которых дерматозах (пузырчатка, болезнь Дюрин-
га и др.). Тактику, терапию и прогноз заболевания определяет правильно и
своевременно поставленный диагноз.
   Атрофия ногтей. Процессы дистрофии могут касаться их толщины, ширины,
фррмы, консистенции, от чего возникают ногти плоские, крыловидные,  вог-
нутые (ложкообразные). Они бывают врожденные (чаще) и  тогда  связаны  с
нарушениями эндокринной системы, или приобретенными последствиями  неко-
торых дерматозов (красный плоский лишай, псориаз), вызвавших повреждение
матрицы ногтя. Бороздки, наперстковидная или точечная  истыканность  его
поверхности, расщепление и ломкость краев могут быть  обусловлены  вита-
минной недостаточностью. Трофические изменения случаются  и  при  травме
(таковы ногти вросшие от слишком тесной обуви), а также  при  воспалении
валика ногтя (панариций). Появление на ногтевой пластинке  белых  точек,
поперечных и продольных полосок - результат проникшей инфекции через не-
удачно удаленную (скусанную) заусенцу.
   Лечение. Перед  назначением  терапии  следует  тщательно  обследовать
больных, обращая особое внимание на возраст, состояние нервной и  эндок-
ринной системы, на возможность систематической травматизации ногтей. Ле-
чение назначают в зависимости от основного заболевания. Во всех  случаях
показаны витамины (особенно А), препараты, содержащие  кальций,  железо,
цинк. Показаны дрожжи, малые дозы тиреоидина, соблюдение диеты. Местно -
жирные кремы, масла с кортикостероидами. На скорость отрастания ногтей и
изменение их свойств в сторону улучшения влияет  20  %  метронидазоловая
мазь. Вначале проводят отслойку ногтя с помощью уреапласта (1-2 сеанса),
а затем в течение 1-1,5 месяцев ежедневно накладывают эту мазь.
   Лечение вросшего ногтя связано с нормализацией  функционирования  его
ростковой зоны. Для этого необходимо: а) нарастить  надкожицу  на  лунке
ногтя (не отодвигать ее); б) подавить воспаление: впредь правильно  сре-
зать отросшую кромку ногтя - только параллельно валику (простейший прием
- заложить за край ногтя спичку и срезать ноготь ровно  по  ней);  г)  в
дальнейшем никогда не носить неудобной обуви.
   Онихолизис. Часто встречающийся тип дистрофии ногтей, при которой на-
рушается связь ногтя с мягкими тканями ложа. В  зависимости  от  размера
отделившейся части ногтя различают частичный и полный  онихолизис,  чаще
бывает у женщин.
   Причины его многообразны. Травматический развивается вследствие меха-
нических, физических, химических воздействий. Довольно часто  онихолизис
бывает при экземе, псориазе, атопическом дерматите,  буллезных  дермато-
зах. Иногда отторжение ногтя возникает в результате  длительного  приема
антибиотиков тетрациклинового ряда. Может быть также симптомом системных
заболеваний,  нарушений  сердечно-сосудистой,  нервной,  пищеварительной
систем, эндокринопатий и инфекционных заболеваний.
   Лечение. Должно быть направлено прежде всего на  устранение  основной
причины заболевания. Во всех случаях показаны  общеукрепляющие  средства
(витамин А, В, препараты железа, кальция и др.), прием в течение 3-4 ме-
сяцев желатины в суточной дозе 5-7 г. Для местного  лечения  рекомендуют
горячие и теплые ванночки с марганцовокислым калием и наложением на  по-
раженные участки синтомициновой эмульсии, 5 % гелиомициновой мази  (фик-
сация липким пластырем), применение растворов (1-2 % спиртовой тинола, 5
% хризаробина в хлороформе). Благоприятное действие оказывает массаж по-
раженных пальцев.
   Профилактика. Состоит в гигиеническом содержании ногтей и предохране-
нии от травмы. Раннее обращение к врачу и лечение сопутствующих  заболе-
ваний улучшают прогноз.
   Онихомикоз. Грибковое поражение ногтей наблюдается у больных  эпидер-
мофитией стоп, рубромикозом, хронической трихофитией и фавусом  (преиму-
щественно на кистях), крайне редко - при микроспории.
   Симптомы и течение. Онихомикоз начинается со свободного или  бокового
края ногтя. В его толще появляются округлые и полосовидные пятна  желто-
ватого, реже - серовато-белого цвета, которые постепенно сливаются  друг
с другом; ноготь утолщается, разрыхляется, становится ломким,  крошится.
