екватности
проводимого лечения. Летальность при разлитом гнойном перитоните составляет в
среднем 10-- 25%, а при септическом шоке--85--90%.
Отграниченные перитониты
Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в правом или левом поддиафрагмальном
пространстве и является осложнением различ­ных острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и различных операций на
органах брюшной полости.
Клиника и диагностика: основная жалоба больных -- постоянные боли, локализующиеся
в правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку,
надплечье (за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва). Кроме того,
беспокоит тошнота, икота. Температура тела повышена до фебрильной, носит
интермиттирующий характер. Пульс учащен до 100--110 в минуту. При осмотре
обращает на себя внимание вынужден­ное положение больного на спине или на боку,
иногда полусидя. Язык суховат, обложен налетом грязно-серого цвета. Живот
не­сколько вздут, болезнен при пальпации в подреберье, в межребер­ных
промежутках соответственно локализации гнойника. Иногда в этих областях можно
определить некоторую пастозность кожи. Тонус мышц передней брюшной стенки
соответственно локализации абсцесса несколько повышен. Симптомы раздражения
брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоци­тоз,
нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево, увеличение СОЭ -- признаки,
характерные для гнойной интоксикации. При по­дозрении на поддиафрагмальный
абсцесс обязательно проведение рентгенологического исследования в положении стоя
и латеропо-зиции. При наличии поддиафрагмального абсцесса можно отметить более
высокое стояние купола диафрагмы на стороне пораже­ния, ограничение ее
подвижности, сочувственный выпот в плев­ральной полости, оттеснение желудка.
Прямым рентгенологиче­ским симптомом поддиафрагмального абсцесса является
наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним.
Лечение: хирурическое-- вскрытие и дренирование гнойни­ка. Может быть применен
как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову или со стороны
спины с резекцией XII ребра. Последний предпочтительнее, так как удается
избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости.
Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова про­странства). Локализация
этого гнойника--наиболее низкий отдел брюшной полости--область малого таза.
Основными причинами его развития являются острый деструктивный аппенди­цит, в
ходе оперативного лечения которого брюшная полость была недостаточно осушена,
гнойные гинекологические заболева­ния. Несколько реже абсцесс
прямокишечно-маточного углубления является следствием перенесенного разлитого
гнойного перитонита.
Клиника и диагностика: больные жалуются на по­стоянные довольно интенсивные боли
в нижней части живота, тенезмы. При выраженной воспалительной инфильтрации
стенки прямой кишки и мочевого пузыря можно наблюдать зияние ануса, недержание
кала и газов, дизурию. Колебания температуры до­стигают 2--3°С с повышением до
39°С и выше. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного
напряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при
большом скоплении гноя (1 л и более) и распространении воспаления по брюшине в
проксимальном направлении появляет­ся мышечная защита. При ректальном
исследовании опреде­ляют нависание передней стенки прямой кишки, резкую
болезнен­ность при пальпации этой области, иногда здесь же можно
про-пальпировать уплотнение тестоватой консистенции. У женщин при вагннальном
исследовании можно выявить нависание заднего свода влагалища, резкую
болезненность при смещении шейки матки. При бимануальном исследовании можно
приблизительно опреде­лить   размеры   гнойника. В анализе крови также мож­но
выявить признаки, харак­терные для гнойного про­цесса.
Лечение: хирургичес­кое -- под общим обезболи­ванием производят насиль­ственное
расширение ануса, пункцию гнойника через пе­реднюю стенку прямой киш­ки и
вскрытие гнойника по игле, введенной в полость абсцесса. В образовавшееся
отверстие вводят дренажную трубку.
Межкишечный   абсцесс развивается в результате де­структивного  аппендицита,
прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного
разли­того гнойного перитонита.
