изическое перенапряжение приводят к появлению кровотечений.
Характерные жалобы больного и наличие геморроидальных уз­лов при осмотре
позволяют поставить правильный диагноз. Осмат­ривать больного надо в
коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр
следует дополнять пальце­вым исследованием прямой кишки, аноскопией и
ректоскопией.
Дифференцировать геморрой следует с полипом и раком прямой кишки, трещиной
заднего прохода, выпадением слизистой оболочки прямой кишки. Для
дифференциальной диагностики с раком толс­той кишки применяют ирригоскопию,
колоноскопию.
Лечение: консервативное, проводят при неосложненных фор­мах (I стадия
заболевания). Оно предусматривает диетотерапию, устранение запоров, восходящий
душ. Может быть применена склерозирующая терапия. Противопоказанием к данному
методу являются различные инфекционные заболевания, воспалительные процессы в
области анального канала. Суть метода заключается я следующем. C помощью
аноскопа иди ректального зеркала эк­спонируют внутренний гемморроидальный узел.
В его толщу вводят 1--2мл раствора(спирт-новокаиновая смесь, смесь карболовой
кислоты с новокаином и подсолнечным маслом и т. п.), вызываю­щего повреждение
интимы сосудов и замещение ее соединительной тканью с облитерацией просвета
сосудов. Данный метод сопро­вождается большей частотой рецидивов, чем
хирургический. Иногда этот метод вызывает воспалительные осложнения, что требует
на­блюдения за больными. Возможен еще один неоперативный способ лечения геморроя
(он применим и у больных с высокой степенью операционного риска в связи с
тяжелыми сопутствующими заболе­ваниями внутренних органов) -- дигирование узлов
резиновыми или латексными кольцами. При этом с помощью специального устройства
на ножку геморроидального узла набрасывают эластич­ное кольцо, которое вызывает
некроз и отторжение узла. По сравне­нию с хирургическим методом лечения данный
метод менее ради­кален и дает большее число рецидивов. Хирургическое лечение
показано при II--III стадиях заболевания.
Предоперационная подготовка: бесшлаковая диета на протяже­нии 1--2 дней, клизмы
утром и вечером перед операцией. Целе­сообразно общее обезболивание.
Операция заключается в иссечении геморроидальных узлов. Техника операции: после
растяжения сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из
узлов, рассекают сли­зистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку
узла. На ножку накладывают кровоостанавливающий зажим, узел от­секают, ножку
прошивают и перевязывают, сшивают слизистую оболочку кетгутом (метод
Миллигана--Моргана). Частота рециди­вов при данном способе операции 1--3%. После
операции ежеднев­но производят перевязки. После операции больные получают
бесшлаковую диету, на 5--6-й день возникает самостоятельный стул.
    Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим
кровотечением.
Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной
гипертензии и гипертонической болезни III стадии. К осложнениям геморроя относят
тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.
Тромбоз наружного геморроидального узла чаще возникает после погрешности в
диете, физической нагрузки. Появляются рез­кие боли в области заднего прохода,
усиливающиеся при любой физического нагрузке, кашле; ощущение инородного тела.
При осмотре в области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень
болезненный при пальпации. Ректальное исследование болезненное, однако
какой-либо другой информации не дает.
Лечение: чаще консервативное--диета с исключением ост­рых блюд, алкоголя;
целесообразны послабляющие средства, про­тивовоспалительные препараты (реопирин,
ацетилсалициловая кис­лота, местно--свинцовые примочки). С 3--4-го дня--сидячие
теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно
хирургическое лечение -- рассечение тромбированного узла, удаление тромботических
масс. Подобное лечение позво­ляет сократить сроки нетрудоспособности больного,
ликвидировать болевой синдром.
Ущемление внутренних геморроидальных узлов провоцируется также погрешностями в
диете. Внутренние геморроидальные узлы выпадают и ущемляются в анальном
отверстии, вторично возни­кает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. У больных
появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение
инородного тела. При осмотре по всему периметру анального кана­ла видны выпавшие
темно-синюшного, вплоть до черного цвета, геморроидальные узлы. При некрозе
слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии -- парапроктит. Ректальное
исследова­ние в остром периоде невозможно.