Процесс разрушения, медленно распространяясь, может захватить  весь  но-
готь. Вместе с тем при рубромикозе ногтей рук пластинки  могут  остаться
гладкими и блестящими, но подвергнуться истончению или отслойке от ложа;
отслоившаяся часть приобретает грязно-серый цвет.
   Онихомикоз может быть изолированным; т.е. без поражения кожи и волос.
При микроскопическом исследовании кусочков пораженных ногтей определяют-
ся нити мицелия.
   Лечение онихомикозов - весьма сложный процесс. Лучшим методом являет-
ся комбинированный - прием внутрь гризеофульвина  (низорала)  в  течение
4-6 месяцев, удаление ногтей и  местная  фунгицидная  терапия.  Удаление
ногтей можно производить хирургическим методом или при помощи  кератоли-
тических средств. Существует несколько методов:
   а) метод Андриасяна Г.К. - пораженный ноготь удаляют с помощью онихо-
лизина (15 % сернистого бария на тальке), который наносят  на  ноготь  в
виде кашицы на 3040 мин., увлажняя ее все время водой из пипетки.  После
этого кашицу смывают  водой,  а  размягченный  слой  ногтя  соскабливают
скальпелем, затем повторно наносят онихолизин и  таким  образом  удаляют
весь ноготь.
   Далее на ложе ногтя накладывают мазь  из  салициловой,  молочной  или
бензойной кислоты и резорцина по 15,0 г на 55,0 г вазелина под компресс-
ную бумагу на 2 суток. Отслоившиеся роговые массы удаляют  скальпелем  и
пинцетом. Делают 2-3 таких тура, после чистки ложе ногтя смазывают  нас-
тойкой йода до отрастания здоровых ногтей. б) метод Аравийского  А.Н.  -
мазь, состоящую из равных частей йодистого калия и ланолина, накладывают
на пораженный ноготь в течение 10 дней, до его размягчения.
   После удаления такого ногтя ежедневно ложе ногтя смазывают мазью сле-
дующего состава: йода кристаллического 0,2 г, ланолина и йодистого калия
по 10,0 г в течение 5 дней.
   Эти процедуры повторяются несколько раз.
   в) применение кератолитических пластырей -  салицилового,  трихлорук-
сусного и "уреапласт", содержащего 20 % мочевины.
   Особенно эффективен уреапласт, который наносят на  пораженный  ноготь
после предварительной горячей мыльно-содовой ванны толстым слоем 3-5  см
и прикрепляют к коже концевой фаланги лейкопластырем. Повязку  оставляют
на 5 суток, а процедуру несколько раз повторяют до  полного  размягчения
ногтя. После снятия пластыря ноготь удаляют скальпелем, маникюрными  ку-
сачками или ножницами. Далее назначается местная фунгицидная терапия,  в
том числе и пластырями - 20 % пирогалловым, 5 % салицилово-тимоловым,  5
% бетанафтоловым и др.
   Местное лечение ложа ногтя следует продолжать в течение 4-6  месяцев,
т.е до полного отрастания ногтей.
   Панариций - заболевание ногтевого валика, вызванное гноеродными  мик-
роорганизмами, см. гл. Хирургические болезни.
   Пигментные аномалии ногтей. Изменение их естественного цвета. Различ-
ные оттенки от белого (лейконихия) до коричневого,  красного,  зеленого,
синего и черного могут встречаться в  результате  воздействия  некоторых
химических веществ, красителей, лаков, приема медикаментов (антималярий-
ные препараты, антибиотики  тетрациклинового  ряда,  препараты  серебра,
мышьяка, фенолфталеина, золота и пр.), сопутствовать  некоторым  кожным,
инфекционным, эндокринным (диабет, болезнь Аддисона, подагра) и внутрен-
ним (цирроз печени, анемия, болезни сердца и т.д.) заболеваниям.
   Лечение. Должно быть направлено прежде всего на возможное  устранение
основной причины заболевания, всякого рода интоксикаций, травм и повреж-
дений ногтя, егоматрицы и ногтевой надкожицы. Полезно применение витами-
нов, препаратов железа, желатины.
 
 
   Раздел 10
   РАСТРОЙСТВА ПИГМЕНТАЦИИ КОЖИ
 
   Цвет кожи и слизистых оболочек человека обусловлен в  основном  коли-
чественным и качественным соотношением пяти важнейших пигментов: мелани-
на, меланоида, каротина,  восстановленного  и  окисленного  гемоглобина.
