тного давления в антральном отделе, пилори-ческом канале
и в двенадцатиперстной кишке. Антральный отдел и привратник обеспечивают
регуляцию длительности переваривания пищи в желудке, являются эвакуаторным и
замыкательным аппаратом. Благодаря последнему предотвраща­ется рефлюкс
дуоденального содержимого в желудок.
Блуждающие нервы стимулируют перистальтические сокращения желудка и понижают
тонус пилорического сфинктера и нижнего пищеводного сфинктера Симпатическая
нервная система оказывает противоположное действие: тормозит пе­ристальтику и
повышает тонус сфинктеров. Гастрин снижает тонус пилорического сфинктера,
секретин и холецистокинин -- панкреозимин вызывают сокращение пилори­ческого
сфинктера.
Основные функции желудка и двенадцатиперстной кишки состоят в том, что в желудке
принятая пища подвергается первичному перевариванию. Соляная кисло­та
желудочного сока оказывает бактерицидное действие на содержимое желудка.
Антральный отдел желудка, пилорический канал, двенадцатиперстная кишка.
Пред­ставляют единый комплекс моторной активности.
В двенадцатиперстной кишке осуществляется переваривание всех пищевых
ин­гредиентов. Двенадцатиперстная кишка имеет сущестценное значение в регуляции
секреторной функции желудка, поджелудочной железы, печени, в координации
деятельности желчевыделительного аппарата.
Желудок и двенадцатиперстная кишка, участвуя в межуточном обмене веществ,
обеспечивают регуляцию гомеостаза. Являясь главным звеном в гормональной
сис­теме желудочно-кишечного тракта, желудок и двенадцатиперстная кишка
оказывают влияние на многообразные функции различных систем организма человека.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ желудочного сока. Для исследования секреции желудоч­ного сока применяют
зондирование желудка тонким зондом. Перед началом исследования через зонд
извлекают скопившееся в желуд­ке содержимое. Исследуют "базальную" секрецию в
межпищевари­тельный период и стимулированную секрецию после введения
сти­мулятора. Секреция жел-удочного сока натощак осуществляется преимущественно
в результате влияния на секреторный аппарат же­лудка блуждающих нервов, поэтому
по показателям "базальной" секреции можно косвенно судить о состоянии тонуса
блуждающих нервов.
В качестве стимуляторов желудочной секреции используют пен-тагастрин, гистамин,
инсулин. Гистамин является физиологическим стимулятором секреции соляной кислоты
фундальными железами.
Применение "максимального" гистаминового теста Кея позволяет оп­ределить
максимальные возможности кислотопродукции слизистой оболочки желудка.
Инсулин стимулирует секреторную функцию желудка в резуль­тате гипогликемии,
вызывающей возбуждение центров блуждающих нервов.
Методика "максимального" гистаминового теста Кея. Натощак в течение часа через
каждые 15 мин путем активной аспирации со­бирают отдельные порции желудочного
сока. Затем вводят внутри­мышечно 0,1% раствор дигидрохлорида гистамина в дозе
из рас­чета 0,024 мг/кг. В течение последующего часа через каждые 15 мин
извлекают отдельные порции желудочного сока, стимулиро­ванного гистамином. Для
предупреждения побочных эффектов гис­тамина за 30 мин до его применения вводят
подкожно 1 мл 0,1% раствора димедрола. В полученных порциях желудочного сока
оп­ределяют объем секрета в мл, общую кислотность и свободную со­ляную кислоту в
титрационных единицах (ТЕ). Вычисляют дебит свободной соляной кислоты (в
ммоль/ч) по формуле:
Дебит НС1 (ммоль/ч) = объем желудочного сока (мл) • свободная НС1 (ТЕ) 1000
Диагностическая значимость показателей секреции свободной соляной кислоты
ограничена, так как широки пределы физиологиче­ских колебаний. У женщин
показатели секреции свободной соляной кислоты меньше, чем у мужчин. С возрастом
уменьшается секреция свободной соляной кислоты.
Нормальные показатели секреции свободной соляной кислоты:
"базальная" секреция до 5 ммоль/ч, стимулированная секреция -- 16-25 ммоль/ч.
