омы и течение. Выделяют 4 периода: этап начального действия при-
чины, вызвашей ОПН, олигоанурический (резкого снижения количества мочи и
полного ее отсутствия), стадия восстановления отхождения мочи  (диуреза)
и выздоровления. В первом периоде может быть повышение температуры,  оз-
ноб, падение давления, снижение уровня гемоглобина, гемолитическая  жел-
туха при сепсисе, связанном с внебольничным  абортом.  Второй  период  -
резкого уменьшения или полного прекращения диуреза - наступает уже после
воздействия причинного фактора. Нарастает  уровень  азотистых  шлаков  в
крови, появляется тошнота, рвота, может развиться кома  (бессознательное
состояние). Из-за задержки в организме ионов натрия и воды возможны раз-
нообразные отеки (легких, мозга) и асцит (скопление жидкости  в  брюшной
полости). Спустя 2-3 недели постепенно восстанавливается  диурез.  Коли-
чество мочи в этот период может превышать 2 литра в сутки. Через 3-4 не-
дели уровень азотистых шлаков в  крови  снижается  и  начинается  период
восстановления длительностью 6-12 мес.
   Распознавание - клиническая  картина,  исследование  диуреза,  уровня
азотистых шлаков крови, уровня электролитов и кислотно-щелочного  равно-
весия крови.
   Лечение. Обязательная госпитализация.
   Могут применяться методы внепочечного очищения  крови  (гемодиализ  -
"искусственная почка", перитонеальный диализ, гемосорбция). Диета с рез-
ким ограничением белка (15-20 г в сутки), большим количеством углеводов,
фруктов и овощей. Возможна консервативная терапия: введение полиглюкина,
реополиглюкина,  растворов  альбумина,  глюконата  кальция,  мочегонных,
раствора бикарбоната натрия.
   Почечная недостаточность хроническая. Понятие, которое означает  пос-
тепенное и постоянное ухудшение функции почки до такой степени, что  она
не может больше поддерживать нормальное состояние внутренней среды орга-
низма. Это конечная фаза  любого  прогрессирующего  почечного  поражения
(хронического гломерулопефрита, хронического пиелонефрита,  интерстициа-
лыюго нефрита, мочекаменной болезни, гидронефроза, опухолей  мочевыдели-
тельной системы, злокачественной гипертонии, стеноза  почечных  артерий,
гипертонической болезни, системной красной волчанки,  склеродермии,  ге-
моррагического васкулита, сахарного диабета, подагры, поликистоза  почек
и др.).
   Симптомы и течение. При хронической почечной недостаточности происхо-
дит нарушение выведения продуктов обмена азотистых шлаков, водно-солево-
го баланса, кислотно-щелочного равновесия. Поэтому больные  жалуются  на
слабость, тошноту, головокружение, сухость во рту,  кожный  зуд,  частое
безболезненное мочеиспускание, преимущественно ночью, снижение аппетита,
изменение вкуса, похудание, сердцебиение, одышку,  иногда  отеки.  Может
отмечаться артериальная гипертония. В крови повышается содержание  моче-
вины, креатинина, в анализах мочи - снижение ее удельного веса.
   Распознавание на основании данных анамнеза (длительно  предшествующее
существование болезней, приводящих к  развитию  ХПН),  повышения  уровня
азотистых шлаков крови, резкого снижения уровня  клубочковой  фильтрации
по данным биохимического и радиоизотопного методов исследования.
   Лечение. Основная задача-поддержание постоянства внутренней среды ог-
ранизма и замедление прогрессирования поражения почек.  Необходим  адек-
ватный прием жидкости в количестве, поддерживающем диурез на уровне  2-3
литров в сутки. Ограничение приема соли при артериальной гипертонии, при
повышенном содержании калия в крови не следует есть курагу, сухие грибы,
шоколад, картофель, помидоры, изюм. При нарастании уровня азотистых шла-
ков сократить употребление белка. Медикаментозное лечение:  прием  гипо-
тензивных препаратов, мочегонных, при снижении уровня гемоглобина - пре-
паратов железа, фолиевой кислоты, при резком снижении гемоглобина -  пе-
реливание эритроцитарной массы. Лечение основного заболевания,  ставшего
причиной развития хронической почечной недостаточности.
