уже  не  скажешь,
что он "слеп и глух". Верная примета - упорно смотрит на  звонкую  яркую
погремушку.
   Иммунитет. Некоторые факторы, выполняющие защитную роль в  организме,
вырабатываются еще внутриутробно. Часть иммунных веществ ребенок получа-
ет от матери с молозивом, в котором их концентрация очень  высока,  и  с
грудным молоком, где их содержание намного ниже, но в достаточном  коли-
честве. Но в целом иммунная система несовершенна, ребенок раним в  плане
инфекции.
   Физическое и психомоторное развитие. За 4 недели ребенок прибавляет в
весе 600800 г, в росте - 3-4 см. Уже по 4-5 часов в день он  бодрствует,
делает попытки улыбнуться, приподнять голову, лежа на животе.
   Занятия: общаясь, ласково разговаривать с ним, петь,  вначале  выпря-
мившись, а потом склонясь к его лицу. Ходить вокруг кровати, что приучи-
вает детей к сосредоточенности и слежению за звуком.
   Перед каждым кормлением и сном выкладывать на живот.
   Рекомендуемые игрушки: крупные, яркие, но  не  многоцветные,  которые
утомляют. Привлекательнее простой формы, погремушки. Подвешивая на расс-
тоянии 70 см от груди, медленно перемещать из стороны в сторону  и  зве-
неть ими.
   ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ И РАЗВИТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.
   Недоношенными являются дети, родившиеся при сроке беременности от  28
до 37 полных недель, массой от 1000-2500 г,  ростом  35-45  см.  Причины
преждевременного появления на свет разнообразны: слишком юный возраст  и
соответственно организм матери, патологическое (нетипичное) течение  бе-
ременности, предшествующие аборты,  болезни,  физическая  и  психическая
травмы, в том числе никотином и алкоголем.
   Апатомо-фнзнологнческпе признаки.
   Различают 4 степени недоношенности в зависимости от веса  ребенка.  1
ст. - 25002001 г, II ст. - 2000-1500 г, III ст. - 15001001 г, IV  ст.  -
1000 г и менее. Так как вес и масса могут  соответствовать  и  не  соот-
ветствовать сроку беременности к моменту рождения, недоношенных делят на
2 группы также и по этим признакам: детей, физическое  развитие  которых
соответствует сроку беременности к моменту рождения, и детей, физическое
развитие которых отстает от такового при данном  сроке  беременности.  У
недоношенных недостаточно  развит  подкожно-жировой  слой,  т.е.  они  в
большей степени страдают от недостатка молока у матери.
   Кожные покровы тонкие, сухие, морщинистые,  обильно  покрыты  пушком.
Недостаточная зрелость кровеносных сосудов  наглядно  проявляется,  если
положить ребенка на  бок  -  кожа  приобретает  контрастно-розовый  цвет
(симптом "арлекина"). Кости черепа податливы, открыт  нетолько  большой,
но и малый родничок. Ушные раковины мягкие - хрящ в них еще не сформиро-
вался, прижаты к голове - а не отстоят от нее, как у  доношенных.  Ногти
не доходят до края фаланг пальцев, пуповина  расположена  ниже  середины
тела, а не в центре. Показательна недоразвитость половых органов: у  де-
вочек малые половые губы не прикрыты большими, у мальчиков яички не опу-
щены в мошонку.
   Ребенок плохо, вяло сосет, с трудом глотает, крик слабый, дыхание не-
ритмично.
   Покраснение кожи выражено интенсивнее и держится  дольше.  Физиологи-
ческая желтуха (см. раздел Переходные состояния) нередко затягивается до
3-4 недель. Пуповинный остаток отпадает гораздо позже и  пупочная  ранка
заживает медленнее. У недоношенных нередко на 1-2-й неделе жизни появля-
ются отеки, располагающиеся в основном на ногах и животе.
   Имеет свои особенности и физиологическая потеря массы. Она восстанав-
ливается лишь ко 2-3 неделе жизни, причем сроки восстановления массы на-
ходятся в прямой зависимости от зрелости ребенка, т.е. не  только  срока
его рождения, но и степени адаптации ребенка к условиям окружающей среды
в зависимости от течения беременности и наличия или отсутствия каких-ли-
бо пороков развития. Т.е. прибавка в весе у  недоношенных  новорожденных
составляет 100500 г в зависимости от указанных выше причин.  Дети  с  IV
степенью недоношенности и страдающие какими-либо  заболеваниями  за  3-4
недели могут только восстановить физиологическую убыль массы, но не при-
бавить в ней.
