их осложнений, как
хроническая непроходимость кишечника, копростаз, ущемление. В горизонталь ном
положении больного выпячивание уменьшается в размерах или исчезает. Через
истонченную кожу, покрывающую выпячива ние, можно заметить перистальтические
волны кишечника. При вправимых грыжах определяют края и величину грыжевых ворот.
При покашливании четко определяется кашлевой толчок. Пупоч­ные грыжи часто
бывают невправимыми, при больших грыжах грыжевой мешок может быть многокамерным.
Диагностика пупоч­ных грыж несложна, однако надо иметь в виду, что небольшое
уплотнение в области пупка может оказаться ^ртастачпм ряка желудка в пупок. Всем
больным с пупочными грыжами надо про­водить рентгенологическое исследование
желудка и двенадцати­перстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выявления
за­болеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине живота.
Лечение: только хирургическое. После удаления грыжевого мешка и ушивания
париетальной брюшины производят аутопластику брюшной стенки по методу Сапежко
или по методу Мейо.
Метод Сапежко: двумя продольными разрезами, окаймляющи­ми грыжу, иссекают
истонченную кожу вместе с пупком. Грыже­вые ворота рассекают вверх и вниз по
белой линии живота до мест, где она суживается и не изменена. Вскрывают грыжевой
мешок, вправляют отделенные от грыжевого мешка внутренние органы в брюшную
полость. Брюшину отслаивают от задней по­верхности влагалища одной из прямых
мышц живота. Иссекают грыжевой мешок, края его сшивают. Отдельными швами
захваты­вая с одной стороны край апоневроза белой линии живота и с другой
стороны заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина,
создают дубликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов" при этом лоскут,
расположенный по­верхностно, подшивают к нижнему в виде дубликатуры.
Метод Мейо: двумя поперечными окаймляющими грыжу раз­резами иссекают истонченную
кожу вместе с пупком. От грыжевых ворот отпрепаровывают апоневроз от подкожной
жировой клет­чатки по окружности на расстоянии 5--6 см. После вскрытия грыжевого
мешка разделяют сращения, резецируют припаянный большой сальник, вправляют
внутренние органы в брюшную по­лость. Иссекают грыжевой мешок, края его сшивают
в поперечном направлении. Грыжевые ворота расширяют в поперечном направ­лении
двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц
до их внутренних краев. П-образными швами подшивают нижний лоскут под верхний,
который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту.
ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
Белую линию живота образуют плотно прилегающие друг к другу пучки фиброзных
волокон апоневрозов широких брюшных мышц. Между ними имеются щели и углубления,
которые могут служить предрасполагающими анатомическими факторами в обра­зовании
грыж белой линии живота. Вначале через такую щель проходит предбрюшинная
клетчатка, образуя предбрюшинную ли­пому, а затем формируется грыжевой мешок.
Грыжи белой линии живота редко бывают большими, иногда процесс может
остано­виться на стадии предбрюшинной липомы.
По локализации грыжи белой линии живота могут быть/над-пупочными, околопупочными
и подпупочными. Подпупочные гры­жи встречаются крайне редко. Околопупочные грыжи
располага­ются чаще сбоку от пупка.
Симптомы: боль в эпигастральной области, усиливающаяся после приема пищи, при
повышении внутрибрюшного давления. Появление болей у больных с грыжами белой
линии живота объ­ясняют или временным ущемлением грыжи, или натяжением же­лудка
сальником, фиксированным к грыжевому мешку, или давле­нием на нервы париетальной
брюшины (грыжевого мешка).
При исследовании больного обнаруживают плотное болезнен­ное образование в
области белой линии живота. При вправимых грыжах иногда удается прощупать
щелевидные  грыжевые ворота.
Некоторых больных грыжи протекают бессимптомно. Грыже белой линии живота могут
сопутствовать различные заболевания внутренних органов, такие, как язвенная
болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит,
хронический анкреатит и др. В связи с этим больным должны быть проведены
ответствующие исследования для выявления заболеваний, сопро-ждающихся болями в
эпигастральной области.
Лечение: хирургическое. Операция заключается в выделе­нии грыжевого мешка,
удалении его и закрытии отверстия в апо­неврозе путем наложения кисетного шва
или отдельных узловых швов. При больших грыжах белой линии живота используют
метод Сапежко. При сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота применяют
метод Напалкова. После выделения грыжевых ворот и удаления грыжевого мешка
рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают
сначала внутренние, а затем наружные края рассеченных влагалищ. Таким образом
создают удвоение белой линии живота.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ
Травматические грыжи возникают в результате травмы живота, сопровождающейся
подкожным разрывом подлежащих мышц, фас­ции и апоневроза. Под влиянием
внутрибрюшинного давления париетальная брюшина вместе с внутренними органами
выпячи­вается в месте разрыва и образуется грыжа.
