ультате билиодигестивных операций уменьшается или ис­чезает желтуха,
проходит кожный зуд, уменьшаются боли и дис­пепсические явления и благодаря
этому продлевается жизнь боль­ного.
При резком сужении опухолью просвета двенадцатиперстной кишки может возникнуть
необходимость гастроэнтеростомии для обеспечения эвакуации
желудочного-содержимого в тонкую кишку.
СЕЛЕЗЕНКА
Селезенка -- непарный орган брюшной полости, расположена в левом
поддиаф­рагмальном пространстве Масса ее составляет в среднем 150-250 г.
Селезенка фиксирована в левом поддиафрагмальном пространстве хорошо выраженным
свя­зочным аппаратом: селезеночно-диафрагмальной, селезеночно-почечной,
селезеночно-толстокишечной и желудочно-селезеночной связками. Артериальное
кровоснаб­жение селезенки осуществляет селезеночная артерия -- ветвь чревного
ствола. Ве­нозный отток происходит по одноименной вене в систему воротной вены.
Вегета­тивную иннервацию селезенка получает из чревного сплетения.
Кровеносные сосуды, входя в ткань селезенки в области ее ворот, следуют по ходу
трабекул, образованных соединительной тканью. Трабекулярные артерии вхо­дят как
в красную, так и в белую пульпу селезенки. Белая пульпа образована лимфатической
тканью и лимфатическими фолликулами, а также мальпигиевыми тельцами, окружающими
центральные артерии. Большинство клеточных элементов белой пульпы представлено
лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофага­ми. Красная пульпа состоит из
трабекул ретикулярных клеток, образующих ячеистую структуру красной пульпы.
Между трабекулами расположены извилистые сосу­дистые синусы, связывающие
артериальную и венозную систему селезенки.
Функции селезенки многочисленны. Селезенка принимает участие в разрушении и
фагоцитозе старых эритроцитов и тромбоцитов. В период эмбрионального разви тия и
в детском возрасте селезенка обладает функцией эритропоэза. Селезенка
продуцирует лимфоциты, моноциты, плазматические клетки, эта способность
сохра­няется и у взрослого человека. Кроме того, селезенка акчивно участвует в
выработке некоторых фракций иммуноглобулинов. Ретикулоэндотелиальные клочки
селезенки задерживают находящиеся в гемоциркуляции витальные красители,
коллоидные металлы, возбудители некоторых инфекционных заболеваний (особенно
пневмококки). Селезенка также участвует в обмене железа в организме и
гуморальной регуляции деятельности костного мозга, хотя тонкие механизмы этой
гормональной регуляции пока еще не раскрыты.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
К ним относятся врожденное отсутствие селезенки, удвоение се­лезенки, добавочные
селезенки. Добавочные селезенки являются наиболее частым пороком развития и
локализуются в области ворот селезенки, в ее связках и большом сальнике. К
пороку развития можно отнести и так называемую блуждающую селезенку, обла­дающую
чрезмерной подвижностью вследствие удлинения ее ножки. Однако это может
произойти и в период постнатального развития вследствие увеличения селезенки.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Выделяют открытые и закрытые повреждения. Открытые по­вреждения могут быть
трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета --
огнестрельными, колото-реза­ными и др. При этом у большинства больных отмечают
поврежде­ние соседних органов брюшной или грудной полости -- желудка, толстой
кишки; поджелудочной железы, почки, диафрагмы, левого легкого. Клиническая
картина открытого повреждения селезенки зависит от характера самого ранения, от
характера повреждения соседних органов. На первое место выступают симптомы
внутренне­го кровотечения и шока (бледность кожного покрова, тахикардия,
снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита,
ОЦК). По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы
раздражения брюшины, а при трансторакальных ранениях -- симптомы гемоторакса. При
скоплении кро­ви в поддиафрагмальном пространстве нередко наблюдают симптом
"ваньки-встаньки", когда больной принимает вынужденное полуси­дячее положение
вследствие массивного раздражения нервных ре­цепторов диафрагмальной брюшины.