   Почечнокаменная болезнь. Одна из наиболее частых болезней почек. Кам-
ни, занимающие всю почечнуюлоханку, называются коралловидными. В 65-75 %
случаев встречаются кальциевые камни, в 15-18 % - смешанные,  содержащие
фосфат магния, аммония и кальция, в 5-15 % - уратные. Отрицательную роль
в их возникновении играют нарушения обмена солей в  организме,  а  также
инфекция и изменение мочевыделительной функции почек и мочевыводящих пу-
тей.
   Затрудненный отток мочи из почечной лоханки при закупорке камнем  мо-
четочника вызывает острую боль в пояснице - почечную колику.
   Симптомы и течение. Классическими признаками являются боль,  дизурия,
кровь в моче, отхождение камней, повышение  температуры.  Возможно  дли-
тельно бессимптомное течение болезни. Почечные колики могут быть  первым
ее проявлением, встречаются у 2/3 больных, чаще всего при подвижных кам-
нях небольших размеров, особенно в мочеточниках. Боль в пояснице появля-
ется внезапно, бывает очень интенсивной, смещается по ходу  мочеточников
в паховую область. На высоте приступа может возникнуть  тошнота,  рвота,
задержка стула, ложные позывы к мочеиспусканию. При почечной колике  от-
мечается слабость, сердцебиение, жажда, сухость во рту, повышение темпе-
ратуры, озноб. В моче - лейкоциты, эритроциты, белок, в крови повышается
количество лейкоцитов.
   Распознавание основывается на обнаружении камней  при  ультразвуковом
исследовании и внутривенной урографии.
   Лечение включает консервативную терапию (диета, медикаменты,  дробле-
ние камней ультразвуком) и хирургическую  тактику  (извлечение  камней).
При неосложненной мочекаменной болезни важно соблюдение диеты  с  доста-
точным содержанием белков, жиров и  углеводов,  с  суточным  количеством
жидкости 1,8-2 литра. При мочекислом диатезе рекомендуется молочнорасти-
тельная пища с ограничением мясных  продуктов.  Противопоказаны  жареное
мясо, мясные и рыбные консервы, печень, перец,  горчица,  алкоголь.  При
оксалатном диатезе исключают кофе, какао, крепкий чай, шпинат; при  фос-
фатном и кальциевом - молочные продукты, яйца,  ограничивают  картофель,
бобовые. При уратном диатезе необходимо ощелачивание мочи - употребление
лимонного сока, щелочных минеральных вод, медикаментов (уролит-у, магур-
лит, блемарен и т.д.). При фосфатных камнях необходимо лодкисление  мочи
(аскорбиновая кислота, метионин, хлорид аммония, соляная кислота, марена
красильная, молотое семя дикой моркови). Применяют отвары полевого  хво-
ща, кукурузных рыльцев, листьев березы и эвкалипта,  спорыша,  зверобоя,
плодов можжевельника, корней петрушки, почечный чай, клюквенный и  брус-
ничный морс.
   Из медикаментов хорошо действуют цистенал, ависан. Во время  приступа
почечной колики назначают тепловые процедуры (грелка, ванна),  применяют
спазмолитики, апальгетики. В случае неэффективности - хирургический  ме-
тод. В период ремиссии возможно санаторно-курортное лечение.
 
 
   Раздел 5
   РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
 
   Артриты. Воспалительные заболевания  суставов,  вызванные  различными
причинами.
   Артрит подагрический. Один из  видов  микрокристаллического  артрита.
Подагра - болезнь отложения кристаллов уратов в суставах и  других  тка-
нях, возникающая либо из-за повышенного распада пуриновых оснований, ли-
бо из-за снижения выделения мочевой кислоты почками.
   Симптомы и течение. Болезнь почти исключительно мужчин среднего  воз-
раста. Обычно рецидивирующий артрит выбирает суставы нижних конечностей:
стоп, голеностопные и коленные. Реже - мелкие суставы кисти, лучезапяст-
ные и локтевые. Приступ артрита часто развивается  ночью,  интенсивность
боли нарастает очень быстро, движение в суставе становится  невозможным,
кожа над ним краснеет, на ощупь горячая.  Может  повыситься  температура
тела. Провоцируют подагрическую атаку чрезмерное употребление мяса,  ал-
коголя, операции, травмы, прием мочегонных, рибоксина. У 15-20 % больных
подагрой возникает мочекаменная болезнь, а также  интерстициальный  неф-
рит. В толще кожи над суставами (локтевыми, коленными) или  хряще  ушных
раковин формируются безболезненные, разных размеров узелковые  образова-
ния - отложения кристаллов мочевой кислоты (тофусы).
