плевры.
Пульс учащенный, нередко снижается артериальное давление. В крови  выяв-
ляются значительные изменения: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,  ус-
корение СОЭ. При рентгенологическом исследовании видно  затемнение  всей
пораженной доли или ее части.
   Очаговые пневмонии, бронхопневмонии, возникают как осложнение  острых
или хронических  воспалений  верхних  дыхательных  путей  и  бронхов,  у
больных с застойными легкими,  тяжелыми,  истощающими  заболеваниями,  в
послеоперационном периоде. Температура тела повышается до  3839ёС,  реже
выше. Появляется или усиливается кашель, сухой или  со  слизисто-гнойной
мокротой. Возможна боль в грудной клетке при кашле и на вдохе. При слив-
ной очаговой пневмонии состояние больных  резко  ухудшается:  выраженная
одышка, цианоз. Дыхание может быть усиленным  везикулярным  с  участками
бронхиального, выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы.
   Распознавание основывается на клинической картине, данных рентгеноло-
гического обследования (очаги  воспалительной  инфильтрации  в  легочной
ткани, при сливной пневмонии - сливающиесся между собой). В крови  выяв-
ляют лейкоцитоз, ускорение соэ.
   Лечение.  При  легком  течении  может  осуществляться  на  дому,   но
большинство больных нрадается в госпитализации. В разгар болезни необхо-
димы постельный режим, щадящая диета с достаточным количеством витаминов
А и С,  обильное  питье,  проведение  терапии  антибиотиками  (с  учетом
чувствительности к ним микрофлоры), другими антибактериальными  препара-
тами. Может возникнуть необходимость введения гаммаглобулина, проведения
дезинтоксикационной терапии. С исчезновением или значительным уменьшени-
ем явлений интоксикации расширяют режим, назначают лечебную физкультуру,
физиотерапевтическое лечение (ингаляции,  УВЧ,  коротковолновая  диатер-
мия). В случае необходимости могут проводиться лечебные бронхоскопии.
   Пневмонияхроническая. К ней относят  рецидивирующее  воспалениелегких
одной и той же локализации с поражением всех структурных  легочных  эле-
ментов, осложняющееся развитием пнемосклероза.
   Симптолш и течение. Проявляются периодическим повышением  температуры
тела обычно до субфебрильных цифр, усилением многолетнего кашля с  выде-
лением слизисто-гнойной мокроты,  потливостью,  нередко  тупой  болью  в
грудной клетке на стороне поражения. При выслушивании определяется жест-
кое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. С присоединением хроническо-
го бронхита и эмфиземы легких появляется одышка.
   Распознавание проводится на основании клинической картины  (повторяю-
щиеся пневмонии одной и той же локализации).  Обострение  болезни  может
сопровождаться лейкоцитозом, увеличением СОЭ, изменениями на  рентгеног-
рамме (очаги пневмонической инфильтрации в сочетании с полями  пневмоск-
лероза, воспалением и деформацией бронхов, реже с их расширением - брон-
хоэктазами).
   Лечение в период обострения проводится как при острой очаговой  пнев-
монии. Вне фазы обострения больным показана лечебная физкультура,  сана-
торно-курортное лечение.
   Рак легкого. Одна из наиболее частых локализаций злокачественных  но-
вообразований у мужчин и женщин в возрасте старше  40  лет.  Вероятность
его значительно выше у курящих. При выкуривании 2 и более пачек  сигарет
в день вероятность рака легкого возрастает в 25-125 раз. Другие  факторы
риска - работа на асбестовом производстве, облучение.
   Симптомы и течение. Кашель, выделение мокроты с примесью крови,  боль
в грудной клетке, повторные эпизоды пневмонии и бронхита чаще всего  по-
являются при далеко зашедшей стадии заболевания. Ранние формы могут быть
малосимптомными, выявляющимися только при рентгенографическом исследова-
нии. Поэтому желательно регулярное флюорографическое обследование,  осо-
бенно после 40 лет и у курящих. Различают центральный рак легкого,  рас-
тущий из бронха (80% случаев) и периферический (опухоль самой ткани лег-
кого). Рак легкого метастазирует в лимфатические узлы корня легкого,  на
более поздних этапах - в отдаленные ткани и органы (печень, надключичные
лимфоузлы, головной мозг и др.).
