и гражданскими правами, не может оценить правомерность своих
поступков. Всвязис этим возникает целый ряд социальных,  правовых  проб-
лем, решение которых невозможно без привлечения психиатра. Для определе-
ния трудоспособности больного, его дееспособности, вменяемости, годности
к военной службе проводится специальная экспертиза.
   Экспертиза трудоспособности осуществляется  врачебио-консультативными
комиссиями (ВКК) и  врачебно-трудовыми  экспертными  комиссиями  (ВТЭК).
Вопросы временной утраты трудоспособности, а  также  облегчения  условий
труда на определенный период после выписки  (освобождение  от  работы  в
ночную смену, на солнце, командировок) решает ВКК.  Выдается  больничный
лист сроком на 4 месяца при непрерывном лечении и 5 месяцев - при преры-
вающемся больничном листе.  Если  больному  необходимо  для  долечивания
продлить больничный лист, этот вопрос решает ВТЭК.  При  стойкой  утрате
трудоспособности (при хроническом течении болезни,  частых  обострениях,
резком снижении работоспособности, профессиональных навыков) ВТЭК  уста-
навливает группу инвалидности.
   I группа инвалидности назначается больным при полной  стойкой  утрате
трудоспособности  с  необходимостью  постоянного  ухода  и  надзора   за
больным; II группа инвалидности определяется при полной  стойкой  утрате
профессиональной трудоспособности, однако больные могут выполнять  прос-
тую неквалифицированную работу и обслуживать себя; III  группа  инвалид-
ности назначается лицам, частично утратившим трудоспособность. Они  нуж-
даются в сокращении рабочего дня, уменьшении объема трудовой деятельнос-
ти, переведении на работу более низкой квалификации. Инвалидность с дет-
ства устанавливается лицам до 16 лет (учащимся - до 18 лет). Если  инва-
лидность наступила у работающего подростка или учащегося среднего специ-
ального учебного заведения и высшего учебного заведения в возрасте до 18
лет, то ему устанавливается инвалидность в связи с заболеванием. Переос-
видетельствование инвалидов II и III групп проводится через год, 1 груп-
пы - через 2 года, а при хронических психозах и явлениях стойкого дефек-
та инвалидность устанавливается бессрочно и  переосвидетельствование  не
проводится.
   Судебно-псилиатрическая экспертиза - определение психического состоя-
ния подэкспертного применительно к различным судебным вопросам о вменяе-
мости, о дееспособности, возможности отбывания наказания, а также о при-
менении тех или иных мер  в  отношении  невменяемых.  Проведение  судеб-
но-психиатрических экспертиз поручается постоянным судебно-психиатричес-
ким комиссиям, которые работают на базе психоневрологических диспансеров
(ПНД) и психиатрических больниц. Наиболее сложные экспертизы  проводятся
в НИИ общей и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Кроме того, следо-
ватель и суд могут сами определить персональный состав экспертной комис-
сии. Судебно-психиатрическая комиссия и суд  в  своем  заключении  руко-
водствуются формулой невменяемости, данной в ст. II УК Российской  Феде-
рации: "Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время со-
вершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемос-
ти, т.е. не могло отдавать себе отчета в своих действиях или  руководить
ими вследствие хронической душевной болезни, временного расстройства ду-
шевной деятельности слабоумия или иного болезненного состояния. К такому
лицу по назначению суда могут быть применены принудительные  меры  меди-
цинского характера. Не подлежит уголовному наказанию также лицо,  совер-
шившее преступление в состоянии вменяемости, но до вынесения судом  при-
говора заболевшее душевной болезнью, мешающей его  возможности  отдавать
себе отчет в своих действиях или руководить ими. Ктакому лицу по  назна-
чению суда могут быть применены принудительные меры медицинского  харак-
тера, а по выздоровлении оно может подлежать наказанию".
