ду
15 % тепла путем теплопроведения (конвекция), около б % посредством теп-
лоизлучения (радиация) и 19 % за счет испарения воды. Степень теплоотда-
чи зависит от подкожной основы (в связи с малой теплопроводностью  жира)
и объема циркулирующей в сосудах крови. Так, при  понижении  температуры
воздуха, когда артериолы и капилляры сужаются и соответственно  уменьша-
ется количество протекающей по ним крови,  кожа  бледнеет.  Одновременно
сокращается теплоотдача во внешнюю среду, обеспечивая сохранение тепла в
организме. В этом процессе имеет значение и сгущение кожного сала.  Пос-
тоянство температуры тела человека при  жаре  и  физических  перегрузках
поддерживается испарением пота с поверхности кожи. В среднем человек те-
ряет за сутки около 0,8 л пота, а с ним 500 ккал тепла. При тяжелой  ра-
боте в горячих цехах выделение пота  может  достигать  15  л.  Некоторая
часть воды испаряется также легкими. Терморегуляция осуществляется  реф-
лекторно вследствие раздражения температурных рецепторов (кожа,  слизис-
тые оболочки рта и носа) и теплорегулирующих центров мозга.
   Рецепторная функция. Особые концевые нервные образования кожи  -  ре-
цепторы служат для восприятия ощущений: боли, зуда, температуры,  давле-
ния. В среднем  на  1  квадратный  сантиметр  кожи  приходится  до  5000
чувствительных окончаний, 200 болевых, 12 холодовых точек, 2 тепловых  и
25 точек, реагирующих на давление. Нервные рецепторы  в  кожном  покрове
распределены неравномерно. Они особенно многочисленны в коже лица, ладо-
ней и пальцев кисти, наружных половых органов. Нервы вегетативной систе-
мы, иннервируя железы, кровеносные и  лимфатические  сосуды,  регулируют
физиологические процессы в коже. Таким образом, кожа представляет  собой
огромное рецепторное поле, миллионы чувствительных нервных окончаний ко-
торого постоянно осуществляют прямую  и  обратную  связь  с  центральной
нервной системой. На поле имеет свое представительство и каждый внутрен-
ний орган. Воздействуя на определенные зоны и точки кожи можно  получить
лечебный эффект. На этом основано применение  отдельных  физиотерапевти-
ческих процедур и метода лечения иглоукалыванием.
   Обменная функция (выделительная,  всасывающая,  дыхательная)  активно
обеспечивает главную задачу кожи: быть для организма защитным  барьером,
жировым и водным депо, емким резервуаром крови, поддерживать постоянство
гомеостаза ее состава. Кожный покров участвует в  дыхании,  вырабатывает
витамин Д и накапливает витамин А. Играет значительную роль  в  обменных
процессах углеводов, липидов, белков. По  интенсивности  водного,  мине-
рального и углекислого обмена кожа лишь немногим уступает печени и  мыш-
цам.
   Кожа к тому же - своеобразное зеркальное отражение эмоций:  страха  и
радости, стыда и волнения. Всем известны их признаки - резкая бледность,
обильный пот, "гусиная кожа", пятнистая эритема (краска стыда или смуще-
ния) и т.д. Следует всегда помнить, что кожа в определенной степени вли-
яет на социальные и сексуальные взаимоотношения людей (внешний вид,  за-
пах и пр.).
   С возрастом в коже снижаются процессы регенерации эпидермиса, возрас-
тает восприимчивость к действию повреждающих факторов (в частности, сол-
нечных лучей). В пожилом возрасте уменьшается выделение пота,  выработка
жировых веществ сальными железами. Иммунные функции кожи также  снижают-
ся. Увеличивается потеря витамина Д, что ведет к частым  переломам  кос-
тей. Уменьшается с возрастом содержание в дерме воды и клеточных элемен-
тов. Снижение гидрофильности кожи и склерозирование (уплотнение) сосудов
приводят к атрофии внешней оболочки человека. Окончательная потеря элас-
тичности проявляется в резко  выраженной  складчатости  и  морщинистости
рельефа эпидермиса.
 
 
   Раздел 3
   ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ
 
   Причины кожных болезней чрезвычайно разнообразны и сложны. Кожа  пос-
тоянно подвергается внешним воздействиям, в том числе инфекционным (бак-
терии, вирусы, простейшие, грибы и т.д.), что может вызвать в  ней  ано-
мальные изменения.
