рименяют: наложение
обходного пище-водно-желудочного анастомоза, резекцию пораженного участка и
замещение его трубкой, образованной из большой кривизны желудка, трансплантатом
из тонкой или толстой кишки. При поражении глотки, шейного или шейно-грудного
отдела пищевода выполняют проксимальную частичную пластику. Используют
трансплантаты из тонкой или толстой кишки. Один конец транс­плантата
анастомозируют с пищеводом выше, а другой ниже сужения.
При обширных стриктурах показана тотальная пластика пищевода с предгрудинным или
внутригрудным (ретростернальным, внутриплевральным, заднемедиастинальным)
расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.
К созданию искусственного пищевода не следует приступать ранее 2 лет с момента
ожога. Только после этого срока может выявиться степень рубцевания пищевода и
становится ясным, что сформировавшаяся рубцовая ткань не позволит добиться
расширения просвета пищевода консервативными методами
НАРУШЕНИЯ МОТОРИКИ ПИЩЕВОДА
Ахалазия кардии (кардиоспазм)  нервно-мышечное заболева­ние пищевода,
проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в желудок вследствие стойкого
нарушения рефлекторного от­крытия кардии при глотании, изменения перистальтики и
ослабле­ния тонуса пищеводной стенки.
Частота заболевания по отношению к другим заболеваниям пи­щевода от 3 до 20%.
Первые симптомы болезни чаще проявляются, в возрасте 20 40 лет. Чаще болеют
женщины.
Этиология и патогенез: этиологические факторы ахалазии кардии -- врожденные
аномалии развития нервного аппарата пищевода (дегенерация межмышечного
(ауэрбахова) сплетения);
конституциональная неврастения с возникновением неврогенной дискоординации
моторики пищевода; рефлекторные дисфункции пищевода; инфекционно-токсические
поражения нервных сплетений щищевода и кардии. Разрешающим фактором является
стресс или длительное эмоциональное напряжение.
Патогенез: при исследовании внутрипищеводного давления в области
пищеводно-желудочного перехода обнаружен сфинктер (физиологическая кардия). У
здоровых людей он в покое находится в состоянии тонического сокращения, а после
глотания расслабля­ется. Главным нарушением, определяющим симптомы заболевания,
является отсутствие расслабления или недостаточное расслабление кардии после
глотания. Разнообразные реакции кардии (неполное раскрытие при глотании,
неполное раскрытие и спазм, полная аха-лазия, ахалазия и спазм, исходный
гипертонус и др.) имеют один исходный механизм   нарушение иннервации пищеводной
стенки. Случаи ахалазии, протекающие с гипертонусом кардиального сфин­ктера, не
могут рассматриваться как истинный "кардиоспазм", так как основным механизмом,
нарушающим проходимость кардии, является не гипертонус сфинктера, а отсутствие
расслабления его при глотании. Повышение давления в физиологической кардии при
этом является вторичным и обусловлено реакцией ее на посто­янное давление
заполняющего пищевод содержимого, рубцово-воспалительными изменениями в тканях
терминального отдела пище­вода и потерей ими эластичности.
При ахалазии кардии одновременно изменяются тонус и пери­стальтика пищевода.
Вместо распространяющихся к желудку пе­ристальтических сокращений появляются
непропульсивные (не обес­печивающие пассаж) волны, к ним присоединяются
сегментарные сокращения стенки пищевода. Пища долго задерживается в пище­воде и
поступает в желудок вследствие механического раскрытия кардии под влиянием
гидростатического давления столба жидкости над ней. Длительный застой пищевых
масс, слюны и слизи в пище­воде приводит к значительному расширению его
просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что в свою очередь усугубляет
наруше­ния перистальтики пищевода.
Патологическая анатомия: в выраженных случаях заболевания отмечают расширение
пищевода в диаметре до 15-- 18 см, его удлинение, вследствие чего он может
принимать S-образную форму. Его вместимость достигает 2--3 л вместо 50--100 мл у
здоровых людей. Дистальный участок пищевода резко сужен, в нем обнаруживают
дистрофию ганглиозных клеток и волокон интрамуральных нервных сплетений вплоть
до их гибели. В мышеч­ном слое наблюдают дистрофию мышечных волокон, разрастание
соединительной ткани, особенно в стенке суженного сегмента, фиб­роз эндоневрия,
расширение сосудов, появление вокруг них инфиль­трации из лимфоидных и
плазматических клеток. Во всех слоях пищеводной стенки и в окружающих тканях
обнаруживают призна­ки воспалительного процесса. Слизистая оболочка пищевода
гиперемирована, отечна, местами изъязвлена. Более выражены из­менения вблизи
суженного участка пищевода.
