иаметр язвы обычно не превышает 1,5 см. В слизистой оболоч­ке желудка
обнаруживают явления гипертрофического гастрита, а в слизистой оболочке
двенадцатиперстной кишки -- различные стадии хронического--дуоденита
(поверхностного, диффузного, атрофического). Пенетрирует язва чаще в головку
поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Рубцевание язвы
вызывает деформацию луковицы, образование дивертикулоподоб-ных выпячиваний ее
стенок, сужение просвета.
Осложнения: перфорация язвы (10%), кровотечения (20%), стеноз (7--11 %)
перерождение язвы в рак (0,3%}.
Патогенез: в развитии язвенной болезни двенадцатиперст­ной кишки имеют значение
многие факторы, но ведущее значение принадлежит соляной кислоте.
У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наблюдается гиперсекреция с
повышенной кислотностью желудочного сока. Причины повышенной секреции соляной
кислоты: высокий тонус блуждающих нервов, увеличение количества париетальных
клеток (генетическое или в результате трофического влияния гастрина), повышенное
высвобождение гастрина из G-клеток, ослабление антродуоденального механизма
ауторегуляции торможения кислотопродукции.
Повышенная кислотность желудочного сока связана также с понижением
кислотонейтрализующей способности желудка в ре­зультате снижения секреции
пилорическими железами щелочного сока.
2. Гастродуоденальная дисмоторика проявляется ускоренной эвакуацией из желудка.
В результате ускоренной эвакуации, особенно плотной пищи, снижается буферная
роль пищи, увеличи­вается кислотность в двенадцатиперстной кишке. Известно, что
белки пищи являются не только стимуляторами секреции соляной кислоты, но и
мощным пищевым буфером, нейтрализующим соляную кислоту и связывающим пепсин.
3. Длительное "закисление" содержимого луковицы двенадцатиперстной кишки
приводит к  образованию язвы.
В нормальных условиях соляная кислота, поступая в двенад­цатиперстную кишку,
вызывает закрытие привратника, нейтрали­зуется панкреатическими бикарбонатами,
абсорбируется или ней­трализуется клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной
кишки. В результате координированной моторики двенадцати­перстной кишки
обеспечивается подача щелочного панкреатическо­го секрета навстречу кислому
содержанию, эвакуированному из желудка.
Установлено существование физиологического депрессорного механизма на выделение
желудком соляной кислоты, действую­щего при попадании в двенадцатиперстную кишку
соляной кислоты. При заболевании язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки этот
эффект выражен в меньшей степени. Отмечено также сниже­ние выделения щелочного
секрета поджелудочной железой.
Желчь, находящаяся в двенадцатиперстной кишке, является фактором защиты
благодаря нейтрализации соляной кислоты.
4. Снижение сопротивляемости слизистой оболочки двенадцати­перстной кишки к
агрессивному воздействию желудочного сока может быть связано с дуоденитом,
предшествующим язве или развивающимся вследствие язвы. В результате нарушения
защит­ного барьера слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки уве­личивается
обратная диффузия Нойонов. В обеспечении резистентности слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки имеет значение ее васкуляризация.
5.  Психосоматические факторы имеют значение в патогенезе язвы
двенадцатиперстной кишки. Различные эмоции, страх, психическое перенапряжение
могут вызвать расстройства секреторной и моторной функции желудка и
двенадцатиперстной кишки.
     6.  Существует связь между заболеванием дуоденальной язвой и заболеваниями
печени.
Наблюдается увеличение частоты заболеваемости дуоденальной язвой среди больных с
хроническим панкреатитом. Эта связь отчасти может быть отнесена за счет
уменьшения буферной спо­собности дуоденального содержимого в результате
уменьшения концентрации бикарбоната в панкреатическом соке. У больных с
хроническим панкреатитом и дуоденальной язвой не наблюдается повышения секреции
соляной кислоты.
Связь язвы двенадцатиперстной кишки с эндокринными забо­леваниями надо иметь в
виду при проведении дифференциальной диагностики (см. "Эндокринные ульцерогенные
заболевания").
Клиника и диагностика: язвенная болезнь двенадца­типерстной кишки начинается,
как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно мужчины.
Ведущий симп­том язвенной болезни двенадцатиперстной кишки -- боль в
эпигастральной области. Анализ анамнестической характеристики болевого синдрома
позволяет сделать довольно обоснованное предположение о наличии язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки. Характерны периодичность течения заболевания с
сезонными обострениями (в весенне-осенние периоды), дневной ритм боли, связь
боли с приемом пищи.
