гиевского (болезненность при надавливании
между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины
нет. b анализе крови количество лейкоцитов нормальное или несколько повышено.
ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
После прекращения приступа печеночной колики больные могут чувствовать себя
здоровыми, не предъявляя никаких жалоб. Одна­ко чаще у них сохраняется тяжесть и
тупые боли в правом подре берье, усиливающиеся после еды (при погрешности в
диете), метео­ризм, понос (особенно после жирной пищи), чувство горечи во рту и
изжога (связаны с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлексом). Первично
хронический холецистит протекает с указан ными симптомами без приступов
печеночной колики
Осложнения желчнокаменной болезни и калькулезного холецис­тита: холедохолитиаз,
рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, развитие
внутренних билиодигестивных свищей, холангит, холецистопанкреатит, водянка
желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря. Для удобства изложения к осложнениям
желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецисти­та можно отнести и
острый холецистит, хотя этиопатогенетически это не совсем верно, так как острый
холецистит может развиться и при отсутствии камней в желчном пузыре (это бывает
довольно редко).
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Острое воспаление желчного пузыря -- одно из наиболее частых осложнений
калькулезного холецистита Основные причины разви­тия острого воспалительного
процесса в стенке желчного пузыря наличие микрофлоры в просвете пузыря и
нарушение оттока желчи В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из
две надцатиперстной кишки, реже   нисходящим путем из печени, куда микробы
попадают с током крови, лимфогенным и гематогенным путем. При хроническом
холецистите желчь содержит микробы, но острый воспалительный процесс возникает
далеко не у всех боль­ных. Ведущим фактором развития острого холецистита
является нарушение оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при окклюзии
камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока Второстепенное значение в
развитии острого воспаления имеет на­рушение кровоснабжения стенки желчного
пузыря при атероскле­розе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее деист
вие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе
секрета поджелудочной железы в желчные протоки Клинические формы острого
холецистита: катаральная, фдегмоноз-ная и гангренозная (с перфорацией желчного
пузыря или без нее).
Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоян ные боли в правом
подреберье и эпигастральной области с ирра­диацией в поясничную область, правую
лопатку, надплечье, пра­вую половину шеи. В начале развития катарального
холецистита боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного
сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвида­цию окклюзии шейки
пузыря или пузырного протока. Часто возни­кает рвота желудочным, а затем
дуоденальным содержимым, не приносящая больному облегчения. Температура тела
повышается до субфебрильной. Умеренная тахикардия до 100 в минуту, иногда
некоторое повышение артериального латения. Язык влажный, мо­жет быть обложен
беловатым налетом.  Живот учавствует в акте дыхания, отмечается некоторое
отставание правой половины брюшной стенки (в верхних отделах) в акте дыхания.
При пальпации  живота возникает резкая болезненность в правом подреберьи,
особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц
брюшной стенки нет или оно выражено незначительно. Положи тельные симптомы
Ортнера--Грекова, Мерфи, Мюсси--Георги­евского. Иногда можно прощупать
увеличенный, умеренно болез­ненный желчный пузырь В анализе крови умеренный
лейкоцитоз 10--12*109л или 10000--12000).
Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большин­ства больных
провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого
катарального холецистита более продол­жителен (до нескольких суток) и
сопровождается неспецифически­ми симптомами воспалительного процесса
(гипертермия, лейкоци­тоз, увеличение СОЭ).
Флегмонозныи холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику. Боли
значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления. Боли усиливаются
при дыхании, кашле, пере­мене положения тела. Чаще возникает тошнота и
многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела
достигает фебрильной, тахикардия возрастает до 110--120 в мину­ту. Живот
несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую
половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации возникает резкая
болезненность в пра вом подреберье, выражена мышечная защита, нередко можно
опре­делить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный
пузырь. Положительный симптом Щеткина в правом верх нем квадранте живота.
Положительные симптомы Ортнера--Гре­кова, Мерфи, Мюсси Георгиевского. В анализе
крови лейкоцитоз (до 20-22*109л, или до 20000--22000) со сдвигом формулы крови
влево, увеличение СОЭ.
Макроскопически желчный пузырь увеличен в размерах, стен­ка его утолщена,
багрово-синюшнего цвета, на покрывающей его брюшине фибринозный налет, в
просвете гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецисчига при
микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек
стенки желчного пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холе­цистите выявляют
выраженную инфильтрацию стенки желчного пу­зыря лейкоцитами, пропитывание
гнойным экссудатом, иногда с образованием гнойников в стенке желчного пузыря.
