етода
пилоропластики -- метод Гейнеке -- Микулича и метод Финнея.
Ваготомия с дренирующей операцией на желудке -- малотрав-матичное вмешательство,
адекватно снижающее желудочную сек­рецию.
Пилороантрумэктомия с ваготомией может быть выполнена у больных без выраженной
степени операционного риска при наличии признаков дуоденостаза (резко
расширенная и атоничная двенад­цатиперстная кишка) или при сочетанной форме
язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и
хроническую язву желудка.
Экономная резекция желудка показана при прободении хрониче­ской язвы желудка .
Заключительным этапом операций по поводу перфоративной язвы должен быть
тщательный туалет брюшной полости (аспира­ция остатков экссудата и
гастродуоденального содержимого, про­мывание растворами антисептиков) (см.
"Перитониты").
Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы различна в зависимости от
времени, прошедшего с момента прикрытия, сос­тояния больного. При поступлении
больного в стационар в первые 2 сут с момента после прикрытия язвы показана
срочная операция независимо от состояния больного и выраженности клинических
проявлений. Если после 2 сут с момента прикрытия язвы состояние больного
удовлетворительное и местные явления идут на убыль, можно рассчитывать на
хорошее отграничение от свободной брюш­ной полости и надежное прикрытие места
перфорации. Непосред­ственная угроза для жизни больного миновала, поэтому
целесооб­разнее от операции воздержаться и лечить больного консервативно. Если в
этот период предпринимают операцию, обнаруживают в гастродуоденальной области
плотный массивный инфильтрат, обильно кровоточащий при разделении сращений. Во
время опера­ции возможно повреждение впаянных в инфильтрат органов --
двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря и др.
Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда нет условий для
выполнения операции. Лечение включает постоян­ную аспирацию желудочного
содержимого через зонд, назначение
медикаментов, снижающих секрецию желудочного сока, введение больших доз
антибиотиков широкого спектра действия (7--10 дней), проведение противошоковых
мероприятий, коррекцию водно-элек­тролитного баланса, парентеральное питание.
Перед удалением зонда больному дают водорастворимый контраст и
рентгенологи­чески определяют, имеется ли затекание контраста за контуры желудка
или двенадцатиперстной кишки
Пилородуоденальный стеноз
Причиной пилородуоденального стеноза чаще являются язвы двенадцатиперстной
кишки, реже препилорические язвы и язвы пилорического канала. Сужение просвета с
той или иной степенью непроходимости суженного участка происходит в результате
периульцерозного инфильтрата, отека, спазма и рубцевания язвы Окончательное
суждение о степени рубцового сужения может быть сделано только после
проведенного курса противоязвенного лече­ния, когда исчезнет периульцерозный
инфильтрат, отек, спазм.
Развитию рубцового стеноза предшествует различной длитель ности язвенный
анамнез. Прогрессирующее уменьшение просвета суженного участка затрудняет
эвакуацию из желудка. Сначала опорожнение желудка от содержимого осуществляется
за счет усиления сокращений гипертрофированных мышц желудка. В дальнейшем
сократительная способность мышц ослабевает и наступает расширение желудка
(гастроэктазия).
Клиника и диагностика: в клиническом течении сте­ноза различают три стадии:
компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.
Компенсированная стадия не имеет сколько-нибудь выраженных клинических
признаков, так как желудок сравнительно легко прео долевает затруднение
прохождения пищи через суженный участок. Общее состояние больных
удовлетворительное. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают
чувство полноты и тяжести в эпигастральной области, преимущественно после
обильного приема пищи, несколько чаще, чем прежде, возникает изжога, отрыжка
кислым и эпизодически рвота желудочным содер­жимым с выраженным кислым привкусом
После рвоты исчезает боль в эпигастральной области При рентгенологическом
исследо­вании желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика
его усилена, Пилородуоденальный канал сужен. Эвакуация из желудка своевременная
или замедлена на срок до 6--12 ч.
В стадии субкомпенсации у больных усиливается чувство тяже­сти и полноты в
эпигастральной области, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц
вследствие длительной задержки пищи в желудке. Больных часто беспокоят резкие
коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка. Эти боли
сопровождаются переливанием, урчанием в животе. Почти ежеднев но возникает
обильная рвота, приносящая облегчение, поэтому нередко больные вызывают рвоту
искусственно. Рвотные массы содержат примесь пищи, принятой задолго до рвоты.
Для стадии субкомпенсации характерны общая слабость, быстрая утомляе­мость,
похудание, нарушение водно-солевого обмена и кислотно щелочного состояния. При
физикальном исследовании обнаружива­ют натощак "шум плеска" в желудке. У
худощавых больных видна волнообразная перистальтика желудка, меняющая контуры
брюш­ной стенки При рентгенологическом исследовании желудок расши­рен, натощак
содержит жидкость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальный канал сужен.
