мененной крови.
У больных имеется язвенный анамнез различной длительности, однако кровотечение
может быть первым признаком заболевания протекающего бессимптомно или остро
возникшего.
Источником кровотечения у больных молодого возраста чаще является язва
двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет -- язва желудка.
Больные язвенной болезнью перед возникновением кровотечения нередко отмечают
усиление боли в эпигастральной области, а с момента начала кровотечения --
уменьшение или исчезновение боли. Кровь уменьшает или устраняет боль
пептического характера в связи с тем, что, являясь буфером, связывает соляную
кислоту.
Данные физикального исследования. Больной испуган, беспоко­ен. Кожные покровы
бледные и цианотичные, влажные холодные. Пульс учащен. Артериальное давление
может быть нормальным, пониженным, низким. Шоковый индекс (отношение пульса к
систо­лическому артериальному давлению) больше 0,5 -- показатель сни­жения объема
циркулирующей крови.
При дефиците ОЦК до 30% шоковый индекс повышен до 1 (ча­стота пульса и
систолическое давление около 100), шоковый индекс, равный 2,0, соответствует
дефициту объема циркулирующей крови до 70%. Дыхание учащено. При значительной
кровопотере больной испытывает жажду (признак клеточной дегидратации), отмечает
сухость слизистых оболочек полости рта. Напряжение мышц брюш­ной стенки может
быть при пенетрации язвы за пределы органа. Диурез снижен.
На догоспитальном этапе обследования тяжесть состояния больного определяют на
основании данных расспроса и физикаль­ного обследования.
Больной с гастродуоденальным кровотечением должен быть экстренно
госпитализирован в хирургическое отделение. Больному необходимо придать
горизонтальное положение.
Во время транспортировки больного в реанимационной машине при наличии показаний
сразу приступают к внутривенному влива­нию кровезаменителей. Рано начатая
инфузионная терапия позво­ляет предотвратить или уменьшить возможность развития
наруше­ний кровотока в системе микроциркуляции.
При поступлении в хирургическое отделение больного с кровоте­чением из верхнего
отдела пищеварительного тракта врач должен наряду с диагностикой заболевания,
осложнившегося кровоте­чением, проводить коррекцию волемических нарушений и
гемостатическую терапию. Эти диагностические и лечебные меропри­ятия должны
выполняться синхронно.
В приемном отделении проводят общеклиническое обследование больного. При сборе
анамнеза направленно выявляют возможные причины кровотечения (язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка, лечение антикоагулянтами,
ацетилсалициловой кислотой, бутадионом, стероидными препарата­ми и др.).
Определяют гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление,
электрокардиограмма). Одновременно производят иссле­дование гематологических
показателей (гемоглобин, гематокрит, группа крови и резус-принадлежность,
коагулограмма, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина).
При тяжелой постгеморрагической анемии и продолжающемся кровотечении
исследование больного должно проводиться при одновременном переливании крови и
других гемостатических средств (эпсилон-аминокапроновой кислоты, фибриногена и
др.).
Немедленно провести следующие мероприятия: 1) катетеризацию подключичной вены,
проведение восполнения дефицита объема циркулирующей крови, измерение
центрального венозного давле­ния: 2) зондирование желудка, промывание желудка
холодной водой; 3) экстренную эзофагогастродуоденоскопию; 4) кислородотерапию 5)
аутотрансфузию (бинтование ног); 6) кардиотерапию; 7) определение степени
кровопотери; 8) постоянную катетеризацию мочевого пузыря.
При выраженной артериальной гипотонии основная задача первой помощи --
восполнение ОЦК. Трансфузионную терапию начинают с внутривенного введения
кровезаменителей (препаратов декстрана, крахмала, желатины, поливиниловых
соединений). Переливание крови производят после определения группы крови и
резус-фактора.
Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3--4 л) производят с
диагностической и гемостатической целью. Введение зонда в желудок позволяет
диагностировать кровоте­чение из верхнего отдела пищеварительного тракта и
определить количество крови, находившейся в желудке.
Промывание желудка до получения чистой воды создает необ­ходимые условия для
тщательного осмотра всех его отделов во время эндоскопического исследования.
Следующим диагностичес­ким мероприятием является экстренная
эзофагогастродуоденоско-пия или рентгенологическое исследование.
Эзофагогастродуоденоскопия наиболее информативный метод диагностики
(эффективность выявления на высоте кровотечения локализации источника
кровотечения и причины кровотечения достигает 98%).
Полученные при эндоскопическом исследовании данные позволя­ют не только
диагностировать заболевание, но и прогнозировать до некоторой степени
возможности или безуспешность остановки кро­вотечения консервативными
мероприятиями. Во время эндоскопии могут быть проведены местные лечебные
мероприятия, направлен­ные на остановку кровотечения (диатермокоагуляция или
лазер­ная коагуляция источника кровотечения, воздействие гемостатическими и
сосудосуживающими препаратами, применение пленко­образующих аэрозольных
препаратов и биологического клея).