Гангренозный холецистит характеризуется бурным клиническим течением, обычно
является продолжением флегмонозной стадии вос­паления, когда защитные силы
организма не в состоянии справить­ся с вирулентной микробной флорой. Иногда
первично гангреноз­ный холецистит возникает при тромбозе пузырной артерии. На
пер­вое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явле­ниями местного
или разлитого гнойного перитонита (что особенно выражено при перфорации стенки
желчного пузыря). Гангренозная форма воспаления наблюдается чаще у людей
пожилого н старчес­кого возраста со сниженными регенеративными способностями
тканей, снижением реактивности организма и нарушением крово­снабжения стенки
желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной аорты и ее
ветвей. При перфорации
пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонта. Со стояние больных
тяжелое, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная. Выраженная
тахикардия (до 120 в минуту и бо­лее). Учащенное поверхностное дыхание (больной
щадит диаф рагму при дыхании). Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника,
правые его отделы не участвуют в акте дыхания, пери стальтика кишечника резко
угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. Выражено защитное напряжение
мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Перкуторно можно
определить иногда притупление звука над правым латераль­ным каналом живота. В
лабораторных анализах: высокий лейко­цитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и
кислотно-щелоч­ного состояния, протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктив
ного воспаления и тяжелой интоксикации).
Острый холецистит у людей пожилого и особенно старческого возраста со снижением
общей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертое
течение. Гангренозный холецистит чаще всего развивается у таких людей. У
стариков нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, неярко вы­ражено
защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, нет высокого лейкоцитоза. Вот
почему у больных старческого возраста могут встретиться довольно серьезные
затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состояния и выборе
лечения.
В типичных случаях диагностика острого холецистита на пред­ставляет серьезных
проблем. Вместе с тем следует отметить, что с похожей клинической картиной может
протекать острый аппенди цит при подпеченочном расположении отростка, острый
панкреатит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, почеч­ная
колика и некоторые другие заболевания органов брюшной полости.
Водянка желчного пузыря развивается при завершении присту­па острого холецистита
(катарального), если микробная флора желчи обладает небольшой вирулентностью и
сохранена окклюзия шейки желчного пузыря или пузырного протока. В желчном пузыре
происходит всасывание составных частей желчи, бактерии поги­бают, содержимое
желчного пузыря становится бесцветным, сли­зистого характера. При физикальном
исследовании больных можно пропальпировать дно увеличенного, растянутого,
безболезненного желчного пузыря.
При стихании острых воспалительных изменений в стенке желч­ного пузыря может
развиться эмпиема желчного пузыря. Больные жалуются на тупые тянущие боли в
правом подреберье, несколько усиливающиеся после еды, эпизодические повышения
температуры до 37,8--38°С, пальпаторно можно определить увеличенный, слабо
болезненный желчный пузырь.
Холедохолитиаз -- одно из наиболее частых осложнений желч-нокаменной болезни и
калькулезного холецистита (у 20% больных) У людей пожилого и старческого
возраста холедохолитиаз наблю
дается чаще в 2 3 раза. Камни в общий желчный проток попадают у подавляющего
большинства больных из желчного пузыря. Миграция камней из желчного пузыря
возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки
желчного пузыря или гартмановского кармана с образованием широкого свища между
желчным пузырем и общим желчным протоком. Миграция камней в общий желчный проток
способствует также нарушению моторной деятельности желчного пузыря и в первую
очередь, сфинктера Люткенса. У некоторых больных (1--5%) возможно первичное
образование камней в желчевыводящих путях.
Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптом но. Даже при
множественных камнях гепатикохоледоха нарушения пассажа желчи возникают далеко
не всегда. Желчь как бы обтекает камни, находящиеся в просвете внепеченочных
желчных путей, и если нет препятствия в терминальном отделе холедоха свободно
поступает в двенадцатиперстную кишку. При миграции камней в наиболее узкие
отделы гепатико-холедоха   его терминальный отдел и особенно в ампулу большого
дуоденального соска, возни кает препятствие оттоку желчи в кишечник, что
клинически про­является механической желтухой. Желтуха -- основной клиничес кий
признак холедохолитиаза. Иногда желтуха носит ремиттирую-щий характер при
наличии так называемого "вентильного" камня терминального отдела холедоха или
большого дуоденального соска При окклюзии камнем терминального отдела холедоха
возникает желчная гипертензия, что клинически выражается тупыми болями в правом
подреберье и механической желтухой. При дальнейшем повышении давления во
внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и камень как бы
всплывает в проксималь-ные отделы гепатохоледоха, желтуха уменьшается и может
исчез­нуть.
