М.И.Кузин.
        Хирургические болезни

        "Шея. щитовидная железа и паращитовидные железы"

ШЕЯ
Границы шеи верхняя -- проходит по нижнему краю нижней челюсти через вершину
сосцевидного отростка до наружного затылочного бугра, нижняя про­ходит по
яремной вырезке грудины, ключицам и далее к остистому отростку VII шейного
позвонка, который легко пальпируется при наклоне головы. Отделы шеи: передний
отдел -- или шея в узком смысле слова, задний отдел -- выйная область.
В задней области шеи наряду с шейным отделом позвоночника расположены
начинающиеся от него мышцы с их сосудами и нервами. В передней области шеи
расположены органы шеи. гортань, переходящая в трахею, к трахее прилежат спереди
и с боков щитовидная железа и паращитовидные железы, а позади гортани и трахеи
находится глотка, продолжающаяся в пищевод. В переднебоковых отделах шеи
проходят сонные артерии, внутренние яремные вены и блуждающие нервы.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Кривошея (torticollis) -- деформация шеи, сопровождающаяся не­правильным
положением головы. Различают кривошею артрогенную, обусловленную вывихом или
подвывихом шейных позвонков; гипопластическую -- связанную с гипоплазиеи
трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышцы; дерматогенную, обусловленную
рубцовыми изменениями кожи шеи; компенсаторную, развивающу­юся при снижении
слуха и зрения вследствие вынужденного положения головы; костную--обусловленную
поражением позвон­ков; неврогенную -- развивающуюся при поражении
нервно-мышеч­ных образований шеи; рефлекторную и спастическую, связанную с
сокращением мышц шеи одной стороны. Наиболее частой являет­ся врожденная
кривошея вследствие гипертрофии грудиноключично-сосцевидной мышцы с ее рубцовым
перерождением, ведущим к укорочению мышцы. Причиной врожденной мышечной кривошеи
считают неправильное положение головы плода в период внутриут­робного развития
или родовую травму. Сосцевидный отросток со стороны искривления приближается к
ключице, а конец подбородка направляется в противоположную, здоровую, сторону.
Лечение: в первый год после рождения консервативное -- массаж, лечебная
физкультура. Хирургическое лечение проводят в возрасте после 1 года. Операция
заключается в пересечении ключичной части мышцы и лежащей сзади претрахеальной
фас­ции.
Срединные кисты и свищи шеи. Срединные кисты и свищи шеи-- эмбриональные
дисплазии, связанные с незаращением щитовидно-язычного протока.
Клиника и диагностика: срединные кисты шеи располагаются по средней линии шеи
между подъязычной костью и верх­ним краем щитовидного хряща, иногда в
подчелюстном треуголь­нике, но обязательно связаны с подъязычной костью. Растет
киста медленно и имеет вид безболезненного округлого выпячивания, смещается при
глотании. Кожа над кистой не изменена, подвижна. Киста имеет гладкую
поверхность, упругоэластичную консистенцию;
удается определить плотный тяж, идущий от кисты к подъязычной кости. Размеры ее
могут периодически изменяться, если сохранено сообщение с полостью рта через
щитовидно-язычный проток. При воспалении кисты появляется боль при глотании,
возникает болез­ненный без четких границ инфильтрат в области кисты. При
нагное­нии кисты происходит разрушение ее оболочки, расплавление мягких тканей
над ней, образуется свищ. Иногда последний фор­мируется в связи с хирургическим
вмешательством, произведенным при образовании гнойника.
Боковые кисты и свищи шеи. Этиология: не уточнена, считают, что они образуются
вследствие аномалии развития зобно-глоточного протока, жаберных дуг, щелей и
глоточных карманов.
Клиника и диагностика: киста локализуется в верх­нем отделе шеи впереди
грудиноключично-сосцевидной мышцы, на уровне бифуркации общей сонной артерии,
чаще слева; представ­ляет собой округлое образование, четко отграниченное от
окружаю­щих тканей. Инфицирование кисты приводит к образованию пол­ных и
неполных свищей. При полных свищах имеется наружное и внутреннее отверстие.