Выраженное замедление эваку­ации контрастной массы, через 6--12 ч в желудке
имеются остатки контрастной массы, через 24 ч желудок не содержит контрастную
массу.
Для стадии декомпенсации характерны чувство распирания в эпигастральной области,
обильная ежедневная рвота, иногда много кратная. При отсутствии самостоятельной
рвоты больные вынужде­ны вызывать рвоту искусственно или прибегать к промыванию
желудка через зонд. Рвотные массы содержат зловонные разлага­ющиеся многодневной
давности пищевые остатки. После опорожне­ния желудка наступает облегчение на
несколько часов Возникает жажда, снижается диурез в результате обезвоживания.
Недоста точное поступление в кишечник пищи и воды является причиной запоров. У
некоторых больных возникают поносы вследствие по ступления продуктов брожения из
желудка в кишечник.
Больные с декомпенсированным стенозом резко истощены, обезвожены, адинамичны.
Кожа сухая, легко собирается в складки, тургор кожи снижен. Язык и слизистые
оболочки полости рта сухие. Через брюшную стенку видны контуры растянутого
желудка, пе­реполненного содержимым, временами можно отметить судорож­ную
перистальтику желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки рукой вызывает
"шум плеска" в желудке. При рентгеноло гическом исследовании желудок значительно
расширен, с большим количеством содержимого натощак Принятая водная взвесь
суль­фата (сернокислого) бария скапливается в нижней части желудка в виде чаши с
широким верхним горизонтальным уровнем, над которым виден слой жидкого
содержимого желудка. Нижний полюс желудка расположен низко, иногда на уровне
лонного сочленения Перистальтика желудка ослаблена. В момент исследования поступ
ления контрастной массы в двенадцатиперстную кишку нет. Эваку­ация контрастной
массы из желудка задержана более чем на 24 ч.
При прогрессировании декомпенсации дальнейшее расширение желудка приводит к
резкому истончению его стенки, к потере воз­можности восстановления
моторно-эвакуаторной функции желудка. Наряду с этим происходит микробное
заселение слизистой оболоч­ки желудка вследствие гнилостного брожения
застоявшейся пищи
При субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе вы хода из желудка
наступающие в организме нарушения обменных процессов обусловлены невозможностью
адекватного питания через рот, потерями с рвотными массами больших количеств
желудочно-
го сока, содержащего электролиты. Эти факторы приводят к про­грессирующему
истощению, обезвоживанию, расстройству баланса электролитов, нарушению
кислотно-щелочного состояния.
Следствием нарушении водно-электролитного баланса может быть уменьшение объема
циркулирующей жидкости в сосудистом русле, сгущения крови, "централизация
кровообращения", гипока-лиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз.
Признаки волемических нарушений: головокружение и обмороки при подъеме в
постели; частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу;,
бледность и похолодание кожных покровов; снижение диуреза.
Гипокалиемия (концентрация К+ ниже 3,5 ммоль/л) клинически проявляется мышечной
слабостью, парезами и параличами. Сниже­ние уровня К+ в плазме до 1,5 ммоль/л
приводит к параличу межреберных нервов, возможен паралич диафрагмы и остановка
дыхания. При гипокалиемии наблюдаются понижение артериально го давления
(преимущественно диастолического), нарушения ритма сердечных сокращений,
расширение сердца, систолический шум на верхушке. Может произойти сердечный
блок, остановка сердца в систоле. Изменения на электрокардиограмме при
гипокалиемии:
удлинение интервала Q -- Т, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, появление
зубца U. С гипокалиемией связана динамиче­ская кишечная непроходимость,
проявляющаяся метеоризмом.
В результате нарушений водно-электролитного баланса и воз­никающих волемических
расстройств снижается почечный кровоток, уменьшается клубочковая фильтрация,
снижается диурез, появля­ется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из
крови не выводятся "кислые" продукты обмена веществ, рН крови снижается, алкалоз
переходит в ацидоз.
При алкалозе в плазме уровень ионизированного кальция сни­жается вследствие
присоединения Са+ к альбумину. В результате дисэлектролитемии изменяется
нервно-мышечная возбудимость и в тяжелых случаях развивается гастрогенная
тетания. Признаки:
общие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" -- симптом Труссо),
подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва
(симптом Хвостека).
Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающий­ся с азотемией, при
отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с жизнью.
Дифференциальный диагноз: проводят между пилородуоденальным стенозом язвенного
происхождения и стенозом, обусловленным раком выходного отдела желудка.
Необходимо учи тывать различия в динамике заболевания. У больных язвенной
болезнью имеется длительный (в течение нескольких лет) анамнез хронического
рецидивирующего заболевания. У больных раком же­лудка анамнез обычно короткий,
быстрее наступает истощение. При пальпации живота иногда определяют опухоль.
