омоза. Со-
судистый протез вшивают выше и ниже места сужения сосуда,  в  результате
чего улучшается кровообращение конечности. Эти операции выполняются пос-
ле проверки проходимости нижних (дистальных) отделов  сосуда  с  помощью
артериографии.
   3. Тромбинтимэктомия, когда удаляют тромб, закрывающий просвет  сосу-
да, и разросшуюся интиму.
   4. Ампутация производится при гибели тканей,  т.е.  при  гангрене,  и
вследствие мучительных болей, не поддающихся лечению.
   Эпидидимит. Воспаление придатка яичка. Инфекция проникает через семе-
выносящий проток из соседних органов или заносится током крови и  лимфы.
Способствуют заболеванию переохлаждения, травма мошонки,  половые  изли-
шества. Может развиться как осложнение острой гонореи, хронического  ту-
беркулеза.
   Симптомы и течение. Боли в соответствующей половине мошонки,  появле-
ние уплотнения на задней поверхности яичка, повышение температуры, общая
слабость. Обычно начало заболевания бурное.
   Лечение. Необходимо обеспечить яичку  покой  с  помощью  суспензория.
Нельзя много ходить, поднимать тяжести, иметь половые сношения. Лечение,
как правило, амбулаторное.
   Эхинококкоз. Заболевание, развивающееся в связи с внедрением и ростом
в различных органах личинки ленточного глиста  -  эхинококка.  Первичным
хозяином его являются собаки, волки, шакалы, лисы и др. Паразит, который
живет у них втонкой кишке, состоит из головки, шейки и члеников -  самый
задний и крупный, четвертый, является зрелым. Такой зрелый членик, отде-
лившись от червя, выбрасывает яйца, которые с фекалиями выделяются нару-
жу. Чаще собака, являясь носителем гельминта (глист), служит  источником
загрязнения яйцами эхинококка пастбищ, водоемов, помещений для  животных
и жилищ человека.
   С момента проглатывания членика или его яиц (т.н. онкосферы)  начина-
ется период развития личинки паразита. Пищеварительные соки помогают за-
родышу освободиться от оболочек и с помощью своих  крючьев  проникает  в
слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Далее, с током крови  или
лимфы, разносится по органам (печень, легкие, почки, мышцы) и, уже  осев
в их тканях, превращается в личинку. К концу 2 недели она принимает  пу-
зырчатую структуру.
   Через 5 мес. образовавшийся пузырек имеет в диаметре 5 мм. В дальней-
шем пузырек растет медленно, годами, и  постепенно,  спустя  20-25  лет,
достигает больших размеров, емкостью 10 л и более:  соединительноткапная
капсула со стенками из хитина. Полость этой кисты наполнена слегка  жел-
товатой жидкостью нейтральной реакции, содержащей хлорид натрия,  виног-
радный сахар, тирозин, янтарную кислоту, альбумин и др.  Хитиновая  обо-
лочка состоит их двух слоев: наружного плотного (кутикулярного) толщиной
до 0,5 см и внутреннего (герминативного) зародышевого, из которого обра-
зуются в большом количестве, иногда до 1000, дочерние пузыри.
   Патологоанатомические изменения в организме человека связаны с  меха-
ническим давлением на органы растущей кисты. Продукты  жизнедеятельности
паразита раздражают окружающие ткани, вызывая их хроническое воспаление.
   Симптомы и течение. Различают четыре стадии  эхинококкоза:  первая  -
латентная, с момента инвазии онкосферы (проникновение в организм) до по-
явления субъективных признаков; вторая - слабовыраженные, преимуществен-
но субъективные расстройства;  третья  -  резко  выраженные  объективные
симптомы и четвертая - осложнения. Длительность течения стадий, учитывая
медленный рост эхинококковой кисты, установить трудно. Можно только  от-
метить, что быстрота нарастания симптомов связана с локализацией  эхино-
кокка. Так, например, киста, развивающаяся в периферических отделах  па-
ренхимы печени, долгие годы может не давать никаких  ощущений,  если  же
она развивается вблизи ворот печени, то, сдавливая печеночные ходы,  до-
вольно быстро вызывает обтурационную желтуху, а сдавливая воротную вену,
приводит к развитию асцита.
