рагмальным и чрездиафрагмальным путем.
   Остеомиелит. В настоящее время под этим названием объединяют  пораже-
ние всех частей кости: воспаление кости (остит), костного мозга (миелит)
и надкостницы (периостит). Он возникает в результате эндогенного  (гема-
тогенного) или экзогенного попадания инфекции в кость.
   Различают гематогенный остеомиелит, развивающийся в результате заноса
микробов в кость через кровь, и раневой, или травматический остеомиелит,
который является вторичным и развивается как осложнение раневого процес-
са, оперативного лечения закрытых переломов. В начальной стадии эти  два
вида костного воспаления совершенно различны как по происхождению, так и
по проявлениям. Однако в поздних фазах отличия постепенно  сглаживаются,
поэтому они носят общее название.
   Гематогенный остеомиелит чаще встречается у детей и подростков  мужс-
кого пола. Процесс обычно локализуется в бедренной и большеберцовой кос-
тях и реже во всех остальных. Из первичного очага (фурункулы,  карбунку-
лы, панариции, флегмоны, абсцессы, рожа, инфицированные ссадины и  раны,
кариозные зубы, тонзиллиты, хронические воспалительные процессы в прида-
точных полостях носа и уха и др.) микробы попадают в костный мозг  через
ток крови и вызывают воспаление. Различают следующие  факторы,  влияющие
на развитие остеомиелита: 1) анатомо-физиологические, 2) биологические и
иммунобиологические, 3) предрасполагающие. По клиническому течению выде-
ляются  острый  и  хронический  остеомиелит,   который   в   подавляющем
большинстве случаев является исходом острого, но может протекать  и  как
первичпо хронический.
   Острый гематогенный остеомиелит. Симптомы и течение. В первые 1-2 дня
больной отмечает общее недомогание, ломоту в конечностях, мышечные боли,
головную боль. Затем появляется потрясающий озноо со стойким  повышением
температуры до 39ёС, и выше, слабость, разбитость, головная боль, иногда
рвота. Общее состояние становится тяжелым, сознание затемняется, появля-
ется бред, симптомы раздражения мозговых оболочек, а иногда и  судороги.
Аппетит исчезает, язык обложен, сухой. Лицо  становится  бледным,  глаза
западают, губы и слизистые оболочки цианотичны, кожа сухая, с  желтушным
оттенком, тургор ее снижен.
   Артериальное давление понижено, тоны  сердца  глухие,  пульс  частый,
слабого наполнения и, как правило,  соответствует  температуре.  Дыхание
учащенное, поверхностное. В легких иногда обнаруживаются симптомы  брон-
хопневмонии. Печень и селезенка  увеличены,  болезненны  при  пальпации.
Иногда болезненна область почек, мочи мало, в моче белок и цилиндры.
   С 1-2 дня заболевания появляется строго локализованная сильная боль в
пораженной конечности, носящая рвущий, сверлящий, распирающий  характер.
Больные, особенно дети, при малейших движениях  пораженной  конечностью,
толчках кровати, перекладывании нередко кричат от усиления болей.  Чтобы
уменьшить боль, они лежат совершенно неподвижно. В связи с глубоким рас-
положением очага важное значение в таких случаях приобретает  методичес-
кая пальпация, которую необходимо  проводить  осторожно.  Она  позволяет
обозначить участок наибольшей болезненности, соответсвующий центру  про-
цесса. Метод ранней диагностики - поколачивание по пятке или  по  локтю,
что вызывает сильные боли в месте поражения.
   В последующие 1-2 суток местные явления выступают  отчетливее.  Соот-
вественно месту поражения появляется болезненная припухлость мягких тка-
ней, которая быстро нарастает, умеренная краснота и отечность кожи,  по-
вышение ее температуры. Несмотря на то, что рентгенологическое  исследо-
вание в этот период еще не дает никаких данных, диагноз  становится  до-
вольно ясным.  Припухлость  конечности  быстро  увеличивается,  начинают
просвечивать расширенные вены, увеличиваются  регионарные  лимфатические
узлы. В конце 1 недели у детей и недели через две у подростков в  центре
болезненной и плотной припухлости начинает определяться флюктуация.
