по результатам поведения больного. В связи  с
глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями
и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при
соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и  не
сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилеп-
сии (см.).
   Особенностью синдромов помрачения сознания при соматических  болезнях
является их стертость, кратковременность, быстрый переход от одного сос-
тояния к другому и наличие смешанных состояний.
   Лечение. Должно быть направлено, прежде всего, на основное соматичес-
кое заболевание, ибо от его тяжести зависит психическое состояние. Лече-
ние может проводиться в том стационаре, где находится  больной,  но  при
этом должно соблюдаться два условия.
   Во-первых, такого больного должен обязательно посмотреть  психиатр  и
дать свои рекомендации. Во-вторых, если больной находится в остром  пси-
хозе, его помещают в отдельную палату  с  круглосуточным  наблюдением  и
уходом. При отсутствии этих условий больного переводят в психосоматичес-
кое отделение. В случае, если заболевание внутренних органов не является
причиной психических расстройств, а лишь спровоцировало начало психичес-
кой болезни (например, шизофрении), то такого больного переводят также в
отделение психосоматики (при тяжелом соматическом состоянии) или в обыч-
ный  психиатрический   стационар.   Психотропные   препараты   назначает
врач-психиатр в индивидуальном порядке с учетом всех показаний, противо-
показаний, возможных побочных эффектов и осложнений.
   Профилактика соматогенных расстройств должна быть направлена на  пре-
дупреждение, раннее выявление и своевременное лечение соматических забо-
леваний.
   Психические расстройства при поражении сосудов головного мозга. В эту
группу объединяются психические  нарушения,  возникающие  при  различных
формах сосудистой патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь и  их
последствия - инсульт, инфаркт и др.). Эти заболевания могут протекать и
без выраженных психических нарушений, с преобладанием общесоматических и
неврологических расстройств. Тем более, что больные слегкими,  "непсихо-
тическими" нарушениями лечатся в обычных поликлиниках и  не  попадают  в
поле зрения психиатра.
   Симптомы и течение. Психические проявления при  сосудистой  патологии
головного мозга разнообразны как по характеру, так и глубине  нарушений:
от невротических симптомов и заострения черт характера до  психотических
эпизодов  и  выраженного  слабоумия.  На  начальной  стадии  заболевания
больные  жалуются  на  головные  боли,  головокружение,  шум  в  голове,
расстройства сна, быструю утомляемость,  раздражительность,  непереноси-
мость сильных раздражителей, забывчивость. Настроение может быть снижен-
ным с оттенком тревоги или со слезливостью. Изменяется характер: как  бы
стираются одни черты и заостряются или гипертрофируются другие. В  инво-
люционном возрасте (до 60 лет) усиливаются или появляются такие личност-
ные особенности как тревожность, нерешительность, мнительность,  обидчи-
вость. Для  старческого  возраста  более  характерны  эгоизм,  скупость,
черствость, застреваемость, равнодушие к окружающим.
   При прогрессировании сосудистого процесса появляются признаки  сниже-
ния личности и интеллекта, т.е. органический психосиндром. Он проявляет-
ся ригидностью и обстоятельностью мышления, ослаблением памяти на  теку-
щие события и затруднением освоения нового  материала,  сужением  объема
восприятия и снижением его четкости, а также изменением уровня суждений,
умозаключений и продуктивности интеллектуальной деятельности.
   Сосудистая демснция (слабоумие) может развиваться постепенно или ост-
ро после перенесенного нарушения мозгового кровообращения (инсульт). Ха-
рактеризуется той или иной степенью нарушения запоминания текущих  собы-
тий и новой информации. Для маскировки этого  явления  больные  начинают
пользоваться записными книжками, завязывают узелки "на  память"  и  т.д.
Неутраченное осознания болезни и способность критически  оценивать  свое
состояние помогает таким больным приспособиться к жизни и до  определен-
ного времени скрывать симптомы болезни, в частности,  нарушения  памяти.
