раз-
вивается во время травмы или в ближайшее время после нее, но может  наб-
людаться при интоксикациях, острой инфекции, кровотечении и др.
   Сплттомы и течение. Характеризуются  внезапной  бледностью,  малым  и
частым пульсом, низким давлением, поверхностным и редким дыханием, появ-
лением холодного пота, похолоданием конечностей, низкой температурой те-
ла, заторможенностыо, а иногда и затемнением сознания, которое при  шоке
обычно сохранено.
   Распознавание. Клиническая картина коллапса и шока очень схожа и раз-
личия между ними состоит лишь в том, что при коллапсе первичны нарушения
со стороны сердечно-сосудистой системы, при шоке же вначале  развиваются
и преобладают нарушения функций нервной системы.
   Лечение. Должно заключаться в устранении  причин,  вызвавших  сердеч-
но-сосудистую слабость (кровопотеря, интоксикация и др.). Для этого  пе-
реливают кровь, ее компоненты и кровезаменители. Наряду с этим  проводят
экстренные мероприятия по стимуляции сердечно-сосудистой деятельности.
   Коптрактура. Стойкое или временное ограничение  подвижности  сустава.
Врожденные контрактуры всегда стойкие, Приобретенные контрактуры стойки-
ми бывают в результате травмы или  повреждения  самого  сустава,  рубцов
после ожогов и т.д., могут закончиться полной неподвижностью  сустава  -
анкилозом. Длительная неподвижность в суставе (гипсовая повязка)  обычно
приводит к временной контрактуре. Без лечения она тоже может  перейти  в
стойкую.
   Лечение стойких контрактур сложное и проводится специалистами-ортопе-
дами.
   Заключается в лечебной гимнастике, механотерапии, применении фиксиру-
ющих повязок, аппаратов, а при  необходимости,  в  хирургическом  вмеша-
тельстве. Профилактика временных контрактур заключается в  своевременном
правильном лечении основного заболевания, активном ведении больных,  ле-
чебной гимнастике.
   Косолапость врожденная. Встречается у 1 из  1000-1500  новорожденных.
Бывает одно-и двусторонней. Характеризуется крайней  степенью  супинации
стопы, с поворотом внутрь ее передней части. Поэтому обувь  стаптывается
изнутри.
   Наиболее убедительной причиной развития этого  порока  считается  за-
держка развития стоп в раннем эмбриональном периоде, когда стопы  физио-
логически находятся в положении "косолапости".
   Лечение. Начинают с первых дней после  рождения.  Оно  заключается  в
ручном выпрямлении стопы, массаже и бинтовании ее мягким бинтом  в  пра-
вильном положении. В более поздних случаях после насильственного выпрям-
ления стопы (редрессация) для удержания ее в правильном положении накла-
дывают гипсовую повязку. Нередко в один прием расправить стопу не удает-
ся, тогда редрессацию делают повторпо (этапная редрессация) с  последую-
щим гипсованием стопы.
   При резко выраженной косолапости, когда к врачу обратились  поздно  и
консервативными методами дефект не удается исправить, прибегают к опера-
циям на связках стопы или производят клиновидную или серповидную  резек-
цию стопы. Эти операции лучше делать в возрасте, когда закончен рост ор-
ганизма.
   Кривошея. Наклонное положение головы с попоротом ее в  сторону,  выз-
ванное изменением мягких тканей, скелета и нервов шеи.
   Причиной врожденной кривошеи является дефект  развития  шейной  части
позвоночника (например, добавочный клиновидный позвонок) или, чаще, уко-
рочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
   Встречается приобретенная кривошея в связи с патологическим процессом
позвоночника, мышц, в результате длительного порочного положения  головы
вследствие особенностей профессиональной работы или  ограничения  зрения
на один глаз. При длительном существовании кривой шеи у больного  разви-
вается ассиметрия лица.
   Распознавание. Диагностика проста, основывается на характерном  поло-
жении головы. Для выяснения причины заболевания  важное  значение  имеет
рентгенография шейного отдела позвоночника.
   Лечение определяется  причинностью:  при  укорочении  грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы, производят  пластическую  операцию  перерезки  или
пластического удлинения мышцы для восстановления  правильного  положения
головы.