 Ориентировочным диагностическим критерием может служить коэффициент секреции
свободной соляной кислоты, выраженный в процентах.
Наличие свободной соляной кислоты в желудочном соке не исключает рака желудка.
При ахлоргидрии и выявленной рентгено­логически "нише" в желудке речь должна
идти о раке желудка, а не о доброкачественной язве желудка.
Методика инсулинового теста Голландера. Натощак в течение часа через каждые 15
мин извлекают отдельные порции желудоч­ного сока. Затем вводят внутривенно
инсулин в дозе из расчета О 2 ЕД/кг. Желудочную секрецию исследуют в течение 2
ч, собирая каждые 15 мин желудочный сок (8 порций). После введения инсу­лина
через час контролируют уровень сахара крови. Если сахара крови больше 0,5 г/л
(50 мг%), тест считают недостоверным. В полученных порциях желудочного сока
определяют обьем секрета, общую кислотность и свободную соляную кислоту.
Вычисляют дебит свободной соляной кислоты выраженный в ммоль/ч.
Применение инсулина позволяет исследовать влияние блуждаю­щих нервов на
желудочную секрецию, поэтому инсулиновый тест ис­пользуют у больных после
операции для определения полноты и адекватности ваготомии.
Положительный инсулиновый тест (неполная ваготомия) по критериям Голландера: 1 --
увеличение показателя свободной со­ляной кислоты на 20 ммоль/л в любой из 8 проб
сока, полученных после введения инсулина по сравнению с показателями базальной
секреции соляной кислоты; 2 -- при базальной ахлоргидрии увели­чение
стимулированной секреции соляной кислоты до 10 ммоль/л в любой 15-минутной пробе
сока.
При неполной ваготомии рецидив язвы не возникает в случае адекватности
ваготомии, т. е. когда снижение кислотности вполне достаточно для излечения
больного от пептической язвы, хотя пересечены не все ветви блуждающих нервов,
идущие к желудку.
Критерий неполной адекватной ваготомии: по сравнению с дебитом базальной
секреции соляной кислоты увеличение дебита стимулированной секреции соляной
кислоты на 5 ммоль/ч в любой из 2 ч исследования.
При неполной неадекватной ваготомии рецидив пептической яз­вы весьма вероятен.
Внутрижелудочная рН-метрия с помощью сурьмянокаломелевых электродов. Метод
позволяет изучить концентрацию соляной кисло­ты в разных зонах желудка как
натощак, так и после стимуляции секреции. Целесообразно использовать не менее
двух датчиков, положение которых контролируют рентгенологически. Датчик,
рас­положенный в области тела желудка, регистрирует интенсивность
кислотовыделения главными желудочными железами, датчик в об­ласти антрального
отдела желудка отражает суммарный эффект кислотовыделения и ощелачивающей
способности пилорических же­лез. Определяют "базальную кислотность" и
кислотность после вве­дения стимуляторов.
Рентгенологическое исследование является первым важным ме­тодом исследования
желудка и двенадцатиперстной кишки, приме­няемым для выявления локализации,
характера, протяженности патологических изменений и функциональных нарушений.
Рентгено­логическая номенклатура отделов желудка и двенадцатиперстной кишки
представлена на рис. 101. В качестве контрастного вещества применяют водную
взвесь сульфата бария (100 г сульфата бария на 80 мл воды). Исследование
производят натощак. После обзорной рентгеноскопии в усло­виях естественной
контраст­ности больному дают конт­растную взвесь. Изучение состояния органов
проводят в различных проекциях при вертикальном  и горизон­тальном положениях
боль­ного, а при необходимости (по показаниям) и в поло­жении на спине с
опущен­ным головным концом стола (в положении --Тренделенбурга).
Во время исследования изучают форму, величину, положение, тонус, пери­стальтику,
контуры органа, эластичность стенок, функ­цию привратника, сроки пер­воначальной
и последующей эвакуации,    смещаемость (активную и пассивную), болезненные
зоны.
