неспецифи­ческого язвенного колита, встречающаяся у 35--40%
больных.
Для любой формы неспецифического язвенного колита характер­но наличие анемии.
При осмотре больного обращает на себя внима­ние увеличение печени (жировая
дистрофия вследствие токсемии). Тяжелое течение процесса сопровождается
гипоальбуминемией, повышением уровня бета- и гамма-глобулинов. Большие потери
жидкости и электролитов вследствие поноса приводят к нарушени­ям гидроионного
баланса в организме (в частности, к обезвожи­ванию и гипокалиемии). Нарушается
витаминный обмен.
Деструкция стенки толстой кишки приводит к развитию грозных осложнений -- к
кровотечению (у 5--6%), перфорации (у 3--4%), токсической дилатации кишки (у 2--6%
от всех больных неспеци­фическим язвенным колитом и у 10--20% больных с острым
тече­нием заболевания), стенозу, малигнизации (в 7--10 раз чаще, чем в обычной
популяции людей).
Кровотечение может быть настолько сильным, что возникают показания к экстренной
операции. Перфорация кишки ведет к развитию перитонита. Перфорации нередко
предшествует токси­ческая дилатация толстой кишки, при которой кишка резко
вздува­ется, нарушается ее моторно-эвакуаторная функция. У больных появляется
общая слабость, интоксикация, высокая лихорадка, лейкоцитоз, задержка отхождения
стула и газов. Летальность при этом составляет около 20%.
Токсическая дилатация толстой кишки обусловлена дистрофиег мышечных волокон,
повреждением нервного аппарата кишки, элек тролитными нарушениями. Токсическая
дилатация может вести к перитониту даже без перфорации стенки толстой кишки, к
сепсису.
Неспецифический язвенный колит является предраковым заболе­ванием. Рак возникает
у 5--10%, а после 10--20 лет от начала болезни у 40% больных.
Диагностика: основана на оценке данных анамнеза, жалоб больного, результатов
ректороманоскопии, ирригографии, колоноскопии.
Дифференциальный диагноз проводят с дизентерией (бактериологические и
серологические исследования), проктитом, болезнью Крона.
Лечение: консервативная терапия неспецифического язвен­ного колита включает
диету с преобладанием белков, ограничением количества углеводов, исключением
молока, десенсибилизирующие и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен,
супрастин); витамины (А, Е, С, К, группы В); бактериостатические препараты
(этазол, фталазол, сульгин, энтеросептол). Хорошие результаты дает лечение
салазопиридазином, который обладает антимикроб­ным и десенсибилизирующим
действием. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и при острой форме
заболевания целесооб­разно использование стероидных гормонов (преднизолон,
дексаме-тазон). Хирургическое лечение показано при развитии осложнений,
угрожающих жизни больного (профузное кровотечение, перфора­ция кишки,
токсическая дилатация). Показания к хирургическому лечению возникают также при
непрерывном или рецидивирующем течении заболевания, не купирующемся
консервативными меропри­ятиями, при развитии рака.
При токсической дилатации толстой кишки выполняют илео-или колостомию. В
остальных ситуациях прибегают к резекции пораженного отдела кишки, колэктомии
или колопроктэктомии, завершающейся наложением илеостомы.
Болезнь Крона. Патологический процесс при болезни Крона наиболее часто
локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, это заболевание
рассмотрено в разделе "Заболевания тонкой кишки".
ДИВЕРТИКУЛЫ И ДИВЕРТИКУЛЕЗ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушения гистогенеза в период
эмбрионального развития. Приобретенные дивертикулы возникают в результате
выпячивания слизистой обо­лочки через дефекты в мышечной оболочке (ложный
дивертикул). Мышечный слой толстой кишки наиболее слабо выражен между
продольными мышечный лентами, поэтому именно здесь чаще всего образуются
дивертикулы. Они чаще локализуются в местах вхож­дения в стенку кишки
кровеносных сосудов. Причинами, способ­ствующими возникновению дивертикулов,
являются воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку, и повышение
внутри просветного давления (при запорах).
Заболевание чаще поражает людей в возрасте старше 40 лет причем с возрастом это
заболевание встречается чаще.
Дивертикулы представляют собой выпячивание стенки кишки имеющей шейку длиной 3--5
мм и тело диаметром 0,5--1,5 см Наиболее часто дивертикулы располагаются в
сигмовидной кишке и левой половине ободочной кишки (у 68%).
По мере увеличения дивертикула происходит истончение его стенки, атрофия
слизистой оболочки. Застаивающийся в диверти куле кал вызывает образование
эрозий, язв, развитие воспалительного процесса (дивертикулит).