В момент получения травмы больные отмечают сильную боль, которая постепенно
проходит в течение нескольких дней. Если больной поступает непосредственно после
травмы, то можно об­наружить кровоподтеки, образовавшиеся на месте разрыва
тка­ней брюшной стенки. Нередко боль сопровождается симптомами раздражения
брюшины. После травмы травматические грыжи воз­никают сразу или в ближайшие дни.
Грыжевое выпячивание появ­ляется при вертикальном положении больного,
натуживании, т. е. при малейшем повышении внутрибрюшного давления.
Травмати­ческие грыжи могут быть одиночными и множественными.
Лечение: если после травмы имеется подозрение на повреж­дение внутренних органов
брюшной полости, больного надо срочно оперировать. После ревизии органов брюшной
полости поврежден­ные ткани сшивают послойно.
Во время операции по повода сформировавшейся грыжи удаля­ют грыжевой мешок и
закрывают грыжевые ворота способом, соз­дающим наиболее благоприятные условия
для укрепления брюш­ной стенки.
Послеоперационные грыжи образуются в области послеопера­ционного рубца. Причины
образования послеоперационных грыж:
завершение операции тампонадой и дренированием брюшной полости нагноение
послеоперационной раньы, понижение регенерации тканей, большая физическая
нагрузка в послеоперационном периоде повреждение нервных стволов во время
операции.
В области послеоперационного рубца располагаются грыжевые  ворота, они
образованы краями мышц и апоневроза, разошедши­мися по линии операционного
рубца. Края грыжевых ворот твердые вследствие развития плотной рубцовой ткани.
Наружные покровы послеоперационной грыжи представлены рубцовой тканью, интимно
сращенной с грыжевым мешком, или кожей с подкожной клетчаткой и
послеоперационным рубцом посередине. Прилегаю­щие к грыжевым воротам мышцы могут
быть также рубцово из­менены. Грыжевой мешок нередко бывает многокамерным, а
грыжа невправимой.
Распознавание послеоперационных грыж не представляет за­труднений. Обнаружение в
послеоперационном рубце грыжевого выпячивания, появляющегося при натуживании,
кашле, является достаточным для постановки диагноза. Для определения органа,
находящегося в грыжевом мешке, производят рентгенологическое исследование
желудочно-кишечного тракта.
Лечение: хирургическое. При больших грыжах операция представляет трудности из-за
сращений содержимого грыжи с гры­жевым мешком и наличия значительных дефектов
брюшной стенки.
При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет мягких тканей. Во время
операций по поводу больших послеопера­ционных грыж применяют методы
аутопластики, аллопластики и методы комбинированной пластики дефектов брюшной
стенки. При аутопластическом методе применяют для закрытия дефекта брюшной
стенки широкую  фасцию бедра, пластины и шнурки из деэпителизированной кожи. При
аллопластическом методе используют сетки из синтетических тканей (лавсан,
тефлон, марлекс и др.). Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей
аллопластический имплантант может быть использован как каркас, который затем
заполняется рубцовой тканью в процессе заживле­ния. Этот метод применяют при
повторных рецидивах послеопера­ционных грыж, когда имеется обширный решетчатый
дефект в истонченном рубце, и ткани брюшной стенки почти не дифференци­руются.
Закрыть дефект местными тканями не представляется воз­можным.
Профилактика: выбор правильного операционного до­ступа без значительных
повреждений мышечных слоев, апоневроза и нервов; отказ от применения
рассасывающегося шовного ма­териала; ограничение показаний к тампонаде и
дренированию брюшной полости; анатомичное послойное зашивание раны брюш­ной
стенки; профилактическое применение антибиотиков во время операции,
сопровождающейся вскрытием полых органов и возмож­ным инфицированием, исключение
чрезмерной физической нагрузки после операции.
РЕДКИЕ ВИДЫ ГРЫЖ ЖИВОТА
Грыжи мечевидного отростка образуются при наличии дефектов в нем. Через
расщелины и отверстия в мечевидном отростке могут выпячиваться как предбрюшинные
липомы, так и истинные грыжи Диагноз можно поставить на основании обнаруженного
уплотнения в области мечевидного отростка, наличия дефекта в мечевидном отростке
и данных рентгенографии мечевидного отростка.
Лечение: хирургическое Удаляют грыжевой мешок и резецируют мечевидный отросток
Грыжи полулунной (спигелиевой) линии локализуются по линии, соединяющей пупок с
верхней передней остью подвздошной кости у места перехода мышечных волокон
внутренней косой и поперечной мышц живота в сухожильное растяжение.
Лечение: хирургическое. При небольших грыжах грыжевые ворота закры­вают послойно
путем наложения швов; при больших грыжах после сшивания мышц необходимо создать
дубликатуру апоневроза.