Клиника  и диаг­ностика: тупые боли в животе умеренной интенсивности,
периодическое вздутие живота, По вечерам возникает повышение температуры тела до
38°С и вы­ше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет и лишь
при близкой локализации гнойника к передней брюш ной стенке и при его больших
размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В крови
определяют умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При достаточно больших размерах
абсцесса рентгенологически выявляют очаг затемнения. значительно реже с уровнем
жидкости и газа. Диагностика меж­кишечных абсцессов достаточно трудна.
Определенную помощь может оказать ультразвуковое исследование.
Лечение: хирургическое -- вскрытие и дренирование полости гнойника. Доступ
осуществляют на месте проекции абсцесса на брюшную стенку.
Отдельные формы перитонита
Туберкулезный перитонит в настоящее время встречается редко. Развивается
гематогенным путем из экстраабдоминальных источ­ников (легкие, лимфатические
узлы), а также из органов брюшной полости и мезентериальных лимфатических узлов,
пораженных туберкулезом. Клиническое течение туберкулезного перитонита мо­жет
быть острым, подострим или хроническим, причем последняя форма встречается
наиболее часто. Выделяют экссудативную, казеозно-язвенную(псевдоопухолевую) и
фиброзную формы. И зависимости от формы процесса в клинической картине
преобладают различные симптомы -- нарастающего асцита, частичной или пол­ной
кишечной непроходимости, разлитого перитонита. В диагно­стике помогает анамнез
(перенесенный туберкулез), повышение чувствительности к туберкулину.
Лечение: как правило, медикаментозное с учетом современ­ных принципов лечения
туберкулезного процесса и лишь при появ­лении симптомов разлитого перитонита или
острой кишечной непроходимости показано хирургическое вмешательство.
Гинекологические перитониты. Выделяют неспецифические и спе­цифические
перитониты. Неспецифический перитонит возникает при прорыве в брюшную полость
гноя из воспалительной опухоли придатков матки, гнойников параметрия,
нагноившейся кисты яичника при перекруте ее ножки. Гинекологические перитониты
развиваются также в послеродовом периоде и после внебольнич-ного септического
аборта вследствие распространения инфекции из матки (метроэндометрит,
метротромбофлебит) лимфогенным или гематогенным путем. Еще одна возможная
причина возникновения перитонита -- попадание микрофлоры в брюшную полость при
про­никающих повреждениях матки и влагалища (перфорация и/раз­рыв матки, после
кесарева сечения и др.).
Воспалительный процесс может захватывать полость таза, вызывая так называемый
пельвеоперитонит, но может и распро­страняться на большую часть поверхности
брюшины, и тогда воз­никает разлитой перитонит. Разлитой перитонит
гинекологического происхождения протекает так же, как и перитонит при других
наиболее частых источниках инфекции.
Пельвеоперитонит протекает относительно доброкачественно. Наблюдающиеся в начале
болезни тупые боли внизу живота, на­пряжение мышц передней брюшной стенки,
высокая температура тела под влиянием массивной антибиотикотерапии через
некоторое время уменьшаются, экссудат подвергается рассасыванию, наступа­ет
выздоровление. При прогрессировании пельвеоперитонита посте­пенно нарастают
боли, появляются симптомы гнойной интоксика­ции, выраженная гипертермия. В этом
случае показано хирурги­ческое лечение.
Специфический пельвеоперитонит чаще обусловлен гонококковой флорой. У 15% всех
больных гонореей развивается пельвеопери­тонит. Микробы проникают в брюшную
полость из пораженных гонореей придатков матки. Процесс, как правило, не выходит
за пределы полости таза. При этом возникают интенсивные боли внизу живота,
тенезмы, жидкий стул, повышается температура тела. Живот вздут, при пальпации
выявляют напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина
-- Блюмберга. При ректальном и вагинальном исследовании выявляют признаки
воспаления тазовой брюшины, из влагалища отмечают серозно-гнойные выделения.
Бактериологическое исследование под­тверждает диагноз.
Лечение: медикаментозное при гонорейном перитоните. Назначают холод на живот,
дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, возвышенное положение туловища
в кровати.