Клинические проявления дивертикулеза отсутствуют. С развитием воспалительного
процесса (дивертикулит) появля ются боли внизу живота, неустойчивый стул (смена
запоров поно сом), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота
Выраженное воспаление сопровождается субфебрильной температу рой тела, довольно
интенсивными болями в животе, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения
вызывает резкую боль отмечают умеренное напряжение мышц.
Клиническая картина весьма сходна с таковой при остром аппендиците, но все
симптомы выявляются слева. На фоне дивертикулита может произойти перфорация
дивертикула в свобод ную брюшную полость (у 2--27%) с развитием перитонита. При
перфорации в забрюшинную клетчатку развивается ее флегмона. При перфорации в
клетчатку, расположенную между листками брыжейки кишки, развивается
параколический абсцесс.
Другим осложнением дивертикулита является формирована абсцессов в замкнутой
полости дивертикула. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве
абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, в подпаявшийся полый орган --
внутренний свищ.
Длительно существующий дивертикулит ведет к возникновению спаечного процесса,
следствием которого нередко является развитие кишечной непроходимости.
Кровотечение возникает у 3--5% больных дивертикулом толстой кишки. Механизм этого
осложнения заключается в аррозии артериального ствола, расположенного у шейки
дивертикула. Кровотечение возникает внезапно, нередко бывает профузным и
манифести руется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение,
бледность, тахикардия и др.), так и примесью более или менее измененной крови в
кале (в зависимости от локализации дивертикула). В этих условиях ирригоскопия
является как диагностическим, так и лечебным мероприятием, так как возможно
тампонирование барием полости дивертикула с кровоточащим сосудом. Хирургическому
лечению подлежат до 30% больных с кровотечением Перед операцией необходимо точно
знать локализацию источника кровотечения, для чего используют колоноскопию.
Оперативное лечение заключается в ушивании кровоточащего сос\да и инва гинации
дивертикула в просвет кишки (если это удается техниче ски) или резекции участка
кишки. Смертность при экстренны^ операциях достигает 20%.
Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах
рентгенологического и колоноскопического исследований. При дивертикулите
выполнение рентгенологического и эндоскопического исследований опасно в связи с
возможностью перфорации дивертикула.
Лечение: консервативное (диета, спазмолитики, антибиоти­ки, сульфаниламидные
препараты, теплые клизмы с растворами антисептиков). Показания к хирургическому
лечению возникают при перфорации дивертикула, развитии кишечной непроходимости,
внутренних свищей, массивном кровотечении, выраженном диверти­кулите с частыми
обострениями, при безуспешности медикамен­тозного лечения. При дивертикулите
толстой кишки удаляют пора­женный участок кишки (гемиколэктомия, резекция
сигмовидной кишки), целесообразно сочетание этих операций с миотомией ободочной
кишки, что ведет к снижению внутрипросветного давления.
ПОЛИПЫ И ПОЛИПОЗ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ
Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исхо­дящим из эпителия,
однако они склонны к малигнизации. Среди всех проктологических больных полипы
обнаруживают у 10--12%, а среди лиц, которым при профилактическом осмотре
выполняют ректороманоскопию, -- у 2--4%. Мужчины заболевают в 2--3 раза чаще
женщин.
Полипы могут быть одиночными и множественными. Обычно их размеры 0,5--2 см, но
изредка они достигают 3--5 см и более. Полипы имеют ножку, свисая в просвет
кишки, реже расположены на широком основании. Выделяют ювенильные,
гиперпластические, железистые (аденоматозные), железисто-ворсинчатые полипы,
ворсинчатые опухоли, диффузный полипоз толстой кишки (истин­ный и вторичный).
Ювенильные полипы наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая
оболочка прямой кишки. Макроскопи­чески полипы имеют вид "виноградной грозди",
имеющей ножку, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с
окружающей неизмененной слизистой оболочкой. Микроскопи­чески выявляют
характерные железисто-кистозные образования с преобладанием стромы над
железистыми элементами. Как правило, ювенильные полипы не малигнизируются.
Гиперпластические полипы -- мелкие (2--4 мм) образования, чаще имеют конусовидную
форму. В гиперпластических полипах сохраняется нормальное строение слизистой
оболочки кишки с правильным строением и ориентацией желез при значительном
увеличении их числа, за счет чего и создается впечатление об утолщении слизистой
оболочки в виде полипа. Малигнизируются очень редко.
Аденоматозные полипы (железистые) наблюдаются наиболее часто. Аденоматозный
полип имеет вид опухоли округлой формы на ножке или без нее, с гладкой
поверхностью. Представляет собой участок гиперплазии слизистой оболочки,
построен из разнооб­разных по форме желез, нередко кистозно расширенных,
выстлан­ных цилиндрическим эпителием. Эти полипы часто малигнизируются, при этом
чем больше размеры полипа, тем чаще выявляют малигнизацию. При размерах полипа
более 2 см частота малигнизации достигает 50%.