   Распознавание проводится на основании комплексного рентгенологическо-
го обследования (рентгенография, томография легких), бронхоскопии с  би-
опсией опухоли, данных цитологического и гистологического исследования.
   Лечение зависит от формы и стадии болезни. На ранних этапах  возможно
химиотерапевтическое, лучевое, хирургическое, при появлении метастазов -
симптоматическое.
   Эмфизема легких. Органическое поражение легочной ткани,  выражающееся
значительным изменением стенки альвеол, что приводит к расширению прост-
ранств, расположенных ниже бронхиол. Различают  первичную  (идиопатичес-
кую) эмфизему, развивающуюся без предшествующего заболевания  легких,  и
вторичную (обструктивную) эмфизему - чаще всего осложнение  хронического
обструктивного бронхита. В зависимости от распространенности может  быть
диффузной (поражает все отделы легких) и очаговой. К  развитию  эмфиземы
предрасполагают нарушения микроциркуляции сосудов легких, врожденный де-
фицит фермента альфа-1-трипсина, газообразные вещества (соединения  кад-
мия, окислы азота и др.), табачный дым,  пылевые  частицы  во  вдыхаемом
воздухе. Другие факторы способствуют повышению давления в легких и  уси-
ливают растяжение  альвеол,  альвеолярных  ходов,  респираторных  (дыха-
тельных) бронхиол.
   Симптомы и течение. Типичны  одышка,  бочкообразная  грудная  клетка,
уменьшение ее дыхательной экскурсии - малая "подвижность" на вдохе, рас-
ширение межреберных промежутков, выбухание надключичных областей, ослаб-
ленное дыхание. Нередко больные производят выдох  при  сомкнутых  губах,
"пыхтят" при небольшой нагрузке или даже в покое. Первичная эмфизема ча-
ще встречается у мужчин в среднем и молодом возрасте, при вторичной  эм-
физеме, более характерной для пожилого  возраста,  развивается  легочное
сердце.
   Распознавание основывается на клинической картине, данных рентгеноло-
гического обследования (низкое стояние диафрагмы, уменьшение ее  подвиж-
ности, повышенная прозрачность легочных полей), а также данных  исследо-
вания функции внешнего дыхания (спирография).
   Лечение. Категорический отказ от курения, исключить контакты с произ-
водственными вредностями. Ограничение  физической  активности  и  рацио-
нальное трудоустройство (или выход на пенсию). Показана специальная  ды-
хательная гимнастика, направленная на укрепление дыхательной  мускулату-
ры, и обучение больного рациональному дыханию  с  максимальным  участием
диафрагмы. При значительной дыхательной недостаточности - курсы кислоро-
дотерапии
 
 
   Раздел 2
   ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
 
   Аритмии сердца. Нарушения частоты, ритмичности  и  последовательности
сокращений отделов сердца. Причины ее - врожденные аномалии  или  струк-
турные изменения проводящей системы сердца при различных заболеваниях, а
также вегетативные, гормональные или электролитные нарушения при  инток-
сикациях и воздействиях некоторых лекарств. В  норме  электрический  им-
пульс, родившись в синусовом узле, расположенном  в  правом  предсердии,
идет по мышце в предсердно-желудочковый узел, а оттуда по пучку Гиса не-
посредственно к желудочкам сердца, вызывая их сокращение. Изменения  мо-
гут произойти на любом участке проводящей системы, что вызывает разнооб-
разные нарушения ритма и проводимости. Они бывают при нейроциркуляторной
дистонии, миокардитах, кардиомиопатиях,  эндокардитах,  пороках  сердца,
ишемической болезни сердца. Аритмии часто являются непосредственной при-
чиной смерти. Главный метод распознавания - электрокардиография,  иногда
в сочетании с дозированной нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), с  чрез-
пищеводной стимуляцией предсердий; электрофизиологическое исследование.
   Нормальный ритм синусового узла у большинства здоровых взрослых людей
в покое составляет 60-75 уд. в 1 минуту.