Гипертоничный желудок имеет форму рога, гипотонический -- длинного крючка.
Перистальтика желудка обусловлена сокращениями циркулярных мышц желуд­ка,
начинается в верхней части тела желудка и про­ходит по стенкам желудка до
привратника. Различают перистальтику глубокую (сегменти­рующую), средней
глубины, поверхностную, оживленную (с укоро­ченным ритмом) и вялую (с удлиненным
ритмом).
Опорожнение желудка от контрастной массы происходит отдель­ными порциями и
заканчивается через 11/2--2 ч. При зиянии привратника эвакуация содержимого
желудка завершается быстрее. При сужении выхода из желудка -- значительно
медленнее, иногда контрастная масса задерживается в желудке в течение
не­скольких дней. Для изучения перистальтики желудка применяют
рентгенокимографию, используют фармакологические препараты, оказывающие влияние
на тонус или перистальтику.
Холинолитическое действие оказывает метацин (2--3 мл 0,1% раствора),
ганглиоблокирующее--аэрон. Для усиления перисталь­тики применяют 1 мл 0,05%
раствора прозерина.
Для диагностики патологических образований, особенно при изучении рельефа
слизистой оболочки производят раздувание воз­
духом, введенным через зонд, или применяют газовыделяющую шипучую смесь [2--3 г
лимонной, уксусной или виннокаменной кислоты и 4--5 г гидрокарбоната натрия
(питьевой соды)], кото­рую-больному дают внутрь. .
Эзофагогастродуоденоскопия помогает уточнить и дополнить данные
рентгенологического исследования. Этот метод является решающим в диагностике
злокачественных новообразований в свя­зи с возможностью гастробиопсии для
цитологического и гистоло­гического исследования полученного материала.
Во время эндоскопического исследования можно выполнить рН-метрию и измерить
интрамуральную разность потенциалов в пищеводе, в разных отделах желудка, в
двенадцатиперстной кишке.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Пилоростеноз наблюдают чаще других пороков развития. При­вратник резко утолщен.
У ребенка со 2--4-й недели после рождения наблюдается рвота желудочным
содержимом, нарастающее похуда-ние, обезвоживание, олигурия, запор. При осмотре
живота видна через брюшную стенку усиленная перистальтика желудка. При
рентгенологическом исследовании желудка выявляют стеноз прив­ратника, задержку
эвакуации из желудка.
Лечение: хирургическое -- внеслизистая пилоромиотомия (в области привратника
стенку рассекают в продольном направлении до подслизистого слоя и накладывают
швы в поперечном направле­нии).
Пороки развития пищевода, диафрагмы и пищеводного отвер­стия диафрагмы могут
быть причиной изменений формы и поло­жения желудка. При задержке опускания
желудка в сочетании с нарушением развития пищеводного отверстия диафрагмы
форми­руются пороки развития типа врожденного короткого пищевода, "грудного
желудка", параэзофагеальной грыжи. Клинические про­явления -- боли в
эпигастральной области, за грудиной, изжога, срыгивания, рвота обусловлены
желудочно-пищеводным рефлюксом в связи с отсутствием замыкательной функции
пищеводно-же-лудочного перехода (см. "Диафрагмальные грыжи").
Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки. Дивертику­лы представляют
выпячивание стенки полого органа в форме мешка или воронки.
Пульсионные дивертикулы возникают в результате давления на стенки полого органа
из полости органа. Образуются они при недо­статочности мышечной и эластической
ткани стенки органа при их врожденной неполноценности, в результате снижения
мышечного тонуса и механической прочности соединительнотканного каркаса при
старении, а также вследствие атрофии после травмы, воспаления. Дивертикулы имеют
мешковидную форму.
 Тракционные дивертикулы возникают вследствие тяги за стенку полого органа
снаружи (рубец), они имеют воронкообразную форму. Со временем, увеличиваясь в
размерах, могут приобретать мешковидную форму.
Величина дивертикулов различна: от едва заметных выпячива­ний стенки до 5 см в
диаметре; с узким или широким входным от­верстием. Дивертикулы бывают одиночными
и множественными.
