оторого являются
нарушения функции нервной системы и иннерва­ции пищевода.
Патологическая анатомия: макроскопические изме­нения в пищеводе отсутствуют или
имеются признаки эзофагита, иногда отмечают утолщение мышечной оболочки
пищеводной стен­ки. При микроскопическом исследовании выявляют значительные
дистрофические изменения ветвей блуждающего нерва, иннервирующих пищевод.
Характер поражения нервных стволов и сплете­ний пищевода при эзофагоспазме и
ахалазии кардии различный, что подтверждает самостоятельность этих заболеваний.
Клиника и диагностика: в клинической картине забо­левания преобладают боли,
которые появляются за грудиной во время прохождения пищи по пищеводу, имеют
различную интен­сивность, могут иррадиировать в спину, челюсти, шею, руки и др.
Иногда боли возникают вне приема пищи, тогда их бывает трудно отдифференцировать
от болей, обусловленных стенокардией. Для эзофагоспазма характерны непостоянство
дисфагии и нередко ее парадоксальный характер, что позволяет отдифференцировать
дан­ное заболевание от рака, стриктур пищевода и ахалазии кардии, при которых
хуже проходит плотная пища, а запивание ее водой приносит облегчение. Во время
сильных спастических сокращений пищевода может быть регургитация небольшого
количества только что принятой пищи в рот. Она никогда не бывает обильной,
съеден­ной за несколько часов до регургитации или накануне.
Рентгенологическое исследование выявляет изменения пищевода в виде "четок",
"псевдоди-вертикулов", "штопора". Диаметр пище­вода выше и ниже суженных
участков не изменен, стенки пище­вода эластичны, складки слизистой оболочки
продольные, перис­тальтика неравномерная и нерегулярная. При повторных
рентгено­логических исследованиях обычно сохраняется один  и тот же тип
нарушения перистальтики.
Эзофагоскопия при этом заболевании малоинформативна и имеет значение только для
исключения органических заболеваний пищевода, часто она бывает затруднена из-за
сильных загрудинных болей, возникающих во время исследования. Слизистая оболочка
пищевода не изменена или имеются признаки воспаления.
Эзофаготонокимографическое исследование позволяет выявить спастические
сокращения пищевода в виде волн различной формы и амплитуды, одновременно
регистрируют и перистальтические сок­ращения. Постоянно определяется
рефлекторное расслабление кардиального сфинктера (раскрытие кардии).
Фармакологическая про­ба с ацетилхолином и карбохолином отрицательна.
У больных с эзофагоспазмом часто обнаруживают грыжи пище­водного отверстия
диафрагмы, возможно сочетание заболевания с дивертикулом пищевода. Осложнением
эзофагоспазма являются эзофагит, приступы рефлекторной стенокардии.
Течение заболевания длительное, дисфагия временами то усили­вается, то исчезает
почти бесследно. При вторичной (рефлектор­ной) дискинезии пищевода ее симптомы
обычно проходят при из­лечении основного заболевания. Трудоспособность, как
правило, не нарушена.
Лечение: должно быть направлено на нормализацию моторики пищевода. Комплексное
лечение больных с идиопатическим (первичным) эзофагоспазмом включает назначение
щадящей дие­ты, спазмолитических и седативных препаратов, витаминов,
физио­терапевтических процедур. При отсутствии положительного эффек­та от
консервативной терапии производят эзофагомиотомию (по типу операции Геллера) до
уровня дуги аорты.
Недостаточность кардии (халазия). Заболевание связано с на­рушением
замыкательной функции физиологического кардиального сфинктера, что приводит к
возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса и развитию функциональных и
органических изменений пищевода.
Нижний пищеводный сфинктер обладает "односторонней про­ходимостью". Для
продвижения содержимого пищевода через кар-дию достаточно давление в 4 мм рт.