   Распознавание. Определение повышенного уровня мочевой кислоты в  кро-
ви.
   Лечение. Для подавления подагрической  атаки  применяют  нестероидные
противовоспалительные средства (вольтареп, бруфен, индометацин,  ортофеп
и т.п.). При рецидивирующих артритах, поражении почек, тофусах -  пожиз-
ненный прием аллопуринола (милурита)  для  нормализации  уровня  мочевой
кислоты в крови.  Важное  значение  имеет  диета:  исключение  алкоголя,
уменьшение в пище продуктов, содержащих большое количество пуриновых ос-
нований - мяса, рыбы и изделий из них.
   Артритыреактивные возникают после инфекций (иерсипиозных  энтероколи-
тов, дизентерии, гонореи, хламидийных инфекций мочевых путей), имеют им-
муннокомплексную природу.
   Симптомы и течение. Преимущественно воспаляются суставы нижних конеч-
ностей, особенно пальцев стоп, вокруг которых кожа приобретает  синюшную
или багровосинюшную окраску. Возможно воспаление сухожилий в  местах  их
прикрепления к костям. Могут омечаться и внесуставные проявления:  сыпь,
изъязвления слизистой оболочки  полости  рта,  воспалительные  изменения
влагалища, полового члена, глаз (конъюнктивит), сердца (миокардит, пери-
кардит). Во многих случаях реактивный артрит  непродолжителен  (от  нес-
кольких дней до нескольких недель), проходит самостоятельно, однако  мо-
жет стать и хроническим.
   Распознавание. Появление артрита после какой-либо острой кишечной или
мочевой инфекции, подтверждение диагноза - выделение возбудителя, прове-
дение серологических реакций.
   Лечение  проводят  в  основном  нестероидными  противовоспалительными
средствами (индометацин, ортофен, напроксен и  т.п.)  и  внутрисуставным
введением кортикостероидов. При затяжном течении - плазмаферез.
   Артрит ревматоидный - характеризуется в основном хроническим прогрес-
сирующим воспалением многих суставов конечностей, связан с циркуляцией в
крови иммунных комплексов.
   Симптомы и течение. Заболевание проявляется стойким артритом  (обычно
полиартритом) с ранним и  преимущественным  поражением  мелких  суставов
кистей и стоп. Характерна утренняя скованность  в  болезненно  припухлых
суставах, повышение температуры кожи над ними. Артриты симметричные. На-
чало болезни постепенное, течение волнообразное, но неуклонно прогресси-
рующее: вовлекаются все новые суставы с последующей их грубой деформаци-
ей - "ревматоидная кисть", "ревматоидная стопа". Могут быть и внесустав-
ные проявления (плеврит, перикардит, миокардит, увеличение печени, селе-
зенки, лимфатических узлов).
   Распознавание проводится на основании данных рентгенологического исс-
ледования эрозий суставных поверхностей, определении в сыворотке крови и
синовиальной жидкости ревматоидного фактора.  В  крови  повышается  СОЭ,
уровень фибриногена, С-реактивного белка.
   Лечение. В  начальной  стадии  -  нестероидные  противовоспалительные
средства (индометацип, ортофен, вольтарен, напроксен, ибупрофен и т.п.).
В наиболее воспаленные суставы вводят кортикостероидные гормоны  (гидро-
кортизон, метипред, кенолог). В тяжелых случаях проводится базисная  те-
рапия:  кризанол,  Д-пеницилламин  (купренил,  метилкаптазе),   делагил,
сульфасалазин. Применяется лечебная физкультура, направленная на поддер-
жание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы, фи-
зиотерапевтические процедуры (электрофорез, фонофорез,  магнитотерапия),
санаторно-курортное лечение. При стойком артрите - хирургический  метод:
синовэктомия, реконструктивные операции.