Клиника и диагностика: для ахалазии кардии харак­терна триада симптомов:
дисфагия, регургитация, боли. Дисфагия -- основной и в большинстве случаев первый
симптом заболе­вания. У одних больных она возникает внезапно, как бы среди
полного здоровья, у других развивается постепенно. Усиление дисфагии у
большинства больных отмечают после нервного возбуж­дения, во время поспешной
еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдается
парадоксальная дисфа­гия: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и
полужидкая.
У ряда больных с ахалазией дисфагия зависит от температуры пищи: плохо проходит
или не проходит теплая пища, а холодная проходит, или наоборот. Больные
постепенно приспосабливаются облегчать прохождение пищи в желудок с помощью ряда
приемов (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слю­ны, прием
большого количества теплой воды и др.). Выраженную кахексию при ахалазии кардии
наблюдают редко.
Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких
глотков пищи, при значительно расширенном пи­щеводе бывает более редкой, но
обильной и обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода,
возникающими при его nepeполнении. Регургитация в положении лежа и при сильном
на­клоне туловища обусловлена механическим давлением содержимо­го пищевода на
глоточно-пищеводный сфинктер и его растяжением. Ночная регургитация связана с
некоторым снижением тонуса гло-точно-пищеводного сфинктера.
Боли за грудиной при ахалазии кардии имеют разнообразный характер. Они могут
быть связаны со спазмом пищеводной мускулатуры и устраняются приемом
нитроглицерина, амилнитрита и атропина. Однако у большинства больных боли
возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохож­дения
пищи в желудок. У некоторых больных возникают приступы спонтанных болей за
грудиной по типу болевых кризов Подобные боли чаще наблюдают в начальном периоде
заболевания, иногда еще до развития дисфагии и регургитации, которые не всегда
сни­маются атропином или нитроглицерином, что позволяет предполо­жить их связь с
прогрессирующим дистрофическим процессом в интрамуральном нервном сплетении
пищевода. Боли натощак или после рвоты чаще обусловлены эзофагитом и снимаются
приемом пищи. Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по
ходу пищевода, неприятный запах изо рта также обу­словлены эзофагитом.
У больных как с острым, так и с постепенным началом заболе­вания со временем
симптомы прогрессируют: усиливается дисфагия, чаще возникает регургитация.
Многие больные стесняются своего недостатка, становятся замкнутыми, болезненно
обидчивыми. Наи­более частым осложнением заболевания является застойный
эзофагит, который возникает при длительной задержке пищевых масс в пищеводе. В
легких случаях он проявляется гиперемией и отеком слизистой оболочки, в более
тяжелых -- наличием грубых и нерав­номерных складок, эрозий, язв, которые обычно
расположены не­сколько выше суженного участка. В дальнейшем могут развиваться
кровотечение, перфорация пищевода, периэзофагит. Хронический эзофагит может
явиться причиной возникновения рака пищевода и кардии.
Нередкими осложнениями ахалазии являются повторные аспира-ционные
бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Осо­бенно часто эти осложнения
встречаются у детей. Описаны ослож­нения, вызванные сдавлением расширенным
пищеводом возвратного нерва, правого главного бронха, верхней полой вены,
блуждающего нерва и др Б. В Петров­ский выделяет четыре ста­дии заболевания :
I стадия -- функциональный непостоянный спазм кардии, расширения пи­щевода не
наблюдается;
II стадия -- стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода,
III стадия -- рубцовые изменения мышечных ело ев кардии с выраженным расширением
пищевода,
IV стадия   резко выра­женный стеноз кардии с дилатацией    пищевода, часто
S-образной формы, и эзофагитом.
Основными методами диагностики    ахалазии кардии являются рентгенологическoe
исследование, эзофагоскопия, эзофаготонокимография, фармакологические пробы..
При бесконтрастном рентгенологическом   ис­следовании грудной клет­ки  больных с
ахалазией выявляют дополнительное выбухание правого контура средостения, наличие
уровня жидкости в проекции заднего средостения, отсут ствие газового пузыря
желудка. Основной рентгенологический признак ахалазии -- сужение терминального
отдела пищевода с четкими, ровными и эластичными контурами ("пламя переверну­той
свечи", "мышиный хвост") Складки слизистой обо­лочки в области сужения сохранены
Первые глотки бария могут свободно поступать в желудок, затем контрастная масса
длительно задерживается в пищеводе. Над бариевой взвесью определяют слой
жидкости и остатки пищи. Расширение пищевода над местом сужения его выражено в
различной степени У ряда больных отмечают удлинение и искривление пищевода.
Перистальтика пищевода у всех больных резко нарушена: сокращения ослаблены,
имеют спастический характер и недостаточную амплитуду. При развитии эзофагита
видны изменения рельефа слизистой оболочки пищевода: зернистость, утолщение и
извилистость складок.