ст., в обратном же направлении движение возможно лишь при повышении давления до
80 мм рт. ст. В норме давление в области физиологической кардии выше, чем в
пищеводе и дне желудка, и равно в среднем 22--28 мм рт. ст. Оно обусловлено
тоническим сокращением циркулярных мышечных во­локон, препятствующим
желудочно-пищеводному рефлюксу. Наи­большее значение имеет поддиафрагмальная
часть физиологиче­ской кардии, которая препятствует рефлюксу при значительной
разности давления в грудной и брюшной полости. Нормальное анатомическое
расположение пищевода по отношению к диафрагме очень важно для правильного
функционирования замыкающего механизма физиологической кардии. Попаданию
желудочного со­держимого в пищевод препятствуют также наличие "слизистой
розетки" в области пищеводно-желудочного соустья, острый угол Гиса, наличие
клапана Губарева -- складки слизистой оболочки у места соединения пищевода с
желудком, замыкательный рефлекс на кардию при раздражении слизистой оболочки
субкардиального отдела желудка пищей и др.
Наиболее часто (у 50% больных) недостаточность кардии, приводящую к
рефлюкс-эзофагиту и пептической язве пищевода, наблюдают при грыжах пищеводного
отверстия диафрагмы (см. раздел "Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы").
Рефлюкс-эзофагит (пептическии эзофагит): заболевание обус­ловлено повторными
воздействиями на слизистую оболочку пи­щевода желудочного сока, а также желчи,
кишечного или панкреа­тического сока. Течение заболевания подострое или
хроническое.
Этиология и патогенез: причиной рефлюкс-эзофагита является желудочно-пищеводный
рефлюкс, который у части боль­ных связан с нарушением замыкательной функции
физиологиче­ской кардии, у других возникает после различных хирургиче­ских
вмешательств (резекция кардии, эзофагогастростомия, проксимальная резекция
желудка, гастрэктомия и др.), кардиодилатации. Пептический эзофагит наиболее
часто наблюдается при гры­жах пищеводного отверстия диафрагмы, нередко при
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме,
пилородуоденальном стенозе, холецистите.
Патологическая анатомия: в легких случаях отмечают умеренную гиперемию и отек
слизистой оболочки, в тяже­лых -- воспалительные изменения не только слизистой
оболочки, но и подлежащих слоев, наличие эрозий и изъязвлений, рубцы, в ряде
случаев происходит укорочение пищевода Изменения локализуются преимущественно в
дистальном отделе пищевода, они могут быть диффузными, захватывающими
значительную часть слизистой оболочки пищевода выше кардии, и ограниченными.
Клиника и диагностика: наиболее частой жалобой является изжога или ощущение
жжения в эпигастральной области, за грудиной или по ходу всего пищевода; вслед
за изжогой появля­ется боль. Симптомы возникают или усиливаются при наклоне
туловища вперед (симптом "шнурования ботинка"), обусловлены воздействием на
воспаленную слизистую оболочку пищевода же­лудочного или кишечного сока с
желчью. Приступы болей могут быть связаны с сильными спастическими сокращениями
пищевода (эзофагоспазм), что подтверждает рентгенологическое и
эзофагото-нокимографическое исследование. Боли могут иррадиировать в спи­ну,
между лопаток, в шею, челюсти, вверх по пищеводу, в левую половину грудной
клетки. Почти всегда отмечается регургитация. При срыгивании в ночное время
может происходить аспирация пи­щевых масс и желудочного сока в дыхательные пути,
что вызывает сильный кашель. Заболевание связано с недостаточностью
замыкательного механизма физиологической кардии и поэтому условия,
способствующие обратному поступлению содержимого из желудка в пищевод (положение
лежа, наклон туловища вперед), вызывают возникновение основных симптомов. Это
позволяет дифференциро­вать заболевание от эзофагита другой этиологии. Изжогу и
боли можно купировать изменением положения тела больного, приемом пищи, щелочных
вод, соды, слабых растворов соляной или орга­нических кислот (при забросе в
пищевод панкреатического или щелочного кишечного сока). Частой жалобой является
пустая от­рыжка. С течением времени у больных появляются симптомы дис-фагии,
которые вначале обусловлены функциональными наруше­ниями, а затем выраженным
воспалительным отеком слизистой обо­лочки и развитием рубцовых изменений в
пищеводе. Рубцовое су­жение пищевода приводит к уменьшению изжоги, основными
симп­томами заболевания становятся дисфагия, боли, срыгивания.