   С другой стороны, кожа теснейшим образом связана с внутренними  орга-
нами и поэтому их заболевание тоже может послужить причиной патологичес-
кого процесса. В развитии кожного поражения исключительно важны  индиви-
дуальное предрасположение, степень сопротивляемости организма,  а  также
социальные факторы - условия труда и быта.
   Примерами непосредственного воздействия заболеваний внутренних  орга-
нов на состояние кожи является ее побледнение при анемии, пожелтение при
гепатите. На коже отражаются различные нарушения обмена веществ:  сахар-
ный диабет (фурункулез, кожный зуд), витаминная недостаточность (измене-
ние цвета).
   Прослеживается связь кожных  высыпаний  с  нарушением  функции  желез
внутренней секреции: микседема: у лиц с заболеваниями щитовидной железы,
появление угрей в период полового созревания. Разнообразные кожные  сыпи
нередко возникают у больных с нарушениями в системе кроветворения  (лей-
козы, лимфогранулематозы, лимфомы).
   Хронические тонзиллиты, гаймориты, кариозные зубы способствуют разви-
тию крапивницы, экссудативной эритемы, псориаза, красной волчанки и дру-
гих дерматозов. Бывают также врожденные заболевания кожи, которые возни-
кают либо в результате внутриутробного проникновения инфекции  (врожден-
ный сифилис), либо генетически (наследственно) обусловлены.
   Клинические признаки кожных болезней  можно  разделить  на  несколько
групп:
   1) симптомы со стороны всего организма (повышение температуры,  общая
слабость и пр.); 2) субъективные кожные признаки (повышение и  понижение
чувствительности, зуд, жжение, стягивание кожи, онемение, боль и  т.д.);
3) объективные кожные симптомы.
   Всякое кожное заболевание или дерматоз представлено  морфологическими
элементами (сыпью, высыпаниями), которые  принято  делить  на  первичные
элементы, т.е. те, которые по времени первыми появляются на коже,  и  на
вторичные, которые возникают в результате дальнейшего развития заболева-
ния.
   Первичные морфологические элементы.
   1. Пятно - ограниченное изменение цвета  кожи  и  слизистой  оболочки
рта. Могут быть различных размеров, очертаний и цвета. По механизму воз-
никновения различают пятна сосудистые и дисхромические.
   Сосудистые пятна: следствие временного или стойкого расширения  сосу-
дов в результате воспаления либо нарушения целостности сосудистой  стен-
ки. Множественные, размером до 2 см в диаметре, называются розеолой, бо-
лее крупные - эритемой. Розеола обычно наблюдается у больных с  аллерги-
ческими дерматитами, токсидермией, розовым лишаем, отрубевидным  лишаем,
вторичным сифилисом. Розеолезные высыпания бывают также при инфекционных
заболеваниях у детей (корь, краснуха, скарлатина) и у взрослых при пара-
тифах, мононуклеозе и др. Эритематозные пятна склонны к  слиянию,  имеют
неправильные очертания, четкие границы, нередко сочетаются с отеком кожи
и сопровождаются интенсивным зудом. Они образуются у больных  дерматита-
ми, экземой, многоформной экссудативной эритемой.
   Геморрагические сосудистые пятна (пурпура) на коже и слизистых  появ-
ляются в результате кровоизлияния в эпидермис или сосочковый слой  дермы
(разрыв или повышение проницаемости сосудов). Цвет таких пятен, не исче-
зающих при давлении на них, зависит  от  времени  их  существования:  от
красного до коричневого. Единичные до 1 см  в  диаметре  геморрагические
пятна называются петехиями, крупные - экхимозами, а крупные кровоподтеки
- гематомами. Геморрагические пятна наблюдаются у  больных  васкулитами,
токсидермиями и при инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, брюшной  тиф,
корь, дифтерия и др.).
   Дисхромические пятна возникают из-за  избыточного  отложения  в  коже
пигмента (гиперпигментация) или, наоборот, при его исчезновении  (депиг-
ментация). Гиперпигментации могут быть врожденными (невусы)  и  приобре-
тенными, например, веснушки,  хлоазма  при  беременности.  Депигментации
также могут быть врожденными  (альбинизм)  и  приобретенными  (витилиго,
вторичный сифилис, сыпной и брюшной тиф и др.).