   КРОВОТЕЧЕНИЯ. Наступает в результате  нарушения  целости  сосуда  при
травмах, гнойном  расплавлении,  повышении  артериального,  атмосферного
давления. Изменения витаминного баланса в организме,  действие  токсинов
могут также приводить к проницаемости сосудов. Ряд заболеваний  вызывает
кровотечение в связи с изменением химического состава крови:  гемофилия,
желтуха, скарлатина, сепсис, цинга и др.  Кровотечение  может  быть  или
внутренним - в ту или иную полость тела (плевральную, брюшную и т.д.); в
ткани (гематома); скрытым - не имея выраженных внешних проявлений  опре-
деляется специальными методами исследования.  Кровоизлиянием  называется
диффузное пропитывание кровью  какой-либо  ткани  (подкожной  клетчатки,
мозговой ткани и т.д.).
   С учетом времени выделяют: а)  первичные  кровотечения,  начинающиеся
сразу после повреждения, травмы; б) ранние вторичные кровотечения,  воз-
никающие в первые часы и сутки после ранения (до развития инфекции в ра-
не). Чаще бывают от выталкивания тромба током крови при повышении  внут-
рисосудистого давления или при снятии спазма сосуда; в) поздние  вторич-
ные кровотечения, которые могут начаться в любой момент  после  развития
инфекции в ране. Связаны с гнойным расплавлением тромба  в  поврежденном
сосуде или его стенки и  представляют  опасность:  необходимо  тщательно
наблюдать за больным с поврежденными крупными сосудами, всегда иметь на-
готове жгуты у его постели!
   По тяжести и возникшей кровопотере (острой  анемии)  выделяют  четыре
степени кровопотери. 1 степень - общее состояние  больного  удовлетвори-
тельное, пульс несколько учащен, достаточного  наполнения,  артериальное
давление (АД) нормальное, содержание гемоглобина - выше 8  гр%,  дефицит
объема циркулирующей крови (ОЦК) - не более 5 %. II степень -  состояние
средней тяжести, пульс - частый, АД снижено до 80 мм рт. ст., содержание
гемоглобина - до 8 гр%, дефицит ОЦК достигает 15 %. III степень - состо-
яние тяжелое, пульс - нитевидный, АД - до 60 мм рт. ст., содержание  ге-
моглобина - до 5 гр%, дефицит ОЦК - 30%. IV степень - состояние граничит
с агональным, пульс и АД не определяются, содержание гемоглобина менее -
5 гр%, дефицит ОЦК превышает 30 %.
   Симптомы и течение.
   Артериальное кровотечение. Кровь выбрасывается струей, часто  толчко-
образно (пульсирует), цвет ее яркокрасный. Артериальное наружное  крово-
течение наиболеезначительное и быстро приводит к острому малокровию: на-
растающая бледность, частый и малый пульс, прогрессирующее снижение  ар-
териального давления, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рво-
та, обморок. Такое обескровливание мозга вызывает смерть из-за кислород-
ного голодания, нарушения функций мозга и сердечно-сосудистой системы.
   Венозное кровотечение. Кровь имеет темную окраску, льется  непрерывно
и равномерно. При наружном венозном  кровотечении  характерно  медленное
вытекание крови. При ранении крупных  вен  с  повышенным  внутривенозным
давлением, чаще вследствие  затруднения  оттока,  кровь  может  вытекать
струей, но она обычно не пульсирует. В редких  случаях  возможна  легкая
пульсация, обусловленная передачей пульсовой волны с артерии, проходящей
рядом с поврежденной веной. Ранение крупных вен опасно развитием воздуш-
ной эмболии мозговых сосудов или сосудов сердца: в момент вдоха  в  этих
венах возникает отрицательное давление.
   Капиллярное кровотечение. Отдельных кровоточащих  сосудов  не  видно,
кровь сочится, как из губки. По окраске стоит  на  грани  между  артери-
альной и венозной. Капиллярное кровотечение быстро  останавливается  са-
мостоятельно и имеет значение лишь при пониженной  свертываемости  крови
(гемофилия, заболевания печени, сепсис).