   У недоношенных не до конца сформированы нервные центры,  регулирующие
ритм дыхания, не завершено образование легочной ткани, в частности,  ве-
щества, препятствующего спадению легких - сурфактанта - поэтому  частота
дыхания у них непостоянна: при беспокойстве, движениях доходит до 6080 в
1 минуту, в покое, во сне урежается, могут даже  наблюдаться  длительные
остановки дыхания (во время кормления). Расправление легких из-за недос-
таточного количества сурфактанта замедлено,  могут  наблюдаться  явления
дыхательной недостаточности. Частота сердечных сокращений также  зависит
от состояния ребенка и условий окружающей среды. При повышении  темпера-
туры окружающей среды и беспокойстве ребенка частота сердечных  сокраще-
ний возрастает до 200 ударов в 1 минуту.
   У недоношенных новорожденных чаще возникает  асфиксия  (см.  ниже)  и
внутричерепное кровоизлияние (см.  ниже),  они  чаще  болеют  пневмонией
(воспалением легких), сепсисом (общее тяжелое инфекционное  заболевание,
при котором инфекция, развивающаяся в каком-либо месте, распространяется
затем по всему организму) и другими тяжелыми заболеваниями, что обуслов-
лено слабым иммунитетом и  недостаточным  развитием  многих  приснособи-
тельных реакций. У этих детей чаще, чем у доношенных новорожденных, раз-
вивается анемия (малокровие), особенно в тот  период,  когда  начинается
интенсивный рост и прибавка в весе (2-3 мес.).  При  правильном  питании
ребенка и матери, если она кормит грудью, эти явления  быстро  проходят.
Если анемия у недоношенных развивается в возрасте 3 мес.  и  позже,  она
носит иной характер, и в этом случае следует обратиться к врачу, который
назначит лечение препаратами железа.
   Дальнейшее развитие ребенка определяется нетолько степенью недоношен-
ности, но и во многом состоянием его здоровья па данный период  времени.
Если ребенок практически здоров, со 2-го мес. жизни он прибавляет в весе
и росте так же, как и доношенные, и к концу 1-го года масса увеличивает-
ся в 5-10 раз по сравнению с массой при рождении, средний рост составля-
ет 70-77 см. Несмотря на более интенсивный рост и  прибавку  массы,  эти
показатели уравниваются с таковыми у детей, родившихся доношенными, лишь
к 3 годам. Дети же с IV степенью недоношенности и страдающие какими-либо
тяжелыми заболеваниями, выравниваются с доношенными детьми к 7-8  годам.
Более того, в период полового созревания возможно также  отставание  де-
тей, родившихся недоношенными, от сверстников в физическом развитии.
   Более незрелой является и нервная система недоношенных. Развитие раз-
личных навыков, интеллектуальное развитие их отстает на 1-2 месяца.  Эти
дети позже садятся, позже начинают ходить, у них могут наблюдаться  иск-
ривления костей голени, аномалии строения стопы (т.н. "конская  стопа"),
искривления позвоночного столба. В случае, если дети рождаются  глубоко-
недоношенными и часто болеют, их развитие замедляется примерно на год. В
дальнейшем оно выравнивается (приблизительно  к  дошкольному  возрасту),
если у ребенка не было каких-либо внутриутробных или интранатальных  (во
время родов) повреждений. Если перенес внутриутробную  гипотрофию,  т.е.
питание плода по каким-либо причинам было нарушено - заболевания матери,
аномалии развития самого ребенка, аномалии развития пуповины и  плаценты
(т.н. "детского места"), то его центральная нервная система (головной  и
спинной мозг) может в течение долгого времени, или даже в  течение  всей
жизни, нести на себе отпечаток этих заболеваний. В этих случаях наблюда-
ются явления слабоумия, другие неврологические расстройства, чаще  всего
эпилептические судороги. Может также отмечаться лабильность нервной сис-
темы (настроение легко меняется, часто поддается эмоциям, нередки  конф-
ликты с окружающими людьми), ночные страхи,  энурез  (ночное  недержание
мочи), отсутствие аппетита, склонность ктошноте. Однако в целом  недоно-
шенные вырастают вполне полноценными людьми, лишь у незначительного  ко-
личества в дальнейшем наблюдаются те или иные нарушения,  в  зависимости
от наличия или отсутствия серьезных аномалий развития.