Внутреннее отверстие чаще всего распола­гается в небной миндалине, наружное -- на
шее; последнее часто бывает открыто уже при рождении ребенка.
Лечение: хирургическое -- иссечение кисты или кисты вместе со свищевым ходом и
участком подъязычной кости (при средин­ной кисте) после предварительного
прокрашивания свищевого хода метиленовым синим.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ШЕИ
Повреждения органов шеи являются результатом тупой травмы, ранений (колотых,
резаных, огнестрельных), ожогов. Повреждения крупных артерий сопровождаются
массивным кровотечением, а при повреждениях вен, кроме кровотечения, возможна
воздушная эмболия.
Лечение: временная остановка кровотечения осуществляется прижатием кровоточащего
сосуда пальцем, тампоном; окончатель­ная -- перевязкой поврежденного сосуда,
наложением сосудистого шва, пластикой сосуда.
Повреждение гортани и трахеи сопровождается кровотечением в просвет трахеи,
нарушением дыхания, асфиксией.
Лечение: интубация трахеи, наложение трахеостомы, оста­новка кровотечения,
хирургическая обработка раны.
Повреждение пищевода в шейном отделе, помимо симптомов, связанных с повреждением
сосудов, гортани или трахеи, характери­
зуется болями при глотании, выхождением слюны и проглоченной пищи и жидкости в
рану.
Лечение: при. небольших повреждениях дефект в стенке ушивают двухрядным швом.
При обширных повреждениях края раны подшивают к коже для формирования стомы и
последующей пластики. Для кормления больного накладывают гастростому.
Недиагностированное повреждение пищевода при колотых ранах шеи приводит к
развитию медиастинита.
АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ШЕИ
Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием гнойных лимфаденитов,
развивающихся в результате заноса инфекции при тонзиллитах, воспалении
надкостницы челюстей, слизистых оболо­чек полости рта, среднего уха, полости
носа и его придаточных полостей. Подфасциальные глубокие абсцессы и флегмоны шеи
опасны из-за таких развивающихся осложнений, как сепсис, тяже­лая интоксикация,
переход нагноения на стенки кровеносных сосудов с последующим их разрушением и
массивным кровотече­нием, развитие тромбоза вен, тромбосинуситов и абсцессов
мозга. Распространение флегмоны шеи в переднее и заднее средостения нередко
приводит к смертельному исходу. Предупредить распро­странение флегмон шеи можно
только путем своевременного вскры­тия и создания условий для оттока гноя.
Карбункулы шеи чаще развиваются в заднем отделе шеи. Гнойно-некротический
процесс распространяется на подкожную клетчатку, иногда захватывает фасцию и
мышцы.
Лечение: в раннем периоде антибиотики. При тяжелых фор­мах необходимо широкое
иссечение некротизированных тканей, впоследствии кожная пластика.
Часто карбункул шеи развивается у больных сахарным диабе­том, поэтому у них
необходимо исследовать мочу на сахар. При наличии сахарного диабета проводят
соответствующую корригиру­ющую терапию.
Ангина Людвига--флегмона полости рта. Заболевание обычно возникает как осложнение
при гнойном остеомиелите нижней челюсти, одонтогенных воспалительных процессах.
Клиника: быстро прогрессирующий, острый воспалительный процесс распространяется
на язык, гортань, шейную клетчатку. Последняя некротизируется и принимает почти
черный цвет. На­блюдаются тризм, слюнотечение, затруднение глотания, зловонный
запах изо рта. Иногда из-за отека гортани возникает удушье. Нередко ангина
Людвига осложняется развитием медиастинита.
Лечение: хирургическое -- глубокие разрезы со стороны полости рта и широкие
наружные разрезы в подчелюстной области и на шее. Необходимо назначение
антибиотиков широкого спектра действия.
Туберкулезный лимфаденит чаще бывает у людей молодого возраста. На ранних
стадиях заболевания вовлеченные в процесс лимфатические узлы плотные, подвижные,
безболезненные, не спая­ны между собой и с окружающими тканями, определяются в
виде четок. Чаще поражаются подчелюстные лимфатические узлы и лимфатические
узлы, располагающиеся по ходу яремных вен. Нередко поражение бывает
двусторонним. При прогрессировании заболевания присоединяются явления
периаденита -- лимфатиче­ские узлы становятся болезненными, подвижность их
ограничена, контуры нечеткие. Возникают абсцессы и свищи с выделением
творожисто-гнойного содержимого.