   Паренхиматозное кровотечение. Особенно опасно, его остановить  бывает
очень трудно. Кровоточит вся раневая поверхность вследствие обилия  кро-
веносных сосудов во внутренних органах. Кровотечение при смешанном ране-
нии мелких артерий, вен, капилляров внутренних паренхиматозных  оргапаов
(печени, селезенки, легких, почек) может быть очень обильным и продолжи-
тельным.
   Общие симптомы одинаковы для всех видов кровотечения, в том  числе  и
для внутренних. Проявляются при значитетьныл кровопотерях острой  анеми-
ей.
   Местные признаки различны. При кровотечении в полость черепа развива-
ются симптомы сдавления мозга. Кровотечение в плевральную полость (гемо-
торакс) сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, что  вызы-
вает одышку; отмечается также ограничение дыхательных экскурсий  грудной
клетки, ослабление дрожания и дыхательных  шумов  на  стороне  скопления
крови. Диагностическая пункция грудной клетки обнаруживает наличие крови
в плевральной полости. Накопление крови в брюшной полости (гемоперитопе-
ум) происходит при подкожных разрывах паренхиматозных органов  (селезен-
ка, печень и др.), разрыве трубы при трубной беременности, ранениях  ор-
ганов брюшной полости и др. и проявляется симптомами раздражения брюшины
(боли, напряжение мышц живота, тошнота, рвота и др.
   При кровотечении в полость перикарда (гемоперикардиум) нарастают  яв-
ления тампонады сердца (падение сердечной деятельности, цианоз,  повыше-
ние венозного давления и др.).
   Внутрисуставное кровотечение дает: увеличение объема сустава,  резкую
болезненность при движениях и пальпации, ограничение подвижности,  симп-
том флюктуации, определяемый в суставах, не покрытых мышцами. Для крово-
излияния в коленный сустав характерно баллотирование надколенника. Диаг-
ноз подтверждается пункцией полости сустава и получением при ней крови.
   Симптоматика внутритканевой гематомы зависит от ее локализации,  раз-
мера, состояния излившейся в ткани крови (жидкая, сгустки). Обычно отме-
чается нарастающая припухлость, исчезновение пульса на сосудах,  перифе-
ричнее гематомы, цианоз или резкая бледность  кожи,  которая  становится
холодной, т.е. явления ишемии. Больные жалуются  на  сильные  боли.  При
ощупывании наблюдается симптом зыбления, если кровь в гематоме жидкая, и
пульсация припухлости, если ее полость сообщается  с  просветом  крупной
артерии. Чаще внутритканевые гематомы  бывают  при  повреждении  магист-
ральных сосудов конечностей. Образовавшаяся гематома  сдаливает  вены  и
неповрежденные артериальные стволы, что иногда ведет к  развитию  ишеми-
ческой гангрены конечности, если своевременно не будет оказана  хирурги-
ческая помощь.
   Распознавание. При небольших кровотечениях (внутренних  или  скрытых)
прибегают к пункции (сустава, плевральной полости,  перикарда).  Большую
помощь в диагностике оказывают эндоскопический и рентгенологический  ос-
мотры. Широкое  распространение  получили:  бронхоскопия,  торакоскопия,
эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, ректороманоскопия,  колонос-
копия, лапароскопия, цистоскопия.
   Для исследования внутренних кровотечений может быть использован ради-
оизотопный метод. Радионуклид вводится внутривенно и в норме  накаплива-
ется в печени, где поглощается  ретикулоэндотелиальными  клетками  и  из
кровяного русла исчезает через 15-20 минут. В патологии он вместе с  из-
ливающейся кровью обнаруживается в тканях или в полости.
   При скрытых кровотечениях в желудочно-кишечный тракт применяется бен-
зидиновая проба.
   Исходы кровотечений: кровотечение,  приводящее  к  быстрому  снижению
максимального артериального давления до 80 мм рт. ст. или  падению  про-
цента гемоглобина на 1/3 от исходных величин,  чрезвычайно  опасно,  так
как может развиться обескровливание мозга. Во время медленной, в течение
нескольких недель, кровопотере организм приспосабливается к хроническому
малокровию и может существовать длительное время с очень низким содержа-
нием гемоглобина.
   Излившаяся в замкнутую полость кровь может сдавить мозг, сердце, лег-
кое и др., нарушить их деятельность и создать прямую угрозу  для  жизни.
