ыбора -- холецистэк-томия с интраоперационным
исследованием проходимости желчных протоков (холангиография). Необходимость
интраоперационной холангиографии диктуется тем, что при бескаменном холецистите
иногда можно обнаружить мелкие камни в желчных протоках, рубцовый стеноз
большого дуоденального сосочка, что требует рас­ширения объема выполняемой
операции. Довольно часто острый бескаменный холецистит сочетается с
воспалительными изменения­ми и в поджелудочной железе (холецистопанкреатит).
Увеличенная головка поджелудочной железы сдавливает терминальный отдел общего
желчного протока, вызывая желчную гипертензию. В этих случаях во время операции
необходимо дренирование желчных путей для ликвидации желчной гипертензии.
Хронический бескаменный холецистит. Клиника бескаменного хронического
холецистита похожа на клинику хронического каль­кулезного холецистита. Однако
боли в правом подреберье не носят столь интенсивного характера, но отличаются
длительностью, почти постоянным характером, усиливаются после погрешности в
диете. В диагностике наиболее информативны холецистохолангиография,
ультразвуковая эхолокация желчного пузыря. Сходную клиничес­кую картину могут
давать многие заболевания других органов пи­щеварительной системы -- гастрит,
язвенная болезнь, грыжи пище­водного отверстия диафрагмы, хронический колит и
др. Вот почему при подозрении на хронический бескаменный холецистит необхо­димо
тщательное разностороннее обследование больного. При дли­тельном упорном течении
хронического бескаменного холецистита, при неэффективности медикаментозного
лечения показана холецистэктомия.
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
У подавляющего большинства больных желчнокаменной бо­лезнью хирургическое
лечение приводит к выздоровлению и полно­му восстановлению трудоспособности.
Иногда у больных сохра­няются некоторые симптомы болезни, которые были у них до
операции или появляются новые жалобы. Причины этого весьма разнообраз­ны, но тем
не менее данное состояние больных, перенесших холецистэктомию, объединяют
собирательным понятием "постхолецистэкто-мический синдром". Сам термин неудачен,
так как далеко не всегда удаление желчного пузыря служит причиной развития
болезненного состояния больного. Основными условиями развития так называе­мого
постхолецистэктомического синдрома служат: 1) болезни ор­ганов
желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический
колит, рефлюкс-эзофагит. Эта группа болезней является наиболее частой причиной
постхолецист­эктомического синдрома, 2) органические поражения желчных путей:
оставленные при холецистэктомии камни в желчных прото­ках (так называемые
"забытые камни"), стриктура большого дуоде­нального сосочка или терминального
отдела холедоха, длинная культя пузырного протока или даже оставленная часть
желчного пузыря, где вновь могут образовываться камни, ятрогенные повреж­дения
гепатикохоледоха с последующим развитием рубцовой стрик­туры Эта группа причин
связана с дефектами как оперативной техники, так и недостаточным
интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков; 3) заболевания
органов гепато-панкреатодуоденальной зоны: хронический гепатит, панкреатит,
дискинезия желчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит. Лишь причины второй
группы можно прямо или косвенно поставить в связи с выполненной ранее
холецистэктомией, другие причины связаны с дефектами дооперационного
обследования больных и своевременно недиагностированными заболеваниями системы
органов пищеварения.
В выявлении причин, приведших к развитию постхолецистэкто­мического синдрома,
помогает тщательно собранный анамнез за­болевания, данные инструментальных
методов исследования орга­нов пищеварительной системы. Наиболее информативны при
иссле­довании состояния внепеченочных желчных протоков инфузионная
холангиография, ретроградная панкреатохолангиография, при механической желтухе --
чрескожная чреспеченочная холангиогра­фия, ультразвуковая эхолокация и
компьютерная томография.
При выявлении органических поражений желчных протоков больным показана повторная
операция. Характер операции зависит от конкретной причины, вызвавшей
постхолецистэктомический синд­ром. Как правило, повторные операции на желчных
путях сложны и травматичны,требуют высокой квалификации хирурга. При длинной
культе пузырного протока или оставлении части желчного пузы­ря производят их
удаление, при холедохолитиазе и стенозе большого
дуоденального сосочка выполняют те же операции, что и при ос­ложненном
холецистите. При протяженных посттравматических стриктурах внепеченочных желчных
путей выполняют наложение билиодигестивных анастомозов с двенадцатиперстной или
тощей кишкой.
В профилактике постхолецистэктомического синдрома ведущая роль принадлежит
тщательному обследованию больных до опера­ции с выявлением сопутствующих
заболеваний органов пищева­рительной системы, а также тщательной методике
операции при желчнокаменной болезни с обязательным исследованием состояния
внепеченочных желчных путей во время операции.
ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Доброкачественные опухоли желчного пузыря (папилломы, реже множественные --
папилломатоз, фибромы, миомы, аденомы) не имеют специфической клинической
картины, их выявляют при холе цистэктомии, предпринятой по поводу калькулезного
холецистита или на вскрытии. Эти опухоли нередко сочетаются с желчнокамен­ной
болезнью (особенно папилломы). До операции правильный диагноз можно поставить с
помощью холецистографии и ультра­звуковой эхолокации В отличие от камня желчного
пузыря при холецистографии дефект наполнения или ультразвуковая структура не
меняют своего положения при изменении положения тела боль­ного Опухоль желчного
пузыря является показанием к операции -- к холецистэктомии, так как нельзя
исключить ее злокачественное перерождение.
Злокачественные опухоли желчного пузыря (рак, саркома). Рак желчного пузыря
занимает 5--6-е место в структуре всех зло­качественных опухолей органов
желудочно-кишечного тракта (2 8% от всех злокачественных опухолей). Отмечено
увеличение частоты заболеваемости раком желчного пузыря среди населения развитых
стран, так же как и увеличение частоты желчнокаменной болезни. Раком желчного
пузыря болеют чаще женщины старше 40 лет, у которых и чаще наблюдается
желчнокаменная болезнь. Из этого следует, что в развитии рака желчного пузыря
сущест­венная роль принадлежит холелитиазу. По некоторым сообщениям, рак
желчного пузыря в 80--100% случаев сочетается с желчнока­менной болезнью
По-видимому, частая травматизация и хроничес­кое воспаление слизистой оболочки
желчного пузыря являются пусковым моментом в дисплазии эпителия желчного пузыря
Рак желчного пузыря отличают быстрое метастазирование опухоли по лимфатическим
путям и инфильтрация прилежащих отделов печени, что приводит к развитию
механической желтухи. По гистологи­ческой структуре наиболее часто встречаются
аденокарцинома и скирр, реже -- слизистый, солидный и низкодифференцированный
рак.
Клиника и диагностика: на ранних стадиях рак желч­ного пузыря протекает
бессимптомно или с признаками кальку лезного холецистита, что связано с частым
сочетанием рака желч ного пузыря и желчнокаменной болезни. В более поздних
стадиях также не удается выявить патогномоничных симптомов заболевания и лишь в
фазе генерализации рака наблюдаются как общие приз­наки ракового процесса
(слабость, утомляемость, отсутствие ап­петита, похудание, анемия и др.), так и
местные симптомы (уве­личенная бугристая печень, асцит и механическая желтуха).
Холецистография не имеет большой информативности в диаг­ностике рака желчного
пузыря, так как и наличие дефекта напол­нения и "отключенный" желчный пузырь
могут быть получены как при раке желчного пузыря, так и при калькулезном
холецистите Большая информация может быть получена при использовании
ультразвуковой эхолокации, компьютерной томографии, гепатосканирования. Наиболее
ценный метод исследования -- лапароскопия, позволяющая определить размеры
опухоли, границы ее распро­странения, наличие отдаленных метастазов, произвести
прицельную биопсию.
Лечение: хирургическое. Радикальные операции удается выполнить у незначительного
числа больных раком желчного пузыря (менее чем у 30%). К радикальным операциям
при раке желчного пузыря относят холецистэктомию с резекцией прилежа щего
участка печени, реже объем удаляемой зоны печени расши­ряют до сегментэктомии
или гемигепатэктомии. Во время радикаль ной операции необходимо удалить
лимфатические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки.
Послеоперационная ле­тальность достигает 35% Отдаленные результаты радикальных
операций плохие, 5-летняя выживаемость составляет несколько процентов.
Паллиативные операции выполняют при иноперабельном раке желчного пузыря с
механической желтухой. Используют наруж­ное дренирование желчных протоков или
внутренние билиодигестивные анастомозы, однако технически эти операции выполнимы
в очень редких случаях.
Доброкачественные опухоли желчных протоков встречаются ред­ко По
гистологическому строению выделяют аденомы, папилломы, миомы, липомы,
аденофибромы и др. Характерной клинической картины эти опухоли не имеют.
Проявляются симптомы желчной гипертензии и обтурации желчевыводящих путей.
Пооперационная диагностика доброкачественных опухолей чрезвычайно сложна, а
дифференциальный диагноз со злокачественными образованиями может быть проведен
только интраоперационно после холедохото-мии или холедохоскопии с прицельной
биопсией участка опухоли
Лечение: удаление опухоли в пределах здоровых тканей с последующим сшиванием или
пластикой протока. Показанием к операции служит реальная возможность
малигнизации опухоли, обтурационная желтуха
Рак желчных протоков встречается редко, но чаще, чем рак желчного пузыря.