   УХОД ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ РОДДОМА.
   За детьми, родившимися недоношенными, по месту жительства  устанавли-
вается диспансерное наблюдение до 7 лет жизни. Обязательны периодические
консультации специалистов, в первую очередь  невропатолога.  В  возрасте
1-2 недель и далее проводится профилактика рахита (ультрафиолетовое  об-
лучение-кварцевание, добавление в пищу по назначению врача  витамина  Д,
массаж, закаливание). Соки дают с 15-го дня жизни, причем лучше начинать
с лимонного или клюквенного в дозе 3-5 капель, постепенно увеличивая это
количество. В возрасте 1 месяца - яблочное пюре из зеленых сортов яблок,
т.к. красные и желтые могут вызывать аллергию. С 15 дня в рацион  вводят
уже кефир или творог, начиная с 1 чайной ложки кефира и постепенно  уве-
личивая дозировку на 1 чайную ложку в день. Следует помнить, что творога
нужно давать не более 30-40 г в день, т.к. при кормлении продуктами, со-
держащими в больших количествах кальций,  существует  опасность  раннего
закрытия родничка. С 4 месяцев - прикорм в виде овощного пюре, в 5  мес.
- каши, в 6 мес. - дают мясное гаше, в 7 - бульоны.
   При купании недоношенных детей температура воды должна быть не  менее
37 "С. Первое время купание проводят под рефлектором. Зимой прогулки на-
чинают с двухмесячного возраста при  температуре  воздуха  не  ниже  -8,
-10ёС, с 15 мин. до 1-2 часа в день, летом более длительное время.
 
 
   Раздел 2
   ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ (ПЕРЕХОДНЫЕ) СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
 
   После рождения ребенок попадает в окружающую среду, совершенно отлич-
ную от внутриутробной. Температурные, тактильные,  зрительные,  звуковые
раздражители в корне отличаются от условий, в которых  плод  существовал
Юлунных месяцев. Состояния, отражающие процесс адаптации кжизни, называ-
ют физиологическими (переходными, транзиторными, пограничными).  Некото-
рые болезненные явления, сопровождающие их, сравнительно  быстро  прохо-
дят. Однако при определенных обстоятельствах (например, патологии  внут-
риутробного периода, сроков рождения и тд.) могут  повлечь  и  серьезные
отклонения и здоровье.
   К числу физиологически переходящих состояний относятся:
   Альбуминурия. Нарушение деятельности почек и в связи с этим  белок  в
моче встречается почти у всех новорожденных первых дней жизни. Это обус-
ловлено увеличенной проницаемостью клеток ночек, вырабатывающих мочу  на
фоне особенностей движения крови по  сосудам  (после  рождения  начинает
функционировать легочный круг кровообращения и в связи с этим изменяется
протяженность сосудистого  русла  и  сопротивляемость  стенок  сосудов).
Вместе с тем реакция на белок может быть положительной при  исследовании
мочи из-за примесей солей и слизи в моче.
   Желтуха физиологическая. Наблюдается у 2/3  новорожденных  вследствие
незрелости ферментных систем печени и повышенного образования  билируби-
на. На 2-3 день жизни появляется желтушное окрашивание кожи, а иногда  и
слизистых оболочек глаз. Стул и моча сохраняют обычную окраску. Это сос-
тояние продолжается не более 10 дней. И если  самочувствие  удовлетвори-
тельное, лечения не требуется. При заметном похудании, вялости,  пассив-
ности ребенка, немедленно обратитесь к педиатру, т.к.  данное  состояние
не характерно для физиологической желтухи. Также следует думать о  гемо-
литическом заболевании в случае, если  желтуха  наступила  не  на  2-3-й
день, а в первые сутки жизни.
