о, помочь преодолеть ложное понимание
болезни и ее последствий. Прежде чем в чем-то  убеждать  больного,  врач
должен его терпеливо и внимательно выслушать,  ибо  это  имеет  огромное
значение для установления эмоционального контакта междуврачом и  пациен-
том.
   Суггестивная терапия - внушение различных мыслей, включая неприязнь и
отвращение (например, к алкоголю). Внушение прнимается больным без логи-
ческой переработки и критического осмысления. В момент внушения  пациент
воспринимает информацию пассивно, без размышлений. Влияние оказывается в
основном на эмоциональную сферу. Внушение осуществляется как в состоянии
бодрствования, так и в состоянии гипнотического сна.
   Внушение в состоянии бодрствования проводится либо  в  индивидуальном
порядке, либо коллективно.  Для  проведения  внушения  необходимы  соот-
ветствующие условия: изолированное от шума затемненное помещение,  удоб-
ные кресла (чтобы больной расслабился). Большое значение  имеет  мимика,
движения, речь врача, его внешний вид.
   Самовнушение - внушение самому себе  представлений,  мыслей,  чувств,
рекомендованных врачом и направленных на устранение болезненных  явлений
и улучшение общего самочувствия. Реализуется самовнушение через аутоген-
ную тренировку, которой больной обучается с помощью врачапсихотерапевта.
   Гипноз - лечебное внушение,  проводимое  в  состоянии  гипнотического
сна. Перед началом лечения больному объясняют сущность метода, чтобы  он
не боялся, не напрягался во время сеанса. Каждый сеанс состоит  из  трех
этапов: усыпление, собственно внушение, выход из гипноза. Число  сеансов
на курс лечения -  10-15.  Можно  проводить  сеансы  гипноза  с  группой
больных. Для этого подбирают пациентов с одинаковой патологией и пробле-
мами.
   Коллективная и групповая психотерапия - взаимное лечебное воздействие
пациентов, осуществляемое под руководством врача. Другими словами,  этот
вид лечения предусматривает не только воздействие врача на больных, но и
членов группы друг на друга. Очень важно, чтобы в группе была  атмосфера
взаимопонимания и доверия, откровенности, заинтересованности в  достиже-
нии единой цели.
   Семейная психотерапия - лечебное воздействие, направленное на  урегу-
лирование межличностных отношений в  семье  больного.  Используется  для
профилактики и лечения неврозов, реабилитации психически  больных  после
выписки из стационара с целью  создания  благоприятного  микроклимата  в
семье.
   Поведенческая психотерапия - комплекс  психотерапевтических  приемов,
направленных на разрыв патологических условнорефлекторных связей и выра-
ботку желательных форм поведения. Например, этот метод успешно использу-
ется при лечении различных страхов (страх темноты, воды, метро). Пациент
под руководством врача путем тренировки учит  себя  преодолевать  страх,
возникающий в психотравмирующей ситуации.
   Помимо вышеперечисленных методов биологического лечения и  психотера-
пии, широко  используются  различные  физиотерапевтические  методы  воз-
действия, включая электросон,  иглорефлексотерапию,  санаторно-курортное
лечение, трудотерапию.
 
 
   Глава XIV
   ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ
 
   Болезни детей выделены в особый отдел, так как многие протекают у них
совсем по-иному, чем у взрослых, что обусловлено  многими  причинами,  в
том числе анатомическими и физиологическими. Ребенок рождается с не пол-
ностью подготовленными к нормальному функционированию системами, станов-
ление их происходит в течение всего периода детства и  отрочества.  Воз-
действия благоприятных и неблагоприятных факторов могут, соответственно,
улучшить, ускорить или, наоборот, исказить, замедлить развитие того  или
иного органа. Многие заболевания человека, когда он становится совершен-
нолетним, берут свое начало в детском возрасте, когда они могли быть еще
излечены или предотвращены.
   Мы познакомим вас с особенностями анатомии  и  физиологии,  присущими
каждому возрастному периоду, симптомами наиболее распространенных  недо-
моганий ребенка, современными методами их лечения. В то же время в  каж-
дом конкретном случае следует обязательно обратиться к педиатру,  нельзя
произвольно применять лекарства, т.к. для ребенка каждого возраста,  ве-
са, а иногда и пола нужно индивидуально подбирать дозу медикамента,  ко-
торая бы оказала желательное действие и при приеме  которой  наблюдалось
бы минимальное количество побочных эффектов. Каждая рекомендация лечаще-
го врача должна быть точно выполнена.