   2. Узелок - ограниченное уплотнение, обычно  несколько  возвышающееся
над поверхностью кожи, определяется ощупыванием. По форме узелки  бывают
плоские, конусообразные или полушаровидные  и  остроконечные.  Очертания
разные, цвет от краснобурого до серовато-желтого  или  нормальной  кожи.
Поверхность  узелка  может  быть  гладкой,  блестящей  или   покрываться
обильным количеством чешуек. Величина - от просяного  зерна  (диаметр  1
мм) до размера монеты (2,5 см в диаметре). При ряде заболеваний,  напри-
мер псориазе, узелки сливаются, образуя бляшки. Узелковые  элементы  ха-
рактерны для красного плоского лишая, псориаза, вторичного сифилиса. Мо-
гут встречаться такжеубольных с клещевым возвратным тифом и с инфекцией,
вызванной вирусом иммунодефицита человека.
   3. Бугорок - внешне похож на узелок, но отличается глубоким  располо-
жением в коже и тем, что при исчезновении всегда оставляет рубец. Возни-
кают при туберкулезе кожи, лепре, лейшманиозе, третичном сифилисе.
   4. Узел - заложен в подкожножировой клетчатке. Увеличиваясь в  разме-
рах (до 5 см и более) спаивается с кожей, в центре уплотнения появляется
размягчение, затем язва, заживающая рубцом. Образование узлов может быть
следствием воспалительного процесса, опухолевого  разрастания  (  в  том
числе злокачественного) и результатом отложения в  коже  солей  кальция,
холестерина.
   5  Волдырь  -  припухлость  кожи  с  интенсивным  зудом,  возникающая
вследствие острого ограниченного отека  дермы.  Примером  могут  служить
ожог крапивой или укус комара. Продержавшись несколько часов  (даже  ми-
нут), волдыри исчезают. Сыпь с образованием крупных участков  со  значи-
тельным количеством расчесов возникает при крапивнице,  анафилактических
реакциях, а также при некоторых инфекционных заболеваниях - вирусном ге-
патите, содоку и др.
   6. Пузырек - полостной элемент, наполненный серозным  прозрачным  со-
держимым. Куполообразно возвышается над кожей и имеет размеры от 1 мм  -
0,5 см в диаметре.
   Пузырь - более крупный элемент. Содержимое его может быть прозрачным,
мутным или геморрагическим. Возникают как на внешне  неизмененной  коже,
так и на фоне отечного эритематозного пятна у больных пузырчаткой,  гер-
петиформным дерматозом, герпесами. Довольно часто наблюдаются при инфек-
ционных заболеваниях: ветряной оспе, скарлатине, малярии,  дизентерии  и
т.д. В дальнейшем пузырьки и пузыри либо подсыхают и превращаются в кор-
ки, либо лопаются и на их месте образуется эрозия.
   7, Гнойничок - полостной элемент с  гнойным  содержимым,  выступающий
над окружающей кожей в виде полушаровидного  образования.  Образуется  в
результате гибели (некроза) эпителиальных клеток под влиянием  различных
гноеродных микроорганизмов. Гнойное воспаление может возникнуть в  воло-
сяном фолликуле (фолликулит), тогда в центре гнойничка торчит волос. При
локализации пустулы в эпидермисе, не затрагивающей волосяного фолликула,
на поверхности кожи виден пузырь с дряблой тонкой покрышкой  и  серозным
содержимым. Эта разновидность гнойничка носит название фликтены.
   Вторичные морфологические элементы.
   1. Чешуйки - отслаивающиеся клетки верхних рядов рогового слоя, поте-
рявшие нормальную крепкую связь друг с другом, возникают на  поверхности
многих первичных элементов при их обратном  развитии,  т.е.  заживлении.
Различают шелушение мелкопластинчатое (отрубевидное, как мука)  и  круп-
нопластинчатое. Обильное шелушение наблюдается у больных псориазом,  их-
тиозом, экземой и т.д.