Опухоль может локализоваться в любом отделе внепеченочных желчных протоков -- от
ворот печени до терминаль­ного отдела общего желчного проток. Макроскопически
выделяют экзофитную форму, когда опухоль растет в просвет протока и довольно
быстро вызывает его обтурацию, и эндофитную, при ко торой проток равномерно
суживается на протяжении, стенки его становятся плотными, ригидными. Наиболее
частые гистологические типы рака внепеченочных желчных протоков: аденокарцинома
и скирр. У 30% больных отмечается сочетание с желчнокаменной болезнью. Из
особенностей течения рака желчных путей следует отметить его относительно
медленный рост и позднее метастазирование в регионарные лимфатические узлы и
печень.
Клинически рак желчных протоков проявляется при обтурации просвета протока и
нарушении оттока в желчи в двенадцатиперст ную кишку. Основной симптом
заболевания -- механическая жел­туха. Желтушность кожного покрова появляется без
предшествую щего болевого приступа при раке желчных протоков в отличие от
механической желтухи, вызванной холедохолитиазом. Быстро на­растает
интенсивность желтухи, у некоторых больных она носит интермиттирующий характер,
что связано с распадом ткани опу­холи и временным улучшением проходимости
желчных протоков. В желтушной фазе заболевания присоединяются общие симптомы
ракового процесса (слабость, апатия, отсутствие аппетита, поху­дание, анемия и
др.), нередко развивается холангит, что сущест­венно утяжеляет течение болезни.
При локализации опухоли ниже впадения пузырного протока в общий печеночный
проток можно пропальцировать увеличенный,  напряженный, безболезненный желчный
пузырь (симптом Курвуазье). Печень также несколько увеличена, доступна
пальпации. При локализации рака в правом или левом печеночном протоке при
сохраненной проходимости об­щего печеночного протока желтуха не развивается, что
затрудняет постановку правильного диагноза.
Диагностика: наиболее информативны при раке желчных протоков ультразвуковая
эхолокация, чрескожная чреспеченочная холангиография, ретроградная
панкреатохолангиография, лапаро-скопическая пункция желчного пузыря с
последующей холангио|графией. Морфологическое подтверждение диагноза возможно
только во время операции после холедохотомии или холедохоско­пии с прицельной
биопсией опухоли. Особые трудности возникают при инфильтрирующем росте опухоли,
когда приходится иссекать часть стенки протока с последующим микроскопическим
изучением нескольких срезов.
Лечение: хирургическое -- иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с
последующим сшиванием или пластикой протока, или наложением билиодигестивного
анастомоза (с тощей или две­надцатиперстной кишкой). При локализации опухоли в
терминаль­ном отделе общего желчного протока единственной радикальной операцией
валяется панкреатодуоденальная резекция (см. раздел "Рак поджелудочной железы").
Паллиативные операции выполняются в запущенных стадиях заболевания, они
направлены на ликвидацию механической желтухи. Применяют реканализацию опухоли
на транспеченочном дренаже, наружную холангиостомию, билиодигестивные
анастомозы.
Рак большого дуоденального сосочка наблюдается в 40% случаев злокачественного
поражения панкреатодуоденальной зоны. Опухоль может исходить из эпителия
терминального отдела общего желчного протока, дистального отдела протока
поджелудочнои железы из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, покры
вающей большой дуоденальный сосочек. Гистологически чаще всего выявляют
аденокарциному и скирр. Рак большого дуоденального сосочка растет относительно
медленно и поздно дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные
органы.
Клиника и диагностика: в начале болезни до разви тия механической желтухи
появляются тупые ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье.
Позднее на первое мести выступают симптомы обтурации желчных путей: механическая
желтуха, сопровождающаяся интенсивным кожным зудом, увеличение в размерах
печени, часто можно пропальпировать увеличенный безболезненный желчный пузырь,
нередко развивается холангит На желтушной стадии болезни болевые ощущения у
большинства больных отсутствуют или выражены незначительно, быстро
про­грессируют общие симптомы ракового процесса, интоксикация, ка­хексия, что
связано с нарушением поступления в просвет кишеч ника желчи и пакреатического
сока, необходимых для гидролиза жиров и белков. В связи с нарушением
белковосинтетической функ­ции печени возникают холемические кровотечения.
Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов.
Среди инструментальных методов диагностики наибольшее значение имеет
паралитическая дуоденография, гастродуоденоскопия, чрескожная чреспеченочная
холангиография.