Диагностика: основывается на выявлении очагов туберку­леза в легких, на данных
цитологического исследования пунктата из лимфатического узла или отделяемого из
свища.
Лечение: специфическая противотуберкулезная терапия.
Опухоли шеи. Различают: а) органные опухоли, б) внеорганные опухоли, в)
опухолевые поражения лимфатических узлов шеи (первичные и
вторичные--метастатические).
Внеорганные опухоли шеи являются производными мезенхимы, мышечной и нервной
ткани. Могут быть доброкачественными (фиброма, липома, невринома) или
злокачественными.
Клиническая картина: зависит от вида опухоли, ее локализации, стадии.
Большинство опухолей мягких тканей добро­качественные, медленно растущие,
причиняют лишь косметические неудобства. Злокачественные опухоли исходят главным
образом из органов шеи.
Лечение: при доброкачественных опухолях хирургическое, при злокачественных
комбинированное.
Поражение лимфатических узлов шеи наиболее часто встреча­ется при заболеваниях
кроветворной ткани (ретикулосаркома, лимфосаркома, лимфогранулематоз--болезнь
Ходжкина). Пора­жение лимфатических узлов шеи у большинства больных является
лишь выражением системного заболевания, поэтому лечение таких больных
производится в специализированных онкологических или гематологических
стационарах. Принцип лечения -- лучевая тера­пия, сочетающаяся с химиотерапией.
Хирургическое лечение огра­ничивается биопсией или удалением лимфатического узла
для гис­тологического исследования.
Хемодектома (нехромаффинная параганглиома). Опухоль исхо­дит из каротидного
синуса, располагается ниже угла нижней че­люсти в. сонном треугольнике.
Субъективные симптомы скудные. При исследовании шеи определяется опухоль
плотноэластической консистенции, смещаемость ее ограничена и возможна лишь в
горизонтальном направлении при небольших размерах. При аускультации над
образованием слышен систолический шум. Основное значение для диагностики имеет
каротидная ангиография. На ангиограммах видно характерное раздвигание внутренней
и наружной артерий с дугообразным отклонением кзади и кнаружи внутренней сонной
артерии. Просвет последней сужен, однако внутренние контуры сосуда четкие.
Характерно обилие мелких сосудистых ветвей в месте расположения образования. При
злокачественных хемодектомах отмечают зна­чительное снижение васкуляризации.
Лечение: хирургиче­ское. При удалении хемодектомы в случае вынужденной резекции
внутренней  или общей сонной артерии не­обходимо протезирование со­суда. При
резекции только наружной сонной артерии надобности в протезирова­нии сосуда нет.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Щитовидная железа (glandula thyroidea) расположена на передней поверхности шеи и
состоит из двух долей и перешейка.Бо­ковые доли расположены на уров­не
щитовидного и перстневидного хрящей, а нижним полюсом до стигают V--VI
трахеального коль­ца. Масса щитовидной железы у взрослого человека составляет
25--30 г. Дополнительные (аберрантные) доли щитовидной железы мо­гут
располагаться от корня языка до дуги аорты (рис 1) Железа покрыта четвертой
фасцией шеи, состоящей из тонкого внутреннего и более мощного наружного
лист­ков. Между лтими листками про­ходят артериальные и венозные сосуды. От
капсулы внутрь железы распространяются  соединительно тканные прослойки, которые
де лят железу на дольки.Дольки состоят из фолликулов, стенки которых выстланы
однослойным кубическим эпителием. Фолликулы заполнены коллоидом, состоящим из
жидкости, включающей рибонуклеин, протеиды, тиреоглобулин, йод, цитохромоксидазу
и другие ферменты.
Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется четырьмя основными артериями
двумя верхними щитовидными (a thyreoidea superior), отходящими от наружной
сонной артерии, и двумя нижними щитовидными артериями (a thyreoidea inferior),
которые берут начало от щитошейного отдела подключичной артерии Иногда имеется
пятая непарная артерия (a thyreoidea ima), отходящая от безы мянной артерии или
от дуги аорты Щитовидные артерии проходят рядом, а иногда перекрещиваются с
возвратным нервом Это следует иметь в виду во время операции, так как при
перевязке нижней щитовидной артерии возможно повреждение нерва, что приводит к
ларингоспазму или параличу голосовых связок Соответственно артериям имеются
парные вены, ветви которых образуют мощные сплетения.
Иннервацию щитовидной железы осуществляют симпатические и парасимпатические
нервы.
Щитовидная железа секретирует йодированные гормоны -- тироксин (Т4) и
трийодтиронин (Тз), а также нейодированный гормон--тиреокальцитонин.
Основными компонентами для образования гормонов служат иод и аминокислота
тирозин. Йод поступает в организм с пищей, водой, воздухом в виде органических и
неорганических соединении. Баланс иода в организме подвержен значительным
колебаниям. Избыточное количество иода выделяется из организма с мочой (98%) и
желчью (2%).
В крови органические и неорганические соединения йода образуют иодиды калия и
натрия. Под действием окислительных ферментов пероксидазы и цитохромоксидазы
иодиды превращаются в элементарный йод. В щитовидной железе начи­нается
присоединение йода к белку (органификация). Атомы йода включаются в тирозил
(остаток аминокислоты тирозина). Йодированные тирозины МИТ и ДИТ (монойодтирозин
и дийодтирозин) не обладают гормональной активностью, но являются субстратом для
образования йодированных тиреоидных гормонов: тирок­сина (Т4--тетрайодтиронин) и
трийодтиронина (Тз).
Трийодтиронин в 5--6 раз превосходит тироксин по активности и в 2--3 раза по
скорости кругооборота в организме, образование его происходит в основном не в
щитовидной железе, а в периферических тканях и осуществляется путем частич­ного
дейодирования тироксина, теряющего один атом йода. Тироксин, поступивший из
щитовидной железы в сосудистое русло, связывается с белками сыворотки,
вследствие чего концентрация протеинсвязанного йода в крови (БСЙ) часто
используется как показатель секреторной активности щитовидной железы.
В настоящее время многие исследователи считают Тз и Т4 формами единого
тиреоидного гормона, причем тироксин (Т) следует считать прогормоном, или
транспортной формой, а Тз -- основной формой гормона.
Регуляция синтеза и секреции гормонов щитовидной железы осуществляется
центральной нервной системой через гипоталамо-гипофизарную систему. Гипотала­мус
секретирует тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), который, попадая в гипофиз,
стимулирует выработку тиреотропина (ТТГ). ТТГ по кровяному руслу достигает
щитовидной железы и регулирует ее рост и функцию.
Между центральной нервной системой, гипофизом и щитовидной железой существует и
обратная связь. При избытке йодсодержащих гормонов тиреотропная функция гипофиза
понижается, а при их дефиците повышается. Повышение продук­ции ТТГ приводит не
только к усилению функции щитовидной железы, но и к диффузной или узловой ее
гиперплазии.
Тироксин и трийодтиронин стимулируют процессы окисления и усиливают расход
кислорода в тканях, необходимый для нормального роста организма, играют важную
роль в солевом и водном обмене, стимулируют синтез белка. Они увеличивают
всасывание глюкозы и галактозы в кишечнике и расход их в клетках; увеличи, вают
распад гликогена и уменьшают его содержание в печени; оказывают существ венное
влияние на жировой обмен.
Гормон щитовидной железы тиреокальцитонин совместно с паратгормоном
паращитовидных желез регулирует обмен кальция и фосфора.
Патологическая анатомия. Большинство заболе­вании щитовидной железы вызывает
увеличение ее размеров. Это может быть обусловлено гиперплазией ткани щитовидной
железы за счет чрезмерного накопления коллоида в фолликулах, развитием
воспалительного процесса, разрастанием опухоли.