У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки воз­никают поздние боли --
через 1 1/2--3 ч после еды, ночные и голод­ные боли. Боли обычно успокаиваются
после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Ритм боли: голод - боль - пища --
облегчение - голод - боль и т. д. Ритмичность боли становится понятной при
анализе корреляции боли с кислотностью желудочного со­держимого.
Прием пищи (особенно белков) снижает внутрижелудочную концентрацию соляной
кислоты, что ведет к уменьшению или предупреждению боли. Буферный эффект пищи
продолжается в течение 2--3 ч после приема пищи, а затем уровень концентрации
соляной кислоты снова повышается и появляется боль. Появление постоянной боли
(воспалительной) с локализацией в правой поло­вине эпигастральнои области,
иррадиирующей в поясничную об­ласть, под правую лопатку, в правое надплечье.в
спину--признак пенетрации язвы в поджелудочную железу, в
печеночно-двенадцатиперстную связку.
Изжога -- один из наиболее частых симптомов, может перехо­дить в ощущение жгучей
боли, имеет суточный ритм возникновения.
Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массы
имеют кислый вкус, большое количество желудочного содержимого без примеси пищи
наблюдается при гиперсекреции желудочного сока. Наличие в рвотных массах примеси
пиищи -- признак замедления эвакуации из желудка.
Объективное исследование больных не выявляет патогномоничных признаков.
Преобладают больные астенического телосложения. Признаками расстройств в
вегетативном отделе нервной системы, обусловленных гипертонусом блуждающих
нервов, являются гипотония, брадикардия, усиленное потоотделение (влажные
холодные ладони), выраженной красный (реже белый) дермографизм.
Питание больных оказывается нормальным, нередко повышен­ным вследствие частых
приемов пищи. Реже отмечается похудание в результате развития осложнений
(стеноз, кровотечения, изнуряю­щая боль при пенетрации язвы, нарушение сна при
ночных болях). Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяет­ся
болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадран­те, в этой же области
обнаруживают зону перкуторнои болез­ненности.
Первым специальным методом исследования, применяемым для диагностики язвы
двенадцатиперстной кишки, является рентгено­логическое. Прямые
рентгенологические признаки язвы: "рельеф-ниша" или "ниша", выводящаяся на
контур, радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая
дефор­мация луковицы двенадцатиперстной кишки (в виде трилистника,
трубкообразного сужения).
 Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативым методом исследования,
позволяющим диагностировать язву двенадцатиперстной кишки и сочетанные с ней
поражения пищевода и желудка (эзофагит с нарушениями положения кардии и без
него, гастрит, бульбит, сочетания язв с эрозиями). Эндоскопиское исследование
используют для динамического наблюдения за процессом заживления язвы.
 Анализ желудочного сока см. "Специальные методы исследования". При язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки часто обнаруживают гиперсекрецию, высокие
показатели кислотопродукции натощак и после стимуляции гистамином.
Высокая кислотность желудочного сока не является специфическим признаком, она
может быть при различных гастродуоденальных заболеваниях, в том числе и при раке
желудка. Анацидность не свойственна пептической язве.
Учет уровня кислотной продукции в комплексе с оценкой тяже­сти течения
заболевания имеет диагностическое и прогностическое значение.
Если дебит стимулированной соляной кислоты превышает 40 ммоль/ч, возникает
повышенная опасность перфорации и крово­течения, а консервативное лечение не
может обеспечить надежно­го длительного эффекта. Если базальная секреция соляной
кислоты составляет более 60% от стимулированной секреции, следует определить
содержание гастрина в крови радиоиммунологическим методом.
Дифференциальный диагноз: диагноз язвенной бо­лезни двенадцатиперстной кишки при
типичных клинических прояв­лениях не представляет трудностей -- сезонная
периодичность течения заболевания, суточный ритм боли, связанной с приемом пищи,
характерны для данного заболевания. Однако надо иметь в виду, что болевой
синдром, свойственный дуоденальной язве, может наблюдаться при локализации язвы
в желудке, а также при развитии первично-язвенной формы рака желудка.
Следовательно, только сочетание рентгенологического исследования с
эндоскопи­ческим исследованием и прицельной гастробиопсией могут гаран­тировать
правильный диагноз.
Клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в случаях, когда
приступообразная боль локализуется в правом подреберье, может напоминать
желчнокаменную болезнь, хронический холецистит. Однако при язвенной болезни
наблюдает­ся сезонность обострении заболевания продолжительностью 3--4 нед,
ежедневньй суточный ритм боли, исчезновение боли после рвоты,  в то время как
печеночные колики возникают эпизодически после приема жирной жареной пищи, боль
не исчезает после рвоты. Во время приступа больные беспокойны, ищут удобное
положение, приступы бывают кратковременными. Применение спазмолитиков снимает
боли.
