вый или ле­вый (реже) кардиодиафрагмальный угол.
Истинная киста не сообщается с просветом перикарда. При сообщении полости кисты
с полостью перикарда говорят о его дивертикуле Течение заболевания
бессимптомное, как правило, его выявляют при про филактическом флюорографическом
обследовании. При больших размерах кисты или сдавлении сердца в дивертикуле
могут возни­кать нарушения сердечной деятельности   аритмии, кардиалгии Лечение
оперативное -- удаление кисты.
Дермоидные кисты и тератомы наблюдаются у 5--8% больных с опухолями средостения.
Эти новообразования возникают вслед­ствие нарушения эмбриогенеза. Дермоидные
кисты развиваются из элементов эктодермы, имеют толстые стенки из грубой
волок­нистой соединительной ткани. В полости этих кист часто обнару­живают
бурую, вязкую жидкость, элементы кожи, волосы. У 10% больных выявляют кальцинаты
Тератомы возникают из нескольких зародышевых листков и имеют в своем составе
несколько различ­ных по строению тканей, а по степени дифференцировки клеток
могут быть доброкачественными и злокачественными (у 10 20% больных) Хотя эти
заболевания врожденные, их обычно диаг ностируют у больных только в зрелом
возрасте при появлении болей или "компрессионного синдрома". У 95% больных эти
опу­холи расположены в переднем средостении. Лечение оперативное -- удаление
кисты или опухоли.
Бронхогенные и энтерогенные кисты средостения (7--8% опу­холей средостения).
Появляются в период внутриутробного раз­вития и формируются из дистопированных
зачатков кишечного или бронхиального эпителия.
Бронхогенные кисты могут локализоваться как в средостении, так и в толще ткани
легкого. В средостении они чаще всего тесно прилежат к трахее и крупным бронхам,
обычно позади бифурка­ции трахеи Клиническая симптоматика возникает по
достижении кистами большие размеров. Наиболее характерные симптомы подавления
дыхательных путей -- сухой кашель, одышка, стридороз-ное дыхание.
Рентгенологически выявляется округлая тень, при­мыкающая к трахее. Особенно
хорошо она видна при пневмомедиастинографии. Редко киста имеет связь с просветом
дыхательных путей и тогда при рентгенографии в ее просвете виден уровень
жидкости, а при введении жидкого контрастного вещества в брон­хиальное дерево
оно заполняет полость кисты. Лечение хирурги­ческое -- иссечение кисты Показания
к нему возникают вследствие опасности нагноения кисты, перфорации ее стенки с
развитием медиастинита, пиопневмоторакса, кровотечения Из стенки кисты может
начаться рост злокачественной опухоли.
Энтерогенные кисты развиваются из дорсальных отделов пер­вичной кишечной трубки,
локализуются в нижних отделах заднего средостения, примыкая к пищеводу. По
микроскопическому строению кисты могут напоминать стенку желудка пищевода,
тонкой кишки. В связи с тем что внутренняя оболочка некоторых кист выстлана
желудочным эпителием, продуцирующим соляную кислоту, могут возникать изъязвления
стенки, кровотечение из язв и перфорация их Кроме того, энтерогенные кисты могут
подвер­гаться нагноению с последующим прорывом их в полость пери­карда, плевры,
полых органов средостения. Наиболее информатив­ный способ диагностики --
пневмомедиастинография. При этом вы­являют связь патологического образования с
трахеей, бронхами, пищеводом. В связи с реальной возможностью развития
ослож­нений показано оперативное лечение -- удаление кисты.
Мезенхимальные опухоли наблюдают у 4--7% больных с опу­холями средостения.
Развиваются из жировой, соединительной, мышечной ткани, а также из эндотелий
сосудистой стенки. Из этой группы опухолей чаще всего наблюдают липомы.
Излюбленная их локализация -- правый кардиодиафрагмальный угол. На
рентге­нограмме определяется гомогенное образование, примыкающее к тени сердца.