   Затрудненное дыхание. Первый вдох после рождения не  полностью  расп-
равляет легкие. Для этого требуется особенный тип дыхания, которым  бес-
сознательно пользуется новорожденный. Он  делает  периодически  глубокий
вдох, а выдох сдерживает, выталкивая воздух  как  бы  с  затруднением  -
"раздувает" легочную ткань. У недоношенного или слабого, больного ребен-
ка этот процесс протекает дольше. У здоровых на 5 сутки  жизни  легочная
ткань обычно расправляется до конца.
   Изменения кожных покровов:
   Физиологическая эритема - реакция кожи на удаление первородной  смаз-
ки, которой ребенок был покрыт еще внутриутробно, выражается ее  покрас-
нением. Усиливается на 3-й сутки жизни и исчезает к концу первой недели.
   Физиологическое шелушение - появляется после эритемы, как  ее  исход,
чаще на груди и животе. Особенно  выражено  у  переношенных  детей.  При
сильном шелушении можно смазать детским кремом.
   Родовая опухоль - отек части тела, чаще головы, которая кмоменту  ро-
дов находилась ближе к выходу из матки (предлежала). Держится 1-2 суток.
Иногда на месте родовой опухоли появляются мелкоточечные  кровоизлияния,
исчезающие самостоятельно.
   Токсическая эритема - красноватые, слегка плотноватые пятна, иногда с
пузырьками в центре. Встречается у 20-30 % новорожденных.  Располагается
в основном на ногах и руках вокруг суставов, на ягодицах, груди, реже  -
на животе, лице. Реакция аллергического типа, лечения обычно не требует.
Но при обильных высыпаниях, когда ребенок беспокоен, его следует обильно
поить, а также обратиться к врачу, который  назначит  глюконат  кальция,
димедрол в возрастных дозировках.
   Мочекислый инфаркт почек. Бывает практически  у  всех  новорожденных.
Обусловлен нарушением обмена веществ в почках и отложением  в  ее  зонах
кристаллов солей мочевой кислоты. Внешне проявляется выделением  мутной,
кирпично-желтой мочи. К концу 1-й недели эти явления проходят, с середи-
ны 2-й признак считается патологическим.
   Половые  кризы.  Связаны  с  изменениями  гормонального   баланса   у
большинства новорожденных. Одно из проявлений - нагрубание молочных  же-
лез (как у девочек, так и у мальчиков) с максимальным увеличением на 7-8
день, обычно проходит к концу месяца. Из нагрубевших молочных  желез  не
следует пытаться выдавливать секрет, т.к. это ведет к инфицированию их и
развитию мастита. Полезнее наложить стерильную сухую салфетку, смоченную
прокипяченным и охлажденным камфорным маслом.
   В первые 2 дня жизни может воспалиться слизистая влагалища. Из  поло-
вой щели появляются обильные выделения сероватобеловатого цвета, которые
на третий день самостоятельно исчезают. Рекомендуется подмывать  девочек
слабым раствором перманганата калия  (марганцовка),  при  этом  следить,
чтобы в раствор не попали кристаллики,  которые  могут  вызвать  сильный
ожог. Можно также использовать в этих же целях отвары ромашки, зверобоя,
череды. Эти травы обладают обеззараживающими свойствами.
   Более редкими проявлениями гормонального криза являются: отек  наруж-
ных половых органов - половых губ, члена, мошонки,  который  может  дер-
жаться 1-2 недели и более, потемнение кожи вокруг сосков и кожи мошонки.
Водянка яичка - скопление жидкости между его оболочками. Проходит иногда
только в конце первого месяца жизни самостоятельно и не требует лечения.
   Транзнторное понижение температуры, транзнторная лихорадка.
   Физиологические нарушения теплового баланса связаны с несовершенством
теплорегуляции новорожденных, которые  не  могут  удерживать  постоянную
температуру тела и реагируют на любые изменения ее в  помещении  или  на
улице. Вследствие особенностей строения их кожи, богатой сосудами и  ка-
пиллярами и бедной потовыми железами,  происходит  быстрое  перегревание
или переохлаждение ребенка.
   Когда новорожденный выделяет больше жидкости, чем получает при  корм-
лении, это выражается - беспокойством, сухостью слизистых оболочек,  по-
вышением температуры до 38,5ёС и выше, жаждой. Его надо  раздеть,  обте-
реть спиртом, одеколоном, обильно напоить сладким чаем или кипяченой во-
дой. При отсутствии эффекта - сделать клизму  с  анальгином.  Для  этого
вначале делают обычную, чтобы очистить кишечники обеспечить лучшее  вса-
сывание лекарства, а затем непосредственно клизму с  анальгином.  Расто-
лочь одну таблетку (0,5 г) в порошок, и ее 1/10 часть растворить в  воде
объемом с маленький резиновый баллончик, предназначенного специально для
новорожденных. Ожидаемое облегчение наступит через 20-30 минут.