Пальпация живота вызывает болезненность при заболеваниях желчного пузыря в
правом подреберье (кнаружи от края правой прямой мышцы), а при язве
двенадцатиперстной кишки--в обла­сти правой прямой мыщцы (в зоне проекции
двенадцатиперстной кишки на брюшную стенку). Для проведения дифференциального
диагноза важны результаты рентгенологического исследования же­лудка,
двенадцатиперстной кишки и холецистографии. При этом могут быть выявлены
сопутствующие язвенной болезни двенадцати­перстной кишки функциональные
изменения желчных путей или сочетание с желчнокаменной болезнью.
Сходство с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки может иметь хронический
панкреатит, при котором усиление боли в верхней половине живота связано с
приемом пищи. Однако при хроническом панкреатите боль нередко принимает
опоясывающий характер, не исчезает от приема антацидов, может усиливаться после
рвоты. При диагностике хронического панкреатита надо учитывать роль алкоголизма
в анамнезе. Хронический панкреатит может сопутствовать язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки, чаще в случаях пенетрации язвы в поджелудочную железу.
Применение ультразвукового сканирования поджелудочной же­лезы, желчного пузыря
дает информацию, используемую для про­ведения дифференциальной диагностики
язвенной болезни двенадца­типерстной кишки с заболеваниями поджелудочной железы,
желч­ного пузыря.
Лечение: общие принципы консервативного и хирургическо­го лечения язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки основаны на устранении действия
кислотно-пептического агрессивного фактора на слизистую оболочку
двенадцатиперстной кишки. Консер­вативное лечение включает лечебное питание,
препараты, угнетаю­щие кислотопродукцию, антациды, препараты, улучшающие
состоя­ние защитного барьера слизистой оболочки, повышающие регенера­цию
слизистой оболочки, седативные средства. В ранние сроки заболеания у 70% больных
комплексное медикаментозное и санаторно-курортное лечение обеспечивает стойкий
положительный эффект.
Показаниями к хирургическому лечению больного с язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки являются: безуспешность комплексного консервативного
лечения, частые обострения заболе­вания, снижающие трудоспособность больного;
язвы каллезные, пенетрирующие; множественные язвы с высокой кислотностью
желудочного сока; повторные кровотечения в анамнезе; рецидив пеп­тической язвы
после ушивания прободной язвы.
Цель хирургического лечения язвенной болезни двенадцати­перстной кишки --
обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений от перфорации язвы,
профузного кровотечения, стеноза, и обеспечить предотвращение рецидивов
заболевания.
Безуспешность консервативного лечения является наиболее ча­стым показанием к
операции. Чем длительнее заболевание, тем чаще возникают обострения, тем больше
развиваются сопутствую­щие нарушения функций поджелудочной железы, печени и
желчно­го пузыря. Если слишком длительно лечить больного консервативно, когда с
каждым обострением болезни прогрессируют изменения в органах
гепато-панкреато-дуоденальной системы, уменьшаются шансы на хороший результат
операции, ибо после операции адап­тация и компенсация процессов пищеварения в
значительной степени зависит от внешнесекреторной функции поджелудочной железы,
желчевыделения.
Язвы каллезные, пенетрирующие в соседние органы плохо живают, осложняются
кровотечением, стенозом двенадцатиперстной кишки. Хирургическое лечение таких
язв должно явиться профилактикой опасных для жизни больного осложнении.
Опера­цию следует производить,, не дожидаясь развития осложнении.
Наличие повторных кровотечений в анамнезе является показа­нием к операции, т. к.
чаще всего у больных кровотечения реци-дивируют и бывают профузными. В условиях
профузного кровоте­чения операция представляет значительный риск.
Рецидив пептической язвы после ушивания перфоративной язвы является показанием к
операции, т. к. возникшее ранее ослож­нение указывает на высокую агрессивность
кислотно-пептического фактора. Возможность успеха консервативного лечения при
таких ус­ловиях уменьшается, а возникновение повтор­ного прободения или
кровотечения реально.
Хирургическое лече­ние язвы двенадцати­перстной кишки долж­но быть направлено на
снижение   продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными
путями: обширной дистальной резекцией    желудка, применением ваготомии.