Пигментные расстройства (дисхромия) - усиление или ослабление нормальной
окраски кожи - это результат дисфункции меланосом  (пигментных  клеток),
тесно связанной с содержанием в организме витаминов, ферментов,  состоя-
нием эндокринной системы, генетическими факторами. Недостаток  витаминов
А, С, РР усиливает меланогенез, недостаток витаминов группы В -  снижает
его. На активность меланосом оказывают  влияние  гормоны  надпочечников,
щитовидной железы, половые гормоны, микроэлементы (медь, цинк,  железо),
внутриклеточные ферменты кожи. Расстройства пигментации кожи и слизистой
оболочки рта делят на гиперхромии и гипохромии. Гиперхромии - это  избы-
точное и не всегда исчезающее отложение пигмента в коже, чем оно отлича-
ется от загара. Сверхпигментация может  возникнуть  как  самостоятельное
заболевание или после различных дерматозов (псориаза, красного  плоского
лишая, герпетиформного дерматоза). Может развиться при  тяжелых  сомати-
ческих заболеваниях (болезни Аддисона, пигментной  сосочковой  дистрофии
кожи), поражениях щитовидной железы (гипер-  и  гипотиреозах),  опухолях
гипофиза, пеллагре и тд. Гипохромии -  уменьшение  степени  естественной
окраски кожи - обусловлены сокращением или полным  исчезновением  в  ней
нормального пигмента. Бывают общие (т.е. захватывающие весь кожный  пок-
ров) и частичные, врожденные и приобретенные. Из последних  -  первичные
(самостоятельная форма) и вторичные (последствия  заболевания  какого-то
органа).
   Альбинизм. Врожденное отсутствие пигмента  кожи,  волос,  радужной  и
пигментной оболочек глаза. Различают полный  и  частичный  альбинизм.  В
настоящее время считается, что меланоциты присутствуют  в  коже  больных
альбинизмом в нормальных количествах, но причиной  заболевания  является
отсутствие (или блокада) фермента тирозиназы, необходимой для нормально-
го синтеза меланина. Лечение безуспешно. Следует рекомендовать  больному
избегать солнечных облучений и применять светозащитные средства при  вы-
ходе на улицу. С целью профилактики передачи аномалии по наследству  не-
обходимы медико-генетические консультации.
   Веснушки. Мелкие бурые пятна, распологающиеся преимущественно на лице
и открытых частях тела. Появляются обычно весной при первых лучах  солн-
ца, а осенью и зимой проходят или частично исчезают.
   Лечение дает временный эффект. Применяют отшелушивающие  или  белящие
средства, выбор которых зависит от характера  и  давности  существования
веснушек, их количества, состояния кожи (сухая, жирная, наличие, телеан-
гиоэктазий, переносимость лекарственных  средств  и  др.).  Отбеливающие
препараты - перекись водорода, лимонный сок, лимонная (2-3  %)  кислота,
уксусная кислота (6 %), хрен, настоенный на столовом уксусе, белковые  и
белково-солевые маски. Очень распространены  кремы  и  мази,  содержащие
ртуть. Отечественные "Метаморфоза" и "Чистотел" содержат 3 % белой  оса-
дочной ртути, вазелин, окись цинка и отдушки, крем "Весенний" - 5 %  бе-
лой осадочной ртути, ланолин, спермацет, вазелин, окись  цинка,  воду  и
отдушку. Эти кремы наносят вечером на предварительно вымытую кожу,  вти-
рая их легкими круговыми движениями, утром крем смывают теплой  водой  и
мылом. Можно применять 1 % сулемовый спирт, протирая лицо ватным  тампо-
ном несколько раз в день (в таком случае умываться запрещено).
   Препараты, содержащие ртуть, исследует употреблять  более  6-7  дней,
они противопоказаны пациентам, страдающим  заболеваниями  почек,  десен,
беременным и кормящим матерям. В косметических  кабинетах  для  удаления
веснушек применяют отшелушивание с помощью 20 % салицилового спирта, бе-
лой ртутной мази в возрастающих концентрациях в комбинации с  мазями  из
бодяги, 20-30 % раствора чистого фенола, растворенного в эфире. Старчес-
кие веснушки в ряде случаев можно удалять с помощью диатермокоагуляции.