   При развитии межмышечной флегмоны общее состояние больного  несколько
улучшается, если же остается тяжелым, необходимо искать те или иные  ос-
ложнения (переход процесса на близлежащий сустав, множественное  пораже-
ние костей, образование пиемических очагов и  др.).  Без  хирургического
лечения межмышечная флегмона может самостоятельно вскрыться с  последую-
щим образованием свища. В более неблагоприятных случаях она прогрессиру-
ет и приводит к вторичному гнойному артриту, параартикулярной флегмоне и
сепсису.
   Течение острого гематогенного остеомиелита зависит от своевременности
начатого лечения, в частности применения антибиотиков. На это  указывают
врачебная практика, отмечающая увеличение за последнее время "подострых"
форм и значительное сокращение числа острых и септических случаев.
   Причиной перехода острого остеомиелита в хронический является продол-
жающийся некроз инфицированного участка губчатого или  компактного  слоя
кости. Образовавшийся секвестр является одним из основных патологоанато-
мических субстратов,  поддерживающих  реактивное  воспаление  окружающей
костной ткани. Слабое развитие регенеративных процессов, вызванное  рез-
ким нарушением питания кости и  надкостницы,  способствует  хроническому
течению.
   Клинические симптомы у больных, страдающих хроническим  остеомиелитом
при наличии свища или без него, большей частью незначительны и  усилива-
ются только при обострении воспалительного процесса. Они  возникают  при
ослаблении  сопротивляемости  организма  гнездящейся  в  кости  инфекции
(травма, охлаждение, общее тяжелое заболевание и др.).
   Распознавание. Рентгенологическое исследование ценно для  определения
локализации и протяженности очага поражения, помогает установить  харак-
тер имеющихся патологоанатомических изменений. Первые рентгенологические
симптомы начинают выявляться с 10-14 дня заболевания.
   В ряде неясных случаев целесообразно применение томографии. При  хро-
ническом остеомиелите, протекающем с образованием свищей,  важное  место
занимает фистулография. Она позволяет уточнить локализацию  секвестра  и
выявить, когда обычные снимки оказываются недостаточно четкими. При фис-
тулографии применяют контрастные вещества (йодолипол, сергозин, диодон и
др.). Наиболее точно зону поражения кости удается определить методом ра-
диоактивного сканирования с  применением  радиоактивного  технеция,  что
чрезвычайно важно для решения вопроса об объеме операции.
   Лечение. Высокая эффективность  применения  антибиотиков  значительно
улучшила исходы при консервативном  лечении  и  уменьшила  необходимость
операций. Лечение гематогенного остеомиелита состоит из мероприятий  об-
щего воздействия на организм больного и местного - на очаг инфекции.
   Иммобилизация, проводимая с первых же дней заболевания,  способствует
ограничению процесса,  уменьшает  боли  и  улучшает  общее  самочувствие
больного. Операция (к ней приходится прибегать редко) показана при запу-
щенных процессах с развитием флегмоны в тех случаях, когда  консерватив-
ное лечение не дает успеха, и для удаления секвестров.
   Острый живот. Возникает при острых хирургических заболеваниях органов
брюшной полости и внебрюшинной локализации. Может возникнуть при:
   1. Остром заболевании желудка и 12 п. кишки.  2.  Остром  заболевании
кишечника. 3. Тромбозах мезентериальных сосудов. 4.  Остром  заболевании
желчного пузыря и поджелудочной железы. 5. Ущемлении грыжи. 6.  Закрытой
травме живота. 7. Остром перитоните. 8. Болезнях женской половой  сферы.
9. Урологических заболеваниях.
   Симптомы и течение. Клинически острый живот  выражается  целым  рядом
признаков: боль, рвота, явления кишечной непроходимости, напряжение мышц
передней брюшной стенки. Больные с этими явлениями должны быть  госпита-
лизированы в стационар, в ряде случаев (большинстве) лечение хирургичес-
кое.
   Необходимо помнить - чтобы точно  провести  распознавание  и  выбрать
правильную тактику лечения, чтобы не осложнить патологический процесс  и
не "смазать" клиническую картину, больным с "острым животом"  нельзя  до
окончательного диагноза:
   1. Назначать обезболивающие.