При резекции же­лудка удаляют антральный отдел, выра­батывающий гастрин, и
значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной,
неизбежно пересекаются ветви блуждающих нервов при мобилизации и пересе­чении
желудка по ма­лой кривизне. После резекции желудка не­прерывность
желудоч-но-кишечного   тракта восстанавливают с по­мощью гастроеюналь-ного
анастомоза или гастродоуденоанастомоза по методу Бильрот-I. Преимуществом метода
Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку.
Однако этот ме­тод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой
деформации двенадцатиперстной кишки, из-за возможности натяжения анастомоза и
опасности расхождения швов.
После обширной дистальной резекции желудка наступает ахлоргидрия у большинства
больных. Рецидивы язв возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность
составляет 3-5%.
В первый год после резекции желудка около половины опери­рованных больных
находятся на инвалидности. У 10--15% перенес­ших резекцию желудка развиваются
постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно
превос­ходит проявления язвенной болезни и является причиной повторных операций
и инвалидности.
Высокая послеоперационная летальность, большой процент не­удовлетворительных
результатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-II, явились
причиной изыскания менее травматичных и лучших по функциональным результатам
операций.
Для снижения кислотопродукции желудочными железами при­меняют ваготомию.
Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные
ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону слизистой оболочки тела и
фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический
отдел желудка.
В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды
ваготомии: а) двусторонняя стволовая ваготомия, б) двусторонняя селективная
желудочная ваготомия, в) проксимальная селективная желудочная ваготомия.
Стволовая ваготомия. Пересечение стволов блуждаю­щих нервов по всей окружности
пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Стволовая ваготомия
может дать нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции
желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения функции поджелудочной железы,
диарею).
Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и
заднего стволов блуждающих нер­вов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному
сплетению.
Проксимальная селективная ваготомия, или селек­тивная ваготомия зоны
париетальных клеток, -- это частичная денервация желудка (тела и фундального
отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные
клет­ки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его
нормальную двигательную функцию.
При стволовой и селективной желудочной ваготомии наряду со снижением секреторной
функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения
застоя в желудке их чэдо дополнять дренирующей желудок операцией:
пилоропласти-ои, гастродуоденостомией, гастроеюностомией.
Пилоропластика по Гейнеке--Микуличу заключается в продольном рассечении стенок
желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнee и дистальнее привратника на 2
см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.
Пилоропластика по Финнею. После наложения серозомышечных швов между передними
стенками антрального отдела и двенадцати­   перстной кишки дугообразным
разре­зом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и
двенад­цатиперстной кишки. Затем формиру­ют соустье.
Гастродуоденостомия по Жабулэ. Анастомоз по типу бок в бок между антральным
отделом желуд­ка и нисходящей частью двенадцати­перстной кишки вне зоны язвенной
инфильтрации стенки кишки.
Гастроеюностомия в сочетании с ваготомией находит все меньше сторонников, так
как сама гастроеюностомия может вызвать ряд  осложнений (застой в приводящей
 петле, непроходимость  анастомоза,  желчная рвота и др.). Гастроеюносто­мия как
дренирующая желудок опера­ция производится при воспалительных
инфильтратах, грубых рубцовых изменениях двенадцатиперстной кишки        и при
низко расположенных язвах, когда пилоропластика не    может быть выполнена.
После ваготомии с пилоропластикой летальность составляет 0,25--0,6%. Дополнение
ваготомии дренирующей желудок операци­ей в ряде случаев ведет  к развитию
демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудочного содержимого в
тонкую кишку. Разрушение привратника или наложение гастродуодено-анастомоза
создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса.
При язве двенадцатиперстной кишки операцией выбора должна быть селективная
проксимальная ваготомия. Если нет стеноза, селективная прокисмальная ваготомия
может быть выполнена без дренирующей желудок операции. После селективной
прокси-мальной ваготомии условия для дуоденогастрального рефлюкса
незначительные, редко наблюдается развитие демпинг-синдрома легкой степени.
Дренирующие операции при селективной проксимальной ваготомии снижают ее
положительные качества. После селективной проксимальной ваготомии летальность
составля­ет 0,3%.
Клинические результаты после селективной проксимальной ва­готомии (через 5 лет):
отличные и хорошие у 79%, удовлетвори­тельные у 18,4%, неудовлетворительные у
2,6% больных.
Ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка исполь­зуется при лечении
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с хронической дуоденальной
непроходимостью. Операцию у этих больных необходимо завершить наложением
гастроеюностомии по Ру (У-образным анастомозом. Частота и выраженность
постгастрорезекционных синдромов после эконом­ной резекции желудка
(пилороантрумэктомия, гемигастроэктомия) меньше, чем по