   Если температура ребенка, наоборот, понижена, что чаще всего бывает в
первые часы его жизни,  следует  быстро  укутать  в  стерильные  пеленки
(проглаженные утюгом, если роды произошли дома)  и  поместить  на  пеле-
нальный стол под лампу. Постоянная температура тела устанавливается, как
правило, к середине первых суток.
   Физиологическая диспепсия, дисбактерноз. Полное  отсутствие  бактерий
присуще только плоду, который стерилен при  нормальной  беременности,  и
новорожденному в первые часы жизни. Но уже через 10-20 часов  его  кожа,
слизистые оболочки дыхательных путей и кишечника заселены  микроорганиз-
мами, некоторые из которых необходимы для пищеварения, а как оно  проте-
кает, видно по испражнениям. Расстройство стула -  физиологическая  дис-
пепсия, бывает у всех новорожденных. Вначале, первые три дня, выделяется
первородный меконий - густой,  темно-зеленый.  Затем  в  нем  появляются
вкрапления желтого и беловатого цвета, испражнения становятся более час-
тыми - от плотных комочков до жидкой консистенции. Такая физиологическая
диспепсия длится недолго. Через 2-4 дня кал  становится  кашицеобразным,
однородно-желтого цвета - устанавливается  стул  постоянного  характера,
что сридетельствует о росте в кишечнике бактерий, нормализующих  пищева-
рение.
   Физиологическая потеря массы тела. Это состояние характерно для детей
на 3-5-е сутки жизни. Ребенок теряет 5-8 % от веса  тела  при  рождении,
главным образом из-за испарения жидкости с дыханием из-за недостаточного
поступления ее извне. Большинство восстанавливают  массу  тела  к  концу
первой - началу второй недели. Раннее,  через  2  часа  после  рождения,
прикладывание к груди способствует меньшим потерям. Следует  также  пом-
нить, что помимо молока дитя нуждается в дополнительном питье - воде,  и
что тот, кто испытывает перегревание или переохлаждение, расходует энер-
гию не по назначению - хотя бы на частичное восстановление теплового ба-
ланса. Масса тела имеет тенденцию к убыли и при недостаточном количестве
молока у матери. Педиатр,  наблюдающий  ребенка,  должен  выбрать  опти-
мальный вариант специальной молочной смеси и подробно проинструктировать
о том, сколько следует давать его при докармливании. Самостоятельно  вы-
бирать смесь, не посоветовавшись с врачом, неразумно.
 
 
   Раздел 3
   БОЛЕЗНИ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ
 
   В период новорожлепности могут  появляться  заболевания,  характерные
только для детей этого возраста, так как связаны с особенностями  разви-
тия различных систем их организма.
   Асфиксия (удушье) бывает вызвана килородной недостаточностью,  насту-
пившей в результате  нарушения  дыхания.  Различают  асфиксию  первичную
(врожденную) и вторичную (возникшую в первые часы после  рождения).  Су-
ществуют различные причины ее развития. Это болезни матери, при  которых
имеется недостаток кислорода или избыток  углекислоты  в  ее  организме:
сердечно-сосудистые патологии, тяжелые поражения легких, выраженная ане-
мия, при которой количество эритроцитов, т.е. клеток крови,  переносящих
кислород к различным органам и тканям, уменьшается или они не  в  полной
мере выполняют свои функции; большая кровопотеря, шок -  состояние,  при
котором наступают резкие расстройства кровообращения  и,  как  результат
этого, недостаточное снабжение кислородом органов и тканей; тяжелые  от-
равления. Факторами, ведущими к развитию асфиксии, являются также:  узел
пуповины, тугое обвитие пуповины вокруг шеи и сдавление ею головки  пло-
да, перенашивание беременности, преждевременное излитие  вод,  атипичное
течение родовой деятельности, полная или частичная закупорка дыхательных
путей, например слизью, меконием.
   Симптомы, ле