   Клинические проявления при начальных стадиях заболевания обычно скуд-
ны, они выявляются, когда киста достигает значительных  размеров  или  в
связи со своим расположением сдавит важный орган и приведет к  нарушению
его функции. Эхинококковая киста внутренних органов (печень, почки,  се-
лезенка и др.) обычно распознается, когда прощупывается тугоэластическая
опухоль, а поражение легких, костей определяется на рентгеновских  сним-
ках в виде кистозных образований.
   Важными общими симптомами эхинококкоза являются  периодически  разви-
вающиеся признаки аллергической реакции (крапивница и др.),  что  обычно
связано с всасыванием эхинококковой жидкости при надрывах оболочки кисты
или в результате операции. Для эхинококкоза, как, впрочем, и для  других
глистных заболеваний, характерна эозинофилия, достигающая 10-25 %.
   Специфической лабораторной реакцией считается реакция Касони, которая
при эхинококке бывает положительной в 89-90 %  случаев.  Техника  произ-
водства реакции Касони следующая: 0,2 мл стерильной  эхинококковой  жид-
кости вводят внутрикожно. При положительной реакции  на  месте  введения
жидкости появляется покраснение, а далее сплошная  интенсивная  краснота
(кожная анафилаксия).
   Опасными осложнениями эхинококковой кисты являются нагноение или раз-
рыв ее с обсеменением брюшной, плевральной или какой-либо другой  полос-
ти.
   Распознавание. Диагностика эхинококкоза нередко  представляет  значи-
тельные трудности. За последние годы в дополнение к общеклиническим  ме-
тодам исследования стали шире применять  контрастные  методы,  например,
трансумбиликальную портогепатографию,  селективную  ангиографию  чревной
артерии, сканирование с помощью радиоактивных изотопов, которые помогают
поставить диагноз эхинококкоза печени, компьютерную томографию.
   Лечение. Извлечение эхинококка возможно только оперативным путем. Су-
ществует несколько методов операции:
   1) радикальная эхинококкэктомия, т.е. полное  удаление  эхинококковой
кисты вместе с ее фиброзной оболочкой, 2)  вскрытие  кисты  с  удалением
жидкости, всех дочерних пузырей и хитиновой оболочки с протиранием обра-
зовавшейся полости дезинфицирующим раствором формалина и  тампонировани-
ем, дренированием или зашиванием ее наглухо.
   При вскрытии эхинококковой кисты особое внимание обращают на изоляцию
полостей тела и тканей от эхинококковой жидкости, так как ее попадание в
полости (брюшную, грудную и др.) или на стенки раны может привести к об-
семенению.
   Профилактика. Определяется правильной организацией санитарного  конт-
роля на бойнях. Исключение возможности использования  пораженных  эхино-
кокком органов животных или скармливания  их  собакам.  Важное  значение
имеет также ветеринарный надзор за собаками, особенно  за  домашними,  а
при содержании и общении с ними строжайшее соблюдение правил личной  ги-
гиены.
   Язва. Дефект покровов и глублежащих тканей, развивающийся в результа-
те омертвения их, с отсутствием или слабовыраженными процессами  регене-
рации и хроническим течением. Язвы являются полиэтиологическим заболева-
нием в результате следующих причин.
   1. Расстройства кровообращения и лимфообращения. К этой группе  отно-
сятся язвы, развившиеся в результате нарушений артериального  кровообра-
щения при эмболиях, тромбозах и др., нарушений венозного  кровотока  при
варикозном расширении вен, при  тромбофлебитах,  нарушении  лимфотока  у
больных со слоновостью, с отеками и др.
   2. Изменения стенок сосудов при артериосклерозе,  облитерирующем  эн-
дартериите, болезни Рейно и др.
   3. Травматические повреждения: механические, термические, электричес-
кие, химические, лучевые и другие язвы.
   4. Развитие инфекции. При  инфицировании  гнойной  микрофлорой  может
появиться обычная, вульгарная язва; при поражении сифилисом,  туберкуле-
зом, лепрой или грибами возникают специфические язвы (туберкулезная, си-
филитическая, лепрозная, актиномикотическая и др.).