Если заболевание возникает на фоне язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы, холецистита и др., то в клини­ческой картине могут преобладать
симптомы основного заболе­вания.
При отсутствии своевременного лечения и прогрессировании заболевания могут
возникать осложнения эзофагита. Наиболее частым осложнением является
кровотечение. Скрытые кровотечения обнаруживают почти постоянно, выраженные (с
рвотой или меле­ной) -- редко. Длительный воспалительный процесс может привести к
рубцовым изменениям в пищеводе, его укорочению и развитию или прогрессированию
грыжи пище водного отверстия диа­фрагмы.
Перфорация пищевода при пептическом эзофагите обычно не бывает. Диагноз
пептического эзофагита устанавливают при наличии у больных характерных
симптомов заболевания, данных рент­генологического исследо­вания и
эзофагоскопии. Рентгенологическое иссле­дование позволяет обна­ружить
желудочно-пищеводный рефлюкс, особен­но при исследовании боль­ных а положении
лежа, симптом.ы эюфагита (сглаженность, или деформация складок слизистой
оболочки, локальное или диффузное утолщение пищеводнои стенки, недостаточная
эластичность стенки пораженно­го участка, сужение просвета пищевода и др.) При
эзофагоско­пии отмечают различной степени и распространенности воспали­тельные
изменения слизистой оболочки пищевода: 0 стадия _ нор­мальная слизистая
оболочка; I стадия -- солитарные несливающие ся дефекты слизистой оболочки; II
стадия -- сливающиеся, но не циркулярные дефекты, III стадия--циркулярные
дефекты'слизис той оболочки; IV стадия -- осложнения рефлюксной болезни (язвы,
стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпи' телия). При
эзофаготонокимографическом исследовании отмечают снижение тонуса кардиального
сфинктера, нарушение перисталь­тики пищевода типа эзофагоспазма,
желудочно-пищеводный реф­люкс, который также может быть подтвержден данными
внутрипи щеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (методику см в разделе
"Специальные методы исследования").
Лечение: первостепенным мероприятием является лечение основного заболевания,
создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы, пи-лородуоденальный стеноз, пилороспазм). Консервативное
лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофа­гита,
предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Боль­ным рекомендуют избегать
положений тела, облегчающих возникно­вение рефлюкса, спать с высоко приподнятым
изголовьем кровати.
В зависимости от степени эзофагита назначают механически и химически щадящую
диету (стол No 1а, 16, 1 по Певзнеру). Питание должно быть частым (4--6 раз в
день), последний прием пищи за 3--4 ч до сна. Назначают ощелачивающие,
обволакиваю­щие, вяжущие средства, спазмолитики, церукал, местноанестезирующие
препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины. При кровотечениях и
анемизации проводят кровоостанавливающую терапию, при стенозах -- бужирование.
 При осложнениях рефлюксной болезни (язва, кровотечение), выраженной грыже
пищеводного отверстия диафрагмы, а также безуспешности длительной консервативной
терапии показано хирур­гическое лечение.  Выполняют фундопликацию  по Ниссену.
Операция заключается в окутывании абдоминального отдела пищевода стенкой дна
желудка. Желудок фиксируют к диафрагме вокруг пищеводного отверстия несколькими
швами. Хорошие результаты отмечены более чем у 90% оперированных.
ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ПИЩЕВОДА
Пептические язвы пищевода составляют около 1,5% заболе­ваний глотки и пищевода.
Чаще заболевают мужчины, преиму­щественно среднего и пожилого возраста.