Поясничные грыжи. Слабыми зонами поясничной области являются треуголь­ник Пети и
промежуток Лесгафта--Грюнфельда. Треугольник Пети образован боко­вым краем
широкой мышцы спины, задним краем наружной косой мышцы живота основанием
треугольника является гребешок подвздошной кости. Промежуток Лесгафта--Грюнфельда
находится между внутренней косой мышцей живота спе­реди и снизу, продольными
мышцами позвоночника и квадратной мышцей с сере­дины, нижней зубчатой мышцей и
XII ребром сверху. Промежуток имеет вид четы­рехугольника. Дном этого промежутка
является апоневроз поперечной мышцы жи­вота. Через эти промежутки могут выходить
поясничные грыжи. По этиологии они бывают врожденными, приобретенными
(травматическими и самопроизвольными). Диагностика этих грыж не трудна.
Лечение: хирургическое.
Запирательные грыжи выходят через дефекты запирательной мембраны запирательного
отверстия. Чаще встречаются у женщин в пожилом возрасте. Это можно объяснить
большим размером запирательного отверстия и более выраженным на­клоном таза у
женщин. Грыжевое выпячивание располагается на передней по­верхности.бедра.
Однако бывают интерстициальные запирательные грыжи, когда видимого на глаз
выпячивания нет. Такие грыжи распознаются только при ущемле­нии во время
операции.
Лечение: хирургическое.
Промежностные грыжи (передние и задние). Передняя промежностная грыжа у женщин
начинается из пузырно-маточного углубления брюшины и выходит в большую половую
губу в центральной ее части. Задняя промежностная грыжа начинается у мужчин из
пузырно-прямокишечного углубления брюшины, у женщин из маточно-прямокишечного
углубления, проходит кзади от межседалищной линии через щели в мышце,
поднимающей задний проход, и выходит в клетчатку седалищно-прямокишечной
впадины. Задняя промежностная грыжа, выходя в подкожную клетчатку, располагается
или спереди, или позади заднепроходного отверстия. Промежностные грыжи чаще
наблюдаются у женщин. Содержимым грыжевого мешка бывают мочевой пузырь, женские
половые органы. При диагностике про-межностных грыж существенное значение имеет
локализация грыжевого выпячи­вания. Переднюю промежностную грыжу у женщин
необходимо дифференцировать с паховой грыжей, которая также выходит в большую
половую губу. Помогает диагностике пальцевое исследование через влагалище,
грыжевое выпячивание промежностной грыжи можно прощупать между влагалищем и
седалищной костью.
Седалищные грыжи, могут выходить через большое или малое седалищные отверстия.
Грыжевое выпячивание расположено под большой ягодичной мышцей, иногда выходит
из-под ее нижнего края. Грыжевое выпячивание находится в тесном контакте с
седалищным нервом, поэтому боли могут иррадиировать по ходу нерва. Седалищные
грыжи чаще наблюдаются у женщин в связи с большей шириной женского таза.
Содержимым грыжи может быть тонкая кишка, большой сальник.
Лечение: хирургическое.
ОСЛОЖНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
Осложнения наружных грыж живота: ущемление, копростаз, не-вправимость,
воспаление.
Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложне­нием грыжи, требующим
немедленного хирургического лечения.
Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще на уровне шейки
грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке
возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей,
сдавли­вающих органы при сращениях органов друг с другом и с грыже­вым мешком
(при невправимых грыжах).
Ущемление грыжи возникает чаще у людей среднего возраста и у старых людей.
Бедренные грыжи ущемляются в 5 раз чаще, чем паховые и пупочные. Небольшие грыжи
с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка ущемляются чаще, чем
вправимые большие грыжи. Ущемление не является уделом только грыжи, долго
существующей. Грыжа при возникновении может сразу проявить себя ущемлением.
Частота отдельных видов грыж у взрослых больных с ущемленными грыжами: паховые
грыжи -- 43,5%, послеоперационные грыжи -- 19,2%, пупочные грыжи-- 16,9%, бедренные
грыжи -- 16%, грыжи белой линии живота-- 4,4%. Ущемиться может любой орган, чаще
ущемляются тонкая кишка и большой сальник.
По механизму возникновения различают эластическое, каловое и смешанное, или
комбинированное, ущемление.
Эластическое ущемление происходит в момент внезапного по­вышения внутрибрюшного
давления при физической нагрузке, кашле, натуживании и др. При этом наступает
перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше
чем обычно внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние
приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление
вышедших. в грыжевой мешок органов происходит снаружи.
Каловое ущемление возникает при ослаблении перистальтики кишечника, чаще
наблюдается у людей пожилого возраста. Вслед-твие скопления большого количества
кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке, происходит
сдавление от­ходящей петли этой кишки, затем усиливается давление грыжевых ворот
на содержимое грыжи и к каловому ущемлениюю присоединяется эластическое, таким
образом возникает смешанная форма ущемления.