Лечение:  послабляющая диета, противовоспалительные средства, свинцовые
примочки. Хороший эффект оказывает пресакральная блокада 0,25% раствором
новокаина, после чего боль­ного укладывают в постель с приподнятым ножным концом
-- у ряда больных выпавшие узлы могут вправиться. После ликвидации острых явлений
больным показано хирургическое лечение в плано­вом порядке.
ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА
Среди всех болезней прямой кишки трещина заднего прохода занимает по частоте
третье место после колитов и геморроя. Обыч­но трещина имеет длину до 2 см,
ширину 2-3 мм. Наиболее часто трещина заднего прохода расположена в области
задней комиссуры ануса, что обусловлено травматизацией этой зоны при дефекации.
Может быть несколько трещин, в таком случае наиболее типичная локализация их --
передняя и задняя комиссуры ("зеркальные" трещины). Направление трещин
продольное. Трещины заднего про­хода чаще наблюдают у женщин в возрасте от 30 до
50 лет.
Этиология и патогенез: чаще всего разрыв кожи и слизистой оболочки, возникшие
при дефекации у больных, стра­дающих запорами. Предрасполагающими факторами
являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они
возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректо-романоскопии.
В начале возникновения трещины представляют надрыв кожи в области переходной
складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Мягкие края
трещины постепенно стано­вятся твердыми, каллезными, она расширяется и
приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями.
Присоеди­нение спазма сфинктера прямой кишки дает характерную клини­ческую
картину и уменьшает возможность заживления трещины вследствие ишемии тканей. В
области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани -- пограничный
бугорок.
Клиника и диагностика: боль, кровотечение возни­кают в момент дефекации. Боли
режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после
дефекации, их ин­тенсивность может быть очень значительной. Боли могут
иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм
сфинктера.
Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначи­тельное. Кровь при этом
не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос. Иногда кровь в
виде нескольких капель появляется в конце дефекации.
Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб
больного и осмотра области заднего про­хода, при котором трещина хорошо видна.
Длительно существую­щая трещина приводит к замещению мышечных элементов
сфинк­тера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится
ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход (пектеноз).
Дифференциальный диагноз проводят с раком прямой кишки, туберкулезной и
сифилитической язвами.
Лечение: вначале консервативные мероприятия -- слаби­тельные препараты,
болеутоляющие, свечи, клизмы перед дефека­цией, тепловые и физиотерапевтические
процедуры. Выполняют спирт-новокаиновую блокаду (под основание трещины),
насиль­ственное расширение сфинктера (с целью вызвать временный парез сфинктра и
снять патологический спазм). При правильном и своев­ременном лечении трещины
прямой кишки заживают у 70% боль­ных. При пектенозе, безуспешности
консервативных методов лече­ния производят иссечение трещины с последующим
гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.
ПАРАПРОКТИТ И СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ
Парапроктит -- острое или хроническое воспаление околопрямо-кишечной клетчатки.
По частоте занимает около 30% всех заболе­ваний прямой кишки, поражая примерно
0,5% населения. Мужчины страдают парапроктитом в 2 раза чаще женщин, причем
основной контингент больных находится в возрасте от 30 до 50 лет.
Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в
параректальную клетчатку микрофлоры (кишечная палочка, стафилококк,
грамотрицательные и грамполо-жительные палочки). При обычном парапроктите чаще
всего выяв­ляют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов
сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания -- газовой флегмоной
клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специфические
возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной
парапроктита (специфического).
Пути попадания микроорганизмов, дающих начало парапроктиту, разнообразны.
Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в
анальные крипты. В резуль­тате воспалительного процесса в анальной железе ее
проток пере­крывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который
прорывается в перианальное или параректальное прост­ранство. Переход процесса с
воспаленной железы на параректаль­ную клетчатку возможен также лимфогенным
путем.
В развитии парапроктита определенную роль могут играть трав­мы слизистой
оболочки прямой кишки инородными телами, содер­жащимися в кале, геморрой,
анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
Парапроктит может быть вторичным. В таком случае воспали­тельный процесс
переходит на параректальную клетчатку с пред­стательной железы, уретры, женских
половых органов.
Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития (травматического)
парапроктита.
Распространение гноя по параректальным клеточным простран­ствам может идти в
разных направлениях, что приводит к формиро­ванию различных форм парапроктита.
При этом гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища.
Классификация парапроктита
I. Острый парапроктит
1. По этиологическому принципу (обычный, анаэробный, специфический,
травматический).
2. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков (подслизистый, подкож­ный,
илиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный).
II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)
1. По анатомическому признаку (полные, неполные, наружные, внутренние).
2. По расположению внутреннего отверстия свища (передний, задний, боковой).
3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера (интрасфинктерный,
транссфинктерный, экстрасфинктерный).
4. По степени сложности (простые, сложные).
Острый парапроктит -- острое гнойное воспаление параректаль ной клетчатки
Характеризуется быстрым развитием процесса Кли нически проявляется довольно
интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением
температуры тела сопровождающимся ознобами, чувством недомогания, слабости
головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. Обширная флегмона
параректальнои клетчатки ведет к выраженной интоксикации. Нередко появляются
задержка стула, тенезмы, дизуриче ские явления По мере скопления гноя боли
усиливаются, стано вятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не
производят вскрытие гнойника, он прорывается в смежные клетчаточные
пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности.
Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем
при пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с
просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ).
При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) происходит формирование наружного
свища. Боли стихают, снижается тем пература тела, улучшается общее состояние
больного. Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводит
к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический
парапроктит) Причине" перехода острого парапроктита в хронический является
наличии внутреннего отверстия, ведущего из прямой кишки в полость гнойника. При
формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в
просвет прямой кишки, наружное -- на коже промежности. В свищ из прямой кишки
попадают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс.
Рицидивирующий парапроктит проявляется наличием ремиссий, когда наступает
казалось бы полное выздоровление больного (исчезают боли, нормализуется
температура тела, рана заживает), сменяющихся новыми обострениями.
Подкожный парапроктит   наиболее часто встречающаяся форма заболевания (до 50%
всех больных парапроктитом). Характерны острые, дергающие боли, усиливающиеся
при движении, на туживании, дефекации, наблюдается дизурия. Температура тела
достигает 39°С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию,
отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию
анального канала. Пальпация этой зоны вызывает резкую болезненность, иногда
определяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление
болей, однако при этом можно определить размеры инфильтрата на одной из стенок
прямой кишки вблизи анального канала.
Седалищно прямокишечный парапроктит встречается у 35--40% больных. Вначале
появляются общие признаки гнойного процесса -- слабость, ознобы, нарушение сна
Впоследствии возникают тупые боли в глубине промежности, прямой кишке, которые в
дальнейшем становятся острыми, пульсирующими усиливаются при кашле, физической
нагрузке, дефекации При локализации гнойника спереди от прямой кишки наблюдается
дизурия. И лишь через 5--7 дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию и
отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обращает на себя
внимание асимметрия ягодичных областей, сглажен ность полулунной складки на
стороне поражения Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра
умеренная Весьма ценным в диагностике седалищно прямокишечных гнойников явля
ется ректальное исследование Уже в начале заболевания можно определить
болезненность и уплотнение стенки кишки выше гребешковой линии, сглаженность
складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения.
Подслизистый парапроктит наблюдается у 2 6% больных с острым парапроктитом Боли
при этой форме парапроктита весьма умеренные, несколько усиливаются при
дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в
просвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное при пальпации. После
самопроизвольного прорыва гнойника в просвет прямой кишки на ступает
выздоровление.