В случае ракового стеноза при рентгенологическом исследо­вании можно выявить
дефект наполнения в выходном отделе же­лудка, отсутствие значительного
расширения желудка и выражен­ной перистальтики.
Наличие язвенного анамнеза не исключает ракового поражения слизистой желудка.
Наиболее информативным методом диагностики является гастроскопия с биопсией.
Однако не всегда удается уста­новить этиологию стеноза. Следующим
диагностическим этапом должна быть операция. Наличие органического
пилородуоденального стеноза является абсолютным показанием к операции.
Лечение: при рубцовом стенозе выходного отдела желудка независимо от тяжести
клинических проявлений, степени расши­рения желудка и замедления эвакуации,
выявленных при рентгено­логическом исследовании, показано хирургическое лечение.
Больным с признаками активной язвы необходимо провести курс противоязвенной
терапии (2--3 нед), в результате которого исчезнет отек, периульцерозный
инфильтрат и даже может насту­пить заживление язвы.
При компенсированном стенозе больные могут быть оперирова­ны после короткого
(5--7 дней) периода подготовки (противояз-венного лечения, систематической, 1--2
раза в день, аспирации содержимого желудка).
Больным с субкомпенсированным и декомпенсированным стено зом, имеющим выраженные
расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния,
необходима комплексная предоперационная подготовка, в которую должно быть
включено проведение следующих мероприятий.
1. Лечение волемических нарушений (введение растворов декстрана, альбумина,
протеина, изотонического раствора хлорида нат­рия). Для коррекции нарушений
водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния необходимо введение
растворов кристаллоидов, содержащих К+, Na+, Сl+. Внимание! Препараты калия
можно вводить только после восстановления диуреза.
Для поддержания водного равновесия больной должен получать изотонический раствор
глюкозы по 500 мл каждые 6--8 ч. Контроль за проводимым лечением: оценка общего
состояния больного, пока­затели гемодинамики (пульс, артериальное давление,
шоковый ин­декс, почасовой диурез), ОЦК и ее компонентов, показатели
кис­лотно-щелочного состояния, электролиты плазмы, гемоглобин, гема-токрит,
креатинин, мочевина.
2. Парентеральное питание, обеспечивающее суточные потреб­ности в калориях.
3. Противоязвенное лечение.
4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желу­дочного содержимого
через зонд 2--3 раза в день).
Выбор метода операции. Цель операции при рубцовом стенозе выходного отдела
желудка устранение непроходимости и создание условий для восстановления
моторно-эвакуаторной функции опери­рованного желудка, излечение от язвенной
болезни.
При выборе метода операции следует учитывать, что клиниче­ские проявления
стеноза и рентгенологические признаки выраженности нарушении эвакуации из
желудка не имеют тесной свя зи со степенью сужения его выходного отдела.
Селективная проксимальная ваготомия может быть выполнена при компенсированном
стенозе при достаточной проходимости пило-робульбарной зоны. Если через
пилоробульбарный отдел не удается провести толстый желудочный зонд во время
операции, селектив­ная проксимальная ваготомия должна быть дополнена
дренирую­щей желудок операцией. Ваготомия с дренирующими желудок опе­рациями
показана при субкомпенсированном стенозе.
Резекция  2/3 желудка или пилороантрумэктомия с ваготомией показаны при: а)
декомпенсированном стенозе, б) сочетанной форме язвенной болезни, когда наряду с
пилородуоденальным сте нозом имеется язва желудка, в) наличии интраоперационных
признаков дуоденостаза.
Пенетрация язвы
В развитии пенетрации язвы различают три стадии: внутри стеночную пенетрацию
язвы, стадию фиброзного сращения, завер­шенную пенетрацию в соседний орган.
Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, в головку
поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Возможна пенетрация
язвы в печень, в желчный пузырь, в поперечную ободочную кишку и ее брыжейку.
Клинические проявления зависят от стадии пенетрации и органа, в который проникла
язва. Прежде всего отмечается: утрата ритма эпигастральной боли (боль становится
постоянной), нарастание интенсивности болевого синдрома, не поддающегося
лечебным ме­роприятиям, иррадиация болей.
Появление боли в спине, боль опоясывающего характера наб­людаются при пенетрации
язвы в поджелудочную железу. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерна
иррадиация бо ли в левую половину грудной клетки, в область сердца. Развитие
желгухи происходит при пенетрации язвы в головку поджелудоч­ной железы, в
печеночно-двенадцатиперстную связку.
При исследовании больного выявляют напряжение мышц брюш­ной стенки
(висцеро-моторный рефлекс), локальною болезненность. В анализе крови может быть
лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентге нологическим признаком пенетрации язвы
является наличие глубокой "ниши" в желудке или в двенадцатиперстной кишке,
выходящей за пределы органа (при завершенной пенетрации).
