х­ности мошонки. Если пальпируемое в мошонке образование
содер­жит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый
цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают
световые лучи.
С паховой грыжей имеет сходство варикозное расширение вен семенного канатика
(варикоцеле), при котором в вертикальном положении у больного появляются тупые
распирающие боли и от­мечается некоторое увеличение размеров мошонки. При
пальпации можно обнаружить "змеевидное" расширение вен семенного кана­тика.
Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии
мошонки кверху. Внимание! Варикоцеле может возникнуть при сдавлении опухолью
нижнего полюса почки яичковой вены. Вот почему больным с варикоцеле надо
исследовать почки.
Лечение: хирургическое. Главная цель операции по поводу паховых грыж -- пластика
пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап -- доступ к паховому
каналу, в паховой области косой разрез параллельно паховой связке и выше от нее
на 2 см, от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассечение
апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу волокон. Верхний лоскут
апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут
апоневроза отделяют от се­менного канатика, обнажая при этом желоб паховой
связки до лон­ного бугорка.
Второй этап -- выделение и удаление грыжевого мешка. Тре­тий этап -- ушивание
глубокого пахового кольца до нормальных размеров (в диаметре 0,6--0,8 см). Если
глубокое паховое кольцо не ушито, остаются анатомические предпосылки для
возникновения рецидива грыжи! При косой паховой грыже глубокое паховое коль­цо
всегда расширено. Укрепление задней стенки пахового канала путем ушивания до
нормального размера внутреннего пахового кольца должно быть обязательным этапом
операции при всех фор­мах паховых грыж.
Четвертый этап -- пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового
канала надо учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является
слабость задней стенки па­хового канала.
Укрепление передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием глубокого
пахового кольца до нормальных размеров может быть применено у молодых мужчин при
небольших косых паховых грыжах.
При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косых с выпрямленным каналом,
скользящих грыжах, рецидивных) долж­но быть произведено укрепление задней стенки
пахового канала.
Существует несколько способов пластики пахового канала.
Способ Жирара обеспечивает укрепление передней стенки па­хового канала. Над
семенным канатиком к паховой связке приши­вают сначала край внутренней косой и
поперечной мышц живота, а затем отдельными швами -- верхний лоскут апоневроза
наружной косой мышцы. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем
лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру из лоскутов апоневроза
наружной косой мышцы живота.
Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жира­ра и отличается от него
только тем, что к паховой связке одно­временно подшивают мышцы внутреннюю косую
и поперечную вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота
При этом способе меньше травмируется паховая связка.
Шов Кимбаровоюго. обеспечивает соединение одноименных тканей.С помощью этого шва
краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы окутываются края
внутренней косой и по­перечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии
1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, затем, проведя
иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз у самого края Этой же нитью
прошивают паховую связку В ре зультате обеспечивается сопоставление одноименных
тканей.
Способ Бассини --обеспечивает укрепление задней стенки пахо­вого канала. После
высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под
ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией
живота к паховой связке. В медиальном углу раны подшива­ют край апоневроза
влагалища прямой мышцы живота к над­костнице лонной кости в области лонного
бугорка. Семенной ка­натик укладывают на образованную мышечную стенку. Благодаря
наложению глубоких швов происходит восстановление ослаблен­ной задней сюнки
пахового канала и сужение внутреннего от­верстия его до нормального размера.
Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком край
в край. Таким образом реконструируют переднюю стенку пахового канала и наружное
паховое кольцо
В ряде случаев, особенно при высоком паховом треугольнике, после сшивания
внутренней косой и поперечной мышц с пупарто­вой связкой возникает значительное
натяжение швов, что способ­ствует их прорезанию и рецидиву грыжи В таких случаях
целе­сообразно проводить послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота
(операция Мак-Вея -- Венгловского).
Способ Кукуджанова. Предложен для прямых и сложных форм паховых грыж После
ушивания глубокого пахового кольца на­кладывают швы между влагалищем прямой
мышцы живота и связ­кой Купера, от лонного бугорка до фасциального футляра
под­вздошных сосудов В случае намечающегося натяжения до завязы­вания швов в
медиальном отделе влагалища прямой мышцы дела­ют косой послабляющий разрез
длиной 2--2,5 см Затем соединен­ное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц
вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции под­шивают к
паховой связке Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого
отверстия пахового канала.
Семенной канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала.
Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы
живота и формирова­нием наружного отверстия пахового канала.
Способ Мак-Вея -- Венгловского. Довольно близок к способу Кукуджанова. Суть его
состоит в сужении внутреннего отверстия пахового канала и реконструкции задней
стенки пахового канала.
Глубокое паховое кольцо формируют путем ушивания поперечи­ной фасции На
влагалище прямой мышцы живота делают большой послабляющий разрез длиной 4--5 см,
чтобы улучшить подвиж­ность сшиваемых тканей. Поперечную фасцию вместе с
соединен­ным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц частыми
швами пришивают к лонной (куперовой) связке (от жимбернато вой связки до
бедренных сосудов) Укладывают семенной канатик и в виде дубликатур сшивают
апоневроз наружной косой мышцы, формируя наружное отверстие пахового канала.
Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахо­вого канала, пахового
промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением.
Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении, у
медиаль­ной стороны канатика суживают внутреннее паховое кольцо. Иног­да для
перемещения семенного канатика более латерально рассе­кают внутреннюю косую и
поперечную мышцы, в образовавшеюся щель помещают семенной канатик в
верхнелатеральном направ­лении. Под семенным канатиком сшивают мышцы так, чтобы
они плотно прилегали к нему, но не сдавливали его. Далее укрепляют стенку в
области пахового канала. Край влагалища прямой мышцы вместе с соединенным
сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к лонной (куперовой)
связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной
мыш­цами подшивают к лобково-подвздошному тяжу и к паховой связ­ке. Эти швы
должны до предела отодвинуть семенной канатик в латеральную сторону (если ранее
не были пересечены мышцы). Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы,
проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута
апо­невроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным кана­тиком должен
проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед
и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались
напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним
по­слойно сшивают подкожную клетчатку и кожу. Если возможно, целесообразно
расположить семенной канатик между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы
живота
БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
Бедренные грыжи располагаются на бедре в области скарпов-ского треугольника По
частоте образования они составляют 5--8% всех грыж живота Бедренные грыжи
встречаются реже паховых и бывают преимущественно у женщин Среди больных с
бедренны­ми грыжами женщины в возрасте 30--60 лет составляют 80% Наи­большую
частоту бедренных грыж у женщин объясняют более широким тазом, что обусловливает
большую выраженность мы­шечной и сосудистой лакун и меньшую прочность пупартовой
связки.
Между паховой (пупартовой) связкой и костями таза расположено пространтво,
которое разделяется подвздошно-гребешковой связкой на две лакуны мышечную и
сосудистую В мышечной лакуне находится подвздошно поясничная мышца и бедренный
нерв. В сосудистой лакуне расположены бедренная артерия с бедренной  веной.
Между бедренной веной и жимбернатовой связкой имеется промежуток, заполненный
волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогива --Розенмюллера.
Этот промежуток называют бедренным кольцом через которое выходит бедренная
грыжа. Границы бедренного кольца: сверху -- паховая связка; снизу--гребешок
лобковой кости; снаружи -- бедренная вена; к середине -- жимбернатова связка. В
нормальных условиях бедренного канала не существует. Он образуется при
формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является
наружным отверстием бедренного канала. Наиболее частой формой грыжи является
грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок
продвигает впереди себя предбрюшнную клетчатку и лимфатический узел
Пирогова--Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в
овальной ямке кнутри от бедренной вены. Грыжевой мешок покрыт здесь жировой
клетчаткой, поверхностной фасцией и кожей. Реже бедренная грыжа выходит между
бедренной артерией и веной. Грыжи сосудистой лакуны могут быть идентифицированы
только во время операции. Иног­да грыжа выходит через дефект жимбернатовой
связки. Изредка наблюдают грыжи мышечной лакуны, обычно в зоне прохождения
бедренного нерва. Эту грыжу вследствие ее характерного расположения латеральнее
сосудистого пучка можно распознать до операции. Содержимым грыжевого мешка
обычно является петля тонкой кишки, сальник. Реже в грыжевой мешок выходит
толстая кишка (справа -- слепая, слева--сигмовидная). Бедренные грыжи редко бывают
большими, склонны к ущемлению.
Клиника и диагностика: бедренная грыжа в процессе формирования проходит три
стадии: начальную, канальную и пол­ную.