Холангит -- острое или хроническое воспаление внутри- и вне­печеночных желчных
путей. Возникает при холедохолитиазе за счет холестаза и имеющейся в желчи
инфекции. По характеру морфоло­гических изменений в стенках желчных протоков
выделяют ката­ральный и гнойный холангит.
Клинические проявления холангита характеризуют внезапное повышение температуры
тела до фебрильной, потрясающий озноб, тяжесть и тупые боли в области правого
подреберья, тошнота и рвота При гнойном холангите боли имеют интенсивный
характер, рано появляется желтуха, которая связана с поражением печеноч­ной
паренхимы, а также с холестазом. При физикальном исследо­вании больных отмечают
болезненность в правом подреберье, уме­ренно выраженную мышечную защиту (при
гнойном холангите);
симптомы раздражения брюшины при этом отрицательны. У боль­шинства больных можно
прощупать нижний край увеличенной в размерах болезненной печени. При
прогрессирующем бурном тече­нии гнойного холангита образуются мелкие гнойники в
стенках желчных протоков, в толще паренхимы и на ее поверхности, что приводит к
образованию множественных абсцессов печени.
Прогноз в таких случаях неблагоприятен.
При ущемлении камня в ампуле большого дуоденального со­сочка наряду с нарушением
оттока желчи может происходить на рушение оттока панкреатического сока, и часто
развивается ост рый панкреатит.
Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и терми­нального отдела общего
желчного протока возникают при повреж дении слизистой оболочки дуоденального
сосочка камнями, воспа лительным процессом Стриктуры могут быть ограниченными по
протяженности от нескольких миллиметров до 1--1,5 см и тубуляр ными, при которых
концентрическое сужение терминального отдела общего желчного протока бывает на
протяжении 2--2,5 см и более Такое условное подразделение стриктур удобно в
отношении выбора оптимального способа коррекции :"того осложнения во время
опе­рации.
Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных клинических симптомов
При выраженном стенозе терминального отдела холедоха с нарушением пассажа желчи
и панкреатического сока появляются симптомы холецистопанкреатита, острого или
хро нического панкреатита, механической желтухи, холангита Нередко стриктуры
сочетаются с холедохолитиазом.
Внутренние билиодигестивные свищи. Длительное нахождение камней (особенно
крупных) в желчном пузыре может привести к образованию пролежня его стенки и
близлежащего полого органа, тесно спаянного с желчным пузырем за счет
перихолецистита. Наиболее часто формирование свищей происходит между желчным
пузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки.
Значительно реже формируются свищи между желчным пузырем и желудком или между
желчным пузырем и гепа-тохоледохом. Клинические проявления внутренних
билиодигестив-ных свищей скудные, поэтому поставить диагноз до операции удает­ся
далеко не у всех больных. Крупные камни, мигрировавшие в про­свет
двенадцатиперстной кишки, могут вызвать острую обтурацион-ную непроходимость
кишечника (см раздел "Кишечная непрохо димость"). Камни меньших размеров
свободно проходят по кишке и выходят вместе с калом, что может быть обнаружено
самим больным При забросе инфицированного кишечного содержимого в просвет
желчного пузыря возникают симптомы холангита При холецисто-холедохеальном свище
происходит миграция камней из желчного пузыря в просвет общего желчного протока
с развитием симптомов холедохолитиаза. Обзорная рентгенография органов брюшной
полости у больных с пузырно-дуоденальным или пузыр но-толстокишечными свищами
позволяет выявить характерный симптом аэрохолии (наличие газа в желчном пузыре
или желчных протоках).
В связи с тесной морфофункциональной взаимосвязью между желчным пузырем,
желчными протоками и поджелудочной желе зой, а также между различными
патологическими состояниямп затрудняющими отток панкреатического сока
(холедохолитиаз,
стриктура большого дуоденально го сосочка, холангит и др ) к из­менениям в
желчных путях при­соединяются изменения в подже­лудочной железе, что клинически
проявляется в виде холецисто­панкреатита. При этом наряду с симптомами,
характерными для холецистита и его осложнений, появляются клинические призна­ки
хронического, реже острого панкреатита.  Этим симптомам следует уделять
пристальное вни­мание, чтобы в операционном периоде обследования больного или во
время операции выявить причину,  вызвавшую развитие панкреатита, и ее устранить.