Пенетрация язвы в полый орган приводит к образованию пато­логического соустья
(фистулы) между желудком (двенадцатиперст­ной кишкой) и органом, в который
произошло проникновение язвы
Образованию фистулы чаще предшествует период выражение го болевого синдрома,
сопровождающийся субфебрильной темпера турой тела, лейкоцитозом с нейтрофильным
сдвигом формулы бе лой крови влево.
При наличии соустья с желчным пузырем или с общим желчным протоком наблюдается
иррадиация боли из эпигастральной области под правую лопатку, в правую
надключичную область, рвота с при­месью значительного количества желчи, отрыжка
горького вкуса. Попадание содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в
желчные протоки, желчный пузырь может явиться причиной разви­тия острого
холангита, острого холецистита. Во время рентгено­логического исследования можно
обнаружить в проекции желчного пузыря горизонтальный уровень жидкости с газом
над ним (аэро-холия), заполнение контрастной массой желчного пузыря, желчных
протоков.
В результате образования фистулы между желудком и попереч­ной ободочной кишкой
пища из желудка попадает в толстую кишку, а каловые массы из кишки проникают в
желудок. Чаще такая фис­тула возникает при послеоперационной пептической язве
тощей кишки. Признаки желудочно-толстокишечной фистулы: рвота с примесью каловых
масс (каловая рвота), отрыжка с каловым за­пахом, дефекация вскоре после приема
пищи с наличием в испраж­нениях неизмененной пищи, похудание. При
рентгенологическом ис­следовании выявляют попадание контрастной массы из желудка
через фистулу в толстую кишку (см. "Рецидив пептической язвы").
Пенетрация язвы в ткани забрюшинного пространства происхо­дит при локализации
язв в местах, не покрытых брюшиной (кардиальный отдел желудка, задняя стенка
двенадцатиперстной киш­ки). Симптоматика этого вида осложнения характеризуется
разви­тием забрюшинной флегмоны с образованием натечников в правую поясничную
область, на боковую поверхность груди, в правую пахо­вую область. Выражены
признаки тяжелого гнойного септиче­ского процесса   высокая температура тела,
интоксикация.
ОСТРЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
Изменения, происходящие при остром изъязвлении слизистой оболочки, описывают в
литературе как геморрагический гастрит, острые язвы, язвенно-эрозивный гастрит.
Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцати­перстной кишки
вызываются различными факторами. Причины возникновения гастродуоденальных язв
разнообразны.
1. Острые язвы могут развиваться на фоне стрессовых ситуаций (так называемые
стресс-язвы).
2. Кровоточащие эрозии могут быть следствием повреждающего действия
лекарственных препаратов (лекарственные язвы).
3. Развитие острых язв наблюдается при соматических заболе­ваниях, таких, как
цирроз печени, заболевания сердца и легких с нарушениями кровообращения и
дыхательной недостаточностью, хроническая или острая почечная недостаточность.
ОСТРЫЕ СТРЕССОВЫЕ ЭРОЗИИ И ЯЗВЫ
Типичные проявления острых язв   гастродуоденальные крово-ечения. Среди причин
острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта могут быть
геморрагический гастрит (у 17%) и острые язвы (примерно у 5%).
Диагностика: при установлении диагноза геморрагического гастрита, острой язвы
главным методом является -- эзофагогастро-дуоденоскопия.
Дифференциальный диагноз: проводят между ал­когольным эрозивным гастритом и
вторичным медикаментозным эрозивным гастритом.
Лечение: 1) гемостатическая терапия; 2) коррекция волемических нарушений (см.
"Желудочно-кишечные кровотечения").
Если при острых изъязвлениях, проявляющихся массивным кро­вотечением,
гемостатическая терапия неэффективна, приходится прибегать к хирургической
остановке кровотечения. Однако гемо-статический эффект операций достигается не
всегда, высока после­операционная летальность .
Стресс-язвы. Стрессовые ситуации, при которых возможно, развитие острых язв:
шок, тяжелая травма или операция (длитель­ная, травматичная), психические
перенапряжения, травма головно­го мозга или интракраниальные операции (язва
Кушинга), ожоги (язва Керлинга), инфаркт миокарда, сепсис, инфекции, воздействия
лучевой энергии, тяжелая физическая работа, резкие колебания температуры внешней
среды.
Предполагают, что в основе развития острых эрозий и язв после черепно-мозговой
травмы (операции) лежит центральная стимуля­ция ядер блуждающих нервов. В пользу
этой гипотезы свидетель­ствует факт выраженной гиперсекреции соляной кислоты,
уменьша­ющейся под влиянием холинолитиков, предупреждающих возникно­вение острых
язв у этих больных.
Самым частым типом стрессовой язвы