   Профилактика. Избегать прямого и продолжительного  действия  на  кожу
ультрафиолетовых лучей, применять защитные кремы типа "Луч", "Щит",  "От
загара", пудры "Южная", "Курортная". Фотозащиты можно  достичь  также  с
помощью вуалей коричневого или красного цвета, зонтика, шляпы с широкими
полями.
   Витнлнго. Пигментная аномалия, этиология которой не ясна. В настоящее
время трактуется как наследственная патология. Генетическому закреплению
способствуют различные изменения функционального состояния нервной  сис-
темы, обменных процессов и дисфункции.
   Симптомы и течение. Появляются белые, резко очерченные пятна,  склон-
ные к периферическому росту и чаще  всего  окруженные  зоной  повышенной
пигментации. Волосы на пораженных участках также теряют пигмент - стано-
вятся обесцвеченными, седыми. Слизистые оболочки остаются свободными  от
высыпаний, только у негров описаны  витилигинозные  изменения  слизистых
рта и губ. Заболевание продолжается многие годы, появляются все новые  и
новые очаги, но часто процесс останавливается, ограничиваясь  нескольки-
ми.
   Распознавание. Следует дифференцировать от вторичных гипохромий,  ко-
торые наблюдаются при некоторых дерматозах, в частности, при лепре. Сле-
дует иметь в виду также сифилитическую лейкодерму и солнечную псевдолей-
кодерму - пятна, которые остаются после различных кожных сыпей  (псориа-
за, разноцветного лишая, пейродермита) и выступают у людей на фоне зага-
ра.
   Лечение. Только у части больных удается получить репигмептацию,  осо-
бенно при рано начатом лечении. Накоплен достаточный опыт применения фо-
тосепсибилизирующих препаратов (бероксана, аммифурина, псоралена, псобе-
рана), фурокумарины, которые повышают чувствительность кожи  к  действию
света и стимулируют  образование  меланоцитами  пигмента  при  облучении
ультрафиолетовыми лучами.
   Бероксан внутрь назначают перед едой по 0,02-0,08 г (по 1-4 таблетки,
курс лечения для взрослых 250-300 таблеток). Дети старше 5 лет  получают
по 1/3-1/2 курса взрослых в зависимости от возраста.  Наряду  с  приемом
препарата внутрь, равномерно втирают пальцем в резиновой перчатке или  в
напальчнике 0,5 % раствора бероксана, предварительно нанесенного на оча-
ги гипохромий пипеткой. Не разрешается обмывать водой эти участки до об-
лучения ультрафиолетовыми лучами, которое производится через 12 и 8  ча-
сов после втирания раствора. В последующем  необходимо  сокращение  этих
сроков до 4-3-2 и 1 часа. Режим облучения  ртутно-кварцевой  лампой  ус-
танвливают, исходя из данных предварительного определения  биодозы.  При
повышенной чувствительности кожи больных к 0,5 % раствору бероксана  его
разводят 70 % спиртом в отношении 1:3, 1:4; и так далее.  Облучение  УФЛ
обычно длится от 1 до 20 минут, курс - 15-20 процедур.
   Аналогичны методики для других фотосенсибилизирующих препаратов.  Ам-
мифурип принимают внутрь после еды, заливая молоком, в дозе 0,02-0,08  г
однократно за 2 часа до УФО. Наружно применяют 0,3 %  раствор  на  очаги
поражения за 1 час до облучения.  Курсовая  доза  аммифурина  составляет
100-150 таблеток. Повторные курсы проводят через 1-1,5 месяца.  Псорален
назначают внутрь в суточной дозе для взрослых 0,040,06 г за 30 минут  до
еды. Наряду с этим производят смазывание участков 0,1 % раствором препа-
рата за два-три часа до облучения. Продолжительность курса 3-3,5 месяца.
Псоберан назначают внутрь взрослым по 0,01 г 2-3 раза в день за 30 минут
до еды. За 2-3 часа до облучения участки витилиго смазывают 0,1 %  спир-
товым раствором препарата. Продолжительность курса 2-3 месяца.
   Лечение фотосенсибилизирующими  препаратами  должно  проводиться  под
тщательным врачебным наблюдением, контролем артериального давления, сос-
тояния мочи и крови. В это время следует избегать естественной ультрафи-
олетовой радиации, носить светозащитные очки. Иногда удается  приостано-
вить процесс и у части больных добиться репигментации, однако не  совсем
удовлетворительной из-за пестроты окраски кожи. Надо принимать во внима-
ние также токсичность препаратов и длительность терапии. Достигнута  эф-
фективность лечения витилиго методом фотохимиотерапии, при котором прием
фотосенсибилизатора "пувален" сочетается  с  облучением  длинноволновыми
ультрафиолетовыми лучами (320390 н.м.).