Эзофагоскопия позволяет подтвердить диагноз ахалазии, вы­явить ее осложнения и
провести дифференциальный диагноз с дру­гими заболеваниями, сопровождающимися
дисфагией. Эндоскопичеекая картина зависит от длительности заболевания. В начале
бо­лезни пищевод расширен незначительно, по мере прогрессирования заболевания
его просвет все более расширяется и у некоторых боль­ных становится извитым.
Слизистая оболочка имеет признаки вос­паления: складки утолщены, артерии и вены
расширены, нередко видны участки гиперемии, эрозии, лейкоплакии, изъязвления.
Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, что
подтверждает преимущественно функциональный ха­рактер изменений в пищеводе.
Слизистая оболочка в месте сужения чаще всего не изменена.
Эзофаготонокимографическое исследование -- главный метод ранней диагностики
ахалазии пищевода, так как нарушения сок­ратительной способности пищевода и
физиологической кардии возникают значительно раньше клинических симптомов
заболева­ния. Исследование проводят с помощью специального многоканаль­ного
зонда с резиновыми баллончиками или "открытыми" катете­рами, регистрирующими
сокращения пищевода и изменения внутри-пищеводного давления. В норме после
глотания по пищеводу рас­пространяется перистальтическая волна, кардия в этот
момент от­крывается и давление снижается. После прохождения перисталь­тической
волны кардия вновь закрывается. При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное
расслабление кардиальною сфинктера при глотании, и внутрипросветное давление
остается на прежних цифрах. Другим характерным признаком является нарушение
пе­ристальтики пищевода: различной формы глотательные и внеглота-тельные
спасгнческие сокращения, большое количество местных -- вторичных сокращений
пищевода, что свидетельствует об эзофагите. У всех больных наряду со
спастическими сокращениями отме­чают большое количество пропульсивных
перистальтических сокращений пищевода.
В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии кардии используют
фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с ахалазией кардии
снижают тонус пище­вода и физиологического кардиального сфинктера, что облегчает
прохождение содержимого пищевода в желудок. Введение холинотропных лекарственных
препаратов (ацетилхолина, карбохолина, мехолила) оказывает стимулирующее
действие на мышечный слой пищеводной стенки и на кардиальный сфинктер. При
кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бы­вают
отрицательными.
Дифференциальный диагноз: большие трудности встречаются при проведении
дифференциального диагноза между ахалазией и раком пищевода и кардии. Следует
учитывать возраст больных: более молодой при ахалазии и пожилой при раке.
Длительный анамнез заболевания более характерен для ахалазии, чем для рака. При
раке первым симптомом обычно является дисфагия, боль присоединяется позднее при
прорастании опухолью стенки пищевода и нервных стволов. При ахалазии кардии
первым симпто­мом нередко является боль, дисфагия возникает позже. Дисфагия при
кардиоэзофагеальном раке в отличие от ахалазии всегда носит неуклонно
прогрессирующий характер. Для рака не свойственна обильная и ночная
регургитация. При ахалазии аппетит у большин­ства больных бывает сохранен, редко
наступает значительное по-худание. При рентгенологическом исследовании пищевода
при раке отмечают асимметричность сужения, неровность его контуров, разрушение
рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки его, отсутствует значительное
расширение и S-образное искривление пищевода, нет выраженных нарушений
перистальтики, сохранен газовый пузырь желудка. Решающее значение для постановки
диагноза имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гисто­логического и
цитологического исследования полученного ма­териала.
При доброкачественных опухолях пищевода рентгенологическое исследование выявляет
округлый дефект наполнения с ровными контурами. Эзофагоскопия уточняет
предположительный диагноз.
Больные с пептическим эзофагитом, язвами и пептическим сто нозом пищевода
предъявляют жалобы на мучительную изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей,
которые возникают у них или усиливаются в положении лежа или при сильном наклоне
ту­ловища вперед. При развитии стеноза изжога уменьшается, но усиливается
дисфагия. При рентгенологическом исследовании определяют стриктуру терминального
отдела пищевода. При исследовании в горизонтальном положении часто выявляют
грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Большое значение в постановке диагноза
имеет эзофагоскопия.
Для стриктур пищевода после ожога, перенесенной острой ин­фекции, травмы
характерны соответствующий анамнез и рентгено­логическая картина.
При эзофагоспазме дисфагия может возникать в начале и в конце еды, нет
избирательности к более твердой и сухой пище, дисфагия носит перемежающийся
характер, сопровождается болью, возникающей в момент глотания и прохождении пищи
но пищеводу. Регургитация, как правило, необильная. При рентгенологическом
исследовании отмечают нарушение двигательной функции и про ходимости пищевода
вне его терминального отдела, механизм рас­крытия кардии не нарушен,
спастические сокращения нередко при­чудливо деформируют просвет пищевода
(псевдоднвергикулез, штопорообразный пищевод и др.). Расширения пищевода не
наблюдают.