В начальной стадии грыжевое выпячивание не выходит за пре­делы внутреннего
бедренного кольца. Клинически эта стадия трудно выявляется. На этой стадии
возможно пристеночное ущемление кишки. В неполной (канальной) стадии грыжевое
выпячивание расположено вблизи сосудистого пучка, не выходит за пределы
поверхностной фасции, не проникает в подкожную клетчатку скарповского
треугольника. В полной стадии бедренная грыжа про­ходит весь бедренный канал,
выходит через его наружное отверстие в подкожную клетчатку бедра.
Диагноз начальной и канальной бедренной грыжи представляет трудности.
Заподозрить такие грыжи можно лишь на основании жалоб на боль в паху, в нижнем
отделе живота, в верхнем отделе бедра, усиливающуюся при ходьбе, физической
нагрузке, при пере­мене погоды. Боль возникает в результате кратковременного
ча­стичного ущемления содержимого грыжи в узком, ригидном внут­реннем отверстии
бедренного канала. Стойкое.ущемление нередко является первым клиническим
выражением таких грыж.
Характерными клиническими признаками полной бедренной гры­жи являются грыжевое
выпячивание в области бедренно-пахового сгиба в виде полусферического
образования небольшого размера, расположенное под паховой связкой кнутри от
бедренных сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается кверху и
рас­полагается над паховой связкой. Появляется грыжевое выпячива­ние при
вертикальном положении тела, натуживании, при вправлении исчезает, иногда с
урчанием. Перкуторный тимпанический звук над выпячиванием -- признак грыжи, в
которой находится кишка, содержащая газ. Признаком грыжи является также симп­том
кашлевого толчка, который бывает положительным даже при
начальной форме грыжи. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут быть
дизурические явления.
Дифференциальный диагноз: проводят чаще всего между бед­ренной и паховой грыжей.
При вправимой паховой грыже, хорошо прощупываемой паховой связке, особенно у
мужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие пахового канала, не
воз­никает затруднений при проведении дифференциального диагноза между бедренной
и паховой грыжей. Бедренная грыжа располо­жена ниже паховой связки, паховая --
выше. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри, а
бедренная--ниже и кнаружи (симптом Купера).
У тучных больных, чтобы уточнить расположение грыжевого выпячивания по отношению
к паховой связке (под ней или над ней), следует мысленно провести линию,
соединяющую переднюю верхнюю ость с лонным бугорком.
За бедренную невправимую грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в
верхнем отделе скарповского треугольника. Липома имеет дольчатое строение, не
связана с наружным от­верстием бедренного канала. Предбрюшинные липомы,
выходящие через бедренный канал и имеющие с ним связь, труднее отличить от
бедренной грыжи, при которой тоже может быть предбрюшинная липома. При грыже и
при предбрюшинной липоме требуются однотипные операции -- закрытие внутреннего
отверстия бедренного канала.
Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области
скарповского треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли в
лимфатические узлы). Лимфати­ческий узел можно, захватив пальцами, оттянуть и
установить отсутствие его связи с бедренным каналом.
Сходство с бедренной грыжей имеет аневризматическое рас­ширение большой
подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. У таких больных при
вертикальном положении тела вследст­вие ретроградного заполнения венозного узла
появляется под па­ховой связкой выпячивание, которое исчезает в горизонтальном
положении. Отличием бедренной грыжи от аневризматического узла большой подкожной
вены являются признаки, приведенные в   табл. 5.
Таблица 5: Диагностические признаки бедренной грыжи и аневризматического узла
большой подкожной вены
      ПризнакиАневризматичсский узел большой подкожной веныБедренная  грыжа
      Состояние кожи над выпячиванием Варикозное расширение вен
      Симптом кашлевого толчка
      АускультацияИстончена, синего цвета

      Имеется у большинства больных на голени
      Ощущение обратною тока крови
      Сосудистый шум и симптом жужжанияОбычного цвета

      Отсутствует

      Определяется

      Ничего не  определяется


Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного
может быть обусловлено распространением натечного абсцесса по ходу поясничной
мышцы на бедро при туберкулезе поясничного отдела позвоночника. Натечный абсцесс
при надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа. В отличие от грыжи при
натечном абсцессе можно получить симптом флюк­туации, выявить при исследовании
позвоночника болезненные точки при надавливании на остистые отростки позвонков,
а при нагрузке по оси позвоночника -- болезненность в области поясничного от­дела
позвоночника. Для подтверждения диагноза туберкулеза по­звоночника необходимо
произвести рентгенографию позвоночника.