   Некоторым помогает прием  глюкокортикоидоп,  назначаемых  в  малых  и
средних дозах (0,1-0,2 мг на 1 кг массы тела в расчете на  преднизолон).
При локализованном витилиго восстановление пигментации  наблюдается  при
введении в очаги суспензии гидрокортизона (по 0,2-1 мл 1 раз  в  неделю,
всего 5-10 инъекций), внутрикожных инъекциях  триамицинолона  ацетонида,
аппликациях бетаметазона в виде крема на основе  диметилсульфоксида.  По
наблюдениям комплексная терапия фотосенсибилизирующими и глюкокортикоид-
ными препаратами в невысоких дозах вызывает репигментацию очагов быстрее
и интенсивнее. Во всех случаях комплексно используют  препараты  железа,
цинка, витамины группы В.
   Рекомендованы также препараты меди.  Внутрь  назначают  0,1  %-0,5  %
раствора меди сульфата по 10-15 капель 3 раза в день после еды в течении
одного месяца. Возможно также введение сульфата меди в виде 0,5% раство-
ра методом электрофореза в депигментированные  участки  кожи.  Процедуры
проводятся ежедневно в течение 20-25 дней. Одновременно назначают внутрь
метионин по 0,5 г 3 раза в день, витамины B1, В2 и С, препараты  железа.
При ограниченных очагах витилиго в ряде случаев успех наблюдается от за-
мораживания хлорэтилом (до появления инея) с последующим (через  30  ми-
нут) облучением УФЛ (эритемные дозы).
   Гипохромные участки можно  маскировать  декоративными  косметическими
красителями, наиболее преспективный из которых - дигидроксиацетоп. Раст-
воры препарата (5 %-90 %) следует использовать, начиная с малых концент-
раций, и наносить надепигментированные участки, не  захватывая  окружаю-
щих. Окрашивание развивается через 6-12 часов. Повторные смазывания дают
болеетемную пигментацию, которая несмывается, но постепенно  бледнеет  и
исчезает через две недели. Этот препарат особенно  удобен  всвязис  тем,
что не вызывает раздражения кожи ультрафиолетовыми лучами. В  декоратив-
ной косметике применяются различные пудры, тональные кремы, а также  со-
ответствующие средства для обесцвечивания окружающей кожи.
   Лечение псевдолейкодермы следует проводить УФЛ ртутно-кварцевой  лам-
пы.
   Врожденные пигментные пятна (невус). Практически не встретишь челове-
ка, у которого бы не было невусов. С ними он рождается, они могут возни-
кать на протяжении всей его жизни.
   Симптомы. Сосудистые ангиомы  имеют  красный  и  красновато-синеватый
цвет, иногда занимают значительную часть лица или другие  участки  тела.
Пигментные невусы имеют окраску весьма различной интенсивности (от свет-
ло-коричневого до черного цвета), размеры - от  небольших  (родинки)  до
обширных. Они бывают или на уровне кожи или в виде бородавчатых  разрас-
таний, покрытых волосами.
   Лечение. Проводят совместно с онкологами.  Терапия  индивидуальная  в
зависимости от разновидности пигментных пятен, их локализации.  Располо-
женные на открытых участках необходимо оберегать от воздействия  ультра-
фиолетовых лучей, применяя для этого фотозащиные средства. Следует знать
об опасности травмирования невусов в виду  их  возможного  в  результате
этого перерождения в злокачественные образования.
   Каротинодермня. Изменение цвета кожи  до  желто-коричневого,  которое
возникает при длительном применении продуктов питания, содержащих липох-
ромы (морковь, свекла, цитрусовые и др.). Лечения не  требует,  так  как
окраска кожи исчезает спонтанно после коррекции пищевого режима.
   Ксеродерма пигментная. Врожденное хроническое заболевание кожи. В ос-
нове лежит повышенная чувствительность кожи к  различным  видам  лучевой
энергии. Симптомы: пигментация, шелушение, трещины,  изъязвления,  боро-
давчатые разрастания, очаги атрофии, чаще  на  открытых  участках  тела,
подверг