 
 
   Раздел 1
   НОВОРОЖДЕННЫЕ ДЕТИ
 
   Принципы ухода в домашних условиях.
   Новорожденный - это ребенок с момента рождения до 4 недель. Различают
доношенных (родившихся в сроки от 38-й до 42-й недели беременности), не-
доношенных (родившихся между 28-й и 38-й неделями беременности) и  пере-
ношенных (родившихся в 42 недели и позже). Как правило, доношенные  дети
морфологически и физиологически подготовлены к внеутробной жизни  -  ак-
тивны, хорошо берут грудь, активно сосут, крик громкий, вес - от 2600 до
5000 г, рост - от 48 до 57 см.
   Несмотря на постоянный медицинский надзор, здоровье младенца во  мно-
гом в руках родителей.
   "Приданое" - белье, ванночка, коляска, пеленальный  столик  и  другие
предметы ухода желательно припасти заранее.  Детскую  кроватку  надлежит
поставить в светлом месте, не на сквозняке, вдали от дверей, окон,  ото-
пительных приборов. Матрац - достаточно твердый, подушка не нужна.  Обя-
зательный минимум: 20-25  хлопчатобумажных,  12-15  фланелевых  пеленок,
20-25 подгузников из марли, 2 куска клеенки размерами 60х60 см или  пам-
персы (2-3 штуки). Памперсы - клеенчатые трусы на кнопках,  применяют  в
ситуациях, когда невозможна слишком частая смена  пеленок  (например,  в
дороге), и при мочеиспускании или дефекации ребенка меняют  только  под-
гузник. В "приданое" входят также: 4-6 пододеяльников и простыней,  6-10
тонких и 4-6 фланелевых распашонок, по  2-3  хлопчатобумажных  и  теплых
чепчика, по 1 байковому, шерстяному и ватному  одеялу,  8-12  ползунков.
Вещи обязательно стирают, кипятят, проглаживают утюгом с 2 сторон.
   Должны быть подготовлены: плотно закрывающаяся стеклянная посуда  для
ваты и кастрюли с крышками для кипячения сосок, 4-6 бутылочек для молоч-
ной смеси и 3-4 для чая; термометр для измерения температуры тела и дру-
гой - для воды; баллончик для постановки клизмы (N1), газоотводная труб-
ка, ножницы, грелка, 2 пипетки, стерильная вата и бинт, вазелиновое  или
простерилизованное  кипячением  растительное  масло,  перманганат  калия
(марганцовка) в порошке - 1 флакон, растворы йода и бриллиантовой зелени
("зеленки") по 1 флакону.
   Следует ежедневно умывать руки и лицо ребенка кипяченой водой, прочи-
щать носовые ходы, ушные раковины (наружные слуховые проходы) с  помощью
ватных жгутиков, протирать глаза ваткой с кипяченой водой по направлению
от наружного угла глаза к внутреннему. Кожные складки обрабатывают  мас-
лом (вазелиновым или растительным). После каждого мочеиспускания или де-
фекации ребенка подмывают и меняют пеленки. При этом всегда следует  об-
ращать внимание на состояние кожи в паховых складках  и  междуягодицами,
т.к. в этих местах чаще развивается опрелость. В случае ее следует  сма-
зать кожу детским кремом или обработать присыпкой. Ручки  При  пеленании
лучше оставлять свободными. Если температура воздуха в комнате  не  ниже
22-24ёС держать головку открытой. При чрезмерном укутывании легко возни-
кает потница, которая может инфицироваться.
   Через 2-3 дня после отпадения остатка пуповины  разрешается  купание.
Когда вода нагреется до 37ёС, в нее добавляют раствор перманганата калия
до слабо-розовой окраски, не  допуская,  чтобы  попали  нерастворившиеся
кристаллики. Температура в ванной комнате должна быть не  ниже  22-24ёС,
ванночка тщательно помыта с мылом и горячей водой. Новорожденных  купают
ежедневно перед вечерним кормлением, 2-3 раза в неделю с детским  мылом.
При этом намыливают его только руками, т.к. губкой можно повредить кожу.