   2. Давать слабительные и делать очистительные клизмы.
   3. Промывать желудок.
   4. Применять тепловые процедуры.
   Отморожение. Повреждение тканей,  вызванное  длительным  воздействием
низкой температуры. Этому способствует повышенная  влажность,  ветер,  а
также местные и общие расстройства кровообращения, вызванные истощением,
авитаминозом, утомлением, анемией, изменениями сосудов, сдавлением и др.
Более 90 % всех отморожений локализуется на конечностях,  в  подавляющем
большинстве поражаются пальцы стоп.
   Выделяют четыре степени отморожения.
   I степень - поражение кожи в виде обратимых расстройств  кровообраще-
ния. Темно-синий или багрово-красный цвет кожи. В последующем наблюдает-
ся незначительное шелушение  эпидермиса.  Остается  повышенная  чувстви-
тельность отмороженных участков к холоду.
   II степень - образование пузырей в результате  некроза  поверхностных
участков кожи. Содержимое пузырей - прозрачное с геморрагическим  оттен-
ком, консистенция его иногда желеобразная. Заживление - без грануляций и
рубцов.
   IIl степень - некроз всей толщи кожи и глублежащих мягких тканей. За-
живление - с образованием грануляций и рубцов.
   IV степень - некроз мягких тканей и костей. Продолжительность  зажив-
ления до 1 года, образование обширных рубцов и ампутационных культей.
   Диагностика степени отморожения очень трудна. Более чем в 70 % наблю-
дений вначале ставят диагноз более легкой степени (I и II), а при после-
дующем течении процесса выявляется отморожение III или даже IV степени.
   Отморожения являются термическими поражениями, при  которых  решающее
значение приобретает экспозиция, т.е. время действия. Поэтому могут нас-
тупать и при температуре выше 0ёС (+1 - +5 С), особенно, если она  соче-
тается с высокой влажностью. Особенностью реакции кожных сосудов на  хо-
лод является то, что вслед за кратковременным их спазмом наступает  фаза
расширения. Однако у ослабленных, истощенных, анемичныхлюдей стадия рас-
ширения сосудов может и отсутствовать, уже первичный спазм у них  оказы-
вается стойким, чем и объясняются  частые  отморожения  у  таких  людей.
Спазм раньше всего появляется в мелких  сосудах-капиллярах,  а  затем  в
крупных венах. В результате его наступает замедление кровотока, с после-
дутощими морфологическими изменениями и тромбозом сосудов.
   Симптомы и течение. Нарушение кровообращения является первым, главным
и длительно удерживающимся признаком поражения тканей холодом. При отмо-
рожении конечностей основные артериальные  стволы  запустевают,  трофика
тканей нарушается. В течении оморожений различают дореактивный  и  реак-
тивный периоды.
   Дореактивный период. Симптомы очень скудны. Отморожение часто  насту-
пает совершенно незаметно, без резко выраженных  субъективных  ощущений,
иногда бывает небольшое покалывание и  незначительные  боли.  Объективно
можно отметить похолодание, побледнение кожи.
   Реактивный период начинается после  согревания  отмороженных  тканей.
Симптомы зависят от глубины поражения и имеющихся осложнений. При  неос-
ложненном отморожении 1 степени отмечается жгучая боль,  зуд,  небольшая
отечность и цианотический цвет кожи, которые держатся 4-6 дней и  прохо-
дят. У больных со II степенью к этой картине добавляется образование пу-
зырей отслоенного эпидермиса, в которых содержится асептическая серозная
жидкость, и более выраженный отек тканей. Эти  изменения  постепенно,  в
течение 2-3 недель, исчезают. Развитие инфекции при отморожепиях II сте-
пени приводит к обострению всех явлений, нагноению содержимого пузырей и
появлению общей реакции организма в виде повышения температуры,  измене-
ния состава крови и др. Длительность процесса в этих случаях и исход оп-
ределяются силами организма и вирулентностью инфекции.  При  отморожении
III-IV степени клиническая картина определяется характером гангрены тка-
ней и инфицированностью. Отморожения, протекающие по типу сухой  гангре-
ны, характеризуются постепенной мумификацией,  высыханием  тканей,  тем-
но-синей окраской, образованием демаркационного вала, грануляций на гра-
нице с живыми тканями, отсутствием выраженных общих симптомов. После от-
деления мертвых тканей образуется рубец.