Значительные количества из­лившейся крови в брюшную полость можно определить
перкуторно. Пальпаторно определяют напряжение мышц передней брюшной стенки,
положительный симптом Щеткина--Блюмберга. В связи с высокой частотой сочетания
открытой травмы селезенки с повреж­дениями других органов грудной и брюшной
полости клиническая картина заболевания может меняться с преобладанием тех или
иных симптомов -- внутреннего кровотечения, разрыва полого органа с развитием
разлитого перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса и легочной
недостаточности.
Значительные трудности в диагностике могут возникнуть при изолированном
повреждении селезенки, когда нет бурной клини ческой картины кровотечения. В
такой ситуации весьма информа тивными могут оказаться экстренная лапароскопия, а
при техни­ческой невозможности ее выполнения -- лапароцентез с введением в
брюшную полость "шарящего" катетера. При этом для обнаружения крови производят
фракционное промывание брюшной полости. При получении крови по катетеру следует
думать о повреждении селезенки.
Лечение заключается в экстренном хирургическом вмешатель стве, целью которого
является надежный гемостаз и предупрежде­ние инфицирования брюшной полости. Чаще
выполняют спленэктомию. Современные представления о многочисленных важных функ
циях селезенки значительно сузили показания к выполнению спленэктомии. При
небольших повреждениях, особенно в области одного из ее полюсов, при
поверхностных повреждениях можно применить шов селезенки с использованием для
предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетических
материалов, резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии.
Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с
высоты. Описаны спонтанные разрывы нормаль­ной селезенки. Спонтанные разрывы
чаще наблюдают при различ ных заболеваниях, сопровождающихся увеличением
селезенки и изменением ее структуры (малярии, инфекционном мононуклеозе). Особое
место занимают ятрогенные случайные повреждения селе­зенки во время операций на
органах верхней части брюшной по лости (гастрэктомия, резекция желудка, резекция
поджелудочной железы и др ).
При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмо ментный разрывы
селезенки При одномоментном разрыве с самого начала имеется дефект капсулы
селезенки и в этом случае на пер­вое место выступают симптомы внутреннего
кровотечения большей или меньшей интенсивности. При двухмоментном разрыве
вначале образуется подкапсульная гематома, без нарушения целостности капсулы и
лишь спустя некоторое время (от нескольких дней до нескольких недель) под
влиянием даже незначительной физической нагрузки возникает разрыв капсулы
селезенки с опорожнением ге матомы в брюшную полость и развитием внутреннего
кровотече ния. Такой механизм разрыва селезенки при ее закрытом поврежде нии
наблюдают почти у 15% пострадавших. В этом случае диагноз может представлять
определенные трудности Важная роль принад­лежит тщательно собранному анамнезу с
выяснением факта закры той травмы живота.
Клиническая картина при тупой травме живота с повреждением селезенки, как и при
ее открытых повреждениях, зависит от соче танных травм других органов брюшной
полости. Характерными рентгенологическими признаками разрыва селезенки и
внутреннего кровотечения являются оттеснение газового пузыря желудка ме диально,
высокое стояние левого купола диафрагмы, наличие свободной жидкости между
заполненными газом петлями кишки. При­мерно у 25--27% больных наблюдаются
переломы нижних ребер слева.
В диагностическом отношении наиболее ценными методами ис­следования являются
лапароскопия и лапароцентез с использова­нием "шарящего" катетера.