Источники кровотечения, выявляемые во время эндоскопии при пептической язве,
различны. Арозия стенки крупного сосуда в дне язвы обычно сопровождается
обильным кровотечением. Об­разующиеся свежие тромбы не обеспечивают надежного
гемостаза. Повторность кровотечения в этих случаях обусловлена тем, что в
каллезной язве стенки арозированного сосуда воспа­лительно изменены, уплотнены,
малоэластичны, окружены рубцовой тканью и поэтому не спадаются. На образующиеся
све­жие тромбы оказывает переваривающее действие желудочный сок.
Кровотечением чаще осложняются язвы, расположенные на задней стенке
двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие в го­ловку поджелудочной железы, в
печеночно-двенадцатиперстную связку. В этих случаях кровотечение возникает из
a.gastroduodenalis, a.duodenopancreatica superior. При локализации язв в желудке
кровотечение возникает из а.gastrica sinistra, a.gastrica dextra. При арозии
крупного сосуда в дне каллезной язвы консервативные мероприятия не могут
обеспечить стойкий гемостатический эффект.
Кровотечение из поврежденных капилляров и венозных сосудов грануляционной ткани,
окружающей язву, редко бывает массив­ным. Консервативное лечение обычно дает
гемостатический эффект.
Диффузное кровотечение из слизистой оболочки желудка, две­надцатиперстной кишки
при геморрагическом гастродуодените, со­четающемся с кровоточащей или с
хронической язвой, может быть умеренным или обильным. Оно может явиться
показанием к экст­ренной операции в случае неэффективности консервативного
лече­ния.
Острые язвы иногда сопровождаются обильным кровотечением. Причиной внезапного
кровотечения может быть продольный раз­рыв слизистой оболочки
кардиоэзофагеальной зоны (синдром Меллори -- Вейса). Появлению кровотечения
предшествует обиль­ная рвота, чаще после приема алкоголя.
Объективная оценка тяжести состояния больного и величины кровопотери возможны
при учете клинических данных в сочетании с показателями ОЦК и его компонентов, в
частности глобуляр­ного объема.
Степени тяжести кровотечения (по В. И. Стручкову, Э. В. Луцевичу).
Степень 1 -- кровотечение, вызывающее незначительные изменения гемодинамики.
Общее состояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен, артериальное
давление нормальное. Дефицит ОЦК не более 5% от должного. Гемоглобин выше 100
г/л (10г%). Капилляроскопия: розовый фон, 3--4 капиллярные петли с быстрым
гомогенным кровотоком.
Степень ІІ -- выраженное кровотечение. Общее состояние средней тяжести, вялость,
головокружение, обморочное состояние. Бледность кожных покровов. Значительное
учащение пульса. Снижение артериального давления до 90 мм рт. ст. Больной с
однократной необильной рвотой или дегтеобразным стулом. Дефи­цит ОЦК 15% от
должного, гемоглобина 80 г/л (8%). Капилля­роскопия: бледный фон, уменьшение
количества капилляров. Кровоток быстрый, гомогенность его нарушена.
Степень III -- общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным
потом. Слизистые оболочки бледные. Больной зевает, испытывает жажду. Пульс
частый, нитевидный. Артериальное давление снижено до 60 мм рт. ст. Дефицит ОЦК
30% от должного, гемоглобина 50 г/л (5г%). Капилляроскопия: фон бледный, на нем
1-2 петли с трудно различимой артери­альной и венозной частями. Частая рвота,
дегтеобразный стул. Кровотечение сопровождается обморочным состоянием.
Степень IV -- обильное кровотечение с длительной потерей сознания. Общее
состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Исчезновение пульса и
артериального давления. Дефицит ОЦК больше 30% от должного. Капилляроскопия: фон
серый, открытые петли капилляров не видны.
После проведенного эндоскопического исследования при отсутст­вии показаний к
экстренной операции продолжают консервативное лечение и наблюдение за больным.

Проведение мероприятий заключается в следующем: 1) интравенозное восполнение
дефицита циркулирующей крови (плазма, альбумин, кровь, растворы кристаллоидов);
2) кислородотерапия; 3) постоянное зондирование желудка; 4) кардиотерапия;
5)аутотрансфузия (бинтование ног); 6) подавление желудочной секре­ции (блокаторы
Н2-рецепторов гистамина), антациды; 7) низкое положение головы; 8) очистительные
клизмы для удаления из­лившейся крови из кишечника; 9) предупреждение потери
тепла (но не согревание грелками); 10) катетеризация мочевого пу­зыря.