"Ядро" личности остается сохранным, т.е. сохраняются навыки и стиль  по-
ведения, личностные установки, характер отношений и реакций  (в  отличие
от больных со старческим слабоумием - см.). Выраженные нарушения памяти,
в том числе и затруднения в воспроизведении ближайших  событий  (события
юности и детства обычно помнят хорошо, иногда даже улучшается их воспро-
изведение), способствуют снижению психической  активности,  преобладанию
подавленного слезливого настроения, возникновению чувства  беспомощности
и незащищенности.
   При частых нарушениях мозгового  кровообращения  расстройства  памяти
становятся более грубыми, а слабоумие - более глубоким. Кроме того,  при
церебральном атеросклерозе и гипертонической  болезни,  сопровождающихся
осложнениями в виде инсультов, образованием постинсультных  очагов  раз-
мягчения и кист, наблюдаются острые  преходящие  психотические  эпизоды,
чаще по ночам. Такие ночные "состояния спутанности сознания" непродолжи-
тельны и могут часто повторяться. В клинической  картине  этих  психозов
могут преобладать делириозные, онейроидные, аментивные расстройтсва  или
сумеречное помрачение сознания (см. Соматогенные психозы).  Причем  один
синдром может сменяться другим. Чаще всего отмечается помрачение  созна-
ния по типу делирия, остальные формы встречаются довольно редко.
   Лечение. Прежде всего необходимо проводить лечение сосудистого  забо-
левания.
   Наряду с этим широко применяют препараты, регулирующие обменные  про-
цессы (ноотропил, энцефабол, пиридитол, гаммалон) и способствующие улуч-
шению памяти, а также препараты, повышающие уровень  кровоснабжения  го-
ловного мозга (кавинтон, стугерон, компламин, трентал). Подбор  лекарств
осуществляется только врачом с учетом  характера  сосудистого  процесса.
Психотропная терапия назначается психиатром в зависимости от психическо-
го состояния больного.
   Психические расстройства при черепно-мозговых травмах принято соотно-
сить соответствующими этапами  развития  травматического  заболевая:  1)
психические нарушения начального периода, проявляющиеся  преимущественно
расстройствами сознания (оглушение, сопор, кома) и последующей астенией;
2) подострые или затяжные  психозы,  возникающие  непосредственно  после
травмы головного мола в начальный и острый периоды; 3) подострые или за-
тяжные травматические психозы, являющиеся продолжением  острых  психозов
или впервые появляющиеся спустя несколко месяцев после травмы; 4) психи-
ческие нарушения отдаленного периода черепно-мозговой  травмы  (отдален-
ные, или резидуальные последствия),  появляющиеся  впервые  спустя  нес-
колько лет или же вытекающие из более ранних психических расстройств.
   Симптомы и течение. Психичесие нарушения, возникающие во время травмы
или сразу после нее, обычно проявляются той или иной степенью выключения
созния (оглушение, сопор, кома), что соответствует тяжести  черепно-моч-
гоиой травмы. Утрата сознания наблюдается обычно при сотрясении и  ушибе
головного мозга. При возвращении сознания у больного отмечается  выпаде-
ние из памяти определенного отрезка времени - следующего за  травмой,  а
нередко - - и предшествующего гравме. Длительность этого периода различ-
на - от нескольких минут до нескольких месяцев. Воспоминания о  событиях
восстанавливается не сразу и не полно а в ряде  случаев  -  лишь  в  ре-
зультате лечения. После каждой травмы с нарушеннием сознания  отмечается
посттравматическая астения с преобладанием либо раздражительности,  либо
истощаемости. При первом варианте больные становятся легки  возбудимыми,
чувствительными к различным раздражителям, с жалобами  на  поверхностный
сон с кошмарными сновидениями. Второй вариант характеризуется  снижением
желаний, активности, работоспособности, вялостью. Часто бывают жалобы на
головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, шаткость походки, а также
колебания АД, сердцебиение, потливость, слюнотечение, очагояые  невроло-
гические нарушения.