   Дерматомиозит (полимиозит). Системное заболевание скелетной и гладкой
мускулатуры и кожи. Предположительная причина болезни - вирусная  (вирус
Коксаки В2). Провоцируют болезнь охлаждение,  длительное  пребывание  на
солнце, беременность, непереносимость лекарств. В 20-30 % случаев дерма-
томиозит наблюдается у больных с различными опухолями. Механизм развития
болезни - нарушения в иммунном статусе. Женщины болеют в  2  раза  чаще,
чем мужчины, с двумя возрастными пиками (переходный возраст, период кли-
макса). Возможно семейно-генетическое предрасположение.
   Симптомы и течение. Заболевание начинается более или  менее  остро  с
поражения мышечной системы (мышечная слабость, боли в мышцах),  болей  в
суставах, повышения  температуры  тела,  поражения  кожи  (разнообразная
сыпь, зуд, пятнистое покраснение, повышенное ороговение,  усиленная  или
резко сниженная пигментация, отложение кальция в толще кожи или  подкож-
но-жировой клетчатке), плотных распространенных отеков. В дальнейшем бо-
лезнь приобретает рецидивирующее течение. Прогрессирует  поражение  ске-
летных мышц - они болезненны при движении и в  покое,  боль  усиливается
при надавливании на них, нарастает мышечная слабость. Мышцы плечевого  и
тазового пояса уплотняются, увеличиваются в объеме, нарушаются их актив-
ные движения, больные не могут самостоятельно сесть,  поднять  голову  с
подушки. Поражение мимических мышц ведет к маскообразносги лица, глоточ-
ных и дыхательных - к нарушениям глотания и дыхания, что к тому  же  ос-
ложняется частыми пневмониями. Если затронуты мышцы глаз, то развивается
двоение в глазах, косоглазие, двусторонний птоз (опущение  верхнего  ве-
ка). Вовлечение в процесс мышцы сердца (миокардит или миокардидистрофия)
проявляется стойким учащением  пульса,  снижением  давления,  появлением
систолического шума, может привести к развитию сердечной  недостаточнос-
ти. У трети больных - синдром Рейно (побелениеи  посинение  пальцев  рук
при охлаждении). Снижается или отсутствует аппетит, бывают боли в  живо-
те, могут развиваться желудочно-кишечные кровотечения, кишечная непрохо-
димость. Выделяют 3 формы течения дерматомиозита: острое с бурным разви-
тием симптомов (может окончиться смертью через 36  мес.  из-за  тяжелого
поражения легких и сердечно-сосудистой системы), подострое  и  хроничес-
кое. Изменения в анализах крови неспецифичны: умеренный лейкоцитоз с вы-
раженным увеличением количества эозинофилов (до 25-70 %), стойкое  повы-
шение содержания гамма-глобулинов в крови и СОЭ.
   Распознавание проводится на основании биохимического анализа крови  и
мочи (уровень фермента креатинфосфокиназы), но главная роль  принадлежит
обнаружению специфических изменений биопсированной мышцы.
   Лечение. При наличии злокачественной  опухоли  ее  удаление  ведет  к
стойкому улучшению. Необходимо применение больших доз  глюкокортикоидных
гормонов в течение длительного времени (преднизолон,  метилпреднизолон).
Возможен прием делагила, плаквенила, индометацина,  бруфена,  бутадиона;
важное значение имеют витамины группы В, аскорбиновая кислота. При выра-
женной мышечной слабости применяют прозерин, анаболические стероиды (не-
рабол, ретаболил). После стихания  воспаления  -  лечебная  физкультура,
массаж.
   Красная волчанка системная.  Хроническое  заболевание  соединительной
ткани и сосудов, генетически обусловленное несовершенством процессов ре-
гуляции иммунной системы организма. Предположительной  причиной  болезни
является вирусная инфекция, действующая на фоне измененного  иммунитета,
в результате чего развиваются антитела к собственным  органам  и  тканям
(аутоагрессия). Доказано семейно-генетическое  предрасположение.  Болеют
преимущественно молодые женщины и девочки-подростки. Провоцирующими фак-
торами являются длительное пребывание на солнце,  беременность,  аборты,
начало менструальной функции, инфекции, лекарственная аллергия, поствак-
цинальные реакции.