   При развитии влажной гангрены возникает  резкий  отектканей,  большое
количество пузырей с геморрагическим содержимым, появляются высокая тем-
пература, признаки выраженной интоксикации, головная боль, бессонница  и
др.
   Границы некротизированных тканей при отморожениях  III-IV  степени  в
первые дни определить трудно, они выявляются к 3-4 неделе и окончательно
определяются при развитии демаркации, поэтому тактика хирургического ле-
чения выжидательная.
   Профилактика. Большое значение имеет сухая, свободная  обувь,  теплая
одежда, горячее питание, а также закаливание, тренировка, спортивные уп-
ражнения.
   Первая помощь. При оказании ее пользуются методами, которые обеспечи-
вают быстрое восстановление кровообращения. Пострадавшего  доставляют  в
теплое помещение. Согревают конечности (здоровой и отмороженной) в тече-
ние 40-60 мин. в ванне с постепенным повышением температуры воды  от  20
до 40ёС. Одновременно моют отмороженные конечности с  мылом  и  проводят
массаж от периферии к центру, продолжающийся до потепления и покраснения
кожи. Пораженные и прилегающие участки кожи смазывают 5 % настойкой йода
и покрывают спиртовой повязкой. Конечности придают  возвышенное  положе-
ние.
   Наряду с местными проводят общие мероприятия, направленные на улучше-
ние кровообращения: укутывание, грелки, горячий чай, горячая пища, алко-
голь внутрь, сердечные средства и др. При отсутствии условий для  согре-
вания в ванне отмороженный орган обтирают спиртом или водкой,  а  затем.
производят активный массаж до восстановления кровообращения. Всем  пост-
радавшим вводят противостолбнячную сывортку и столбнячный анатоксин.
   Лечение. При 1 степени отмороженную поверхность протирают  спиртом  и
покрывают асептической повязкой. При  медленном  уменьшении  красноты  и
отека применяют физиотерапевтические процедуры,  электросветовые  ванны,
УВЧ и др.
   При II степени кожу обрабатывают спиртом, вскрывают пузыри и  удаляют
отслоеппый эпидермис, после чего накладывают повязку со спиртом на  6-10
дней. Для профилактики инфекции вводят антибиотики.  Для  предупреждения
контрактур и улучшения кровообращения конечностей - физиотерапевтические
процедуры (соллюкс, УВЧ, ультрафиолетовое облучение и др.), а также дви-
жение в суставах.
   При III степени отморожений необходимо ускорить удаление мертвых тка-
ней, не допустить развития влажной гангрены и инфекции. После  выявления
демаркационной линии на 8-14 день удаляют  мертвые  ткани  (некрэктомия)
или рассекают их (некротомия). Для быстрейшего высушивания мертвых  тка-
ней используют тепло электролампочки или повязки со спиртом,  гипертони-
ческим раствором хлорида натрия  и  др.  Применяют  физиотерапевтические
процедуры, лечебную физкультуру.  Дальнейшее  лечение  как  при  обычных
гнойных ранах. При обнажении кости ее следует  ампутировать  так,  чтобы
можно было закрыть культю здоровыми мягкими тканями. При обширной грану-
лирующей поверхности и задержке эпителизации процессы регенерации стиму-
лируют повторными переливапиями крови и производят пересадку кожи.
   При лечении больных с IV степенью  отморожения,  кроме  некротомии  и
некрэктомии с удалением омертвевших костей, иногда приходится  прибегать
к ампутации или экзартикуляции отмороженного сегмента конечности.
   Чрезвычайно важный момент при лечении отморожений - устранение  боле-
вого синдрома. Для этого, кроме наркотических  веществ,  хороший  эффект
дают новокаиновые блокады конечности.