Диагностика:   основным методом диагностики холелитиаза является контрастная
холецисто-холангиография.  По способам введения контрастного вещества выделяют
пероральную, внутри венную и инфузионную холе-графию.
При пероральной холецистографии за 10--14 ч до исследования больной принимает
6--12 таблеток йодсодержащего рентгеноконт-растного вещества (холевид,
иопагност), которое легко всасывается из желудочно кишечного тракта в кровь,
активно поглощается гепатоцитами и выделяется с желчью.
Утром натощак производят серию рентгеновских снимков об­ласти желчного пузыря до
и после приема желчегонного завтрака (2 яичных желтка) Прямым рентгенологическим
признаком желч-нокаменной болезни является наличие дефектов наполнения на фоне
контрастированного желчного пузыря. При обту-рации камнем шейки желчного пузыря
или пузырного протока в случае, если просвет пузыря заполнен множественными
камнями контрастное вещество не проникает в желчный пузырь и он на рентгеновских
снимках не выявляется при сохраненной тени внепе-ченочных желчных протоков
Отсутствие контрастирования желч­ного пузыря может быть при нарушении его
концентрационной функции (отключенный желчный пузырь). При пероральной
холе­цистографии концентрация контрастного вещества в желчи невели­ка, поэтому
на снимке трудно получить четкую тень желчного пузыря и тем более желчных
протоков (особенно у тучных людей).
Более полную информацию о состоянии желчного пузыря и желчевыводящих  путей
можно получить при внутривенном введении 20---40 мл контрастного вещества
(билигност, билитраст). К достоинствам этого способа относят высокую степень
накопления конт­раста в желчи, что значительно улучшает качество изображения
желчного пузыря на рентгеновском снимке. Надо отметить, что у людей с
аллергическими реакциями на йодсодержащие вещества наблюдается рвота, снижение
артериального давления (вплоть до коллапса), крапивница.
Наиболее четкое изображение желчного пузыря и желчевыво-дящих протоков может
быть получено при инфузионной холеграфии. Для этого 60--80 мл контрастного
вещества с 200 мл 5% раст­вора глюкозы вводят внутривенно капельно в течение
20--25 мин, после чего производят серию рентгеновских снимков. Для провока­ции
спазма сфинктера Одди и временного затруднения выделения желчи в кишку больным
вводят раствор морфина. Высокая степень насыщения желчи рентгеноконтрастным
веществом обеспечивает хорошее изображение внепеченочных желчных путей. При
инфу­зионной холеграфии аллергические реакции возникают значительно реже, чем
при внутривенной холеграфии. Рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и
желчных путей невыполнимо при нарушении функционального состояния гепатоцитов, в
частности при билирубинемии свыше 0,02--0,03 г/л (2--3 мг%). В этом случае ни один
из перечисленных выше способов холеграфии не позволит получить контрастирование
желчных путей.
В последние годы в диагностике желчнокаменной болезни на ведущие позиции выходит
ультразвуковой способ исследования. С помощью специального излучателя посылается
ультразвуковой сигнал, распространяющийся в однородной среде прямолинейно;
на границе раздела двух сред с различной акустической "плот­ностью" происходит
отражение и преломление луча. Эхография -- метод изучения тканей тела человека с
помощью отраженных им­пульсов, которые регистрируют на электронно-лучевой
трубке. Цен­ность данного способа исследования состоит в том, что нарушение
функционального состояния гепатоцитов и желтуха не являются противопоказаниями к
выполнению эхографии. По своей инфор­мативности ультразвуковое исследование
(УЗИ) превосходит холе-цистохолангиографию, является в отличие от последней
неинва-зивным способом исследования, позволяющим обнаружить мель­чайшие камни в
желчном пузыре и желчных путях (1--2 мм), определить толщину стенки желчного
пузыря, ширину желчных протоков, размеры поджелудочной железы (рис. 156). УЗИ
может быть выполнено и при остром воспалительном процессе. Эффек­тивность
данного способа достигает 90% и выше.
При механической желтухе, обусловленной холедохолитиазом, стенозом большого
дуоденального сосочка, новообразованиями желчевыводящих путей и поджелудочной
железы, показано выпол­нение ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ). Суть
этого метода исследования заключается в следующем. Больному выпол­няют
гастродуоденоскопию, в вертикальной ветви двенадцатипер­стной кишки находят
большой дуоденальный сосочек, в просвет которого через биопсийный канал
эндоскопа вводят тонкий гибк