У девочек наружные половые органы мылом не моют.
   Необходимо ежедневно гулять с ребенком в любое время года. Летом, на-
чиная с первых дней после выписки, зимой со второй недели пребывания до-
ма. Продолжительность первой прогулки не более 10 минут. Летом время на-
хождения на свежем воздухе увеличивают быстро, зимой только на 5-10  ми-
нут ежедневно. Одежду варьируйте в зависимости от погоды,  но  помня  об
опасности перегревания и переохлаждения, при беспокойстве ребенка немед-
ленно выясните причину. Общая продолжительность прогулок зимой не должна
превышать 4 часов, летом, исключая жаркие часы.
   Здорового новорожденного закаливают с первых дней  жизни.  При  смене
пеленок на 1-2 минуты оставляют обнаженным (при температуре в комнате не
ниже 20-22ёС). Полезно делать массаж.
   АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.
   Кожа. Нежная, бархатистая на ощупь, эластичная, розовая,  могут  быть
остатки пушковых волос на спине и плечевом поясе. Ее богатство  сосудами
и капиллярами, слабое развитие потовых  желез  и  активная  деятельность
сальных приводят к быстрому перегреванию или переохлаждению  ребенка.  У
него легко ранимая кожа, что также  важно  учитывать,  т.к.  при  непра-
вильном уходе появляется опрелость, через поры легко проникает  инфекция
и возникают гнойнички. На затылке, верхних веках,  между  бровями  могут
быть синюшного или красноватого цвета пятна, вызванные расширением сосу-
дов (телеангиоэктазии), или точечные кровоизлияния. Иногда на крыльях  и
спинке носа имеются желтовато-белые узелки (милиа). Все эти явления  ис-
чезают в первые месяцы жизни. В области крестца также может быть скопле-
ние кожного пигмента, т.н. "монгольское пятно". Оно остается заметным  в
течение долгого времени, иногда всей жизни, однако не является признаком
каких-либо нарушений. Волосы у новорожденного длиной до 2  см,  брови  и
ресницы почти незаметны, ногти доходят до кончиков пальцев.
   Подкожно-жировая клетчатка. Хорошо развита, более плотная, чем станет
в дальнейшем - по химическому составу в ней преобладают сейчас тугоплав-
кие жирные кислоты.
   Костная система. Содержит мало солей, придающих ей прочность, поэтому
кости легко искривляются при неправильном уходе за ребенком.
   Младенческая особенность - наличие в черепе неокостеневших участков -
т.н. родничков. Большой, в виде ромба, расположен в  области  соединения
теменных и лобных костей, размеры 1,8-2,6 х 2-3 см. Малый, в форме треу-
гольника, находится в месте схождения теменных и затылочной костей  и  у
большинства детей при рождении закрыт. Такое  мягкое  соединение  костей
черепа имеет практическое значение, когда головка проходит по узким  ро-
довым путям. Ее закономерная деформация в вытянутую "грушу" не страшна и
не должна вызывать "паники". Правильные очертания - вопрос  времени.  Не
должна пугать родителей и бросающаяся в глаза несоразмерность частей те-
ла младенца. Действительно, голова выглядит слишком крупной, потому  что
на 1-2 см больше окружности груди, руки гораздо длиннее ног.  Существую-
щая диспропорция тоже дело времени, которое исправит все.
   Грудная клетка бочкообразная: ребра расположены горизонтально,  а  не
наклонно, как в будущем. Состоят в основном из хряща, так же как и  поз-
воночник, который не имеет пока физиологических  изгибов.  Им  предстоит
сформироваться позже, когда ребенок начнет сидеть и стоять.
   Мышечная система. Преобладает их повышенный тонус -  руки  согнуты  в
локтях, ноги прижаты к животу: поза утробная по  сохранившейся  инерции.
Шея не держит головы - мышцы у нее некрепкие.  Ручками  и  ножками  дитя
"сучит" непрерывно, но целенаправленные движения и  двигательные  навыки
придут со зрелостью нервной системы.