   Если психическое здоровье человека, совершившего преступление,  вызы-
вает сомнение, то следственные органы, прокуратура  или  суд  направляют
его на судебно-психиатрическую экспертизу. Признание больного  невменяе-
мым исключает его виновность в содеянном, и действие больного квалифици-
руется не как преступление,  а  как  общественно-опасное  деяние.  Такие
больные по решению суда направляются на принудительное лечение в  психи-
атрические больницы. При выздоровлении больного или улучшении его состо-
яния до такой степени, что он перестает быть опасным для общества,  про-
водится освидетельствование больного специальной комиссией  больницы,  и
заключение направляется в суд. Суд выносит решение о прекращении  прину-
дительного лечения.
   Решение многих правовых вопросов психически больных связано с опреде-
лением их дееспособности. Критерии недееспособности душевнобольных опре-
деляются ст. 15 УК Российской Федерации: "Гражданин, который  вследствие
душевной болезни или слабоумия не может понимать значения своих действий
или руководить ими, может быть признан судом недееспособным  в  порядке,
установленном Гражданским процессуальным кодексом Российской  Федерации.
Над ним устанавливается опека. От имени душевнобольного или слабоумного,
признанного недееспособным, сделки совершает его опекун". Степень психи-
ческих изменений и слабоумия определяет  судебно-психиатрическая  комис-
сия, а на основании ее заключения суд выносит определение. При выздоров-
лении больного или значительном улучшении  его  состояния  суд  признает
гражданина дееспособным, опека отменяется и тем самым  восстанавливаются
все гражданские права.
   Военно-психиатрическая экспертиза является частью  военно-медицинской
экспертизы. Экспертиза проводится врачами-психиатрами, входящими в  сос-
тав призывных комиссий при военных комиссариатах, в комиссии для врачеб-
ного освидетельствования поступающих в военные училища, а также в гарни-
зонные и госпитальные военноврачебные комиссии.
   Освидетельствованию подлежат: а) призывники для определения  их  год-
ности к несению военной службы и  для  содействия  командованию  в  пра-
вильном распределении призывников по частям и  подразделениям  различных
родов войск; б) поступающие в военно-учебные заведения; в)  военнослужа-
щие и военнообязанные, когда по тем или иным причинам возникает вопрос о
состоянии их психического здоровья.
   При выраженных психических заболеваниях (выраженное слабоумие, психо-
зы и др.) призывники и военнослужащие признаются негодными к несению во-
инской службы. При ряде заболеваний  (неврозы,  черепно-мозговые  травмы
без эпилептического синдрома) дается отсрочка от призыва в  армию  на  5
лет. В дальнейшем производится повторное освидетельствование его  психи-
ческого состояния. В  случае  необходимости  длительного  наблюдения  за
больным и проведения исследований экспертиза проводится в условиях  ста-
ционара.
   Лечение психических заболеваний. Современный подход к лечению  психи-
ческих болезней предполагает комплексное  применение  различных  методов
биологического воздействия с  психотерапией  и  мероприятиями  по  соци-
ально-трудовой реабилитации больных. Терапевтическая тактика должна быть
клинически обоснованной, т.е. должен быть правильно  поставлен  диагноз,
определена психопатологическая симптоматика, острота состояния,  индиви-
дуальные особенности личности больного и его физического состояния.  Те-
рапия должна быть динамичной - зависеть от изменения состояния больного,
стадии развития болезни. Если в остром психозе больному проводят медика-
ментозное лечение, то при выходе из психоза все большее значение  приоб-
ретают меры психотерапевтического воздействия и социальной  реадаптации.
Способ введения лекарств также  определяется  состоянием  больного,  его
остротой и тяжестью. Обычно психотропные средства назначают внутрь (таб-
летки, драже, порошки, капли, сироп) или в виде внутримышечных инъекций.
В ряде случаев используют внутривенный способ введения (для быстроты эф-
фекта) или внутривенное капельное вливание. Препараты назначают с учетом
возможных побочных явлений и осложнений. Тщательно анализируются все по-
казания и противопоказания.