Лечение закрытых повреждений селезенки хирургическое. Ха­рактер вмешательства
такой же, как и при ее открытых травмах При двухмоментных разрывах селезенки
операцией выбора являет­ся спленэктомия.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Инфаркт селезенки. Причина развития инфаркта селезенки -- тромбоз или эмболия ее
сосудов. Инфаркт селезенки развивается при бактериальном септическом
эндокардите, митральном стенозе, портальной гипертензии, тифе Заболевание
начинается внезапно с интенсивных резких болей в левом подреберье,
сопровождающих­ся лихорадкой, выраженной тахикардией, рвотой, парезом кишеч­ника
Выраженность клинической картины зависит от величины инфарцированной зоны органа
Мелкие инфаркты могут протекать с минимальными клиническими проявлениями или
бессимптомно. У большинства больных наступает самоизлечение с организацией и
рубцеванием зоны инфаркта Реже наблюдаются инфицированное и гнойное расплавление
инфарцированной зоны с образованием абсцесса селезенки, иногда в зоне инфаркта
развивается ложная киста селезенки.
Абсцесс селезенки. Наиболее частыми причинами развития абсцесса являются
септикопиемия, нагноение инфаркта селезенки или ранее существовавшей гематомы,
переход инфекции контактным путем с соседних органов. Абсцессы бывают одиночные
и множест­венные. Клинически абсцесс проявляется тупыми болями в левом
подреберье, усиливающимися при движении больного, повышением температуры тела до
39°С, тахикардией, высоким лейкоцитозом При массивных абсцессах можно прощупать
увеличенную селезен­ку, а при локализации гнойника в ее нижнем полюсе -- симптом
флюктуации. При локализации гнойника в верхнем полюсе селезен­ки нередко
выявляют сочувственный выпот в левой плевральной полости, который впоследствии
может стать инфицированным и дать начало развитию эмпиемы плевры.
Осложнением абсцесса селезенки является прорыв гнойника в свободную брюшную
полость (с развитием разлитого гнойного пе ритонита) или в просвет полого органа
(желудка, толстой кишки,) реже -- в почечную лоханку. Клинически такие осложнения
будут проявляться наличием гноя в рвотных массах, кале, моче.
Среди инструментальных методов исследования наиболее инфор­мативны
ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, радиоизотопное
сканирование селезенки.
Лечение: хирургическое (спленэктомия).
Кисты селезенки (непаразитарные и паразитарные). Непарази­тарные кисты могут
быть истинными (покрытые изнутри эндотелием) и ложными (не имеющими
эндотелиальной выстилки). Истиные кисгы являются врожденными и возникают в
результате нархшенпя эмбриогенеза. Ложные кисты -- приобретенные и возни­кают
чаще всего после травм, инфекционных заболеваний и как следствие перенесенного
инфаркта селезенки. Кисты могут быть одиночными и множественными. Их объем
варьирует от нескольких десятков миллилитров до 5 л и более. Содержимое кисты
имеет се­розный или геморрагический характер.
Клинические проявления непаразитарных кист разнообразны Бочьные отмечают
постоянные тупые боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и
надплечье. При больших размерах киcт боли могут значительно усиливаться,
появляются симптомы сдавления и оттеснения соседних органов брюшной полости
(же­лудка, толстой кишки). При физикальном исследовании можно от­метить
выбухание в левом подреберье, некоторую асимметрию жи­вота, пропальпировать
увеличенную гладкую безболезненную селе­зенку. При локализации кисты в нижнем
полюсе селезенки можно выявить симптом флюктуации.
В диагностике кист селезенки используют те же методы, что и при абсцессах
селезенки, а также рентгеноконтрастное исследова­ние сосудов селезенки --
целиакографию. При этом на рентгенов­ском снимке определяется бессосудистая зона
в проекции селезенки, оттесняющая ее интраорганные сосуды. При компьютерной
томо­графии выявляют четко очерченное образование низкой плотности.
Л е ч е н и е: хирургическое (спленэктомия).
Из паразитарных кист селезенки наиболее часто наблюдают эхинококк, значительно
реже цистицерк и исключительно редко -- альвеококк. Пути проникновения паразита в
селезенку -- гематогенный, реже -- лимфогенный. Длительность заболевания
состав­ляет от нескольких до 15 лет и более. По мере развития паразита наблюдают
оттеснение соседних органов брюшной полости, атрофию ткани селезенки.