При проведении дифференциального диагноза с опу­холью легкого, кистой перикарда
наиболее информативны искус­ственный пневмоторакс и пневмомедиастинография. При
исполь­зовании последней на рентгенограмме видно, что патологическое образование
(липома) со всех сторон окружено газом и не имеет связи с перикардом и .
диафрагмой. Доброкачественные опухоли мезенхимального происхождения протекают в
основном бессимп-томно, по мере роста могут достигать очень больших размеров,
вызывая при этом симптомы сдавления органов средостения. Ле­чение хирургическое
-- удаление опухоли.
Лимфомы встречаются в 35% больных с опухолями средо­стения и у 20--25% больных со
всеми злокачественными ново­образованиями средостения. Лимфомы развиваются из
медиасти-нальных лимфатических узлов. Наиболее частая локализация лимфом --
переднее средостение, хотя этот вид опухолей может поражать лимфатические узлы
любого отдела средостения. Все три типа лимфом: лимфосаркома, ретикулосаркома и
лимфограну­лематоз характеризуются злокачественным течением. Симптомы
за­болевания обусловлены вначале интоксикацией   общее недомогание, слабость,
субфебрильная или фебрильная температура тела, похудание, кожный зуд (см. раздел
"Заболевания селезенки"). При больших пакетах лимфатических узлов наблюдаются
сухой кашель, боли в грудной клетке, симптомы сдавления органов средостения. В
диагностике наиболее информативны рентгеноло­гическое исследование,
медиастиноскопия, парастернальная медиа- м стинотомия с биопсией лимфатического
узла. Хирургическое ле­чение показано лишь на ранних стадиях заболевания, когда
процесс локально поражает определенную группу лимфатических узлов. На более
поздних стадиях заболевания применяют луче­вую терапию и химиотерапию.
Вторичные опухоли средостения -- метастазы злокачественных опухолей органов
грудной или брюшной полости в лимфатические узлы средостения. Наиболее часто
возникают при раке легкого, пищевода, проксимального отдела желудка. Клинически
протекают чаще всего бессимптомно. На первое место выходят симптомы основного
заболевания и общие признаки ракового процесса. Лишь при достижении метастазами
больших размеров возникают различ­ные компрессионные синдромы -- чаще всего
синдром верхней по­лой вены, синдром Горнера. Принципы диагностики аналогичны
таковым при первичных опухолях средостения. Наличие метастазов опухоли в
средостении существенно снижает эффективность хирур­гического лечения и его
целесообразность. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

СЕРДЦЕ. ПЕРИКАРД
Верхняя и нижняя полые вены собирают кровь от верхней и нижней половины туловища
и несут ее в правое .предсердие в количествах 40 и 60% минутного объема
соответственно. Из правого предсердия кровь поступает в правый желудо­чек через
предсердно-желудочковое отверстие, снабженное трехстворчатым клапа­ном В клапане
различают переднюю, заднюю и септальную створки, которые своими основаниями
прикрепляются к фиброзному кольцу. Свободный их край удерживается хордами,
соединенными с тремя папиллярными мышцами.
Из правого желудочка кровь поступает в легочный ствол, который делится на правую
и левую легочные артерии. Пройдя через легкие, артериальная кровь по четырем
легочным венам поступает в левое предсердие и далее через левое веноз­ное
отверстие и двухстворчатый митральный клапан в левый желудочек.
Передняя (аортальная) и задняя (муральная) створки митрального клапана также
удерживаются хордами, прикрепленными к двум папиллярным мышцам -- передней и
задней. В левом желудочке различают приточный и выводной отделы, условно
разделяемые открытой в полость желудочка передней створкой митрального клапана.
Выход в аорту снабжен клапаном, состоящим из трех полулунных створок. Свободные
края створок имеют аранциевы бугорки треугольной формы, способ­ствующие
герметичному смыканию створок аортального клапана в диастолу.