   Острые травматические психозы развиваются в первые дни после  перене-
сенной закрытой черепно-мозговойтравмы, чаще при ушибах, чем при  сотря-
сениях мозга. По клинической картине эти психозы сходны с  таковыми  при
соматических болезнях (см.) и проявляются, главным  образом,  синдромами
помрачения сознания, а также расстройствами памяти и вестибулярными  на-
рушениями. Наиболее частой формой травматических психозов является суме-
речное помрачение сознания, продолжительность  которого  может  быть  от
нескольких часов до нескольких дней и даже недель. Возникает, как прави-
ло, после кратковременного периода прояснения сознания и действия допол-
нительных вредностей (прием алкоголя, преждевременная транспортировка  и
др.). Клиническая картина сумеречного помрачения  сознания  различна.  В
одних случаях  больной  полностью  дезориентирован,  возбужден,  куда-то
стремится, мечется, на вопросы не отвечает. Речь отрывочная,  непоследо-
вательная, состоит из отдельных слов и  выкриков.  При  галлюцинациях  и
бреде больной становится злым, агрессивным, может нападать  на  окружаю-
щих. В поведении может отмечаться некоторая детскость и нарочшость. Сос-
тояние может протекать с нарушением ориентировки, но без возбуждения Оно
проявляется в виде особой стойкой сонливости, из которой можно на  неко-
торое время вывести больного,  но  как  только  раздражитель  прекращает
действовать, больной шять погружается в сон. Описаны сумеречные  состоя-
ния с внешне упорядоченным поведением больных, которые совершали побеги,
правонарушения и в дальнейшем совершенно не помнили о своих действиях.
   Второй по частоте формой помрачения сознания является делирий,  кото-
рый развивается через несколько дней после восстановления  сознания  при
воздействии дополнительных вредностей (существует  мнение,  что  делирий
обычно возникает у лиц, злоупотребляющих  алкоголем).  Состояние  обычно
ухудшается вечером и ночью, а днем появляется  ориентировка  в  месте  и
времени и даже критическое отношение к своему состоянию (светлые  проме-
жутки). Длительность психоза от нескольких дней до 2 недель. Ведущими  в
клинической картине являются  зрительные  галлюцинации  -  надвигающиеся
толпы людей, крупные животные, машины. Больной в тревоге, страхе,  пыта-
ется бежать, спасаться или предпринимает оборонительные действия,  напа-
дает. Воспоминания о пережитом фрагментарны. Психоз  либо  закапчивается
выздоровлением после длительного сна, либо переходит в другое  состояние
с грубыми нарушениями памяти - Корсаковский синдром.
   Онеироидное состояние встречается сравнительно редко. Онейроид разви-
вается обычно в первые дни острого периода на фоне сонливости и обездви-
женности. Больные наблюдают галлюцинаторные сцены, в  которых  фантасти-
ческие события перемежаются с обыденными. Выражение лица либо застывшее,
отсутствующее, либо восторженное, отражающее переполнение счастьем.  До-
вольно часто наблюдаются расстройства ощущений  типа  резкого  ускорения
или, наоборот, замедления течения времени. Воспоминания о пережитом сос-
тоянии сохраняются в большей степени, чем при делирий. По выходе из пси-
хоза больные рассказывают о содержании своих переживаний.
   Корсаковский синдром - затяжная форма острого травматического  психо-
за, возникает обычно вследствие тяжелых черепно-мозговых травм либо пос-
ле периода оглушения, либо после делириозного или сумеречного помрачения
сознания. Длительность Корсаковского синдрома от нескольких дней до нес-
кольких месяцев. Тяжелее и длительнее он протекает у лиц, злоупотребляю-
щих алкоголем (см.  Корсаковский  психоз).  Основным  содержанием  этого
синдрома являются нарушения памяти, в частности, нарушения  запоминания,
фиксации текущих событий. Поэтому больной не может назвать дату,  месяц,
год, день недели. Не знает, где он находится, кто его  врач.  Пробелы  в
памяти замещает вымышленными событиями или имевшими место ранее.  Созна-
ние при этом не нарушено. Больной доступен контакту, но критика к своему
состоянию резко снижена.