Этиология и патогенез: в развитии язвы пищевода имеет значение действие
пептического фактора. Заболевание часто сочетается с язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, врожденным
коротким пищеводом, наблюдается после операций, нарушающих функцию
физиологической кардии, после наложения эзофагогастро-анастомоза, т. е. в тех
случаях когда имеется желудочно-пищевод-ный рефлюкс. Несомненно наличие у
больных нарушений нервной регуляции трофики пищеводной стенки и изменений в
центральных отделах нервной системы (в коре головного мозга, гипоталамиче-ской
области, сером бугре).
Патологическая анатомия: язвы локализуются в брюшном отделе пищевода
непосредственно над кардией или не­сколько выше. Они обычно одиночные, но могут
быть и множест­венными, имеющими одну и ту же стадию развития. Диаметр их не
превышает 0,5--1 см, но бывают язвы больших размеров. Форма язв чаще округлая или
слегка овальная. Слизистая оболочка во­круг язвы воспалена, дистальный край язвы
подрыт, дно покрыто серовато-желтым налетом, который легко снимается. Просвет
пище­вода на уровне язвы сужен вследствие воспалительного отека сли­зистой
оболочки и рубцовой деформации. Заживление язвы сопро­вождается еще более
значительным сужением просвета пищевода.
В краях язвы может происходить цилиндроклеточная метаплазия эпителия (язва
Баррета), у некоторых больных отмечается одно­временное продольное сморщивание
пищевода (синдром Баррета) У 8--10% этих больных на фоне язвы развивается рак.
Клиника и диагностика: наиболее частый симптом -- боль за грудиной или в
эпигастральной области, может иррадиировать в спину, в область сердца. Боль
возникает или усиливается во время еды вследствие травмы стенки пищевода
проходящим пищевым комком, а также в положении лежа, когда легче возника­ет
желудочно-пищеводный рефлюкс.
Дисфагия при пептической язве пищевода обусловлена воспали­тельным отеком стенки
пищевода в области язвы, формированием стеноза пищевода, присоединением
эзофагоспазма.
Больных часто беспокоят изжога, срыгивания пищеводным со держимым (при стриктуре
пищевода) или содержимым желудка при недостаточности кардии). Течение
заболевания медленное, однообразное. Обострения чаще возникают в весенний и
осенний периоды.
Осложнения пептической язвы пищевода: стеноз, перфорация, кровотечение,
малигнизация. Выраженный стеноз пищевода развивается у 25% больных, проявляется
дисфагией и perypитацией. По мере нарастания стеноза пищевода прогрессирует
дисфагия, нарушается питание больных. Рубцово-воспалительные изменения стенки
пищевода могут привести к его укорочению ("приобретенный короткий пищевод") и
образованию грыжи пище­водного отверстия диафрагмы.
У 15% больных наблюдается перфорация язвы пищевода в сре­достение, значительно
реже -- в левую плевральную полость, аорту, сердце, крайне редко -- в брюшную
полость Перфорация проявля­ется внезапной болью за грудиной или мечевидным
отростком, усиливающейся при глотании, кровавой рвотой, подкожной эмфи­земой,
тахикардией При рентгенологическом исследовании опреде­ляют затекание
контрастного вещества в средостение или в плев­ральную полость.
Кровотечение, чаще внезапное, возникает почти у 50% боль­ных. При выделении алой
крови изо рта трудно провести диф­ференциальный диагноз с легочным
кровотечением. При попадании крови в желудок рвотные массы могут приобретать
цвет кофей­ной гущи, в этом случае трудно отличить пищеводное кровотече­ние от
желудочного. Профузное кровотечение может привести к тяжелой анемии и
закончиться смертью больного На фоне хрони­ческой язвы пищевода может развиться
рак.