Правое и левое предсердие разделены межпредсердной перегородкой. В центре ее
имеется овальная ямка, реже одноименное отверстие диаметром с клапаном до 5 мм
Ниже овальной ямки расположено устье коронарного синуса, между последним и
основанием септальной створки трикуспидального клапана находятся важнейшие
анатомические образования -- предсердно-желудочковый узел (атрио-вентрикулярный
узел Ашоффа--Тавара ) и предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса) Межпредсердная
перегородка продолжается в межжелудочковую перего­родку. В последней различают
мышечную и мембранозную части. Септальная створка трикуспидального клапана у
комиссуры с передней створкой делит мембранозную часть межжелудочковой
перегородки на предсердно-желудочковую и межжелудоч­ковую части.
Кровоснабжение сердца. От аорты отходят две коронарные артерии. Левая коронарная
артери-я начинается от задней поверхности луковицы аорты из левого коронарного
синуса Вальсальвы, проходит между легочным стволом и левым пред­сердием и
направляется к передней поверхности сердца по левой венечной борозде, где
делится на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви. Передняя межжелудочковая
ветвь, отдав веточку к выводному отделу правого желудочка, рас­полагаясь в
передней межжелудочковой борозде, достигает верхушки сердца, пово­рачивает на
диафрагмальную его поверхность и дает заднюю восходящую ветвь, идущую по задней
межжелудочковой борозде. Огибающая ветвь проходит у осно вания левого ушка по
левой венечной борозде и заканчивается 1 2 ветвями на задней поверхности левого
желудочка. Правая коронарная артерия начинается от правого синуса Вальсальвы
устьем на передней поверхности луковицы аорты и по правой венечной борозде,
отдав ветвь к синусовому узлу и выводному отделу пра­вого желу ючка, проходит к
краю сердца. Затем она по задней правой венечной борозде достигает задней
межжелудочковой борозды, отдает заднюю межжелудоч­ковую ветвь, которая
анастомозирует с передней межжелудочковой артерией
Вены сердца впадают в коронарный синус или непосредственно в правое пред­сердие
и правый желудочек.
Сердечная мышца состоит из двух отличающихся по структуре и функции элементов --
сократительного миокарда и проводящей системы.
Синусовый узел (Кейта--Флака) находится в стенке правого предсердия между устьями
полых вен. Это скопление богатых саркоплазмой многоядерных эмбрио­нальных
волокон, расположенных в грубоволокнистой соединительнотканной сетке. Импульс от
синусового узла распространяется к предсердно-желудочковому узлу
(атриовентрикулярному узлу Ашоффа--Тавара ). Предсердно-желудочковый узел имеет
такое же строение, как и синусовый, но содержит меньше соединительно-тканных и
эластических элементов. Предсердно-желудочковый узел переходит в
предсердно-желудочковый пучок, состоящий из волокон, проводящих импульс.
Предсердно-желудочковый пучок через мембранозную часть межжелудочковой
пере­городки проходит на левую сторону, где образует правую и левую ножки.
Правая ножка на правой стороне перегородки делится на переднюю среднюю и заднюю
ветви. Левая ножка разветвляется по левой стороне перегородки и образует густую
сеть волокон Пуркинье
Из синусового узла возбуждение распространяется по миокарду предсердии вызывая
их сокращение, через 0,02--003 с возбуждение достигает предсердно желудочкового
узла и после предсердно желудочковой задержки на 0,04--007 с передается на
предсердно желудочковый пучок Через 0,03--0,4 с возбуждение достигает миокарда
желудочков после чего наступает систола.
Сердечный цикл подразделяется на систолу и диастолу желудочков, в конце которой
совершается систола предсердий.
Объем крови, выбрасываемый желудочком сердца называют ударным, или систолическим
объемом сердца а произведение ударного объема на частоту сер дечных сокращений в
минуту -- минутным объемом. Минутные объемы большого и малого круга
кровообращения в норме равны. Минутный объем сердца деленный на площадь
поверхности тела, выраженную в квадратных метрах (м2) обозначают сердечным
индексом Сердечный индекс выражают в литрах в минуту на 1 м2 по верхности тела
[л (мин • м2)] Отношение ударного объема к площади поверхности тела называют
ударным индексом и выражают в миллиметрах в минуту на 1 м2 [мл (мин • м2)] В
покое у взрослого человека величина сердчного индекса равна 35 4 л/(мин • м2)
При физической нагрузке минутный объем может увеличиваться в 5-10 раз.