   Симптомы и течение. Болезнь начинается постепенно с неярко выраженно-
го воспаления суставов, слабости, утомляемости. Реже бывает острое нача-
ло (высокая температура, острое воспаление суставов, кожи). В дальнейшем
- течение волнообразное. Частый признак - красноватые высыпания на  коже
лица в виде "бабочки", в верхней половине грудной  клетки  в  виде  "де-
кольте", на конечностях. Очень характерно иммунное  воспаление  серозных
оболочек (перикарда, плевры, брюшины). Обычно развивается перикардит,  к
которому присоединяется миокардит, иногда эндокардит, плеврит,  серозный
перитонит. Задолго до типичной картины болезни может возникнуть  синдром
Рейно. Поражение легких приводит к волчаночномупневмониту: кашель, одыш-
ка, влажные хрипы в легких. Отмечается язвенный стоматит, отсутствие ап-
петита, изжога, отрыжка, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки. Самое
тяжелое проявление - волчаночный диффузный гломерулонефрит (см.). Бывает
и тяжелое поражение нервной системы:  энцефалит,  полиневрит,  судороги,
галлюцинации, бредовые состояния.
   Распознавание. Определение высоких титров антител к ДНК, дезоксирибо-
нуклеотиду, антигену. Для уточнения поражения почек - пункционная  биоп-
сия почки.
   Лечение. Большие дозы глюкокортикоидных гормонов, при их  неэффектив-
ности - иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфан) под контролем анали-
за крови. При агрессивном течении болезни применяется плазмаферез. В за-
висимости от  проявлений  болезни  проводится  симптоматическая  терапия
(препараты калия, транквилизаторы, мочегонные,  гипотензивные,  анаболи-
ческие стероиды и др.). В условиях поликлиники - поддерживающая  витами-
нотерапия. Климатотерапия, водолечение и ультрафиолетовое облучение про-
тивопоказаны (могут вызвать обострение болезни).
   Остеоартроз. Заболевание, при котором изменения  дегенеративного  ха-
рактера возникают в суставном хряще. В отличие от артрита  воспаление  в
суставе бывает непостоянным и маловыражепным. Выделяют первичный и  вто-
ричный остеоартроз (при дисплазии суставов и  костей,  травмах  сустава,
охронозе, гипотиреозе).
   Симптомы и течение зависят от локализации заболевания. Наиболее часто
поражаются суставы первого пальца стоп, коленные, тазобедренные, а также
межфаланговые суставы кистей, другие - реже. Больные  жалуются  на  боль
при движении и припухлость в области суставов, его утолщение и  деформа-
цию, ограниченную подвижность в нем. Изменения показателей крови и  мочи
для остеоартроза нехарактерны.
   Лечение. В первую очередь коррекция ортопедических дефектов, снижение
массы тела. Нестероидные  противовоспалительные  средства  (индометацин,
ортофен, напроксен) принимают при болях, внутрисуставные введения глюко-
кортикоидов только при синовите. Лечебная  физкультура,  физиотерапевти-
ческие процедуры. При стойких нарушениях функции сустава - хирургическое
лечение.
   Ревматизм (болезнь СокольскогоБуйо). Системное воспалительное заболе-
вание соединительной ткани с преимущественным поражением  сердечно-сосу-
дистой системы. Развивается в связи с острой инфекцией (бетагемолитичес-
кий стрептококк группы А) главным образом у  детей  и  подростков  (7-15
лет). Стрептококковая инфекция, особенно массивная, оказывает прямое или
опосредованное повреждающее действие на ткани большим количеством  анти-
генов и токсинов. Предрасполагает к  ревматизму  снижение  иммунитета  к
стрептококку, также отмечается семейно-генетическая склонность.
   Симптомы и течение. В типичных случаях заболевание развивается  через
1-3 недели после перенесенной ангины,  реже  другой  инфекции.  Рецидивы
ревматизма часто возникают послелюбых инфекционных  заболеваний,  опера-
тивных вмешательств, физических перегрузок. Наиболее характерно  сочета-
ние острого мигрирующего и полностью обратимого полиартрита крупных сус-
тавов с умеренно выраженным поражением сердца (кардит). Начало заболева-
ния обычно острое, бурное. Быстро развивается  полиартрит,  сопровождаю-
щийся повышением температуры тела до 38-40ёС и сильным потом, но без оз-
ноба. Поражаются симметрично  крупные  суставы-коленные,  лучезапястные,
голеностопные, локтевые. Они отечны, кожа над ними горячая,  движения  в
них резко болезненны. Типична "летучесть" воспал