Клиническая картина заболевания позволяет заподозрить на­личие пептической язвы
пищевода. Основным рентгенологическим симптомом язвы пищевода является наличие
ниши с воспалитель­ным валом вокруг. Можно также наблюдать усиление
перисталь­тики стенок пищевода, локальное расширение его просвета над язвой,
конвергенцию складок слизистой оболочки к основанию ниши Подтвердить диагноз
пептической язвы пищевода и провести дифференциальный диагноз с эзофагитом и
злокачественной опу­холью помогает эзофагоскопия с биопсией. Эзофагоскопия,
эзофаготонокимографическое исследование и фармакологическая проба помогают
провести дифференциальный диагноз с ахалазией кардии При язве больших размеров
следует исключить дивертикул пище­вода, для которого характерно выявляемое при
рентгенологи­ческом исследовании постоянство его формы и величины, отсутст­вие
участка спастического сокращения пищевода Следует помнить о возможности развития
нервно-трофических язв при опухолях, травме и воспалительных заболеваниях
центральной нервной сис­темы, пролежнях, а также язвах, образующихся при
туберкулезе, сифилисе и грибковых поражениях пищевода.
Лечение: большинству больных с неосложненной пепти­ческой язвой пищевода
проводят консервативное лечение диета (стол 1а, 1, "пищеводный"), дробное
питание, ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие средства, антацидные препараты,
вита­мины, седативная терапия В период стихания клинических симп­томов и
рубцевания язвы проводят физиотерапевтическое лечение. Всем больным рекомендуют
избегать положений, способствующих возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса.
При язвенном кровотечении проводят кровоостанавливающую терапию, коагуля­цию
кровоточащего сосуда через эзофагоскоп При наличии стриктуры пищевода хороший
эффект дают бужирование, дилатация Весной и осенью рекомендуют проведение
профилактических курсов лечения Хирургическое лечение показано при отсутствии
эффекта от консервативной терапии, при наличии осложнений заболевания
(перфорация, не прекращающееся обильное кровотечение, распро­страненные
стриктуры, отсутствие эффекта от бужирования), сочетании язвы пищевода с
недостаточностью кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, врожденным или
приобре­тенным коротким пищеводом. Производят фундопликацию по Ниссену в
сочетании с селективной проксимальной ваготомией или при грубых анатомических
изменениях резекцию пищевода с эзофагопластикой.
ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА
Дивертикул пищевода -- ограниченное выпячивание пищеводной стенки. Различают
пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуются
вследствие выпячивания пи­щеводной стенки под действием высокого
внутрипищеводного дав­ления, возникающего во время его сокращения. Развитие
фрак­ционных дивертикулов связано с воспалительным процессом в окру­жающих
тканях и образованием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторону
пораженного органа (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит,
плеврит) Тракционный ме­ханизм наблюдается в самом начале развития дивертикула,
затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие чего дивертикул становится
пульсионно-тракционным. Дивертикулы подразделяют в зависимости от расположения
на глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные,
среднепищеводные), эпифренальнью (эпидиафрагмальные) Различают истинные
дивер­тикулы, стенка которых содержит все слои стенки пищевода, и дожные, в
стенке которых отсутствует мышечный слой. Подавляю­щее большинство дивертикулов
приобретенные, врожденные дивер­тикулы встречаются крайне редко. При нарушениях
моторики пи­щевода (эзофагоспазм) наблюдают псевдодивертикулы, возникаю­щие
только в момент сокращения пиищевода, при расслаблении пищевода они исчезают.
Дивертикулы наблюдаются редко в возрасте до 30 лет и часто после 50 лет; среди
больных преобладают мужчины. Наиболее часто дивертикулы бывают в грудном отделе
пищевода.
Патологическая  анатомия:  глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы
развиваются медленно, образуются в задней стенке глотки, непосредственно над
входом в пищевод, чаще в области треугольника Ланье--Гаккермана, где мышечная
оболочка глотки представлена слабыми мышечными пучками ниж­нею констриктора
глотки, реже--в области треугольника Лаймеpa, ограниченного сверху
m.cricopharyngeus, а с боков -- про­дольными мышечными волокнами пищеводной
стенки. Основное значение в образовании ценкеровских дивертикулов имеет ахалазия
перстневидно-глоточной мускулатуры (нарушение раскрытия верх­него пищеводного
сфинктера в ответ на глотание). Дивертикулы спускают