Необходимо наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, артериальное и
венозное давление, шоковый индекс, ЭКГ) и за по­казателями анализов крови
(гемоглобин, гематокрит, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин,
мочевина, коагуло-грамма).
Показания к гемотрансфузии, ее объем и скорость введения определяют в
зависимости от степени гиповолемии, сроков, про­шедших после начала
кровотечения. Следует переливать одногруппную кровь. На каждые 400--500 мл
введенной донорской крови надо вводить 10 мл 10% раствора хлорида кальция для
нситра лизации цитрата натрия. При массивных гемотрансфузиях возможно
токсическое действие нитратной крови. При вливании крови от не­скольких доноров
возможны иммунные конфликты и развитие синдрома гомологичной крови с летальным
исходом.
Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и кровезаменителями.
При потере ОЦК (20%) и гема токрите 30% достаточно введения препаратов крови
(плазма, альбумин и др.).
Кровопотери до 1500 мл (25--35% ОЦК) возмещают эрит роцитной массой (половину
объема) и вводят двойной объем кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные
растворы).
Массивные кровопотери (около 40% ОЦК) представляют боль­шую опасность для жизни
больного: используют цельную кровь, после восполнения--глобулярного объема и
плазменного объема крови в ближайшие 24 ч возмещают дефицит внеклеточной
жид­кости изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия и лактасола (для
уменьшения метаболического ацидоза).
Трансфузионная терапия должна проводиться с учетом изме­нений ОЦК и его
компонентов в различные периоды после крово­течения. В первые 2 сут наблюдается
гиповолемия в результате дефицита ОЦК и объема циркулирующей плазмы. Показано
пере­ливание цельной крови и кровезаменителей. На 3 5-е сутки наб­людается
олигоцитемическая нормо- или гиповолемия, поэтому целесообразно переливать
эритроцитную массу. После 5-х суток показано переливание эритроцитной массы,
цельной крови.
Коррекция волемических нарушений должна проводиться под контролем измерения
центрального венозного давления (ЦВД) Лечение больных с гастродуоденальными
кровотечениями осущест­вляется в условиях реанимационного отделения.
Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях включает: определение
показаний к операции, срок проведения операции, выбор метода операции.
Лечение всех больных с гастродуоденальными кровотечениями начинают с проведения
комплекса консервативных мероприятий.
Средства консервативной терапии направлены на остановку кровотечения и коррекцию
волемических нарушений. Они вклю­чают: местное физическое воздействие
(промывание желудка холод­ной водой, введение в желудок вазоконстрикторов,
эндоскопи­ческие методы остановки кровотечения), быстрое восполнение дефицита
ОЦК с сохранением коллоидно-осмотического давления, допустимого уровня
кислородной емкости, восполнение реологичес­ких и коагулирующих свойств крови,
препараты, снижающие секрецию соляной кислоты, прием антацидов.
При отсутствии показаний к экстренной или срочной операции дальнейшие лечебные
мероприятия должны быть направлены на уменьшение вероятности рецидива
кровотечения и комплексно" противоязвенное лечение.
Больным с признаками гипокоагуляции показано внутривенное введение растворов
хлорида кальция, эпсилон-аминокапроновой кислоты, внутримышечные инъекции
викасола У больных с на­клонностью к артериальной гипертонии проводят
управляемую гипотонию в течение нескольких дней. Для предотвращения лизиса
тромба желудочным соком вводят питательные смеси (ох­лажденное молоко, сливки,
белковые препараты, смесь Бурже) через постоянный желудочный зонд, который
служит и для конт­роля за рецидивом кровотечения.
Показания к неотложному хирургическому вмешательству:
бесперспективность или безуспешность консервативного лечения (кровотечение не
удается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива); массивность
к ровопотери; локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением;
неблаго­приятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или
тромбированными сосудами) ; пожилой возраст больного.
Операция должна быть выполнена в оптимальные для больного сроки. Экстренная
операция показана у больных: в состоянии геморрагического шока; с массивным
кровотечением, когда консер­вативные мероприятия неэффективны; с рецидивом
кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного
лечения в стационаре
Срочную операцию целесообразно произвести в течение 24-48 ч (период времени,
необходимый для подготовки) при массив­ных кровотечениях, когда, несмотря на
переливание 1500 мл крови, состояние больного не стабилизируется, ОЦК и
гемоглобин оста­ются на прежнем уровне или снижаются, мочи выделяется 60-- 70
мл/ч
Особенно настоятельными должны быть показания к срочной операции у больных
старше 60 лет, у которых ауторегуляторные механизмы адаптации к кровопотере
снижены, а источником крово­течения чаще являются большие каллезные язвы,
локализующиеся в зоне крупных сосудов.
При выборе метода операции необходимо учитывать особенно­сти клинической
ситуации, определяющие степень операционного риска: объем кровопотери, возраст
больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия
(локализация язвы, пенетрация язвы), личный опыт хирурга.