Прогноз: благоприятный.
ОПУХОЛИ БРЮШИНЫ
Опухоли брюшины бывают двух видов   первичные и вторич­ные (при метастазировании
других злокачественных опухолей -- карциноматоз). Первичные опухоли брюшины
наблюдаются очень редко К доброкачественным опухолям относят фибромы,
нейро-фибромы, ангиомы и др., к злокачественным -- мезотелиому.
Лечение: хирургическое -- удаление доброкачественных опу­холей брюшины в пределах
здоровых тканей. При карциноматозе брюшины хирургическое лечение невозможно. При
локализованных формах мезотелиомы радикальное удаление опухоли дает излечение
больного. При диффузных формах хирургическое лечение не показано.
Прогноз: плохой, как и при карциноматозе брюшины.
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
Забрюшинное пространство спереди ограничено задней париетальной брюшиной, сзади
 мышцами задней брюшной стенки, выстланными внутрибрюшной фасциеи,
сверху--диафрагмой, снизу--мысом крестца и пограничной линией таза, ниже которой
оно переходит в подбрюшинное пространство малого таза Забрюшинное пространство
выполнено жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, в которых
расположены забрюшинные органы почки, надпочечники, мочеточники. поджелудочная
железа, аорта и нижняя полая вена Для удобства выделяют в составе забрюшинной
клетчатки околопочечное клетчатое пространство (паранефральная клетчатка) и
околоободочное (paracolon), так как именно в этих отделах часто возникают
скопления гноя.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Наиболее частый вид травмы -- забрюшинные гематомы, возни­кающие при прямых
травмах поясничной области, живота, падении с высоты без повреждения и с
повреждением костей и внутренних органов. Клиника забрюшинной гематомы зависит
от количества излившейся крови, а также от характера повреждения костей и
внутренних органов При небольших гематомах на первое место выступают симптомы
поражения внутренних органов (при сочетан-ной травме). Обширные гематомы обычно
дают картину шока и внутреннего кровотечения, симптомы раздражения брюшины и
па­реза кишечника.
Диагноз: довольно сложен, особенно при сочетанной травме забрюшинной гематомы с
повреждением внутренних органов. При обзорной рентгенографии можно выявить
нечеткость контура под-вздошно-поясничной мышцы, смещение тени почки или
ободочной кишки.
Лечение: медикаментозное (борьба с шоком и кровопотерей, нормализация нарушенных
функций внутренних органов) при забрюшинных гематомах. При подозрении на
повреждение органов забрюшинного пространства и особенно крупных сосудов
показана люмботомия и ревизия забрюшинного пространства.
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗАБРЮШИННОЙ КЛЕТЧАТКИ
Абсцессы, флегмоны возникают как осложнение воспалительных заболеваний
забрюшинно расположенных органов: ретроперитонеально расположенного
червеобразного отростка, почки. Кроме того, инфекция может проникать
гематогенным и лимфогенным путем из более отдаленных гнойных очагов Выделяют
параколиты, пара­нефриты и флегмоны собственно забрюшинной клетчатки. Клиника
гнойников забрюшинной клетчатки разнообразна, что объясняет определенные
трудности в диагностике. На первое место выступают общие симптомы гнойного
процесса -- высокая температура тела, ознобы, тахикардия, увеличение количества
лейкоцитов в крови, увеличение СОЭ По мере формирования гнойника и увеличения
его в размерах появляются боли в поясничной области, боковых отделах живота или
в глубине брюшной полости (при параколите). При контакте гнойника с
подвздошно-поясничной мышцей разви­вается сгибательная контрактура бедра. При
прорыве забрюшин­ного абсцесса через брюшину возникает перитонит. В диагностике
помогает рентгенологическое исследование, хотя при этом трудно выявить прямые
симптомы гнойной полости. Существенную по­мощь может оказать ультразвуковая
эхолокация.