Кровоизлияния, сжимая сосуды, питающие ткани, иногда приводят к омертве-
нию конечности.
   Кровь, циркулирующая в сосуде, является в значительной мере  бактери-
цидной, в то время как излившаяся в ткани и полости она становится хоро-
шей питательной средой для микробов. Поэтому при внутренних или внутрит-
каневых скоплениях крови всегда существует  вероятность  инфекции.  Так,
развитие гноеродной микрофлоры при гемотораксе вызывает гнойный плеврит,
при гемартрозе - гнойный артрит.
   Без медицинской  помощи  кровотечение  может  закончиться  самопроиз-
вольной остановкой или обескровливанием и смертью от анемии мозга и  на-
рушения сердечно-сосудистой деятельности.
   Самопроизвольная  остановка  кровотечения.  Происходит  в  результате
спазма кровеносного сосуда и образования тромба  в  его  просвете,  чему
способствует понижение артериального давления при кровотечении.
   Если затем в полости (плевральная, брюшная и др.) не разовьется гной-
ная инфекция, то кровь подвергается разрушению и всасыванию.  При  внут-
риткапевой гематоме на конечностях в результате  закрытия  поврежденного
сосуда тромбом кровообращение обычно  восстанавливается  через  коллате-
ральные сосуды, а гематома может постепенно рассосаться. Из-за  реактив-
ного воспаления  вокруг  скопления  крови  нередко  образуется  соедини-
тельнотканная капсула, т.е. появляется кровяная киста. Обычно вокруг нее
возникают рубцы и спайки, а в самой капсуле откладываются соли кальция.
   Механизмы компенсации кровопотери: для исходов  кровотечения  большое
значение имеют величина и быстрота кровопотери, возраст больного,  общее
состояние организма и сердечно-сосудистой системы.
   Для поддержания необходимого уровня  кровоснабжения  жизненно  важных
органов в организме развивается сложный механизм адаптации, включающий в
себя: 1) спазм сосудов; 2) учащение сердечной деятельности и дыхания; 3)
увеличение объема циркулирующей крови за счет привлечения ее из  депо  и
тканевой жидкости.
   Профузное (массивное) артериальное  кровотечение  приводит  к  острой
анемии настолько быстро, что механизмы компенсации кровопотери не  успе-
вают развиться. И даже нерезко выраженное обескровливание является  при-
чиной смерти больного. Основная работа по восстановлению кровопотери па-
дает на сердечно-сосудистую систему. Поэтому в пожилом  возрасте,  когда
сердце и сосуды уже не обладают достаточными резервами, наблюдается худ-
шие исходы. Склероз, органические пороки и функциональные нарушения сер-
дечной деятельности являются весьма  неблагоприятными  моментами.  Плохо
переносят кровопотерю дети раннего возраста, так как у них еще не успели
сформироваться все механизмы компенсации. Большую роль  играют  биохими-
ческие свойства крови, в частности, состояние свертывающей системы.  При
ее нарушении, например, улиц, страдающих гемофилией, даже небольшое  ра-
нение может привести к острой анемии и смерти пострадавшего.
   Методы временной остановки кровотечений: приподнять конечность,  мак-
симально согнуть в суставе и сдавить проходящие в данной области  сосуды
(пальцевое прижатие, давящая повязка, наложение жгута, а  также  зажимов
на кровоточащий сосуд в ране). Существующие методы имеют положительные и
отрицательные стороны и используются изолированно или в комбинации (нап-
ример, давящая повязка и приподнятое положение конечности). Любое  ране-
ние конечности без ясных признаков повреждения  крупной  артерии  служит
показанием к наложению давящей повязки. Недостаток ее в том, что она  не
обеспечивает остановку кровотечения из крупных артерий и, сдавливая тка-
ни, приводит к нарушению кровообращения в периферических отделах  конеч-
ностей. Высоко поднимая конечность, можно  остановить  кровотечение  при
повреждении вен. Этот метод чаще применяют в комбинации с давящей повяз-
кой.