Дивертикулы в желудке расположены преимущественно в субкардиальной части на
задней стенке (до 70%). В двенадцатиперст­ной кишке локализуются чаще в
нисходящей ее части (до 90%) Дивертикулы могут существовать бессимптомно.
Клинические симп­томы возникают при дивертикулите, который может быть
катараль­ным, язвенным, флегмонозным. Возможно кровотечение, перфора­ция с
развитием перитонита. Переполнение большого дивертикула содержимым может вызвать
сдавление двенадцатиперстной кишки и нарушение ее проходимости. При
дивертикулите воспалительный процесс распространяется на соседние органы и
ткани.
Дивертикулы верхней части двенадцатиперстной кишки при изъ­язвлении проявляются
признаками пептической язвы (боль в эпигастральной области, связанная с приемом
пищи).
Дивертикулы нисходящей части чаще располагаются на заднемедиальной стенке,
прилегающей к головке поджелудочной железы. Такое близкое соседство с
дуоденальным (фатеровым) сосочком и протоком поджелудочной железы обусловливает
нарушения функ­ции желчного пузыря и поджелудочной железы и может быть при­чиной
развития печеночной колики, желтухи, желчнокаменной бо­лезни, панкреатита.
Иногда в полость дивертикула открывается общий желчный проток и панкреатический
проток. И хотя диверти­кулы редко осложняются развитием желтухи, это надо иметь
в виду, так как такие анатомические особенности определят выбор метода операции.
Дивертикулы нижней части двенадатиперстной кишки при пе­реполнении и воспалении
могут сопровождаться симптомами вы­сокой обтурационной кишечной непроходимости.
Диагностируют дивертикулы при рентгенологическом и эндоско­пическом
исследовании. На рентгенограммах выявляют дополни­тельную тень овальной или
округлой формы, локализующуюся вне просвета органа и связанную с ним тонкой или
широкой ножкой. После эвакуации контрастной массы дополнительная тень может
исчезнуть или остается в течение различного времени.
Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикулов. Выбор метода
операции производят в зависимости от характера осложнения, локализации
дивертикула.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
В желудок и двенадцатиперстную кишку инородные тела могут попадать через рот или
через стенки при их повреждении. В желудке находят различные предметы, чаще
проглоченные больными в бессознательном состоянии или в состоянии опьянения.
Дети, играя, иногда случайно заглатывают мелкие предметы (пуговицы, монеты,
гайки и др.). У психически больных в желудке могут скапливаться инородные тела в
большом количестве в течение длительного вре­мени.
Симптомы: зависят от характера, формы, величины, коли­чества инородных тел.
Мелкие инородные тела (пуговицы, моне­ты и др.) могут, не причиняя болезненных
ощущений, выходить естественным путем. Крупные, особенно остроконечные, предметы
(иглы, стекла, рыбьи кости и др.) могут вызывать воспалительно-некротические
изменения в стенках желудочно-кишечного тракта вплоть до перфорации с развитием
перитонита. При ущемлении инородного тела в привратнике или в двенадцатиперстной
кишке возникают симптомы острой обтурационной кишечной непроходи­мости:
схваткообразная боль в верхней половине живота, рвота.
Диагноз: ставят на основании анамнеза, обзорного рентгенологического
исследования живота, эзофагогастродуоденоскопии.
Лечение: при наличии в желудке мелких круглых предметов тактика выжидательная,
поскольку они могут отойти естествен­ным путем. Положение инородного тела в
желудке и прохождение его по кишечнику контролируют рентгенологически. Инородное
тело может быть удалено из желудка или из двенадцатиперстной кишки с помощью
эндоскопа. В случае, когда проглоченный предмет угрожает перфорацией стенки
желудка или кишки (острые предме­ты, иглы и др.), когда инородное тело по
величине и форме не может пройти через весь желудочно-кишечный тракт или не
может быть извлечено гастроскопом, показана операция -- гастротомия и удаление
инородного тела.
Попадание инородного тела в желудок (в двенадцатиперстную кишку) через
поврежденную стенку органа происходит при огнестрельных ранениях живота.