Лечение: медикаментозное при отсутствии симптомов гной­ного расплавления тканей;
при выявлении абсцесса или флегмоны-- показано широкое вскрытие и дренирование
гнойника люмботомическим доступом.
ОПУХОЛИ
Выделяют четыре группы опухолей: мезенхимального, нейрогенного происхождения,
тератомы и кисты. Опухоли бывают доброка­чественными (фиброма, липома,
невринома, лейомиома) и злока­чественными (саркомы различного гистологического
типа). У 15% детей опухоли возникают в возрасте до 10 лет.
Диагностика: достаточно сложна, так как клинические проявления забрюшинных
опухолей появляются довольно поздно, когда опухоль вызывает сдавление того или
другого органа с на­рушением его функции. Иногда больные сами впервые определяют
у себя опухоль в животе. Для постановки диагноза необходимо тщательное
исследование органов брюшной полости (рентгеногра­фия желудка, ирригоскопия,
урография, ангиография) для исключе­ния первичного очага в одном из этих органов
и выявления степени его смещения опухолью. Применяют рентгенологическое
исследование в условиях ретропневмоперитонеума. Большую цен­ность имеет
ультразвуковая эхолокация и компьютерная томо­графия.
Лечение: хирургическое, а злокачественных опухолей комби­нированное
(хирургическое и лучевое).
Прогноз: относительно благоприятный при доброкачествен­ных опухолях, но эти
опухоли склонны к рецидивированию, что требует повторных вмешательств. С каждым
рецидивом опухоли возможность малигнизации возрастает. При злокачественных
опу­холях прогноз плохой. В забрюшинном пространстве могут распо­лагаться также
опухоли, исходящие из органов, расположенных ретроперитонеально. Среди них
наиболее часты опухоли почек и надпочечников. Опухоли почек и мочевыводящих
путей относят к урологическим заболеваниям, поэтому в данном разделе будут
описаны лишь опухоли надпочечников.
В связи с тем что надпочечник является органом, продуцирую­щим гормоны, то и
опухоли, развивающиеся из его ткани, обладают гормональной активностью. Наиболее
часто встречаются: кортикостерома, андростерома, кортикоэстерома, альдостерома,
смешанные опухоли коры надпочечников, феохромоцитома.. Все эти виды опу­холей
могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.
Кортикостерома развивается из пучковой зоны коры надпочеч­ника, опухолевая ткань
в избытке продуцирует кортизол. Заболе­вают чаще женщины (почти 80%) в возрасте
20--40 лет. Клини­ческая картина: преобладают симптомы, характерные для болезни
Иценко -- Кушинга -- ожирение, гипертрихоз (у женщин появляется рост бороды и
усов), возникают полосы растяжения на коже груди и живота, нарушения половой
функции -- дисменорея, аменорея. Почти у всех больных выявляют артериальную
гипертонию; нередко развивается сахарный диабет (стероидный сахарный диабет). У
многих больных определяют нарушения психики, что выражается чаще всего в
депрессии.
Диагноз: решающая роль принадлежит изучению концен­трации уровня
17-кортикостероидов (17-КС) в крови и моче. При кортикостероме этот показатель
значительно повышен, особенно при злокачественном характере опухоли.
Лечение: хирургическое -- удаление опухоли (кортикостеромы).
Андростерома развивается из сетчатой зоны коры надпочечника. Клиническая
картина: чрезмерная продукция андро-генов. Заболевание возникает в молодом и
зрелом возрасте. Чаще болеют женщины. В детском возрасте у девочек появляется
гипер­трихоз, ускоряется рост, чрезмерно развивается мускулатура, го­лос
становится низким, грубым. У мальчиков наступает прежде­временное половое
созревание, характерно также усиление разви­тия мускулатуры, невысокий рост,
короткие нижние конечности. У женщин заболевание проявляется симптомами
маскулинизации с появлением мужских половых признаков -- уменьшение подкож­ного
жирового слоя, усиление развития мускулатуры, атрофия молочных желез, нарушения
менструальной функции; часто возни­кает гирсутизм.