Целью операции являются, во первых, остановка кровотечения и спасение жизни
больного, во-вторых, излечение больного от язвенной болезни.
Методы операций При язве двенадцатиперстной кишки: прошивание кровоточащего
сосуда (или иссечение язвы перед­ней стенки) в сочетании с пилоропластикой и
ваготомией. При сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка -- ваготомия
с пилороантрумэктомией.
При язве желудка: 1) резекция желудка с удалением кровото­чащей язвы у больных с
относительно небольшой степенью опера­ционного риска; 2) у пожилых больных с
высокой степенью опера­ционного риска -- иссечение язвы в сочетании с
пилоропластикой и ваготомией или через гастротомическое отверстие прошивание
кровоточащего со­суда в высоко расположен­ной язве в сочетании с ваготомией и
пилоропластикой.
В тяжелой клинической ситуации при операциях на высоте кровотечения могут быть
использованы щадя­щие операции, направлен­ные на спасение жизни больного:
гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы.
Тяжелобольным при чрезмерном риске операции производят эмболизацию кровоточащего
сосуда во время ангиографии.
Если гемостатическая терапия эффективна, кровотечение нс возобновилось, больных
при наличии показаний к хирургическому лечению язвенной болезни оперируют в
плановом порядке после предоперационной подготовки в течение 10--12 дней. Больным
с коротким анамнезом язвенной болезни или без него, с кровотече­нием I--II
степени, после остановки кровотечения показана консер­вативная терапия.
Перфорация язвы
Классификация клинических форм перфорации язвы. перфорация в свободную брюшную
полость, прикрытая перфо­рация.
Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки (2/3 случаев),
затем--препилорические язвы. Язвы перед­ней стенки тела желудка редко осложняются
перфорацией в свобод­ную брюшную полость. Язвы задней стенки желудка могут
перфори­ровать в сальниковую сумку. Возможна множественная перфорация нескольких
одновременно существующих язв.
Диаметр образовавшегося отверстия бывает различным -- от 2 мм до 2 см.
Подвергаются перфорации острые язвы и хронические.
Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной бо­лезни, но может
наступать у людей, не имевших ранее симптомов пептической язвы (частота "немой
язвы" составляет около 20%).
Опасность открытой перфорации язвы связана с истечением в брюшную полость
содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка, действующего на брюшину как
физический, химический и бактериальный раздражитель. Перфорация язвы быстро
ведет к развитию перитонита.
Перфорация язвы в свободную брюшную полость Клинические проявления обусловлены
реакцией организма на внезапное раздражение брюшины излившимся
гастродуоденальным содержимым и последующим развитием перитонита.
В клиническом течении осложнения  условно выделяют три периода: первый период --
первичного шока, второй период "мнимого благополучия", третий период
разлитого перитонита.
Первый период -- период первичного шока (длится 3--6 ч). Его продолжительность
зависит от величины образовавшегося отвер­стия, степени наполнения желудка
содержимым к моменту перфо­рации язвы.
Первый симптом перфорации язвы -- боль, чрезвычайно резкая, постоянная,
"кинжальная" возникает внезапно в эпигастральной области. Больные характеризуют
боль как "удар ножом", "ожог кипятком". Боль настолько сильна, что больной
остается прико­ванным к тому месту, где его застала перфорация язвы. Боль
вызывает тяжелый абдоминальный шок.
Первоначально возникнув в эпигастральной области или в правом подреберье, боль
распространяется на правую половину живота и быстро захватывает весь живот,
следуя распространению излившейся жидкости и экссудата из подпеченочного
пространства по правому боковому каналу брюшины в правую подвздошную ямку и
другие отделы брюшной полости. При перфорации язв, локализующихся на передней
стенке тела желудка, вытекающее из желудка содержимое скапливается под левым
куполом диафрагмы и распространяется вниз вдоль нисходящей кишки Боль в этих
слу­чаях из эпигастральной области распространяется на левую поло­вину живота, а
затем на весь живот.
Иррадиация боли под правую или левую лопатку, в надключич­ные области возникает
в результате раздражения окончаний диафрагмального нерва.
Рвота или позывы на рвоту -- непостоянный симптом. Рвота может предшествовать
перфорации язвы. Внешний вид больного в первые часы после перфорации язвы
характерен: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом.
Положение больного вынужденное на спине или чаще на правом боку с приведенными
бедрами к резко напряженному животу. При малейшем движении больного боль в
животе усиливается. Темпера­тура тела понижена или нормальная. Пульс вначале
хорошего наполнения, замедлен до 50--60 в минуту (вагусный пульс) или умеренно
учащен (80 в минуту), артериальное давление снижено.
Тип дыхания грудной, дыхание поверхностное, учащено. Язык и слизистые оболочки
полости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого
напряжения мышц бр