Зоб -- ограниченное или диффузное увеличение щитовидной железы, имеющее в основе
гиперпластические или дегенеративные изменения. Различают две основные формы
гиперплазии эпителия: пролиферацию экстрафолликулярного эпителия (обычно макро-
или микрофолликулярный узловой зоб) и пролиферацию эпителия сфор­мированных
фолликулов (диффузный токсический зоб). Строго их разграничивать нельзя,
поскольку они часто сочетаются. Гипер­плазия эпителия бывает диффузной,
равномерной по всей железе, и очаговой в отдельных участках, из которых могут
развиваться узлы. Коллоидным называют зоб, если резко выражено расширение
фолликулов и накопление в них коллоида. Кроме того, выделяют регрессивные формы,
к которым относят фиброзный, кистозный и оссифицирующий зоб.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объективные данные о форме, размерах, консистенции и по­движности щитовидной
железы можно получить при осмотре и пальпации железы. Даже при небольшом
увеличении щитовидной железы осмотр позволяет установить наличие зоба, его
локализа­цию (правая или левая доля, перешеек железы, "ныряющий" зоб), его
подвижность при глотательных движениях, характер гиперпластического процесса
(узловой, диффузный зоб). При загрудин-ном зобе часто видно набухание вен шеи и
передней поверхности грудной клетки. Кроме того, уже осмотр позволяет выявить
симп­томы, характерные для нарушения функции щитовидной железы (беспокойное
поведение больного, глазные симптомы, дрожание рук и др.).
Пальпацию железы лучше проводить в положении больного сидя спиной к врачу, со
слегка наклоненной головой вперед и вниз. В таком положении мышцы шеи
расслабляются и железа становит­ся более доступной исследованию. Четыре пальца
каждой руки располагают на железе, а большие пальцы охватывают шею сзади. Во
время пальпации железы больного просят делать глотательные движения. При
загрудинном положении железы исследование луч­ше проводить в положении больного
лежа с подложенной под плечи подушкой.
Основной обмен является ориентирующим тестом в диагностике нарушений функции
щитовидной железы. Его определяют с по­мощью непрямой калориметрии, основанной
на подсчете количества поглощенного кислорода и образования углекислоты. В норме
основной обмен составляет ±10%.
Уровень белковосвязанного йода (БСЙ) в крови отражает дей­ствительное
функциональное состояние щитовидной железы. У здо­ровых людей БСЙ в крови
составляет 3,5--7,5 мкг.
Исследование с радиоактивными веществами позво­ляет изучить неорганическую и
органическую фазы йодного обмена, судить о периферическом этапе йодного и
гормонального обмена. В норме накопление І131 в щитовидной железе через 2 ч
составляет от 5 до 10%, через 24 ч 20--30%. При повышенной функции щито­видной
железы (гипертиреозе) оно значительно выше.
Сцинтиграфия позволяет определить контуры и размеры щито­видной железы (рис. 2),
выявить опухолевидные образования и метастазы, аберрантную тиреоидную ткань. При
узловом зобе повышенное накопление І131 узлом указывает на его функциональ­ную
гиперактивность (так называемый "горячий" узел). Узел, не поглощающий І131,
называют "холодным" узлом (рис. 3). Такие узлы часто бывают злокачественной
природы. Не накапливают І131 также кисты, кальцификаты,кровоизлияния и уча­стки
фиброза щитовидной железы.
Исследование гормонов производят с помощью ра­диоиммунных методов. Воз­можно
определение тирокси­на (Т4), коэффициента ак­тивного тироксина в сыво­ротке
крови, трийодтиронина (Тз) и соотношения Тз : Т4 тиреотропного гормона. Эти
исследования помогают ус­тановить взаимосвязь функ­ции гипофиза и щитовидной
железы.
Проба с тиреотропным рилизинг-гормоном   (TRH) дает точную информацию о
расстройствах, которые мо­гут возникнуть на уровне гипоталамуса, гипофиза и
щитовидной железы. Осо­бенно важен тест с тирео­тропным рилизинг-гормоном при
гипотиреозе. После опе­рации на щитовидной желе­зе и терапии І131 частота
гипотиреоза составляет 1,5-- 3%, достигая, по некоторым статистическим данным, в
отдаленные сроки 20--40%. Сохранение нормального ба-зального уровня ТТГ и
уве­личение его после стимуля­ции TRH расценивают как скрытый (латентный)
п