Тазово прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит -- наиболее тяжелая форма
заболевания. Встречается у 2--7% боль ных с острым парапроктитом. Вначале
отмечаются общая слабость недомогание, повышение температуры тела до
субфебрильной озноб, головная боль, потеря аппетита, ломота в суставах, тупые
боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки
(через 7--20 дней от начала заболевания) температура тела становится гектической,
выражены симптомы гной­ной интоксикации, боли становятся более интенсивными,
локализо­ванными, отмечаются тенезмы, запоры, дизурия. Болезненности при
пальпации промежности нет. Диагноз труден до тех пор, пока гнойное расплавление
тканей и m. levator ani не приведет к распро­странению воспалительного процесса
на седалищно-прямокишечную и подкожную клетчатку с появлением характерных
симптомов отек и гиперемия кожи промежности, болезненность при надавливании в
этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно обнаружить при
пельвиоректальном парапроктите инфиль­трацию стенки кишки, инфильтрат в
окружающих кишку тканях, болезненность при надавливании на одну из стенок кишки,
выбухание гнойника в просвет кишки, причем верхний край выбухания пальцем не
достигается.
Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5--2,5% всех больных парапроктитом.
Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при
дефекации, в положении сидя, надавливании на копчик. Боли иррадиируют в бедра,
промеж­ность. При ректальном исследовании определяют резко болезнен­ное
выбухание задней стенки кишки.
Из специальных методов исследования применяют ректороманоскопию, которая
информативна при пельвиоректальном парапрокти­те. Обращают внимание на гиперемию
и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок
и ин­фильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при про­рыве
гнойника в просвет кишки. При других формах парапроктита в эндоскопическом
исследовании нет необходимости.
Лечение хирургическое. Операция при остром парапрок­тите заключается во вскрытии
и дренировании гнойника, ликвида­ции входных ворот инфекции. Операцию выполняют
под наркозом После введения больного в наркоз необходимо установить локали­зацию
пораженной крипты (осмотр стенки кишки с помощью рек­тального зеркала после
введения в полость гнойника раствора метиленового синего с перекисью водорода).
Если произошел прорыв гнойника наружу через кожу, то хорошего его дренирования,
как правило, не наступает. При подкожном парапроктите гнойник вскрывают
полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизу­ют пальцем с разделением
перемычек и ликвидацией гнойных зате­ков. Пуговчатым зондом проходят через
полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки,
образующие стенку полости вместе с криптой (операция Габриэля). При
ишиоректальном и пельвеоректальном парапроктитах подобное хирурги­ческое
вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пе­ресечена большая часть
наружного сфинктера. В подобных случаях производят вскрытие гнойника полулунным
разрезом, тщательно обследуют полость с вскрытием всех гнойных затеков, рану
про­мывают перекисью водорода и рыхло тампонируют. Для ликвида­ции криптита,
приведшего к развитию парапроктита, в таких слу­чаях необходимо обеспечить парез
сфинктера. Этого можно достигнуть либо дозированной задней сфинктеротомией (при
этом рассекают и пораженную крипту), либо введени­ем дюрантного раствора
новокаина в сфинктер (раствор основной соли новокаина в косточковом масле). В
ряде случаев (если при ревизии гнойной полости) четко определяется дефект в
стенке прямой кишки (входные ворота инфекции) возможно использование лигатурного
метода. Полулунный разрез кожи после вскрытия гнойника продлевают до средней
линии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимости от локализации пораженной
крипты) Далее со стороны прямой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженную
крипту. Через вскрытую полость и иссеченную крипту в прямую кишку и далее наружу
проводят толстую лигатуру и укладывают строго по средней линии спереди
или      сзади анального канала и затягивают. Через 2--3 дня часть  волокон
сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Так повторяют несколько
раз. Этим достигается постепенное пересечение        лигатурой мышеч­ных волокон
сфинктера, в результатечего у большинства больных удается ликвидировать развитие
свища без   нарушения замыкательной функции сфинктера.
Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) встречается у 30--40% всех
проктологических больных. Развивается вследствие перенесенного острого
парапроктита и проявляется наличием свища прямой кишки.
Причины перехода острого парапроктита в хронический 1) поздняя обращаемость
больных за медицинской помощью, когда гнойник уже самопроизвольно вскрылся, 2)
неверная хирур­гическая тактика в остром периоде -- ограничение вмешательства
вскрытием гнойника без санации входных ворот инфекции.
Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстий
внутреннее -- на стенке прямой кишки и на­ружное -- на коже промежности. Неполный
свищ имеет одно отвер­стие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в
параректальной клетчатке (внутренний свищ). Такие свищи