   Прижатие артерии. Применяется для временной  остановки  артериального
кровотечения на конечностях, шее,  голове.  Прижатие  производится  выше
кровоточащего места, там, где нет больших мышечных масс, где артерия ле-
жит не очень глубоко и может быть придавлена к кости. Прижатие  произво-
дится в определенных точках. Наиболее важные из них: паховый сгиб -  для
артерии бедра, подколенная область - для артерии голени, локтевой сустав
- для плечевой артерии в локтевом сгибе, подмышечная область и  внутрен-
няя поверхность двуглавой мышцы - для артерии руки; на шее у внутреннего
края грудино-ключичной мышцы, близ ее середины  -  для  сонной  артерии,
прижав ее пальцем к поперечному отростку VI шейного позвонка. Подключич-
ную артерию сдавливают, прижимая ее к 1 ребру в  точке,  располагающейся
над ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления  грудино-ключичносос-
цевидной мышцы к рукоятке грудины. Подкрыльцовую  (подмышечную)  артерию
можно сдавить, прижав ее к головке плечевой кости в подмышечной впадине.
Плечевую артерию прижимают к внутренней  поверхности  плечевой  кости  у
внутренного края двуглавой мышцы. Бедренную артерию легче всего сдавить,
прижав ее к горизонтальной ветви лобковой кости в точке,  раполагающейся
тотчас ниже пупартовой связки (в паховой области) на середине расстояния
между передней верхней подвздошной осью и симфизом (междулонными  костя-
ми).
   Сдавлением сосуда пальцем иногда удается временно остановить кровоте-
чение и доставить пострадавшего в хирургическое отделение.  Нередко  при
прижатии сосуда пальцем сдавливаются  и  располагающиеся  рядом  крупные
нервные стволы, что вызывает сильные боли. Длительная остановка кровоте-
чения этим методом невозможна.
   Наложение жгута.  Круговое  перетягивание  мягких  тканей  конечности
вместе с кровеносными сосудами осуществляется жгутом. Существуют различ-
ные модификации (жгут с  пелотом,  эластический  и  др.).  Жгут  Эсмарха
представляет собой крепкую резиновую трубку длиной до 1,5  м,  на  одном
конце которой укреплена металлическая цепочка, а на другом - крючок. Ре-
зиновый бинт меньше травмирует ткани, чем резиновая трубка.
   Поднятую вверх конечность окружают сильно растянутым жгутом 2-3  раза
выше места повреждения, после чего завязывают его или закрепляют крючком
к цепочке. Чтобы не ущем ить кожу, под жгут подкладывают полотенце.  При
правильном наложении жгута артериальное кровотечение тотчас останавлива-
ется, пульс исчезает и конечность бледнеет  (восковидный  вид).  Излишне
тугое перетягивание может вызвать паралич и омертвение конечности. Слабо
наложенный жгут сдавливает только вены, что ведет к застою крови  в  ко-
нечности и усилению кровотечения. При ранении только вен обычно не  тре-
буется наложения жгута, так как кровотечение можно  остановить,  наложив
давящую повязку, подняв конечность и улучшив отток.
   Недостатки наложения жгута: 1. Сдавление  не  только  артерий,  но  и
нервных стволов, что может привести к парезу. 2. Прекращение  кровообра-
щения в тканях снижает их сопротивляемость инфекции и создает  благопри-
ятную почву для развития анаэробной гангрены, 3. Нельзя  оставлять  жгут
на конечности более 2 часов ввиду опасности омертвения.  Поэтому  сопро-
вождающему больного должно быть сообщено время наложения жгута.
   Для уменьшения неблагоприятного действия рекомендуется через один час
распустить жгут на неско минут (если кровотечение не возобновится) и за-
тем снова его затянуть. Это улучшает питание тканей и повышает их сопро-
тивляемость, что особенно важно при транспортировке пострадавших  в  хо-
лодное время года (особенно зимой).
   Не рекомендуется накладывать жгут на конечности с острой  хирургичес-
кой инфекцией, или при поражении сосудов (артериосклероз, тромбофлебит и
др.), так как это может способствовать распространению процесса или раз-
витию эмболии.
   Помимо артериального жгута, иногда накладывают так называемый  веноз-
ный жгут при кровотечениях из крупных подкожных  вей.  Он  накладывается
ниже места повреждения сосуда с силой, вызыва