   Органы дыхания. Слизистые оболочки дыханительных путей нежные, содер-
жат большее количество кровеносных сосудов, поэтому, при инфекциях, чаще
вирусных, быстро развивается отечность,  выделяется  большое  количество
слизи, что сильно затрудняет дыхание. Ему препятствует  и  анатомическая
узость носовых ходов новорожденного, а также  его  трахеи  (дыхательного
горла) и бронхов. Слуховая, или евстахиева, труба ширей  короче,  чем  у
детей старше возрастом, что облегчает проникновение инфекции и  развитие
отита (воспаление среднего уха). Но зато никогда  не  бывает  воспаления
лобной пазухи (фронтита) и гайморовой, или верхнечелюстной, пазухи (гай-
морита), т.к. они еще отсутствуют. Легкие недостаточно развиты,  дыхание
поверхностное и в основном осуществляется за  счет  диафрагмы  -  мышцы,
расположенной на границе грудной и брюшной полостей. Поэтому дыханиелег-
ко нарушается при скоплении газов в желудке и кишечнике, запорах,  тугом
пеленании, оттесняющих диафрагму вверх. Отсюда пожелание  -  следить  за
регулярным опорожнением кишечника, не пеленать ребенка слишком туго.
   Так как при своем поверхностном дыхании младенец не  получает  доста-
точного количества кислорода, он дышит часто. Норма 40-60 вдохов-выдохов
в минуту, но такая частота увеличивается даже при незначительной нагруз-
ке. Поэтому обращать внимание надо в первую очередь на  одышку,  которая
сопровождается ощущением нехватки воздуха и может быть признаком заболе-
вания.
   Сердечно-сосудистая система. С появлением на  свет  у  новорожденного
происходят изменения в системе кровообращения, вначале функциональные  -
пупочные сосуды и вена прекращают свою деятельность, а затем и  анатоми-
ческие - закрываются внутриутробные каналы кровотока.  С  первым  вдохом
включается в работу малый круг кровообращения, проходя по которому кровь
насыщается в легочной ткани кислородом.
   Частота пульса 120-140 ударов в минуту, при кормлении или плаче  уве-
личивается до 160-200 ударов. Артериальное давление в начале первого ме-
сяца 66/36 мм рт. ст., а к концу его - 80/45 мм рт. ст.
   Пищеварительная система: незрелая в функциональном отношении,  и  так
как у новорожденных повышен обмен веществ, несет большую нагрузку - нез-
начительные погрешности в диете кормящей грудью матери и режиме  питания
ребенка могут вызвать расстройство пищеварения (диспепсию).
   Слизистая оболочка рта богата кровеносными сосудами, тонкая,  нежная,
легко ранима.
   Язык большой. На слизистой оболочке губ имеются  т.н.  "подушечки"  -
небольшие беловатые возвышения, разделенные полосками,  перпендикулярные
длиннику губы (валики  Пфаундлера-Люшка);  слизистая  оболочка  образует
складку вдоль десен (складка  Робена-Мажито);  упругость  щекам  придают
т.н. комочки Биша - располагающиеся в толще щек скопления жировой ткани.
Они  имеются  как  у  здоровых,  так  и  у  рожденных  с  гипотрофией  -
расстройством питания, сопровождающимся снижением массы тела. С  перехо-
дом гипотрофии в тяжелую форму организм теряет практически  всю  жировую
ткань, кроме комочков Биша. Пищеварительные железы, в том числе слюнные,
еще не развились: слюны в первые дни выделяется очень мало.
   Мышцы, перекрывающие вход из пищевода в желудок, тоже  недоразвиты  -
это влечет частые необильные срыгивания. Для  предотвращения  его  после
кормления надо подержать ребенка минут 20 на руках, вертикально, присло-
нив к груди. Вначале желудок вмещает около 10 мл жидкости, к концу  пер-
вого месяца его емкость возрастает до 90-100 мл.
   Мышцы кишечника еще мало тренированы и продвижение пищи по  нему  за-
медлено.
   Поэтому новорожденных так мучают скопления  газов,  образующихся  при
переваривании молока и вздутия живота - метеоризм.
   Нередки запоры. Испражнения в первые 1-3 дня жизни (называются "меко-
ний") имеют характерную вязкую консистенцию темнозеленого цвета,  запаха
практически нет. Меконий образуется из околоплодных вод,  слизи,  желчи,
которые попадают в желудок и 1 кишечник плода. По наличию этих выделений
в первые часы после рождения судят об отсутствии  у  ребенка  пороков  в
развитии пищевода, желудка, кишечника, заднепроходного отверстия. Непро-
ходимость органов требует немедленного хирургического вмешательства.