   5. Расстройства обмена. К этой группе относятся язвы при сахарном ди-
абете, цинге, болезнях крови, апемиях.
   6. Трофические расстройства. В эту группу входят язвы, возникшие  при
спинной сухотке, сирипгомиелии, попреждении нервов и др.
   7. Изъязвления опухолей.
   Каждая из перечисленных форм язв имеет характерные клинические прояв-
ления. При образовании язв большое значение имеет состояние тканей. Осо-
бенно неблагоприятные условия создаются в тканях с нарушенной иннерваци-
ей, кровообращением или обменом веществ. В этих случаях  даже  небольшой
травмы бывает достаточно, чтобы ткани с измененной трофикой некротизиро-
вались и образовалась язва.
   Образование хронических язв стопы  на  месте  длительно  действующего
давления при наличии деформации конечности происходит по типу  появления
пролежней у больных с параличом, т.е. в этих случаях само давление  ока-
зывается травмой, достаточной для образования язвы.
   Нарушение оттока венозной крови при выраженном варикозном  расширении
вен конечностей или тромбофлебитах, если приток артериальной крови  сох-
раняется, ведет к резко выраженному застою крови, гипоксемии тканей  ко-
нечности и развитию тяжелых нарушений тканевого  обмена,  который  может
закончиться некрозом тканей, т.е. образованием язвы. В подобных  случаях
для возникновения ее достаточно незначительного повреждения (ушиб,  сса-
дина, царапина и др.), иногда даже его установить не удается.
   Лечение. Радикальное состоит в устранении причин, вызвавших появление
язвы.
   Важными элементами консервативного лечения являются:
   1) постельный режим с приподнятой конечностью, что способствует  уст-
ранению застоя крови и лимфы; 2) тщательный туалет кожи вокруг язвы;  3)
обеспечение оттока тканевых жидкостей из язвы в повязку. Для  этой  цели
применяются повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, что спо-
собствует очищению язвы, улучшению питания живых тканей дна, стенок язвы
и образованию грануляций. Чтобы ускорить расплавление  омертвевших  тка-
ней, применяют протеолитические ферменты (трипсип, химопсин и  др.),  4)
после заполнения язвы грануляциями переходят к применению мазевых  повя-
зок с индифферентной мазью и осторожное прижигание  грануляций  нитратом
серебра; 5) перевязки производят редко - через 4-6 дней;  6)  конечность
иммобилизуют  гипсовой  лангетой;  7)  общим  воздействием  на  организм
больного активизируются его иммунобиологические и регенеративные способ-
ности, что обеспечивается калорийным, богатым витаминами  питанием,  ле-
чебно-физкультурными упражнениями, периодическими переливаниями (1 раз в
10-14 дней) небольших доз (100-150 мл) крови и др. За последующие годы в
лечении язв и для подготовки к пересадке кожи широко применяется облуче-
ние красным и синим лазером, что улучшает приживание.
   Оперативное лечение обычно предусматривает два момента:
   1) освобождение язвы от патологически измененных грануляций и рубцов,
которые затрудняют кровоснабжение тканей дна и стенок дефекта, 2)  плас-
тическое закрытие дефекта тканей кожей. Применяется либо пластика лоску-
том на ножке, либо один из видов свободной пластики кожи.
 
 
   Глава V
   АКУШЕРСТВО
 
   Аборт.  Прерывание  беременности  в  течение  первых  28  недель.   В
большинстве случаев плод оказывается  нежизнеспособным.  Если  благодаря
интенсивной терапии и реанимации он  выживает,  прерывание  беременности
рассматривают как преждевременныероды (ЗАГС выдаетсправкуо рождении  ре-
бенка). Различают ранний (до 16 недель) и поздний (от 16 до  28  недель)
аборт, искусственный и самопроизвольный.  Когда  самопроизвольный  аборт
повторяется более двух раз, то говорят опривычном выкидыше.