   Лечение может быть как амбулаторным, так и стационарным. Это  опреде-
ляется в зависимости от состояния больного, возможных последствий  забо-
левания какдля самого больного, так и для окружающих, а в ряде случаев -
желанием пациента.  При  выраженных  психических  расстройствах  лечение
обычно начинают в стационаре, а затем, по миновании  остроты  состояния,
продолжают в амбулаторных условиях. Задачей амбулаторного лечения с  по-
добных случаях является стабилизация состояния или дальнейшее его  улуч-
шение и углубление ремиссии. Однако, в амбулаторных условиях возможна не
только поддерживающая терапия, но и купирующая или корригирующая самобо-
лезненное состояние. Подобное купирующее лечение  назначается  пациентам
со стертыми психическими эпизодами, реактивными состояниями, не  требую-
щими госпитализации. Корригирующая терапия  (психокоррекция)  проводится
при психических нарушениях пограничного  круга  (неврозах,  психопатиях,
невротических реакциях).
   Биологическая терапия обозначает методы лечебного воздействия на био-
логические процессы, лежащие в основе психических нарушений. Она включа-
ет в себя применение психотропных средств (психофармакотерапия), шоковых
методов лечения (инсулинокоматозная и электросудорожная терапия), а так-
же других средств - гормонов, витаминов, диеты.
   Психофармакотерапия. С давних пор применялись разные лекарства, влия-
ющие на психику человека. Арсенал таких средств был ограничен некоторыми
растительными препаратами (опиум, валериана, кофеин, жень-шень) и  мине-
ральными веществами (соли брома). Психофармакотерапия стала бурно разви-
ваться лишь с начала пятидесятых годов, когда был открыт аминазин. Нача-
лась буквально новая эра в лечении и содержании психически больных. Одна
за другой открывались новые группы препаратов: транквилизаторы, антидеп-
рессанты, ноотропы. В настоящее время продолжаются поиски  новых,  более
эффективных препаратов с минимальными побочными действиями и осложнения-
ми.
   Выделяют несколько групп психотропных препаратов.
   Нейролептики (галоперидол, трифтазин, стелазин, тизерцин, аминазин  и
др.) - устраняют  болезненные  расстройства  восприятия  (галлюцинации),
мышления (бред), страх, возбуждение, агрессивность.
   Это основное средство при лечении психозов. Применяют как внутрь, так
и в инъекциях. Для амбулаторной поддерживающей терапии используют препа-
раты пролонгированного (длительного)  действия.  Например,  модитен-депо
вводят внутримышечно 1 раз в 3-4 недели, семап дают внутрь  1-2  раза  в
неделю. При применении нейролептиков, особенно больших доз, могут возни-
кать побочные явления и осложнения. Из побочных явлений  наиболее  часто
наблюдаются: тремор рук, скованность движений, маскообразность лица, су-
дорожное сведение отдельных мышц (чаще жевательной, глотательной  муску-
латуры, мышц языка, губ, глаз), непоседливость (чувство "беспокойства" в
ногах с потребностью постоянно двигаться, "не находит себе места"). Даже
легкие проявления этих расстройств требуют назначения  специальных  кор-
ректоров (циклодол, паркопан), дозы которых  подбираются  индивидуально.
Такие нейролептики, как эглонил, лепонекс, не вызывают вышеописанных по-
бочных действий и нет необходимости назначать  корректоры.  Нейролептики
очень широко используются в психиатрии: для лечения любых  психотических
состояний, в том числе шизофрении, инволюционных, алкогольных,  реактив-
ных психозов.
   Транквилизаторы (седуксен, элениум, феназенам, тазепам и т.п.) -  об-
ладают успокаивающим действием, устраняют  эмоциональную  напряженность,
тревогу, чрезмерное волнение, вызывают расслабление  мышц,  способствуют
засыпанию. Снимая эмоциональное напряжение  и  тревогу,  транквилизаторы
способствуют нормализации вегетативно-сосудистых проявлений, в  частнос-
ти, снижению артериального  давления,  уменьшению  сердцебиения,  снятию
различных "спазмов" и связанных с ними дыхательных и  желудочно-кишечных
расстройств. У каждого транквилизатора есть свой преимущественный спектр
действия. У одних препаратов больше выражен успокаивающий эффект, у дру-
гих - вместе с успокаивающим расслабляющий, у третьих - снотворный (гип-
нотический). Этот факт обязательно учитывается при  назначении  лечения.