   2. Корка - продукт ссыхания содержимого пузырьков, пузырей,  гнойнич-
ков, отделяемого эрозий и язв. По составу они могут быть: а) серозными -
полупрозрачные, желтоватого цвета, тонкие; б) гнойными  -  непрозрачные,
желтовато-зеленые, толстые, порой  крошковатые;  в)  кровянистые  -  бу-
ро-черного цвета.
   3. Эрозия - поверхностный дефект, захватывающий лишь эпидермис, зажи-
вающий без образования рубца. Дно эрозии обычно гладкое, красного цвета,
не кровоточит. При механическом повреждении  кожи  или  слизистой  могут
возникать травматические эрозии - ссадины. Они часто возникают при  рас-
чесах и покрываются кровянистыми корками.
   4. Язва - дефект, захватывающий не только эпидермис,  но  и  глубокие
слои кожи (дерму, подкожную клетчатку), всегда заживает рубцом. Возника-
ют язвы чаще в результате некротического распада или гнойного расплавле-
ния первичных элементов - бугорков, глубоких пустул. В ряде случаев  мо-
гут образоваться в результате изъязвления эрозий или  вследствие  трофи-
ческих нарушений в тканях (трофические язвы).
   5. Трещина - дефект кожи из-за ее  линейного  разрыва.  Поверхностные
трещины располагаются только в потерявшем свою эластичность  эпидермисе,
глубокие трещины захватывают дерму, кровоточат, заживают с  образованием
рубцов. Наиболее часто трещины образуются в складках кожи и углах рта.
   6. Гипер - и депигментации - вторичное изменение окраски  кожи  после
исчезновения некоторых первичных элементов (узлов,  бугорков,  узелков),
связаны с увеличением или уменьшением меланина - пигмента кожи. Пигмент-
ные пятна могут возникнуть и в результате повреждения стенок сосудов.
   7. Рубец - представляет собой новообразованную ткань, которая  разви-
вается при заживлении язвенных дефектов и глубоких трещин.  Внешний  вид
его отличается от окружающей кожи: эпидермис истончен, поверхность глад-
кая, ровная, без рисунка; пушковые волосы, сальные и потовые железы  от-
сутствуют. Иногда рубцы бывают плотными,  толстыми,  возвышающимися  над
окружающими тканями и носят названия гипертрофических или келоидных.  По
величине и очертаниям рубец соответствует предшествующему дефекту кожи и
по ним можно предположить причину их возникновения.
   8. Лихенификация - уплотнение кожи, возникающее в результате  различ-
ных воспалительных инфильтратов. Проявляется чрезмерным усилением кожно-
го рисунка, сухостью и гиперпигментацией (шагреневая кожа).  Может  воз-
никнуть и при слиянии папул при псориазе, красном плоском лишае и других
заболеваниях.
   Диагностика болезней кожи должна быть основана на тщательном  осмотре
и исследовании кожного покрова. В ряде случаев  проводят  дополнительные
методы обследования: диаскопию высыпаний, получение изоморфной  реакции,
определение болевой, тактильной и  температурной  чувствительности.  При
инфекционных заболеваниях используют бактериологические посевы, материа-
лом для которых служат чешуйки, волосы, ногти, содержимое пустул  и  пу-
зырных элементов, отделяемое эрозий и  язв,  кровь  больного.  Применяют
также аллергические тесты (кожные пробы), иммунологические, серологичес-
кие, цитологические и другие исследования.  Большое  значение  придается
общим клиническим анализам (крови, мочи, кала на яйца глист и т.д.). Для
постановки диагноза кожного заболевания  необходимо  учитывать  совокуп-
ность полученных данных анамнеза, клинического и лабораторного  обследо-
вания больных.
   Лечение больных с кожными болезнями является задачей  довольно  слож-
ной, требует помимо специальных знаний сущности тех или иных  дерматозов
и причин их порождающих, а также основательного знакомства  с  действием
применяемых средств. Дерматозы в  подавляющем  большинстве  представляют
собой не местные патологические процессы в коже. Они - результат измене-
ний нервной системы, внутренних и эндокринных органов,  обмена  веществ,
гомеостаза и др.
   Поэтому лечение поражений кожи должно быть комбинированным  (общим  и
местным), комплексным - с применением психотерапии, медикаментозных пре-
паратов, физиотерапевтических методов и курортного лечения. Нередко пер-
востепенное значение приобретают уход за больными, особенно с гнойничко-
выми проявлениями, а также режим и диета - роль ее хорошо  известна  при
ряде аллергических заболеваний.