   Аффективные психозы встречаются реже, чем помрачение сознания, и про-
должаются обычно в течение 1-2 недель послетравмы. Настроение чаще быва-
ет приподнятым, эйфоричным с болтливостью, беспечностью,  непродуктивным
возбуждением. Повышенное настроение также может сопровождаться  вялостью
и бездеятельностью. В такие периоды сознание может быть несколько  изме-
ненным, из-за чего больные не полностью воспроизводят в  памяти  события
этих дней.
   Депрессивные состояния наблюдаются реже, чем  возбуждение.  Сниженное
настроение обычно имеет оттенок недовольства,  раздражительности,  мрач-
ности или сочетается с тревогой, страхом и фиксацией на своем здоровье.
   Пароксизмальные расстройства (приступы) чаще развиваются  при  ушибах
мозга и открытых черепно-мозговых травмах. Преобладают припадки с  поте-
рей сознания и судорогами, разной тяжести и продолжительности  (от  нес-
кольких секунд до 3 минут). Встречаются также симптомы  "уже  виденного"
(при попадании в незнакомое место кажется, что здесь уже был, все знако-
мо) и наоборот, "никогда не виденного" (в хорошо знакомом месте  больной
чувствует себя как в совершенно незнакомом, невиденном  прежде).  Клини-
ческая картина пароксизмов зависит от локализации очага повреждения  го-
ловного мозга и его величины.
   Отдаленные последствия черепно-мозговых травм возникают тогда,  когда
после перенесенной травмы не наступает полного выздоровления. Это  зави-
сит от многих факторов: тяжести травмы, возраста больного в тот  момент,
состояния его здоровья, особенностей характера, эффективности проводимо-
го лечения и воздействия дополнительных факторов, например,  алкоголиза-
ции.
   Травматическая энцефалопатш - самая распространенная форма  психичес-
ких расстройств в период отдаленных последствий травмы головного  мозга.
Выделяют несколько ее вариантов.
   Травматическая астения  (церебрастения)  выражается,  в  основном,  в
раздражительности  и  истощаемости.  Больные  становятся  несдержанными,
вспыльчивыми, нетерпеливыми, неуступчивыми, сварливыми. Легко вступают в
конфликт, потом раскаиваются в содеянном. Наряду с этим для больных  ха-
рактерна быстрая утомляемость, нерешительность,  неверие  в  собственные
силы и возможности. Больные жалуются на рассеянность, забывчивость,  не-
возможность сосредоточиться, нарушения сна, а также головные боли, голо-
вокружения, усиливающиеся при  "плохой"  погоде,  перемене  атмосферного
давления.
   Травматическая апатия проявляется в сочетании повышенной истощаемости
с вялостью, заторможенностью, снижением активности. Интересы ограничива-
ются узким кругом забот о собственном здоровье  и  необходимых  условиях
существования. Память обычно нарушена.
   Травматическая энцефалопатш с психопатизацией чаще формируется улиц с
патологическими чертами характера в преморбиде (до болезни) и выражается
в истерических формах поведения и эксплозивных (взрывчатых) реакциях.  У
больного с истерическими особенностями личности  выражена  демонстратив-
пость в поведении, эгоизм и эгоцентризм: считает, что все  силы  близких
должны быть направлены на лечение и уход за ним, настаивает,  чтобы  вы-
полнялись все его желания и прихоти, так как он тяжело болен. У  личнос-
тей с преимущественно возбудимыми чертами характера отмечаются грубость,
конфликтность, злость, агрессивность, нарушения влечений. Такие  больные
склонны к злоупотреблению алкоголем, наркотиками. В состоянии  опьянения
устраивают драки, погромы, потом не могут воспроизвести в памяти содеян-
ное.