Если больной страдает бессонницей, рекомендуются  такие  препараты,  как
радедорм, эуноктин, рогипнол, способствующие засыпанию и углублению ноч-
ного сна. В тех случаях, когда необходимо получить успокаивающий эффект-
без мышечной релаксации и снотворного действия  (например,  чтобы  снять
повышенное волнение на экзамене, во время ответственной встречи,  докла-
да), применяютсятак называемые дневные транквилизаторы (рудотель,  стра-
тиум, грандаксин, уксепам), которые обладают даже некоторым  стимулирую-
щим действием. В связи с широким спектром психотропной активности транк-
вилизаторы находят применение не только в  психиатрической  практике,  в
частности при лечении неврозов, невротических реакций,  патохарактероло-
гических расстройств, но и при многих соматических болезнях.
   Антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, герфонал,  азафен,  лудио-
мил, пиразидол и др.) - повышают болезненно пониженное настроение,  уст-
раняют заторможенность психической деятельности и двигательной активнос-
ти. Выделяют две группы антидепрессантов - со стимулирующим и седативным
(успокаивающим) действием. Препараты первой группы (мелипрамин, нуредал)
назначают в тех случаях, когда наряду  с  подавленным  настроением  при-
сутствует выраженная двигательная и речевая заторможенность. Антидепрес-
санты второй группы (амитриптилин, триптизол) применяют при сильной тре-
воге, беспокойстве. При лечении антидепрессантами могут  отмечаться  по-
бочные действия, такие как сухость во рту, запоры, учащенное  сердцебие-
ние, задержка мочеиспускания или, наборот, слюнотечение, понос, урежение
пульса, снижение артериального давления. Однако, эти побочные эффекты не
опасны для жизни и устраняются с помощью врача.
   Антидепрессанты используют при лечении депрессий различного происхож-
дения: депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза,  невротичес-
кой депрессии, депрессивных состояниях при соматических болезнях.  Анти-
депрессанты, как и другие психотропные средства, назначаются только вра-
чом. Не рекомендуется самостоятельно применять эти препараты во  избежа-
ние побочных эффектов и неприятных осложнений.
   Психостимуляторы (сиднокарб, кофеин, цефедрин) - повышают психическую
(мышление) и двигательную  активность,  снимают  усталость,  заторможен-
ность,   вялость.   Применение   ах   ограничено   определенным   кругом
расстройств: тяжелые астенические состояния, апатии. Стимуляторы  назна-
чаются врачом-психиатром. Возможно привыкание.
   Ноотропы или препараты метаболического действия. Эту группу составля-
ют разные по химической структуре и механизму действия препараты  (ноот-
ропил, пирацетам, пиридитол, энцефабол, гаммалон, фенибут), объединяемые
общностью оказываемого ими эффекта. Ноотропы повышают  умственную  рабо-
тоспособность, общий тонус, улучшают внимание, память, повышают защитные
свойства организма. Спектр их применения очень широк. Ноотропы использу-
ют при многих психических расстройствах, для снятия похмельного и инток-
сикационного синдрома у алкоголиков, при атеросклерозе сосудов головного
мозга, при нарушениях  мозгового  кровообращения,  при  черепно-мозговых
травмах и тд. Препараты этой группы  практически  не  вызывают  побочных
действий. В редких случаях, в основном у пациентов старческого возраста,
повышается возбудимость, сексуальное влечение, нарушается сон.  Рекомен-
дуется применять ноотропы в первой половине дня, учитывая их активизиру-
ющий эффект.