Нормальное давление в левом желудочке и аорте не превышает 120 мм рт ст а в
правом желудочке и в легочной артерии -- 25 мм рт ст В норме как между левым
желудочком и аортой так и между правым желудочком и легочной артерией разницы
(градиента) давления нет. Появление градиента давлений может быть обусловлено
затруднением на пути оттока крови или сбросом крови на уровне предсердии
желудочков и легочной артерии через дефекты в перегородках и ано мальные
межсосудистые сообщения.
Общее   периферическое   сосудистое   сопротивление   составляет   около 1000
дин/(с • см 5) ив 3--4 раза превышает общее легочное сопротивление. Этим
обусловлена разница давления в правом и левом желудочках, в аорте и чегочнои
артерии.
Коронарное кровообращение В покое сердце поглощает до 75% кислорода из
протекающей через миокард крови (скелетная мышца поглощает 40%) Коронарный
кровоток составляет 80 100 мл/мин на 100 см3 массы миокарда (5% сердечного
выброса) Коронарный кровоток регулируется изменением сопротивления коронар ных
артерий При повышении потребности в кислороде коронарный кровоток воз растает
(иногда в 4--5 раз) а поглощение кислорода остается почти постоянным. Количество
поглощаемого миокардом кислорода является доминирующим фактором в регуляции
коронарного кровотока.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для установления точного анатомического диагноза, состояния гемодинамики,
степени нарушения сократительной функции миокар­да применяют неинвазивные
(электрокардиография, фонокар диография, эхокардиография, рентгенография) и
инвазивные (зон дирование, ангиокардиография) методы исследования.
Эхокардиография дает возможность визуализировать на экране внутрисердечные
структуры и с помощью компьютера вы числять основные показатели гемодинамики.
Ультразвуковое сканирование позволяет диагности­ровать дефекты в перегородках
сердца, фиброз и кальциноз кла панов, нарушения сократительной функции миокарда
вследствие
Рубцовых изменений, гипертрофию миокарда и опухоли (миксомы) сердца.
Зондирование сердца Во время исследования полостей сердца и сосудов с помощью
катетера, соединенного электромагнитным датчиком с мингографом, записывают
кривые давления, берут про бы крови для исследования газового состава, вводят
контрастное вещество и выполняют рентгенокиносъемку Для исследования левых
отделов сердца через катетер, проведенный до правого пред сердия, проводят
длинную тонкою изогнутую на конце иглу, кото рой пунктируют межпредсердную
перегородку и проникают в левое предсердие (транссептальная пункция) Удалив
иглу, катетер про водят в левый желудочек и аорту.
Катетером, проведенным через бедренную или локтевую артерию, достигают
восходящей аорты, левого желудочка Применяя специальные катетеры, выполняют
селективную коронарографию и левую вентрикулографию.
Кинокардиография имеет большое значение для установления точного диагноза многих
врожденных пороков сердца.
Селективная коронарография имеет целью определение прохо димости коронарных
артерий При хронической ишемической бо лезни сердца ее производят в нескольких
проекциях и одновременно выполняют левую вентрикулографию для определения
обширности зон гипо , дис и акинезии.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ И КРУПНЫХ СОСУДАХ
Предоперационная подготовка кардиохирургических больных складывается из лечебных
мероприятий, направленных на умень шение явлений сердечной недостаточности,
улучшение функции паренхиматозных органов, ликвидацию нарушений водно электро
литного и белкового обмена.
Искусственное кровообращение На период выполнения внут рисердечного этапа
операции кровообращение и газообмен обес печивают с помощью аппарата для
искусственного кровообраще ния (АИК), который состоит из роликового насоса,
оксигенатора, теплообменника и системы управления.