   Аборт искусственный производится в первые 12  недель  беременности  в
лечебном учреждении. При наличии определенных показаний может быть прер-
вана и после указанного срока по решению врачебной комиссии.  При  бере-
менности сроком до 6 недель с абортом не  следует  торопиться,  так  как
незначительное увеличение матки может наблюдаться и при  отсутствии  ма-
точной  беременности  (внематочная  беременность,  дисфункция  яичников,
предменструальный период и т.д.). Перед операцией  женщина  должна  быть
обследована, что  предполагает  исследование  влагалища  и  мочеиспуска-
тельного канала на микробную флору, анализ крови на сифилис и СПИД.
   Симптомы и течение. При удовлетворительном послеоперационном  состоя-
нии - нормальной температуре, отсутствии болей в животе и признаков кро-
вотечения пациентка может быть  выписана  из  стационара.  Недостаточное
сокращение матки (субинволюция) сопровождается обычно повышенной  темпе-
ратурой, длительными кровянистыми выделениями, что нередко указывает  на
наличие в полости матки остатков плодного яйца. В таких случах  произво-
дится повторное выскабливание.
   Аборт самопроизвольный. Причины его часто остаются неясными.  Большое
значение имеют предыдущие искусственные аборты (особенно прерывание пер-
вой беременности), задержка полового созревания (инфантилизм), острые  и
хронические инфекционные заболевания,  иммунологическая  несовместимость
крови матери и плода по резус-фактору и группе крови,  дисфункции  желез
внутренней секреции (гипофиз, яичники, надпочечники, щитовидная  железа)
и истмико-цервикальная недостаточность (патология шейки матки), физичес-
кие факторы (поднятие тяжестей, травмы, ушибы и  т.д.).  Различают  нес-
колько стадий самопроизвольного аборта.
   Аборт угрожающи и - больные жалуются на небольшие боли внизу живота и
в поясничной области. Кровянистых выделений из половых путей нет, наруж-
ный зев закрыт (при истмико-цервикальной недостаточности приоткрыт), ве-
личина матки соответствует сроку беременности. Такое состояние считается
обратимым, и при успешном своевременном лечении беременность в  дальней-
шем развивается нормально.
   Аборт начавшийся - усиление болей, появление скудных мажущихся кровя-
нистых выделений из влагалища. Величина матки соответствует сроку  бере-
менности, наружный зев закрыт или слегка приоткрыт. Сохранение  беремен-
ности еще возможно, но прогноз хуже, чем при угрожающем аборте.
   Аборт в ходу - отслоение плодного яйца от стенок матки и изгнание  из
ее полости через цервикальный канал. Больные жалуются на схваткообразные
боли внизу живота и кровянистые выделения (иногда значительные). Размеры
матки соответствуют сроку беременности или меньше него. Сохранение бере-
менности невозможно.
   Аборт неполный - задержка в полости матки частей плодного яйца,  соп-
ровождающаяся, как правило, обильными кровянистыми выделениями.
   Аборт полный - наблюдается чаще в ранние  сроки  беременности.  Матка
свободна от остатков плодного яйца, сокращается, канал шейки матки  зак-
рывается и кровотечение прекращается.
   Лечение. В зависимости от стадии. При угрожающем и начавшемся  аборте
показан постельный режим в условиях стационара. Психотерапия,  устраняю-
щая отрицательные эмоции и положительно влияющая на развитие беременнос-
ти. Медикаментозные методы включают седативную терапию  (препараты  бро-
ма), снотворные средства перед сном, витамины  (вигами  Е,  аскорбиновая
кислота), гормональные препараты (прогестерон, комбинированные  эстроге-
ногестагенные препараты). При аборте в ходу и неполном показано хирурги-
ческое удаление плодного яйца или его частей.  При  позднем  аборте,  не
сопровождающемся значительным кровотечением, выжидают  самопроизвольного
рождения плодного яйца, выскабливание матки показано в случае задержки в
полости частей плаценты. При угрожающем или начинающемся  аборте,  обус-
ловленном истмико-цервикальпой недостаточностью, показано  хирургическое
вмешательство: наложение швов на шейку матки.