   Сипусовая тахикардия - синусовый ритм с частотой более 90-100  уд.  в
минуту. У здоровыхлюдей она возникает при физической нагрузке и  эмоцио-
нальном возбуждении. Часто бывает проявлением  вегето-сосудистой  дисто-
нии, в этом случае она заметнс уменьшается при задержке  дыхания.  Более
стойкая синусовая тахикардия случается при повышении  температуры  тела,
тиреотоксикозе, миокардитах, сердечной недостаточности, анемии,  тромбо-
эмболии легочной артерии. Больные при этом могут ощущать сердцебиение.
   Лечение. В первую очередь - заболевания, вызвавшего  тахикардию.  Не-
посредственная  терапия  -  седатавные  препараты,   бетаадреноблокаторы
(анаприлин, обзидан), верапамил.
   Синусовая брадасардия - синусовый ритм с частотой менее 55  ударов  в
минуту. Нередко отмечается у здоровых, особенно у физически  тренирован-
ных лиц (в покое, во сне),  может  быть  проявлением  нейроциркуляторной
дистонии, а также возникать при инфаркте миокарда, синдроме слабости си-
нусового узла, при повышении внутричерепного давления, снижении  функции
щитовидной железы (гипотиреоз), при некоторых вирусных заболеваниях, под
влиянием ряда лекарств (сердечные гликозиды, бетаадреноблокаторы,  вера-
памил, резерпин). Временами брадикардия проявляется как неприятные  ощу-
щения в области сердца.
   Лечение направлено на основное заболевание. Иногда эффективны  белло-
ид, алупент, эуфиллин. В тяжелых случаях (особенно при синдроме слабости
синусового узла) бывает показана временная или постоянная  электрокарди-
остимуляция (искусственный водитель ритма).
   Экстрасистолы - преждевременные сокращения сердца, при которых элект-
рический импульс исходит не из синусового узла. Могут сопровождать любое
заболевание сердца, а в половине случаев не связаны с этим вообще, отра-
жая влияние на сердце вегетативных  и  психоэмоциональных  нарушений,  а
также баланса электролитов в организме, лекарственного лечения, алкоголя
и возбуждающих средств, курения.
   Симптомы и течение. Больные либо не ощущают экстрасистол, либо ощуща-
ют их как усиленный толчок в области сердца или его замирание. Этому со-
ответствует при исследовании пульса ослабление или  выпадение  очередной
пульсовой волны, при выслушивании сердца - преждевременные сердечные то-
ны. Значение экстрасистол различно.
   Случающиеся изредка при здоровом сердце обычно не существенны, но  их
учащение иногда указывает на обострение имеющегося  заболевания  (ишеми-
ческой болезни сердца, миокардита) или передозировку сердечных  гликози-
дов. Частые предсердные экстрасистолы (импульс исходит из предсердия, по
не из синусового узла) нередко предвещают мерцание предсердий.  Особенно
неблагоприятны частые разнообразные желудочковые экстрасистолы  (импульс
исходит из правого или левого желудочка), которые могут быть предвестни-
ками мерцания желудочков - см. ниже.
   Лечение в первую очередь основного заболевания. Редкие  экстрасистолы
специального лечения не требуют.  В  качестве  антиаритмических  средств
применяют беллоид (при брадикардии), при наджелудочковых  экстрасистолах
- обзидан, верапамил, хипидип, при желудочковых -  лидокаин,  новокаина-
мид, дифенин, этмозин, этацизин. При всех видах можно применять кордарон
(амиодарон), дизопирамид (ритмилен, норпасе).
   Если экстрасистолы возникли на фоне приема сердечных  гликозидов,  то
их временно отменяют, назначают препараты калия.
   Пароксизмальная тахикардия -  приступы  учащенных  сердцебиений  пра-
вильного ритма 140-240 ударов в минуту с внезапным отчетливым началом  и
таким же внезапным окончанием. Причины и механизмы развития подобны  та-
ковым при экстрасистолии. Может быть наджелудочковая (источник импульсов
находится выше предсердно-желудочкового соединения) и желудочковая  (ис-
точник импульсов - в мышце желудочков).
   Симптомы и течение.  Пароксизм  тахикардии  ощущается  как  усиленное
сердцебиение с продолжительностью от  нескольких  секунд  до  нескольких
дней. Наджелудочковая  тахикардия  нередко  сопровождается  потливостью,
обильным мочеиспусканием в конце приступа, "урчанием" в  животе,  жидким
стулом, небольшим повышением температуры тела. Затянувшиеся приступы мо-
гут сопровождаться слабостью, обмороками, неприятными ощущениями  в  об-
ласти сердца при его заболеваниях - стенокардией, появлением или  нарас-
танием сердечной недостаточности.  Желудочковая  тахикардия  наблюдается
реже и всегда связана с заболеванием сердца,  может  быть  предвестником
мерцания (фибрилляции) желудочков.