   При отморожениях необходимо общее лечение: а) стимулирование  процес-
сов регенерации (высококалорийное, богатое витаминами питание, перелива-
ние крови и др.); б) терапия инфекции (применение  антибиотиков  местно,
парентерально и внутрь с учетом чувствительности флоры к ним); в)  восс-
тановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем (лечебная
физкультура, сердечные средства, переливание кровиидр.); г) борьба с ин-
токсикацией (введение больших доз  изотонического  раствора,  сыворотки,
оксигенотерапия и др.).
   Панариций. Гнойное воспаление тканей пальца. Больные с  панарицием  и
его осложнениями на длительное время теряют трудоспособность и составля-
ют 20-25 % посетителей хирургических кабинетов поликлиник.
   Возбудителем чаще всего бывает стафилококки, значительно реже  стреп-
тококки, нередко отмечается смешанная  флора.  Мелкие  травмы  (ссадины,
уколы, царапины, занозы и др.), которые не вызывают сильной боли и  поэ-
тому не привлекают к себе внимания, играют важную роль в развитии  забо-
левания. Выделяют следующие виды панариция: 1) кожный, 2) подкожный,  3)
костный, 4) суставной, 5) сухожильный (тендовагинит), 6)  паронихия,  7)
подногтевой, 8) пандактилит (поражение всех тканей пальца).
   Симптомы и течение. Постоянным признаком является очень сильная боль,
что связано с особенностями строения подкожной клетчатки пальца, его ин-
нервацией и повышением внутритканевого давления. Краснота на  внутренней
поверхности пальцев при панарициях выражена слабо, а  на  ладони  обычно
отсутствует. Функция пальца и кисти при воспалительном процессе  наруше-
на: палец находится в полусогнутом положении  и  попытки  его  выпрямить
резко болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут находиться в  по-
лусогнутом положении, но движения в них возможны и менее болезненны.
   Кожный панариций. Воспалительный процесс локализуется в  толще  самой
кожи, развивается вслед  за  незначительным  поверхностным  повреждением
(заноза и др.). Эпидермис отслаивается экссудатом, который просвечивает-
ся через поверхностнгый слой кожи. Вокруг гнойного очага часто отмечает-
ся гиперемия кожи и лимфангит, продолжающийся на кисть и предплечье. Ле-
чение оперативное.
   После снятия эпидермиса при неосложенном кожном панариции лучше всего
наложить повязку с синтомициновой эмульсией или индиферентной мазью. При
кожном панариции с лимфангитом слегка страдает общее состояние.  В  этих
случаях после операции накладывают повязку с  гипертоническим  раствором
хлорида натрия и внутримышечно назначают антибиотики. Конечность иммоби-
лизуют косыночной повязкой.
   Подкожный панариций. Часто встречающаяся форма.  Воспалительный  про-
цесс локализуется главным образом на ногтевой фаланге, но  распространя-
ется и на другие.
   Отмечается некроз клетчатки и ее гнойное расплавление. Боль,  припух-
лость, ограничение подвижности пальца и нередко  повышение  температуры.
При всех панарициях резкая боль носит пульсирующий характер.  Определяе-
мая ощупыванием пальца, локальная боль позволяет точно установить  точку
наибольших изменений тканей, что важно для вскрытия очага, обычно пугов-
чатым зондом. При правильном проведенном разрезе должно быть  обнаружено
и обработано место очага некроза и гнойного расплавления тканей. При бе-
зуспешности консервативного лечения или при обращении больного в  разгар
воспалительного процесса показано срочное  хирургическое  вмешательство,
которое должно проводиться НЕ ПОЗЖЕ ПЕРВОЙ БЕССОННОЙ НОЧИ больного.
   Успех операции определяется полнотой обезболивания и  хорошим  обеск-
ровливанием пальца.
   Костный панариций. Различают первичный, развивающийся после инфициро-
ванных колотых ран с повреждением надкостницы  или  кости,  и  вторичный
костный панариций, возникающий как осложнение подкожного. В ранней  ста-
дии симптомы те же, что и при подкожном, но выражены  резче.  Характерно
колбообразное утолщение ногтевой  фаланги,  при  пальпации  определяется
резкая боль. При исследовании пуговчатым зондом  ограниченной  болезнен-
ности нет, она отмечает