   В течение первых 10-20 часов жизни кишечник ребенка  почти  стерилен,
затем начинается заселение его бактериальной флорой, необходимой для пе-
реваривания пищи. Меняется и вид испражнений - появляется  кал  -  масса
желтой окраски, состоящая на 1/3 из слюны, желудочного, кишечных соков и
на 1/3 из остатков пищи. В этом заметна и работа пищеварительных желез.
   Самая из них большая, являющаяся также защитным барьером организма на
пути токсических соединений - печень - относительно велика у  младенцев.
Но у здоровых край печени может выступать из-под  самого  нижнего  ребра
(на границе груди и живота) не более чем на 2 см.
   Мочеполовая система. К моменту рождения почки,  мочеточники,  мочевой
пузырь сформированы достаточно хорошо. Однако сильный стресс, испытанный
ребенком во время родов, кратковременно нарушает обмен веществ. В зонах,
где образуется моча, происходит отложение кристаллов мочевой  кислоты  и
первые несколько дней функция почек несколько снижена.  Ребенок  мочится
всего 5-6 раз в сутки. Со 2-й недели обмен веществ постепенно стабилизи-
руется, число мочеиспусканий увеличивается до 20-25  раз  в  стуки.  Эта
частота нормальная для первых месяцев, учитывая  сравнительно  небольшой
объем и недостаточную растяжимость стенок мочевого пузыря. Наружные  по-
ловые органы сформированы. У мальчиков яички чаще всего опущены в мошон-
ку, если же находятся в нижней части живота, то могут опуститься  самос-
тоятельно в первые 3 года.
   У девочек большие половые губы прикрывают малые.
   Обмен веществ. Повышена потребность в углеводах,  усилено  всасывание
жиров и их отложение в тканях. Водно-солевой  баланс  легко  нарушается:
суточная потребность в жидкости - 150-165 мл/кг.
   Кроветворение. У новорожденных основной очаг кроветворения -  красный
костный мозг всех костей, дополнительные - печень, селезенка, лимфоузлы.
Селезенка по величине приблизительно равна ладони самого ребенка, нижний
край ее находится в проекции левой реберной дуги (самое нижнее выступаю-
щее ребро на границе груди и живота). Лимфатические узлы,  как  правило,
при осмотре выявить не удается, защитная функция их снижена.
   Эндокринная система. Надпочечники во время родов несут наибольшую  из
всех желез нагрузку и часть их клеток погибает, что  определяет  течение
некоторых пограничных состояний (см. разд. Переходные состояния). Вилоч-
ковая железа, играющая защитную роль, при рождении относительно  велика,
впоследствии уменьшается в размерах. Щитовидная и околощитовидные  желе-
зы, гипофиз продолжают развиваться после рождения. Поджелудочная, участ-
вующая в пищеварении и принимающая участие в обмене углеводов (вырабаты-
вает гормон инсулин) к моменту рождения функционирует хорошо.
   Нервная система. Незрелая. Извилины головного  мозга  едва  намечены.
Сильнее развиты в тех отделах, где находятся жизненно важные центры, от-
вечающие за дыхание, работу сердца, пищеварение и  т.д.  В  младенческом
возрасте спят большую часть суток, просыпаясь только от голода и  непри-
ятных ощущений. Врожденные  рефлексы,  такие,  как  сосательный,  глота-
тельный, хватательный, мигательный и др., выражены хорошо, а к 7-10  дню
жизни начинают складываться т.н. условные рефлексы, реакция на вкус  пи-
щи, определенную позу, обычно связанную с кормлением, к его часу ребенок
скоро начинает просыпаться сам.
   Органы чувств. В первые недели органы обоняния почти не ощущают запа-
ха, разбудить может только чрезвычайно громкий звук,  побеспокоить  лишь
слишком яркий свет. Неосмысленный взгляд  ребенка  не  задерживается  на
чем-либо, у многих наблюдается физиологическое косоглазие, обусловленное
слабостью глазных мышц, непроизвольные движения глазных яблок - нистагм.
До 2 месяцев он плачет без слез - слезные железы  не  вырабатывают  жид-
кость. Ему помогают познавать мир пока лишь вкусовые ощущения,  осязание
и температурная чувствительность. Но про двухмесячного