У некоторых больных дивертикулы пищевода проявляются сими томами, сходными с
симптомами ахалазии (дисфагия, регургита­ция, боли). Однако рентгенологическое
исследование позволяет поставить правильный диагноз.
Лечение: консервативную терапию при ахалазии кардии применяют только в начальных
стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при
подготовке больных к хирургическому лечению. Пища должна быть механичс ски и
термически щадящей, богатой белками, витаминами. Питание дробное, последний
прием пищи за 3--4 ч до сна. Уменьшения дисфагии в I--II стадиях заболевания можно
добиться путем при­менения препаратов нитрогруппы -- нитроглицерина, амилнитрита
При явлениях застойного эзофагита применяют промывание пище­вода слабым
раствором антисептиков Терапевтический эффект отмечают после
физиотерапевтических процедур электрофореза (ионофореза) с новокаином, глубокой
диатермии на область кардии, длинноволновой диатермии и др.
Основной метод лечения ахалазии кардии -- кардиодилатация, которая заключается в
насильственном растяжении и частичном надрыве мускулатуры дистального участка
пищевода и кардии. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии за­болевания
Противопоказанием к ее использованию являются, пор­тальная гипертензия с
варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови,
сопровождающиеся по­вышенной кровоточивостью Наибольшее распространение в СССР в
настоящее время получил пневматический кардиодилататор, ко­торый состоит из
рентгеноконтрастной резиновой трубки-зонда, на конце которого укреплен
гантелевидной формы баллон Диаметр баллона от 25 до 45 мм Давление в системе
создают грушей и контролируют манометром В начале лечения применяют расшири­тели
меньшего размера и создают в них давление 180--200 мм рт ст , впоследствии
применяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают в них давление до
300--320 мм рт ст Длитель­ность процедуры растяжения кардии 30--60 с, промежуток
между сеансами 2--4 дня Обычно во время растяжения больные испыты вают умеренную
боль за грудиной и в подложечной области После процедуры больным назначают
постельный режим и голод на 2-3 ч до исчезновения боли. Об эффективности
дилатации судят не только по субъективным ощущениям больного, но и по данным
рентгенологического и эзофаготонокимографического иссле­дования Во время
кардиодилатации и в ближайшие часы после нее возможно развитие осложнений
(разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно-желудочное
кровотечение), требу­ющих принятия неотложных мер. К ранним осложнениям
дилатации относят и недостаточность кардии с развитием тяжелого
рефлюкс-эзофагита В ближайшие сроки после кардиодилатации отличные и хорошие
результаты отмечают почти у 95% больных, однако через несколько лет у 30--70%
больных наступает рецидив, требующий повторного курса лечения.
Оперативное лечение ахалазии кардии является симптоматическим и направлено на
устранение непроходимости пищеводно-желудочного перехода. Показаниями к нему
являются 1) невозможность провести кардиодилатацию, 2) отсутствие
терапевтического эффекта после повторных курсов кардиодилатации, 3) рано
диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время расшире­ния кардии, 4)
выраженные пептические стриктуры, развившиеся после перерастяжения кардии и не
поддающиеся консервативной терапии и бужированию, 5) резкое расширение,
S-образное искрив­ление пищевода в сочетании с рубцовыми изменениями в кардии.
Хирургическому лечению подвергаются 15--20% больных ахалазией. В настоящее время
из всех предложенных операций приме няют только те, которые основаны на идее
внеслизистой кардиомиотомии. Экстрамукозную кардиопластику по Геллеру выполняют
из абдоминального доступа, производя продольное рассечение мы шечной оболочки
терминального отдела пищевода по передней и задней стенкам на протяжении 8--10 см
Операцию Геллера сочетают с эзофагофундорафией или фундопликацией по Ниссену для
предупреждения развития пептического эзофагита Результаты операций при ахалазии
кардии зависят от степени дооперационных изменений пищевода (изменения моторики
и тонуса, выраженности воспалительных явлений), а также от тщательности
выполнения пластической операции
Эзофагоспазм (диффузный) -- заболевание пищевода, обуслов­ленное спастическими
сокращениями его стенки при нормальной функции кардии Чаще возникает у мужчин и
в основном у лиц среднего и пожилого возраста. Составляет 6% из всех
функцио­нальных заболеваний пищевода.
Этиология у ряда больных эзофагоспазм обусловлен висцеро-висцеральными
рефлексами и сочетается с другими заболева­ниями (язвенная болезнь,
новообразования пищевода и желудка, холецистит, пептический эзофагит, грыжа
пищеводного отверстия Диафрагмы, атеросклероз, стенокардия и др ) Вследствие
этого он получил название рефлекторного (вторичного) эзофагоспазма. Вы­деляют
также идиопатический (первичный) эзофагоспазм, причиной к