Лечение: хирургическое.
Способ Бассини -- разрез делают параллельно паховой связке и ниже ее над грыжевым
выпячиванием. После высокого выделе­ния грыжевого мешка его вскрывают, прошивают
как можно выше и отсекают. Закрывают грыжевые ворота путем сшивания пахо­вой и
лонной (куперовой) связок. Накладывают 2--4 шва. Вторым рядом швов между
серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный
канал.
Операция бедренной грыжи паховым способом (по методу Руджи) -- делают разрез как
при паховой грыже. Вскрывают апонев­роз наружной косой мышцы живота. Обнажают
паховый проме­жуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении.
Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка. Грыжевой
мешок выводят из бедренного канала, вскры­вают, прошивают и удаляют. Закрытие
грыжевых ворот производят путем сшивания внутренней косой, поперечной мышц,
верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связками. Необходимо обратить
внимание на ширину внутреннего отверстия пахового ка­нала и при необходимости
оно должно быть ушито до нормального размера дополнительными швами на поперечную
фасцию. Круглую связку матки (семенной канатик) укладывают на мышцы. Пласти­ку
передней стенки пахового канала производят путем дубликатуры апоневроза наружной
косой мышцы живота.
ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ
Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной по­лости через дефект
брюшной стенки в области пупка. При нор­мальном развитии пупочное кольцо
полностью зарастает. К коже непосредственно предлежит пупочная фасция и брюшина.
Заболе­ваемость пупочной грыжей достигает наивысшего пункта дважды -- первый раз
в раннем детстве, а второй раз в возрасте около 40 лет. У женщин пупочная грыжа
встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца
во время беремен­ности.
Пупочные грыжи у детей возникают в первые 6 мес после рож­дения, когда еще не
сформировалось пупочное кольцо. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи
способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного
давления (коклюш, пневмония, фимоз, дизентерия). Грыжи у детей чаще бывают
небольших размеров.
Симптомы: боль в животе, вызывающая беспокойство ре­бенка, выпячивание в области
пупка, исчезающее при надавлива­нии, расширение пупочного кольца.
Пупочные грыжи у детей обычно не ущемляются, однако это осложнение возможно.
Родителей ребенка следует информировать о признаках ущемления грыжи и объяснить
необходимость не­медленной госпитализации ребенка при развитии этого
осложне­ния.
Лечение: у маленьких детей по мере развития брюшной стенки возможно
самоизлечение в возрасте от 6 мес до 3 лет, иногда к 6 годам. Если грыжа не
причиняет ребенку беспокойства, применяют консервативное лечение. Назначают
массаж, лечебную гимнастику, способствующую развитию и укреплению брюшной нки.
На область пупка накладывают лейкопластырную черепицеобразную повязку,
препятствующую выхождению внутренностей в грыжевои мешок. Если к 3--5 годам не
наступило самоизлечения, то в дальнейшем самостоятельного заращения пупочного
кольца не произойдет. Таким образом показано хирургическое лечение.
Показанием к операции в более раннем возрасте являются частые частичные
ущемления грыжи, быстрое увеличение размеров грыжи. Операцию проводят по этапам:
выделение и удаление грыжевого мешка, ушивание пупочного кольца кисетным швом
(по методу Лексера) или отдельными швами, прошиваемыми за края дефекта в
продольном направлении. При больших пупочных грыжах ис­пользуют метод Сапежко
или Мейо (описаны ниже). Во время операции у детей следует сохранить пупок,
поскольку отсутствие пупка может нанести психическую травму ребенку.
Пупочные грыжи у взрослых составляют 5% всех наружных грыж живота. Развитие
пупочных грыж чаще наблюдается у жен­щин старше 40 лет (80%). Причины развития
пупочных грыж:
врожденные дефекты пупочной области, повторные беременности, протекавшие без
соблюдения необходимого режима, пренебрежение физическими упражнениями и
гимнастикой.
Симптомы: постепенно увеличивающееся в размерах выпя­чивание в области пупка,
боль в животе, возникающая при физи­ческой нагрузке и кашле. При исследовании
обнаруживают округ­лое выпячивание в области пупка диаметром от 1--3 см до 30 см
и более. При больших грыжах размеры грыжевых ворот могут быть значительно
меньших размеров, чем само выпячивание брюш­ной стенки, обусловленное грыжей.
Это создает анатомические предпосылки для развития так