   Лечение. Покой, отказ от физических нагрузок; пароксизм наджелудочко-
вой тахикардии можно прекратить рефлекторными методами: натужиться, сда-
вить брюшной пресс, задержать дыхание, надавливать  на  глазные  яблоки,
вызвать рвотные движения. При неэффективности применяют  медикаментозные
средства: пропранолол  (обзидан,  анаприлин),  верапамил,  новокаинамид,
ритмилен, иногда дигоксин. В тяжелых случаях проводят  внутрипредсердную
или чрезпищеводную сверхчастую стимуляцию предсердий,  электроимпульсную
терапию. При желудочковой тахикардии вводят лидокаин, этацизин, этмозин,
также проводят электроимпульсную терапию.
   Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия)  -  хаотичное
сокращение отдельных групп мышечных волокон, при  котором  предсердия  в
целом не сжимаются, а желудочки работают неритмично, обычно  с  частотой
от 100 до 150 ударов в минуту. Мерцание предсердий  может  быть  стойким
или приступообразным. Наблюдается при митральных пороках сердца,  ишеми-
ческой болезни сердца, тиреотоксикозе, алкоголизме.
   Симптомы и лечение. Мерцательная аритмия может не  ощущаться  больным
или ощущаться как  сердцебиение.  Пульс  неправильный,  звучность  тонов
сердца изменчива. Частый ритм сокращения желудочков способствует появле-
нию или нарастанию сердечной недостаточности.  Отмечается  склонность  к
образованию тромбов.
   Лечение. В большинстве случаев цель - не  восстановление  правильного
ритма, а его урежение. Для  этого  используют  дигоксин  (внутривенно  и
внутрь). Лечение основного  заболевания  -  тиреотоксикоза,  миокардита,
оперативное устранение пороков сердца, прекращение приема алкоголя.  Для
восстановления правильного ритма применяют хинидин, новокаинамид,  вера-
памил, дизопирамид (ритмилен, норпасе). Проводят частую внутрипредсереч-
ную или чрезпищеводнук) стимуляцию предсердий,  электроимпульсную  тера-
пию.
   Мерцание и трепетание желудочков (фибрилляция желудочков) могут  воз-
никнуть при любом тяжелом заболевании сердца (чаще в острой фазе инфарк-
та миокарда), при тромбоэмболии легочной артерии, передозировке  сердеч-
ных гликозидов и противоаритмических средств, при электротравме,  нарко-
зе, внутрисердечных манипуляциях.
   Симптомы и течение.  Внезапное  прекращение  кровообращения,  картина
клинической смерти: отсутствие пульса, сердечных тонов, сознания,  хрип-
лое агональное дыхание, иногда судороги, расширение зрачков.
   Лечение сводится к немедленному непрямому массажу сердца, искусствен-
ному дыханию (см. "внезапная смерть"). Вводится лидокаин, препараты  ка-
лия, адреналин, глюконат кальция внутрисердечно, проводится лечение кис-
лородом.
   Блокады сердца - нарушения сердечной деятельности, связанные с замед-
лением или прекращением проведения импульса по проводящей системе  серд-
ца. Различают блокады синоатриальные (на уровне мышечной ткани  предсер-
дий), предсердно-желудочковые (на уровне предсердно-желудочкового соеди-
нения) и внутрижелудочковые. По выраженности бывают - 1) блокада 1  сте-
пени: каждый импульс замедленно проводится в нижележащие отделы проводя-
щей системы, 2) блокада II степени, неполная: проводится лишь часть  им-
пульсов, 3) блокада III степени, полная:  импульсы  не  проводятся.  Все
блокады могут быть стойкими и преходящими.  Возникают  при  миокардитах,
кардиосклерозе, инфаркте миокарда, под воздействием  некоторых  лекарств
(сердечные гликозиды, бетаадреноблокаторы, верапамил). Врожденная полная
поперечная блокада очень редка.