Лечение: на ранних стадиях болезни, когда опухоль неболь ших размеров (до 2 2,5
см) не прорастает все слои стенки двенад цатиперстной кишки, не инфильтрирует
головку поджелудочной железы и не дает регионарных и отдаленных метастазов,
приме пяют операцию папиллэктомии. При этом опухоль иссекают в пре делах
здоровых тканей вместе с терминальным отделом общего желчного протока, протока
поджелудочной железы и прилежащим участком задней стенки двенадцатиперстной
кишки. Затем вшивают общий желчный проток поджелудочной железы в заднюю стенку
двенадцатиперстной кишки. При инвазии опухоли в окружающие ткани выполняют
панкреатодуоденальную резекцию. В запущенных стадиях болезни при общем тяжелом
состоянии больных выполняют паллиативные операции -- билиодигестивные анастомозы
-- холе-цистоеюностомию, холедохоеюностомию. Пятилетняя выживае­мость при
радикальных операциях составляет около 5--8%.
ЖЕЛТУХА
Желтухой называют окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер в желтоватый цвет
вследствие накопления в тканях избыточного количества бплирубина. Уровень
билирубина в крови при этом повышен. Желтуха является клиническим синдромом,
характерным для ряда заболеваний внутренних органов. Практическому врачу
чрезвычайно важно знать основные причины возникновения желту­хи, особенности
клинического течения и диагностики различного вида желтух.
В зависимости от причины повышения уровня билирубина в крови выделяют три
основных типа желтух.
Гемолитическая (надпеченочная) желгуха возникает в результа те итенсивного
распада эритроцитов и чрезмерной выработки непря­мого билирубина Эти явления
возникают при гиперфункции клеток ретикулоэндотелиальной системы (прежде всего
селезенки), при первичном и вторичном гиперспленизме. Типичным примером' могут
служить различные гемолитические анемии При этом обра­зование непрямого
билирубина настолько велико, что печень не. успевает превратить его в связанный
(прямой) билирубин. Причинами гемолитической желтухи могут быть также различные
факто­ры, ведущие к гемолизу: гемолитические яды, всасывание в кровь продуктов
распада обширных гематом.
Паренхиматозная (печеночная) желтуха развивается в результате повреждения
гепатоцитов, способность которых связывать сво бодный билирубин крови и
переводить его в билирубин   глюкуронид (прямой билирубин) уменьшается. При этом
образовавшийся прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, а
большая его часть возвращается обратно в кровяное русло. Наиболее частыми
причинами паренхиматозной желтухи являются вирусный гепатит, лептоспироз
(болезнь Васильева - Вейля), цирроз печени, отравление некоторыми видами ядов
(четьгреххлористый углерод, тетрахлорэтан, соединениями мышьяка, фосфора и др.).
Механическая (подпеченочная, обтурационная) желтуха разви­вается в результате
частичной или полной непроходимости желче-выводящих путей с нарушением пассажа
желчи в кишечник Меха­ническая желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом,
стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы
и желчевыводящих путей.
На практике легче всего поставить диагноз гемолитической желтухи. При
дифференциальной диагностике паренхиматозной и механической желтухи возникают
довольно значительные слож­ности.
При гемолитической желтухе кожный покров приобретает лимонно-желтую окраску,
желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет. При выраженной анемии можно
определить некоторую блед­ность кожного покрова и слизистых оболочек на фоне
имеющейся желтухи. Печень нормальных размеров или несколько увеличена. Селезенка
умеренно увеличена. При некоторых видах вторичного гиперспленизма (см. раздел
"Гиперспленизм") может быть выявле­на выраженная спленомегалия. Моча имеет
темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена.
Реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно темно-бурого цвета,
концентрация стеркобилина в нем резко повышена.
В анализах крови повышение уровня непрямого билирубина, концентрация прямого
билибурина не повышена. Анемия, как правило, умеренно выражена, ретикулоцитоз.
СОЭ несколько уве­личена. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы.
Уровень сывороточного железа крови повышен.
При паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-желтого цвета с рубиновым
оттенком. Кожный зуд выражен незна­чительно. Такой характер желтухи отмечают
только на ранних ста­диях ее развития, а по происшествии 3--4 нед и более окраска
кож ного   покрова   приобретает   желтовато-зеленоватый   оттенок вследствие
накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна (при
вирусном гепатите, холангите), может быть и уменьшена, безболезненная при
пальпации (при циррозе печени). Селезенка у большинства больных доступна
пальпации. Доступная пальпации увеличенная селезенка почти наверняка позволяет
исключить механический характер желтухи. Нередко при паренхиматозной желтухе,
обусловленной циррозом печени, появ­ляются симптомы портальной гипертензии
(варикозное расширение вен пищевода, геморроидальные кровотечения, расширение
подкож­ных вен передней брюшной стенки).
В анализах крови определяют увеличение СОЭ, повышение уровня прямого и непрямого
билирубина, холестерин, как правило, не повышен. Уровень железа сыворотки крови
в норме или несколь­ко повышен, концентрация протромбина снижена. Уровень транс
аминаз крови повышен, особенно значительно