   Стабилизаторы настроения (соли лития) - устраняют болезненные колеба-
ния настроения, нормализуют чрезмерно повышенное настроение. Применяют в
основном  для  профилактики  депрессивных  и  маниакальных  приступов  у
больных маниакальнодепрессивным  психозом  (циклотимией),  периодической
шизофренией. Лечение солями лития проводят под контролем его  содержания
в сыворотке крови, для чего у больных периодически берут кровь  на  ана-
лиз. Побочные действия и осложнения обычно появляются при  передозировке
препарата или при наличии тяжелых соматических заболеваний (болезни  по-
чек, сердца и кровеносных сосудов, тиреотоксикоз, нарушения обмена). На-
иболее часто встречаются мелкий тремор  рук,  мышечная  слабость,  уста-
лость, тошнота, которые легко устраняются путем снижения дозировки  пре-
парата.
   Инсулино-шоковая терапия. В основе этого метода лежит неспецифическое
стрессорное влияние на организм, повышающее его защитные  силы.  Другими
словами, в результате шоковой терапии адаптационные возможности  повыша-
ются настолько, что организм сам борется с заболеванием. Лечение состоит
в ежедневном введении нарастающих  доз  инсулина  до  появления  сначала
симптомов гипогликемии (снижения содержания сахара в крови), а  затем  -
коматозного состояния (полного выключения сознания). Из комы выводят пу-
тем внутривенного введения глюкозы,  а  также  приема  сахарного  сиропа
внутрь. Курс лечения обычно составляет 20-30 ком. Перед проведением  ле-
чения больного тщательно обследуют. Инсулинокоматозную терапию  проводят
только молодым, физически здоровым лицам. Показания к  применению  этого
метода в настоящее время ограничены. Его используют для лечения  некото-
рых форм шизофрении.
   Электросудорожная терапия (ЭСТ). Метод  заключается  в  искусственном
вызывании судорожных припадков путем воздействия переменным  электричес-
ким током. Механизм действия электросудорожного  лечения  до  настоящего
времени недостаточно выяснен.  Эффект  этого  метода  связывают  с  воз-
действием электрического тока на подкорковые мозговые центры, а также на
обменные процессы в центральной нервной системе.
   ЭСТ применяют при эндогенных (психотических) депрессиях в рамках  ма-
ниакально-депрессивного психоза, шизофрении. Курс лечения - 4-10  шоков.
За рубежом этот метод применяют довольно часто из-за достаточно быстрого
эффекта и более низкой цены по сравнению с медикаментозным методом лече-
ния. Отечественные психиатры используют ЭСТ довольно редко, лишь в  слу-
чаях резистентных к психотропным средствам депрессий.
   Все  методы  биологической  терапии  проводятся  при  согласовании  с
больным или его родственниками, если больной в остром психозе и не  дает
отчета своим действиям.
   Психотерапия - комплексное психологическое воздействие врача на  пси-
хику больного. Основным инструментом врача является слово.  Психотерапия
в широком смысле охватывает всю область общения врача и  больного.  Врач
любого профиля, общаясь с больным,  оказывает  на  него  психологическое
воздействие. Тем более умение беседовать с больным, чтобы  проникнуть  к
нему в душу и завоевать доверие, необходимо врачу-психиатру.
   Целью психотерапии является устранение болезненных симптомов, измене-
ние отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде.  Основу  всех
психотерапевтических  воздействий  составляют  внушение  и  разъяснение,
предлагаемые в различных соотношениях и последовательности.
   Рациональная (разъяснительная) психотерапия -  метод  воздействия  на
больного  путем  логически  аргументированного  разъяснения.  Проводится
обычно в форме диалога между врачом и пациентом. Цель такого собеседова-
ния - разъяснение причин и характера заболевания, его возможных исходов,
необходимости и целесообразности назначенного лечения,  исправление  не-
верных представлений пациента о своей болезни. Врач должен обладать  яс-
ностью и четкостью мышления, чтобы используя научную логически построен-
ную аргументацию, доступным для понимания языком внушить больному надеж-
ду на выздоровление, воодушевить ег