кардом, снизу --
внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат
поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой
почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому --
селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой
имеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы располо­жен выше
(четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы
зависит от конституции, возраста, наличия различных патологических процессов в
грудной и брюшной полостях.
Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхняя и нижняя диафрагмальные артерии,
отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардо-диафрагмальная артерии,
отходящие от внутренней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий.
Отток венозной крови происходит по одноименным венам, по непарной и
полу­непарной венам, а также по венам пищевода.
Лимфатические сосуды диафрагмы образуют несколько сетей: подплевральную,
плевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную. По лимфати­ческим
сосудам, расположенным вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудов
и нервов, проходящих через диафрагму, воспалительный процесс может
распространиться из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфа­тические
сосуды отводят лимфу сверху через прелатероретроперикардиальные и задние
медиастинальные узлы, снизу -- через парааортальные и околопищеводные. Иннервацию
диафрагмы осуществляют диафрагмальные и межреберные нервы.
Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статистическая функция
диафрагмы состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и
нормальных взаимоотношений между их органами. Она зависит от то­нуса диафрагмы.
Динамическая функция диафрагмы обусловлена воздействием движущейся при дыхании
диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы
осуществляют вентиляцию легких, облегчают поступление ве­нозной крови в правое
предсердие, способствуют отооку венозной крови от печени, селе­зенки и органов
брюшной полости, движению газов в желудочно-кишечном тракте, акту дефекации,
лимфообращению.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При перкуссии можно определить уровень расположения диаф­рагмы, заподозрить
перемещение органов брюшной полости в груд­ную.
Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики
повреждений и заболеваний диафрагмы. Вершина пра­вого купола диафрагмы спереди
располагается на уровне V ребра, левого -- на одно ребро ниже. При спокойном
дыхании экскурсия диафрагмы равна 1--2 см, при форсированном достигает 6 см.
Вы­сокое расположение обеиx куполов диафрагмы отмечают при бере­менности,
асците, перитоните, паралитической кишечной непрохо­димости. Высокое стояние
одного из куполов диафрагмы бывает при парезах, параличах, релаксации диафрагмы,
опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах.
Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, больших грыжах
передней брюшной стенки, висцероптозе, зстенической конституции.
Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе)
бывает при параличах и ее релаксации.
Для изучения характера движений диафрагмы и ее функцио­нального состояния
используют специальные рентгенологические методы исследования:
рентгенокимографию, томографию.
О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгенологическом
исследовании пищевода, желудка, кишечника, при наложении искусственного
пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума.
Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшением дыхательного
объема легких, изменениями ЭКТ.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при автодорож­ных травмах, падении с
высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы в этих случаях
обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще
распо­лагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную
часть диафрагмы. В 90--95% случаев происходит разрыв левого купола диафрагмы.
Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов
брюшной по­лости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрица­тельного
внутригрудного давления наступает перемещение в плев­ральную полость желудка,
тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Перемещение органов
может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя какой-либо
проме­жуток времени.
Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных
торакоабдоминальных ранениях. Они в большинст­ве случаев сочетаются с
повреждением органов грудной и брюшной полости.
Клиника и диагностика, в остром периоде преобла­дают симптомы сопутствующей
травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная
недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей).
Имеют диагности­ческое значение симптомы сдавления легкого и смещения органов
средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевраль­ную полость органов.
Заподозрить ранение диафрагмы можно при наличии над груд­ной клеткой тимпанита
при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, при развитии симптомов кишечной
непроходимости, воз­никновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота.
Рент­генологическое исследование является основным методом диагнос­тики
повреждений диафрагмы. Его начинают с обзорной рентгено­скопии и рентгенографии
органов грудной и брюшной полости, за­тем при необходимости в отдаленные сроки
проводят рентгеноконт-
растное исследование желудка, тонкой и толстой кишки. При по­вреждениях правого
купола диафрагмы о положении печени судят по данным рентгенологического,
ультразвукового исследований и сканирования.
Лечение: при разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция,
заключающаяся в ушивании дефекта отдельны­ми швами из нерассасывающего шовного
материала после низведе­ния брюшных органов. В зависимости от превалирования
симптомов сопутствующих повреждений органов брюшной или грудной полости операцию
начинают с лапаро- или торакотомии.
ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
Диафрагмальная грыжа -- перемещение брюшных органов в грудную полость через
дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием
грыжевых ворот, гры­жевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии
грыжево­го мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок
образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие­тальной плеврой.
По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел
"Повреждения диафрагмы") и нетравматические.
Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты)
диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диаф­рагмы, истинные грыжи атипичной
локализации, грыжи естествен­ных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия,
редкие грыжи естественных отверстий).
Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения
существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.
Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повы­шении внутрибрюшного
давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство
(грыжа Ларрея -- Морганьи--ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное
про­странство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слабо­развитой
грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка
могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка
(парастернальная липома).
Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от
релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью
развития ущемления.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдель­ную группу, так как они
возникают наиболее часто, имеют особен­ности анатомического строения,
клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел
"Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы").
Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы
(щели симпатического нерва, отверстия ниж­ней полой вены).
Клиника и диагностика: появление и степень выра­женности симптомов
диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в
плевральную полость, их объе­ма, степени наполнения перемещенных полых органов,
сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и
смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.
Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к
повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания
в связи с увели­чением содержимого грыжевого мешка.
Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной
клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема
пищи. Часто отмечают буль­канье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,
усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота при­нятой
пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, соп­ровождающемся
перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит
лучше жидкой).
Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности
клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.
Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей
половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину,
лопатку. Ущемление полого орга­на может привести к некрозу и перфорации его
стенки с развитием пиопневмоторакса.
Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в ана­мнезе травмы,
перечисленных выше жалоб, уменьшении подвиж­ности грудной клетки и сглаживании
межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших
длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над
соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интен­сивность в зависимости
от степени наполнения желудка и кишеч­ника, выслушивании перистальтики кишечника
или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии
дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непоражен­ную сторону.
Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.
Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в
грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного
тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой
половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении
петель тонкой кишки на фоне легочного поля опре­деляют отдельные участки
просветления и затемнения. Перемеще­ние селезенки или печени дает затемнение в
соответствующем отде­
ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диаф­рагмы и брюшные
органы, расположенные выше него.
При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер
выпавших органов (полый или паренхима­тозный), уточняют локализацию и размеры
грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне
отвер­стия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для
уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной
грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют
картину пневмоторакса).
Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафраг­мальной грыже показана
операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через
трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах
лучший до­ступ -- верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан
трансторакальный доступ в седьмом -- восьмом меж­реберье.
После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят
перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами
с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к
аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона,
лавсана и др.
При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят
перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают
и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний
листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.
При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диаф­рагмы ушивают
трансабдоминально отдельными швами с образо­ванием дубликатуры.
При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора­кальный. После рассечения
ущемляющего кольца исследуют содер­жимое грыжевого мешка. При сохранении
жизнеспособности выпав­ший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых
изме­нениях -- резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные)
и параэзофагеальные грыжи пищеводно­го отверстия диафрагмы .
 Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположен­ный мезоперитонеально,
перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании
стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н.
Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные,
кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желу­дочные), при
которых происходит заворот желудка в грудную по­лость. Скользящая грыжа может
быть фиксированной и нефикси­рованной. Кроме того, выделяют приобретенный
короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см   I степень,
выше 4 см -- II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По
этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и
смешанными. Основное зна­чение в развитии приобретенных скользящих грыж
пищеводного
отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении
продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и
других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К
развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной
тка­ни, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие
повышению внутрибрюшного давления. При сколь­зящих грыжах пищеводного отверстия
диафрагмы часто развива ется недостаточность кардии, приводящая к
желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел "Недостаточность кардии").
Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пи­щеводного отверстия диафрагмы
симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые
боли за гру­диной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в
подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Нередко
больных наблюдают терапевты по поводу стенокар­дии. Боль усиливается в
горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах
туловища вперед (симптом, "шнурования ботинка"), т. е. когда легче происходит
желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием,
изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит
перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической
стриктуры пищевода. Частый симптом -- кровотечение, которое обычно бывает
скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи,
дегтеобраз-ным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболе­вания.
Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом
эзофагите.
Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищевод­ного отверстия диафрагмы
имеет рентгенологическое исследование.
Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном поло­жении больного и в
положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).
При скользящих грыжах отмечают продолжение складок сли­зистой оболочки
кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения
пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение
газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод.
Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком
кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем
рефлюкс-эзофагите пищевод может быть рас­ширен и укорочен. Эзофагоскопия
целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак,
кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита,
определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных
дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными
внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см. раздел "Пищевод",
"Спе­циальные методы исследования").
Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные,
кишечно-желудочные, сальниковые . Кардия остается,  на месте, а через пищеводное
отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка
или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах
возможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи.
При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого
грыжи, степени смещения окружающих ор­ганов. Замыкательная функция кардии не
нарушена (нет симпто­мов желудочно-пищеводного рефлюкса) Могут преобладать
желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бывает
перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной
области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При
ущемлении наблю­даются резкие боли, рвота с примесью крови.
При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии груд­ной клетки выявляют в
заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем
жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношению
к диафрагме, изучают состояние перемещенной в груд­ную клетку части желудка и ее
взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при
подозрении на язву полип или на рак желудка.
Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищевод­ного отверстия диафрагмы
проводят консервативное лечение, ко­торое направлено на снижение
желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение
повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым
изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих воз­никновение
рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника Питание должно быть
небольшими порциями 5--6 раз в день последний прием пищи за 3--4 ч до сна. В
зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую
диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна содержать боль­шое количество
белков. Назначают ощелачивающие, обволаки­вающие, вяжущие средства,
местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные
средства и витамины Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного
отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры
пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных
с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел "Пищевод").
При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирур­гическое лечение в
связи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшных
органов и сшивании кра­ев пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади
пище­вода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточнос­тью кардии
операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных
оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.
РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ
Релаксация диафрагмы -- истончение диафрагмы и смещение ее вместе с прилежащими к
ней органами брюшной полости в груд­ную. Линия прикрепления диафрагмы остается
на обычном месте.
Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц
диафрагмы) и приобретенной (чаще в ре­зул