Ворсинчатый полип (аденопапиллома) покрыт тонкими нежными ворсинками. Частота
малигнизации достигает 30--35%.
Одиночные полипы иногда протекают бессимптомно или являют­ся причиной жалоб
больных на выделение крови и слизи из прямой кишки, боли в животе, запор, понос,
кишечный дискомфорт. Эти симптомы не являются патогномоничными для полипов,
поэтому для выявления их необходимо применение пальцевого исследования прямой
кишки, ректороманоскопии, колоноскопии, ирригографии. Биопсия полипов необходима
для определения гистологической структуры полипов, наличия или отсутствия
малигнизации.
Железисто-ворсинчатые полипы имеют дольчатое строение, поверхность их
бархатистая, покрыта множеством ворсин.
Ворсинчатая опухоль представляет собой дольчатое новообра­зование с бархатистой
поверхностью, розовато-красного цвета, выступающее в просвет кишки,
расположенное на широком осно­вании (узловая форма). Одной из разновидностей
ворсинчатых опухолей является стелющаяся, ковровая форма, при которой
опухолевого узла нет. В таком случае распространение процесса идет по
поверхности слизистой оболочки, занимая иногда довольно большую площадь по всей
окружности кишки и проявляясь вор­синчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями.
Размеры ворсинчатых опухолей от 1,5 до 5 см. Склонность к малигнизации
ворсинчатых опухолей очень большая (до 90%). Среди всех новообразований толстой
кишки они составляют около 5%. Наиболее часто ворсинчатые опухоли локализуются в
прямой и сигмовидной кишке.
Проявляются ворсинчатые опухоли толстой кишки выделением слизи при дефекации,
причем количество слизи может быть зна­чительным и достигать 1--1,5 л, что
приводит к водно-электро­литным расстройствам. Вследствие легкой ранимости
ворсин опу­холи кровотечение возникает почти у всех больных. К другим симптомам
заболевания относят боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт.
Диффузный полипоз толстой кишки бывает истинным (семей­ным) и вторичным (как
результат других поражений толстой кишки, например колита). Частота малигнизации
при диффузном полипозе достигает 70--100%, следовательно, он является обли-гатным
предраком.
Диффузный истинный полипоз передается по наследству, пора­жая несколько членов
семьи, отсюда одно из его названий -- семейный. Заболевание обычно выявляют у
детей и людей моло­дого возраста. Частота малигнизации приближается к 100%
Сочетание диффузного полипоза толстой кишки с доброка­чественными опухолями
мягких тканей и костей называют синд­ром Гарднера. Сочетание полипоза
желудочно-кишечного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек,
вокруг рта и на коже ладоней называют синдромом Пейтца -- Джигерса. В детском
возрасте протекает бессимптомно.
При диффузном полипозе толстой кишки характерны боли в животе без четкой
локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия.
Диагностика: наряду с клиническими   симптомами и анемнестическими данными
важное значение имеют ректо- и колоноскопия, ирригография.
Выбор метода лечения полипов и диффузного полипоза толстой кишки должен быть
индивидуализирован. Одиночные полипы уда­ляют путем электрокоагуляции через
ректо- или колоноскоп. Элект­рокоагуляция допустима и при ворсинчатых опухолях с
хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации.
При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикаль­ную операцию, объем
которой определяется локализацией опухоли (право- или левосторонняя
гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки). При клеточной атипии верхушки
полипа без инвазии мышечной пластинки слизистой оболочки радикальной операцией
является клиновидное иссечение стенки кишки в зоне полипа.
При диффузном семейном полипозе толстой кишки выполняют субтотальную колэктомию
с наложением илеоректального или илеосигмоидного анастомоза. При локализации
множественных по­липов на ограниченном участке производят резекцию пораженно­го
отдела кишки.
РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Рак ободочной кишки занимает одно из первых мест в струк­туре онкологических
заболеваний. Среди злокачественных опухолей органов пищеварения рак ободочной
кишки в СССР занимает третье место. Поражает обычно людей в возрасте от 50 до 70
лет, одинаково часто как мужчин, так и женщин.
В возникновении рака ободочной кишки большая роль при­надлежит предраковым
заболеваниям, к которым относят полипы и полипоз толстой кишки, ворсинчатые
опухоли, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Развитие рака толстой
кишки может быть связано с характером пищи (малое количество клет­чатки).
Патологическая анатомия: наиболее часто рак развивается в сигмовидной (у 50%) и
слепой (у 15%) кишке, реже -- в ос­тальных отделах (восходящая кишка у 12%,
печеночный изгиб у 8%, поперечная кишка у 5%, селезеночный изгиб у 5%,
нисхо­дящая кишка у 5%).
Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке, за­тем переходит на все слои
кишечной стенки и выходит за ее пре­делы, прорастая в окружающие органы и ткани.
Распространение опухоли по протяжению кишечной стенки незначительное.
Рас­пространение опухоли за пределы видимых границ ее по длин-нику кишки даже
при эндофитном росте не превышает 4--5 см составляя чаще всего 1--2 см.
Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой поло­вине ободочной кишки,
растут в ее просвет, бывают узловыми полипообразными и ворсинчато-папиллярными.
Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки. Они бывают
блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в пос­леднем случае нередко
циркулярно охватывают кишку и сужи­вают ее просвет.
Большинство злокачественных опухолей ободочной кишки имеет строение
аденокарциномы (примерно у 90%), реже -- перстневидноклеточного (слизистого),
плоскоклеточного (ороговевающего и неороговевающего) или недифференцированного
рака.
Специфической особенностью рака ободочной кишки является довольно длительное
местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и
ткани) при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы. Метастазы в
регио-нарные лимфатические узлы могут появиться довольно поздно.
Метастазирование опухоли происходит лимфогенным (у 30%), гематогенным (у 50%) и
имплантационным (у 20%) путем. Мета­стазы чаще всего возникают в печени, реже --
в легких, костях, поджелудочной железе.
Выделяют четыре стадии рака ободочной кишки.
I стадия -- небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой
оболочки или подслизистого слоя. Метастазов в лимфатические узлы нет.
II стадия: а) опухоль больших размеров, но занимает не более полуокружности
кишки, не выходит за ее пределы, без метастазов в регионарные лимфатические
узлы; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в
ближайшие лимфатические узлы.
III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее
стенку или соседнюю брюшину, без метастазов в регионарные лимфатические узлы; б)
опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регио­нарные
лимфатические узлы.
IV стадия: обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными
метастазами в регионарные лимфа­тические узлы или любая опухоль при наличии
отдаленных метастазов.
В настоящее время широкое распространение получила классификация TNM,
разработанная комитетом Международного противоракового союза. Распространенность
поражения кишки устанавливают на основании клинического и инструментальных
способов исследования.
Т    -- первичная опухоль
Т0 -- клинически первичная опухоль не выявляется, но выявляются ее метастазы
Т1   _ опухоль занимает менее полуокружности стенки кишки и поражает слизистый и
подслизистый слои, нс прорастая в мышечный.
Т2   -- опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает и мышечный слой,
может наблюдаться частичная кишечная непроходимость
ТЗ  -- опухоль поражает все слои стенки кишки, инфильтрирует окружающую
клетчатку, суживает кишку, выражены явления кишечной непроходимости.
Т4   -то же, что ТЗ, но с полным или почти полным стенозом кишки и (или)
прорастанием опухоли в окружающие органы.
N   -- лимфатические узлы
NX -- до операции. Наличие метастазов не известно
NX -- после операции (на основании гистологическою исследования препарата) при
отсутствии метастазов
NX+ -- после операции при наличии метастазов в лимфатические узлы
М      отдаленные метастазы
МО -- метастазов нет
Ml, 2, 3, 4-- метастазы есть, их количество
В 1967 г. было предложено ввести в классификацию признак Р, обозначающий глубину
прорастания опухоли в стенку кишки, что определяют при гистологическом
исследовании препарата.
Р1      опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку
Р2   -- опухоль инфильтрирует подслизистый и мышечный слои стенки кишки
Р3 -- опухоль прорастает весь мышечный слои без поражения серозной оболочки
Р4 -- опухоль прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределы
Клиническая картина: зависит от локализации опу­холи, типа ее роста, размеров,
наличия осложнений. Она включает болевые ощущения, кишечный дискомфорт, кишечные
расстройства, патологические выделения, нарушения общего состояния больных и
иногда наличие пальпируемой опухоли.
Боли в животе отмечают у 80--90% больных. Особенно часто боли возникают при
локализации опухоли в правой половине обо­дочной кишки. Боли связаны с
воспалением в зоне распадающейся опухоли и переходом воспалительного процесса на
брюшину. Боли могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии
кишечной непроходимости становятся очень интенсивными, схваткообразными.
Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, отрыж­кой, тошнотой, чувством
тяжести в эпигастральной области. Кишеч­ные расстройства вызваны воспалительными
изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они
прояв­ляются запорами, поносами, чередованием запоров и поноса, Урчанием в
животе, вздутием живота. При резком сужении просве­та кишки развивается
обтурационная непроходимость -- частичная или полная.
Патологические выделения: примесь крови, гноя, слизи в кале отмечается у 40--50%
больных. Кровь в кале появляется в резуль­тате распада опухоли, а слизь и гной
вследствие воспаления в зоне распада и сопутствующ