По трубкам, введенным в верхнюю и нижнюю полые вены, кровь вследствие гравитации
оттекает в оксигенатор Используют пузырь ковый оксигенатор, в котором кровь
смешивается с подаваемым кислородом, и мембранный, в котором газообмен
осуществляется через специальную пластмассовую пленку, разделяющую кровь и
нагнетаемые газы Это резко уменьшает травму форменных эле ментов и белков крови
Насос нагнетает оксигенированную кровь в восходящую аорту или в бедренную
артерию Заполняют всю экстракорпоральную систему донорской кровью при операциях
у детей и кровезаменителями, плазмой, раствором альбумина для операции у
взрослых, корригируя электролитный состав и кислотно-щелочное состояние На
каждый литр объема заполнения добав­ляют 60--80 мг гепарина. Перед подключением
магистралей в вену больному также вводят гепарин из расчета 4 мг/кг. По
окончании экстракорпорального кровообращения гепарин нейтрализуют вве­дением
раствора протамина сульфата под контролем показателей процессов свертывания
крови.
При операциях у взрослых используют искусственное кровообращение (при
температуре 28--24°С), а при коррекции некоторых сложных врожденных пороков у
детей применяют гипотермию Снижение температуры позволяет значительно уменьшить
объем­ную скорость перфузии, а при температуре тела 16--18°С даже остановить
кровообращение на 30--40 мин По окончании внутри-сердечного этапа операции
температуру крови постепенно повыша­ют и заканчивают перфузию после полного
согревания больного до 37°С.
Кардиоплегия. Практически все внутрисердечные операции в условиях искусственного
кровообращения выполняют на временно остановленном, расслабленном сердце Для
достижения такой об­ратимой остановки сердца используют специальные
кардиоплеги-ческие растворы, которые после пережатия восходящей аорты вводят
непосредственно в коронарные артерии через специальные канюли или в корень
восходящей аорты Сохранение энергетиче­ских ресурсов достигается моментальной
остановкой сердца и быстрым его охлаждением с последующим поддержанием темпе
ратуры миокарда на уровне 12--16°С В кардиоплегический рас­твор входят: калий,
натрий, хлор, кальций, глюкоза, маннитол, альбумин. Применяют также препараты,
защищающие мембрану миоцита, предотвращающие отек и гипоксическое повреждение
После операции и возобновления коронарного кровообращения миокард согревается и
сердечные сокращения восстанавливаются.
РАНЕНИЯ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА
Наиболее часто раны сердца и перикарда бывают колото-реза­ными и огнестрельными
При ранениях сердца наружная рана мягких тканей обычно локализуется на левой
половине грудной клетки спереди или сбоку Однако в 15--17% случаев она
расположена на грудной или брюш ной стенке вне проекции сердца Ранения сердца и
перикарда не­редко комбинируются с повреждением других органов Особенно часто
при этом повреждается верхняя или нижняя доля левого легкого.
Клиника и диагностика, ранения сердца и перикарда характеризуются следующими
признаками -- кровотечением, шо­ком, симптомами тампонады сердца Тяжесть
состояния раненых в первую очередь обусловлена острой тампонадой сердца --
сдавлением сердца излившейся в полость перикарда кровью. Для возникновения
тампонады сердца достаточно наличия 200--300 мл крови, излившейся в полость
перикарда Если количество крови достигает 500 мл, то возникает угроза остановки
сердца В резуль­тате тампонады нарушается нормальное диастолическое наполне­ние
сердца и наступает резкое уменьшение ударного и минутного объема правого и
левого желудочков При этом центральное веноз­ное давление резко повышается, а
системное артериальное давле­ние резко снижается.
Основные симптомы острой тампонады сердца: цианоз кожи и слизистых оболочек,
расширение поверхностных вен шеи, резкая одышка, частый нитевидный пульс,
наполнение которого еще боль­ше падает в момент вдоха, снижение уровня
артериального давле­ния. Из-за острой анемии головного мозга нередки обморок,
спу­танное сознание. Иногда бывает двигательное возбуждение.
При физикальном исследовании определяют расширение границ сердца, исчезновение
сердечного и верхушечного толчка, глухие сердечные тоны.
Если одновременно ранено легкое, появляет