Клинические проявления паразитарных кист селезенки аналогичны таковым при
непаразитарных кистах. Как осложнение эхинококкоза селезенки может наблюдаться
нагноение с развитием кли­нических проявлений абсцесса селезенки В диагностике
паразитар ных кист (селезенки, кроме указанных выше способов, применяется
реакция Казони и латекс-тест.
Лечение: хирургическое (спленэктомия).
Опухоли селезенки (доброкачественные и злокачественные). К доброкачественным
опухолям относят гемангиомы, лимфангиомы, эндотелиомы Встречаются очень редко,
не имеют характерной кли­нической симптоматики По мере развития опухоли
появляются боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и надплечье. К
злокачественным опухолям относят различные типы сарком (фибросаркома,
лимфосаркома и др ). Эти опухоли характеризуются довольно бурным ростом со
скудной клинической картиной на ран них стадиях болезни. По достижении опухолью
больших размеров появляются симптомы интоксикации, кахексия, асцит.
Основные принципы диагностики опухолей селезенки такие же как и при указанных
выше неопухолевых поражениях. Лечение хи рургическое. При доброкачественных
опухолях спленэктомия при водит к излечению, при злокачественных эта операция
возможна только на ранних стадиях болезни. При значительных размера опухоли
спленэктомия является паллиативным вмешательством.
ГИПЕРСПЛЕНИЗМ
В клинической практике принято выделять понятия "гипер спленизм" и
"спленомегалия". Под спленомегалией понимают уве­личение селезенки в размерах.
Гиперспленизм -- чрезмерное раз­рушение селезенкой клеточных элементов крови, что
клинически проявляется снижением числа эритроцитов, лейкоцитов или тромбоци тов
в циркулирующей крови. Спленомегалия часто сопровождается гиперспленизмом, но
такое сочетание не является обязательным. Гипер спленизм может возникать без
выраженной спленомегалии. Спеноме галия является симптомом ряда заболеваний как
самой селезенки, так и других органов и систем организма, и далеко не всегда при
этих условиях требуется спленэктомия в качестве лечебного мероприятия.
Гиперспленизм, являясь выражением нарушений кроворазрушающей функции селезенки,
приводит к существенному утяжелению состояния больных, что у большинства больных
тре­бует удаления селезенки. Выделяют первичный Гиперспленизм, свя­занный со
спленомегалией, вызванной длительной рабочей гипер­трофией селезенки, и
вторичный, возникающий при некоторых вос­палительных, паразитарных, аутоиммунных
и других заболеваниях. Первичный Гиперспленизм может быть врожденным (врожденная
гемолитическая анемия, талассемия, гемоглобинопатии и др.) и приобретенным
(тромбоцитопеническая пурпура, первичная нейтро-пения и панцитопения). Вторичный
Гиперспленизм может быть обусловлен тифом, туберкулезом, саркоидозом Бека,
малярией, цир розом печени, тромбозом воротной или селезеночной вены, ретику
лезом (болезнь Гоше), амилоидозом, лимфогранулематозом и мно­гими другими
болезнями.
Диагностика: увеличенная селезенка может быть обнару­жена пальпацией (особенно
часто увеличенная селезенка пальпи­руется в положении на правом боку). Обзорная
рентгенография органов брюшной полости так же может дать косвенные признаки
спленомегалии по характеру смещения соседних органов (желудка, толстой кишки).
Для большей информативности исследования рент­генографию выполняют после
предварительной инсуффляции воз­духа в просвет желудка и толстой кишки. Широко
используют и радиологические методики -- сканирование селезенки с радиоактив­ным
технецием или индием. Метод основан на избирательном поглощении препарата
ретикулоэндотелиальными клетками селезенки. Применяюттакже методику сканирования
с аутогенными эритроци­тами, меченными 51Cr. Перед исследованием эритроциты
нагревают до 50°С, после чего они приобретают сферическую форму (в отли чие от
двояковогнутой в норме). Селезенка активно захватывает и разрушает эти
эритроциты. Сканирование в этих условиях позво­ляет определить размеры
селезенки.