Клинические проявления: признаки кровотечения, развивающегося перитонита.
Показана срочная операция: удаление инородного тела, остановка кровотечения,
дренирование брюшной полости (см. "Перитониты").
В желудок (в двенадцатиперстную кишку) могут попадать желчные камни в случае
перфорации язвы в желчный пузырь, со­держащий камни, или в результате пролежня
камнем желчного пузыря стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Развитию
внутреннего желудочно- или дуоденопузырного свища предшествует усиление боли в
эпигастральной области, обусловленное либо обострением язвенной болезни, либо
холецистита. Желчные камни, попав в желудок, могут быстро эвакуироваться из
него. Заброс желудочного или дуоденального содержимого через свищ в желч­ный
пузырь способствует прогрессированию воспаления в желчном пузыре и желчных
протоках. Показана операция: разъединение органов, образующих свищ,
холецистэктомия, резекция желудка (при язве желудка), ваготомия с дренирующей
желудок операци(при язве двенадцатиперстной кишки).
Безоары -- инородные тела, образующиеся в самом желудке. У людей, употребляющих
большое количество растительной клет­чатки, особенно плоды хурмы с косточками,
образуется фитобезоар. У женщин, имеющих привычку грызть свои волосы и
проглатывать их, образуется трихобезоар.
При наличии в желудке инородного тела из растительной клет­чатки или из волос
может возникать тупая боль, ощущение тяжес­ти в эпигастральной области после
еды.
Лечение: при гастроскопии производят разрушение безоара внутри желудка, а затем
отмывают его куски. Когда не удается при гастроскопии раздробить крупный безоар,
показана операция  гастротомия и удаление безоара.
ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ СТРИКТУРЫ ЖЕЛУДКА
Химические ожоги желудка возникают в результате проглатывания растворов кислот
или щелочей. В желудке больше всего по­ражается привратниковый канал и
антральный отдел. Распростра­ненность и глубина поражения желудка зависят от
концентрации и количества принятого раствора, от наполнения желудка содержи­мым.
При наличии в желудке значительного количества пищевых масс происходит снижение
концентрации принятого раствора и в результате уменьшается его повреждающее
действие. В пустом желудке тот же раствор оказывает более значительное
повреждение стенок желудка.
Симптомы: боль в глотке, за грудиной, в эпигастральной области, дисфагия, рвота
жидкостью цвета кофейной гущи со слизью и примесью крови алого цвета, явления
шока. На слизис­той оболочке полости рта и глотки видны следы ожога принятой
жидкостью. При пальпации живота выявляется болезненность и на­пряжение мышц в
верхней половине брюшной стенки. При прогла-тывании концентрированных растворов
кислот или щелочей может произойти обширный некроз стенки желудка с перфорацией
и раз­витием перитонита.
В поздние сроки после химического ожога желудка вследствие рубцевания пораженных
участков развивается стеноз выходного отдела желудка. В результате рвоты быстро
прогрессирует исто­щение и обезвоживание больного.
Лечение: см. "Химические ожоги и рубцовые стриктуры пи­щевода". В поздние сроки
после ожога при развитии стеноза вы­ходного отдела желудка показана операция --
резекция желудка.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть закрытыми, т. е. через
неповрежденную брюшную стенку, и откры­тыми с наличием на брюшной стенке раны,
проникающей в брюш­ную полость.
Причины закрытых повреждений: удар большой силы в живот, сдавление живота между
массивными предметами, при завалах. Характер повреждений: разрывы стенки
(линейные, лоскутные), ушибы и надрывы с образованием гематом, отрыв желудка от
двенадцатиперстной кишки, от связочного аппарата.
Причины открытых повреждений: огнестрельные ранения (оско­лочные, пулевые),
колотые и резаные ранения холодным оружием.
При закрытых и открытых повреждениях могут повреждаться и другие органы --
печень, толстая и тонкая кишка, сосуды бры­жейки.
Симптомы: шок, резкая боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки. При
перкуссии живота выявляется в боковых отделах укорочение перкуторного звука
(жидкость), в области пе­чени -- тим