   Циклотимоподобные расстройства сочетаются либо  с  астенией,  либо  с
психопатоподобными нарушениями и характеризуются колебаниями  настроения
в виде невыраженных депрессий и маний (субдепрессий и гипоманий).  Пони-
женное настроение обычно сопровождается плаксивостью, жалостью  к  себе,
опасениями за собственное здоровье и упорным стремлением лечиться. Повы-
шенное настроение отличается  восторженностью,  умиленностью  со  склон-
ностью к  слабодушию.  Иногда  отмечаются  сверхценные  идеи  переоценки
собственной личности и склонность к написанию жалоб в разные инстанции.
   Травматическая эпилепсия возникает обычно через несколько  лет  после
травмы. Встречаются большие и малые припадки, абсансы, сумеречное помра-
чение сознания, нарушения настроения в виде дисфории. При длительном те-
чении болезни формируются эпилептические изменения личности (см. Эпилеп-
сия).
   Травматические психозы в период отдаленных последствий черепно-мозго-
вой травмы нередко являются продолжением острых травматических психозов.
   Аффективные психозы проявляются в виде периодически возникающих  деп-
рессий и маний (продолжительностью 1-3  месяца).  Маниакальные  приступы
бывают чаще депрессивных и встречаются преимущественно у женщин. Депрес-
сии сопровождаются слезливостью или мрачно-злобным настроением,  вегета-
тивно-сосудистыми пароксизмами и ипохондрической фиксацией на своем здо-
ровье. Депрессия с тревогой и страхом  часто  сочетается  с  помраченным
сознанием (легким оглушением, делириозными  явлениями).  Если  депрессии
часто предшествует психическая травма, то маниакальное состояние  прово-
цируется приемом алкоголя. Приподнятое настроение то принимает вид эйфо-
рии и благодушия, то возбуждения с гневливостью, то дурашливости  с  на-
пускным слабоумием и детским поведением.  При  тяжелом  течении  психоза
возникает помрачение сознания типа сумеречного или аментивного (см.  Со-
матогенные психозы), что  прогностически  менее  благоприятно.  Приступы
психозов обычно похожи один на другой по своей клинической картине,  как
и другие пароксизмальные расстройства, и склонны к повторяемости.
   Галлюцинаторно-бредовой психоз чаще встречается  у  мужчин  после  40
лет, много лет спустя после травмы. Начало его обычно провоцируется опе-
ративным вмешательством, приемом больших доз спиртного. Развивается ост-
ро, начинается с помрачения сознания, а затем ведущими становятся обманы
слуха ("голоса") и бредовые идеи. Острый психоз обычно переходит в  хро-
нический.
   Паранойяльный психоз формируется, в отличие от предыдущего, постепен-
но, в течение многих лет и выражается в бредовой трактовке обстоятельств
Получения травмы и последующих событий. Могут развиваться идеи  отравле-
ния, преследования. У ряда  лиц,  особенно  злоупотребляющих  алкоголем,
формируется бред ревности. Течение хроническое (непрерывное, либо с час-
тыми обострениями).
   Травматическое слабоумие возникает примерно у 5 % лиц, перенесших че-
репномозговую травму. Чаще наблюдается как  следствие  тяжелых  открытых
черепно-мозговых травм с поражением лобных и височных  долей.  Травмы  в
детском и позднем возрасте вызывают более выраженные дефекты интеллекта.
Способствуют развитию слабоумия повторные травмы, частые психозы, присо-
единяющиеся сосудистые поражения головного мозга, злоупотребление спирт-
ными напитками. Основными признаками слабоумия являются нарушения  памя-
ти, снижение интересов  и  активности,  расторможенность  влечений,  от-
сутствие критической оценки собственного состояния, назойливость и недо-
понимание ситуации, переоценка собственных возможностей.
   Лечение. В остром периоде травматические нарушения лечат  нейрохирур-
ги, невропатологи, отоларингологи, офтальмологи, в зависимости от харак-
тера и тяжести травмы (см. соответствующие разделы). Психиатры,  в  свою
очередь, вмешиваются в процесс лечения в случае возникновения  психичес-
ких нарушений как в остром периоде,  так  и  Ь  стадии  отдаленных  пос-
ледствий. Терапия назначается комплексно с учетом состояния и  возможных
осложнений. В остром периоде травмы необходим постельны