Функциональные проявления гиперспленизма выражаются сни жением количества
форменных элементов крови, что может быть обнаружено при рутинном исследовании
гемограммы. Следует пом­нить, что иногда показатели гемограммы могут быть
близкими к норме за счет усиления гематопоэтической функции костного мозга,
которая при патологических условиях может возрастать в 5-- 10 раз. Вот почему
часто прибегают к исследованию мазка кост ного мозга, обращая особое внимание на
количество ретикулоци тов, соотношение элементов красного и белого ростка и др.
При некоторых заболеваниях можно обнаружить в периферической кро ви аномальные
(сфероцитарные) эритроциты, клетки-мишени (при талассемии). При гемолитических
анемиях обращают внимание на повышение уровня непрямого билирубина, увеличение
концентрации стеркобилина в кале. Аномальные эритроциты, как правило, в
функциональном отношении неполноценны и менее стойки, чем неизмененные
эритроциты. Для неполноценных эритроцитов характерно снижение их осмотической
стойкости.
Врожденная гемолитическая анемия (врожденная гемолитическая желтуха,
наследственная сфероцитарная анемия, микросфероцитарная анемия). Это
заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному признаку, связано с дефектом
строения эритроцитарной мембраны. Мембрана становится хорошо проницаемой для
натрия, что приводит к увеличению осмотического давления внутри эритроцита, и он
приобретает сферическую форму, становится бо­лее хрупким. Неполноценные
эритроциты захватывает селезеночная ткань и подвергает быстрому разрушению, что
и приводит к разви тию гемолитической анемии. Существует также точка зрения, что
при этом заболевании селезенка продуцирует избыточное коли­чество
аутогемолизинов. Спленомегалия возникает за счет усилен­ной рабочей нагрузки.
Заболевание начинается в раннем детском возрасте, а иног­да с момента рождения.
Болезнь может протекать с развитием гемолитических кризов, при которых
наблюдаются быстрое (в течение нескольких дней) нарастание анемии и клинических
проявлений гемолитической желтухи. В этот период у больного возникает тош­нота,
рвота, боли в верхней части живота, тахикардия, одышка, гипертермия, бледность
кожного покрова, которая быстро сменяется нарастающей желтухой. В детском
возрасте подобные кризы могут привести к смерти ребенка. Нередко гемолитические
кризы могут провоцировать острые инфекционные заболевания.
При бескризовом течении заболевания на первое место высту­пают симптомы анемии и
гемолитической желтухи. Анемия весьма умеренная (80--100 г/л, или 8--10 г%),
желтуха редко бывает ин тенсивной. В этих случаях заболевание может впервые
отчетливо проявиться в подростковом, юношеском и даже зрелом возрасте. В связи с
повышением уровня билирубина в крови у 50--60% больных с врожденной
гемолитической анемией возникает желчно каменная болезнь, что клинически
проявляется приступами пече ночной колики, острого или хронического холецистита.
Вследствие этого обнаружение камней в желчном пузыре у детей, особенно v детей в
возрасте до 10 лет, является показанием к тщательному обследованию с целью
установления врожденной гемолитической анемии.
При физикальном исследовании определяют увеличенную селе­зенку, печень, как
правило, не увеличена. Ведущим в диагностике является лабораторное исследование
крови, при котором обнару живают микросфероцитоз, снижение осмотической
стойкости эрит роцитов. В норме эритроциты начинают разрушаться в 0,47% растворе
хлорида натрия, при гемолитической анемии этот процесс начинается уже в 0,6%
растворе и более концентрированных раство pax хлорида натрия В крови также
характерен ретикулоцитоз. При исследовании мазка костного мозга выявляют
гиперплазию крас­ного ростка. Во время криза наблюдают ретикулоцитопению и
гипоплазию красного ростка костного мозга. После кризиса число ретикулоцитов
существенно увеличивается. Характерными признаками гемолитической анемии
являются анемия, увеличение