   Симптомы и течение. При неполных поперечных блокадах отмечается выпа-
дение пульса и сердечных тонов. При  полной  поперечной  блокаде  значи-
тельна стойкая брадикардия (пульс реже 40 в минуту).  Снижение  кровена-
полнения органов и тканей проявляется приступами  Морганьи-Эдемса-Стокса
(обмороки, судороги). Может возникать стенокардия, сердечная недостаточ-
ность, внезапная смерть.
 
но при синдроме слабости синусового узла) 
бывает показана временная или постоянная 
электрокардиостимуляция (искусственный 
водитель ритма). 
   Экстрасистолы - преждевременные сокращения сердца, при которых элект-
рический импульс исходит не из синусового узла. Могут сопровождать любое
заболевание сердца, а в половине случаев не связаны с этим вообще, отра-
жая влияние на сердце вегетативных  и  психоэмоциопальных  нарушений,  а
также баланса электролитов в организме, лекарственного лечения, алкоголя
и возбуждающих средств, курения.
   Симптомы и течение. Больные либо не ощущают экстрасистол, либо ощуща-
ют их как усиленный толчок в области сердца или его замирание. Этому со-
ответствует при исследовании пульса ослабление или  выпадение  очередной
пульсовой волны, при выслушивании сердца - преждевременные сердечные то-
ны. Значение экстрасистол различно.
   Случающиеся изредка при здоровом сердце обычно не существенны, но  их
учащение иногда указывает на обострение имеющегося  заболевания  (ишеми-
ческой болезни сердца, миокардита) или передозировку сердечных  гликози-
дов. Частые предсердные экстрасистолы (импульс исходит из предсердия, но
не из синусового узла) нередко предвещают мерцание предсердий.  Особенно
неблагоприятны частые разнообразные желудочковые экстрасистолы  (импульс
исходит из правого или левого желудочка), которые могут быть предвестни-
ками мерцания желудочков - см. ниже.
   Лечение в первую очередь основного заболевания. Редкие  экстрасистолы
специального лечения не требуют.  В  качестве  антиаритмических  средств
применяют беллоид (при брадикардии), при наджелудочковых  экстрасистолах
- обзидан, верапамил, хинидип, при желудочковых -  лидокаин,  новокаина-
мид, дифенин, этмозин, этацизин. При всех видах можно применять кордарон
(амиодарон), дизопирамид (ритмилен, норпасе). Если экстрасистолы возник-
ли на фоне приема сердечных гликозидов, то их временно отменяют,  назна-
чают препараты калия.
   Пароксизмальная тахикардия -  приступы  учащенных  сердцебиений  пра-
вильного ритма 140-240 ударов в минуту с внезапным отчетливым началом  и
таким же внезапным окончанием. Причины и механизмы развития подобны  та-
ковым при экстрасистолии. Может быть наджелудочковая (источник импульсов
находится выше предсердно-желудочкового соединения) и желудочковая  (ис-
точник импульсов - в мышце желудочков).
   Симптомы и течение.  Пароксизм  тахикардии  ощущается  как  усиленное
сердцебиение с продолжительностью от  нескольких  секунд  до  нескольких
дней. Наджелудочковая  тахикардия  нередко  сопровождается  потливостью,
обильным мочеиспусканием в конце приступа, "урчанием" в  животе,  жидким
стулом, небольшим повышением температуры тела. Затянувшиеся приступы мо-
гут сопровождаться слабостью, обмороками, неприятными ощущениями  в  об-
ласти сердца при его заболеваниях - стенокардией, появлением или  нарас-
танием сердечной недостаточности.  Желудочковая  тахикардия  наблюдается
реже и всегда связана с заболеванием сердца,  может  быть  предвестником
мерцания (фибрилляции) желудочков.
   Лечение. Покой, отказ от физических нагрузок; пароксизм наджелудочко-
вой тахикардии можно прекратить рефлекторными методами: натужиться, сда-
вить брюшной пресс, задержать дыхание, надавливать  на  глазные  яблоки,
вызвать рвотные движения. При неэффективности применяют  медикаментозные
средства: пропранолол  (обзидан,  анаприлин),  верапамил,  новокаинамид,
ритмилен, иногда дигоксин. В тяжелых случаях проводят  внутрипредсердную
или чрезпищеводную сверхчастую стимуляцию