   Задачи, которые преследует наружная (местная) терапия, весьма  разно-
образны: в одних случаях желательно прекратить мокнутие, уменьшить  вос-
палительные явления, в других -  добиться  рассасывания  патологического
уплотнения в коже, в третьих-разрушить болезненный очаг, в  четвертых  -
убить паразита, отслоить эпидермис и тд.
   Следует помнить, что действие любого лекарства зависит не  только  от
его химического состава, но и от правильного способа применения. На  эф-
фект лечения влияет выбор лекарственной формы препарата.  Во  многом  он
определяется характером воспалительного процесса. При острых и подострых
явлениях используют поверхностно действующие лекарственные формы - раст-
воры, пудры, взбалтываемые взвеси, пасты. При хронических воспалительных
процессах - лекарственные формы, действующие более сильно и глубоко (ма-
зи, пластыри и т.д.). При инфекционных заболеваниях кожи  -  специальное
этиотропные средства.
   Фармакологические средства. На всем протяжении болезни требуется пос-
тоянная коррекция наружного лечения в зависимости от изменения клиничес-
кой картины (например, прекращение мокнутия), от переносимости  препара-
та, "привыкания" к нему, от индивидуальной восприимчивости к  лекарству.
К наиболее употребляемым наружным средствам относятся  растворы,  пудры,
взвеси, аэрозоли, мази, кремы, пасты, лаки, пластыри.  Следует  подчерк-
нуть, что выбор лекарственной формы зависит не только от диагноза  забо-
левания и его этиологии, но, в основном, от характера воспалительной ре-
акции в данный момент. При остром воспалительном процессе, характеризую-
щемся активной  гиперемией,  отечностью  и  мокнутием,  можно  применять
только примочку или влажновысыхающую повязку ("мокрое лечат мокрым"),  в
случае отсутствия мокнутия - кольдкрем, болтушки, пудры. Подострое  вос-
паление (слабо выраженная активная гиперемия, незначительная  инфильтра-
ция) служит показанием для назначения паст. При хроническом  воспалении,
которому свойственны пассивная (застойная) гиперемия, инфильтрация, наз-
начают мазь, реже - лак и пластырь. Противовоспалительное действие  при-
мочки и влажновысыхающей повязки усиливается вяжущими средствами,  пасты
- нафталаном, мази - разрешающими средствами. Гигеркератоз служит  пока-
занием для назначения кератолических средств; торпидность  течения  эро-
зивных и язвенных поражений - средств, стимулирующих регенеративные про-
цессы; зуд - противозудных средств и т.д.
   Растворы: жидкая лекарственная форма,  получаемая  путем  растворения
твердого лекарственного вещества или жидкости в растворителе. В качестве
его чаще всего используют дистиллированную воду,  спирт  этиловый,  реже
глицерин, жидкие масла.
   Способы применения растворов разнообразны:  смазывания  и  обтирания,
примочки, влажновысыхающие повязки и согревающие компрессы.
   Для смазывания и обтирания применяются растворы  преимущественно  де-
зинфицирующих и противозудных средств. Спиртовые растворы йода,  брилли-
антового зеленого рекомендовано применять для смазывания при пиодермиях.
Спиртовые растворы борной и салициловой кислоты применяют для  обтирания
здоровых участков кожи вокруг очагов пиодермии. Водный 2 % раствор  кар-
боловой кислоты - для смазывания зудящих участков. Следует иметь в виду,
что если в качестве растворителя применяется спирт (обычно 70ё),  то  он
сам оказывает на кожу дезинфицирующее, противозудное,  обезжиривающее  и
высушивающее действие.
   Примочки - могут быть вяжущими (свинцовая вода, слабые растворы ляпи-
са и др.), дезинфицирующими (растворы риванола 1:2000 и др.) и т.д.  Они
облегчают неприятные субъективные симптомы, уменьшают  отделяемое,  спо-
собствуют механическому очищению. Для примочки необходимо взять не менее
4-5 слов марли, смочить их назначенным раствором, выжать и  наложить  на
больное место. По мере высыхания (через 10-15  минут)  примочки  меняют.
Растворы для примочек берутся обычно комнатной температуры,  иногда  ох-
лажденные в холодильник