При исследовании гормонального профиля больного обращает на себя внимание
огромное содержание 17-КС в моче. Для опреде­ления локализации опухоли применяют
ретропневмоперитонеум с последующей рентгенографией, ангиографию, компьютерную
томо­графию.
Лечение: хирургическое
Кортикоэстерома (феминизирующая опухоль коры надпочечни­ка) встречается довольно
редко В основе болезни лежит гиперпродукция тканью опухоли эстрогенов. У девочек
болезнь прояв­ляется ускорением физического развития с ранним половым
созре­ванием, у мальчиков--отставанием в половом развитии. У мужчин выявляют
симптомы феминизации -- гинекомастию, распределение жировой клетчатки по женскому
типу, отсутствие волос на лице, повышение тембра голоса, нарушения половой
функции У женщин гормональные проявления опухолевого роста клинически не
выра­жены В моче выявляют увеличение концентрации эстрогенов.
Лечение: хирургическое.
Альдостерома (первичный гиперальдостеронизм, синдром Конна) развивается из
клубочковой зоны коры надпочечника У подав­ляющего большинства больных опухоль
носит доброкачественный характер и лишь у 5% выявляют злокачественный характер
роста. Опухолевая ткань вырабатывает в избыточном количестве альдостерон.
Заболевание чаще поражает женщин зрелого возра­ста. Симптомы альдостеромы
разнообразны. Среди нервно-мышеч­ных симптомов наиболее часто выявляют мышечную
слабость, парестезии, судороги. Среди почечных симптомов наиболее часто
наблюдаются полиурия, никтурия, гипостенурия В связи с потерей большого
количества жидкости с мочой развивается жажда Один из основных симптомов
альдостеромы -- гипертония. Значительные нарушения выявляются в
водно-электролитном обмене. Для этого заболевания характерна гипокалиемия,
гипернатриемия, гипохлоремия. При исследовании кислотно-щелочного состояния
выявляют метаболический алкалоз. Экскреция калия с мочой увеличена, натрия --
снижена. Типичные признаки электролитных расстройств и прежде всего гипокалиемии
выявляют на электрокардиограмме.
В моче обнаруживают повышенное содержание альдостерона. При этом активность
ренина плазмы крови значительно снижена.
Лечение: хирургическое.
Феохромоцитома развивается из мозгового слоя надпочечника или хромаффинной ткани
в области вегетативных нервных спле­тений Опухоль может быть одиночной и
множественной, доброка­чественной и злокачественной. Заболевание чаще возникает
в зрелом возрасте у мужчин примерно одинаково часто. Имеются сообщения о
семейном характере феохромоцитомы
Клиническая картина: заболевание. обусловлено гиперпродукцией тканью опухоли
адреналина и норадреналина. Кар­динальным симптомом феохромоцитомы является
гипертония, кото­рая может быть двух типов -- стабильной и пароксизмальной, в
связи с чем и выделяют соответствующие типы клинического те­чения болезни.
Систолическое артериальное давление достигает довольно высокого уровня -- до 250
мм рт. ст. и выше. Длительная артериальная гипертония приводит к патологическим
изменениям во внутренних органах, которые аналогичны таковым и при эссенциальной
гипертонии.
Диагноз: ведущая роль в установлении диагноза феохромо­цитомы принадлежит
исследованию концентрации катехоламинов в моче. Гиперпродукция норадреналина и
повышение экскреции этого гормона с мочой при нормальной концентрации адреналина
харак­терны для экстраадреналовой локализации опухоли. Одновременное повышение
концентрации обоих гормонов в моче более характерно для надпочечниковой
локализации опухоли На практике довольно часто используют определение
концентрации ванилил-миндальной кислоты в моче. Эта кислота является метаболитом
обоих гормонов, и ее концентрация в моче в неск