   Инфекционные осложнения самопроизвольного  аборта.  1)  Неосложненный
лихорадочный выкидыш: инфекция локализована в матке, у больной слабость,
тахикардия, повышение температуры тела и лейкоцитов в крови.  2)  Ослож-
ненный лихорадочный выкидыш: инфекция распространяется за пределы матки,
но ограничена областью малого таза. Характерно ухудшение общего  состоя-
ния, боли внизу живота, дальнейшее повышение температуры, озноб,  значи-
тельное увеличение лейкоцитов  кропи  и  скорости  оседания  эритроцитов
(СОЭ). 3) Септический выкидыш. Проявляется тяжелым состоянием: бледность
кожных покровов, потрясающие ознобы, выражен пая л ихорадка с  явлениями
общей интоксикации и токсическими изменениями органов -  печени,  почек,
селезенки.
   Лечение инфицированного аборта. Ведущий метод  -  антибиотикотерапия.
При осложненном и септическом  назначают  массивные  дозы  антибиотиков,
сульфаниламнды, десенсибилизирующие препараты, витамины. Остатки плодно-
го яйца удаляют только при неосложненном выкидышей сильном кровотечении.
Обычно эту операцию производят после стихания инфекции.
   Асфиксия плода. Прекращение дыхания плода при продолжающейся  сердеч-
ной деятельности. Причинами асфиксии являются многие виды акушерской па-
тологии: нарушения плацентарного кровообращения, что может быть  связано
с прижатием пуповины между костями таза и плодом (при выпадении  пупови-
ны), с тугим обвитием пуповины вокруг шеи или туловища плода, с  отделе-
нием значительной части плаценты от своего ложа  и  предлежанием.  Может
встретиться при трудных, длительных родах, связанных с узким тазом,  ри-
гидностью мягких родовых путей, лицевым предлежанием и прочими  осложне-
ниями родового акта, а также при заболеваниях других органов и систем.
   Симптомы и течение. Кислородное голодание может начаться еще во время
беременности  при  токсикозах,  перенашивании,  хронической  инфекции  и
длиться несколько дней, недель и даже месяцев. Ухудшение состояния плода
проявляется его интенсивными и частыми движениями или, наоборот  -  пас-
сивным поведением,  нестабильностью  сердечной  деятельности:  ускорение
сердцебиения (160 и более ударов в минуту), сменяется замедлением (100 и
менее ударов в минуту), появлением глухих тонов и аритмией.
   Распознавание. В диагностике внутриутробной гипоксии  плода  помогают
инструментальные и лабораторные методы клинического обследования: элект-
ро- и  фонокардиография,  амниоскопия,  исследование  кислотно-щелочного
состава крови плода, полученной из предлежащей части. Состояние ребенка,
родившегося в состоянии асфиксии, наиболее точно определяется  по  шкале
Ангар в первую минуту после его рождения. Система основана на учете сос-
тояния новорожденного по пяти важнейшим клиническим признакам: сердечно-
му ритму, дыхательной активности, мышечному тонусу, рефлекторной  возбу-
димости и цвету кожи.
   Лечение. Наиболее распространенным методом лечения асфиксии плода яв-
ляется триада Николаева. Она заключается во внутривенном введении матери
40 % раствора глюкозы со 100 мг аскорбиновой кислоты, мл 10  %  раствора
кордиамина с активной оксигенотерапией (вдыхание кислорода). Параллельно
используют препараты, улучшающие маточно-плацентарное  кровообращение  и
оксигенацию крови плода.  Для  нормализации  кислотно-щелочного  состава
крови плода применяют инфузионную терапию. Если естественное  родоразре-
шение невозможно, прибегают к кесареву сечению. Для  оживления  новорож-
денного дыхательные пути освобождают от слизи и околоплодных вод, кладут
ребенка в теплую ванночку, не отделяя его от матери,  вводят  в  артерию
пуповины 3 мл 10% раствора хлорида кальция, 10-20 мл 5 % раствора гидро-
карбоната натрия. Проводят искусственную вентиляцию легких с помощью ды-
хательного аппарата.
   Профилактика: своевременное и эффективное лечение заболеваний  и  ос-
ложнений беременности, ее перенашивания, рациональное  ведение  родового
акта с учетом интересов плода.
   Беременность. Физиологический процесс, при котором из оплодотворенной
клетки развивается плод. В организме возникают многочисленные и  сложные
изменения, которые создают условия для внутриутробного  развития  плода,
подготавливают органы женщины к родовому акту и  грудному  вскармливанию
новорожденного.
   Силттолш и течение.