Патологическая анатомия: основной причиной развития патоморфологических
изменений в ущемленном органе является нарушение  крово- и  лимфообращения. При
ущемлении кишки вследствие венозного стаза происходит транссудация в стенку
кишки, в ее просвет и в полость грыжевого мешка. Жидкость в грыжевом мешке
называют "грыжевой водой". При быстром одновременном сдавлении ущемляющим
кольцом вен и артерий брыжейки кишки, находящейся в грыжевом мешке, "грыжевая
вода" не образуется, развивается "сухая гангрена" ущемленной кишки.
В начале ущемления кишка приобретает цианотичную окраску, "грыжевая вода"
прозрачная. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой
оболочки. Наибольшие повреж­дения прежде всего возникают в области
странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.
С течением времени патоморфологические изменения прогрес­сируют. Ущемленная
кишка сине-черного цвета, серозная оболочка ее тусклая, множественные
субсерозные кровоизлияния. Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не
пульсируют. "Грыжевая вода" мутная, геморрагического характера, имеет каловый
запах. Некротические изменения сопровождаются гангреной стенки кишки,
перфорацией, развитием так называемой каловой флегмоны и перитонита.
При ущемлении кишки значительно нарушается крово- и лимфообращение не только в
ущемленной кишке, но и в приво­дящем отделе кишечника. Вследствие кишечной
непроходимости повышается внутрикишечное давление, стенки кишки растягива­ются,
сдавливаются внутристеночные вены, нарушается лимфо­обращение. Скопление
транссудата в стенке и в полости кишки, переполнение ее кишечным содержимым еще
более усугубляют нарушения кровообращения в связи со сдавлением внутристе-ночных
артерий. В первую очередь повреждается слизистая оболочка на значительном
протяжении. От видимой снаружи границы измененной стенки кишки проксимально
повреждение слизистой оболочки распространяется еще на 20--30 см. Это надо
учитывать при определении уровня резекции приводящей петли. Вследствие
повреждения слизистой оболочки кишечная стенка становится проницаемой для
микробов, что ведет к развитию перитонита. Может возникнуть перфорация
приводящей петли в области странгуляционной борозды.
В отводящей петле ущемленной кишки нарушения крово-и лимфообращения возникают на
протяжении 10--15 см.
Виды ущемлений грыж и их распознавание
Клинические проявления ущемления грыжи зависят от формы ущемления, ущемленного
органа, времени, прошедшего с момента ущемления Основными симптомами ущемления
грыжи являются боль в области грыжи и невправимость грыжи, ранее свободно
вправлявшейся.
Интенсивность боли различная. Резкая боль может вызвать обморок, шоковое
состояние  Местные признаки ущемления грыжи, грыжевое выпячивание резко
болезненно при пальпации, плотное, напряженное. Симптом кашлевого толчка выявить
не удается. При перкуссии определяется притупление, если грыжевой мешок содержит
сальник мочевой пузырь, "грыжевую воду". Перкуторный звук бывает тимпаническим,
если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ.
Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного
давления  (физическая работа, кашель, дефекация и др ) Внезапно возникает
сильная постоянная боль в области грыжевого выпячивания, невправимость ранее
вправимой грыжи, увеличение, резкое напряжение и болезненность грыжевого
выпячивания Следует иметь в виду, что ущемление может быть первым проявлением
возникшей грыжи.
Ущемление кишки является одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости.
  В этих случаях присоединяются признаки кишечной непроходимости на фоне
постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов
брыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль, связанная с усилением
перистальтики, задержка стула и газов, возможна рвота.  При аускультации живота
выслушиваются непрерывные кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии живота
выявляются растянутые петли кишечника с горизон­тальными уровнями жидкости и
газом над ними ("чаши Клойбера"). Позже развивается перитонит.
При ущемлении кишки в клиническом течении осложнения можно выделить три периода.
Первый период - болевой, или шоковый, второй период -- мнимого благополучия,
третий период -- разлитого перитонита. Для первого периода характерна острейшая
боль, которая вызывает явления шока. Пульс слабый частый, артериальное давление
снижено, дыхание становится частым и поверхностным. Этот период бывает выражен
при эластической форме ущемления. В период мнимого благополучия происходит
уменьшение боли, которая до этого была очень интенсивной. Это может ввести в
заблуждение врача и больного, принимающих уменьшение или исчезновение боли за
улучшение течения заболе­вания. Уменьшение боли можно объяснить омертвением
ущемлен­ной петли кишки.
Однако местные проявления ущемления грыжи остаются. Если больного не оперируют,
состояние его быстро ухудшается, наступает третий период разлитого перитонита.
Температура тела повы­ш