наблюдают у 10% больных.
Они возникают в результате самопроизвольного вкрытия гной­ника в просвет прямой
кишки.
Свищ прямой кишки в зависимости от его расположения по отношению к волокнам
сфинктера может быть интрасфинктерным, транссфинктерным и экстрасфинктерным.
Интрасфинктерный свищ -- свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера
прямой кишки. Обычно такой свищ прямой и короткий. Наблюдается у 25--35% больных.
Транссфинктерный свищ -- часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть --
расположена в клетчатке. Наблюдается у 40--45% больных.
Экстрасфинктерный свищ -- свищевой канал проходит в клетчаточных пространствах
таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Наблюдается у 15--25%
больных.
Транс- и экстрасфинктерный свищи могут соединяться с поло­стями в ишиоректальной
и пельвиоректальной клетчатке (сложные свищи).
Клиническая картина связана с наличием свища. Ко­личество гнойного отделяемого
из свища различно и зависит от объема полости, которую он дренирует, а также от
степени воспали­тельных изменений в ней. При широком свищевом ходе через него
могут выходить газы и кал. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению
дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обо­стрению парапроктита. Такое
чередование обострении и ремиссий нередко наблюдается при хроническом
парапроктите, длительность ремиссий может достигать нескольких лет. Боли
возникают лишь в периоды обострения заболевания, исчезая при функционирующем
свище. Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, прокто-сигмоидиту,
мацерации кожи промежности. У некоторых больных мышечные волокна сфинктера
прямой кишки замещаются соедини­тельной тканью, что делает его ригидным и ведет
к сужению аналь­ного канала, нарушению замыкательной функции сфинктера и как
следствие этого недержанию газов и кала (особенно жидкого). Длительно
существующие свищи прямой кишки могут малигнизи-роваться.
При осмотре обращают внимание на количество свищей, руб­цов, характер и
количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Уже при
пальпации перианальной области не­редко удается определить свищевой ход.
Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера прямой
киш­ки, выявить внутреннее отверстие свища и его размеры, установить сложность
свища, его ход и особенности.
Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, о ходе свища
и его особенностях, что необходимо для выбо­ра метода операции, получают с
помощью введения метиленового синего в свищ, осторожного зондирования свищевого
хода, фистулографии, аноскопии и ректороманоскопии.
Лечение: консервативное  и хирургическое. Консервативное: сидячие ванны после
дефекации, промывание свища антисептиче­скими растворами, введение в свищевой
ход антибиотиков, исполь­зование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом.
Консер­вативное лечение редко приводит к полному выздоровлению боль­ных, поэтому
его обычно используют лишь в качестве подготови­тельного этапа перед операцией.
Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой
кишки. Выбор метода хирургического вме­шательства при свищах прямой кишки
проводят дифференцированно в зависимости от типа свища (его отношения к
сфинктеру), на­личия воспалительных процессов в параректальной клетчатке,
гной­ных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища.
При интрасфинктерных свищах применяют иссечение свища в просвет прямой кишки.
Иссечение свища лучше производить клино­видно вместе с кожей и клетчаткой.
Трассфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с
ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него.
При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложны­ми, прибегают к
различным операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода и
ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свища. При сложных свищах применяют
лигатурный метод (см. "Острый парапроктит"). Неполные свищи иссекают в просвет
прямой кишки.
ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего
прохода. Выпадению прямой кишки способствуют слабость мышц тазового дна
(предрасполагающий фактор) и повышение внутрибрюшного давления (производящий
фактор). Повышение внутрибрюшного давления происходит при запорах, поносах,
тяжелом физическом труде, затрудненном моче­испускании, кашле. Способствовать
выпадению прямой кишки мо­гут геморрой и хронические воспалительные процессы
(проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит).
Выделяют три стадии выпадения прямой кишки; I стадия -- выпадение кишки лишь во
время дефекации, затем кишка самостоя­тельно вправляется; II стадия -- кишка
выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные
вправляют киш­ку рукой; III стадия -- выпадение кишки при незначительной
физи­ческой нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного. После
вправления кишки она вновь довольно быстро выпадает.
В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют
четыре формы заболевания: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего
прохода; 2) выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani);
3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus
recti); 4) выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).
Клиника. Выпадение прямой кишки развивается постепенно.
Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка которая легко
самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит
выпадение большего или мень­шего участка кишки, который больной должен вправлять
рукой. В поздних стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но
даже при вертикальном положении тела больного. В таком случае вправление кишки
больным не дает устойчивого результата -- она тут же вновь выпадает. У таких
больных возника­ет недостаточность сфинктера заднего прохода.
Выделяют три степени недостаточности сфинктера: I степень _ недержание газов; II
степень -- недержание газов и жидкого кала-III степень--недержание плотного кала.
        i
При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки трав­мируется,
присоединяется воспаление, стенка кишки легко кровото­чит, иногда наблюдают
изъязвление слизистой оболочки. При выпа­дении прямой кишки с сохраненным
тонусом сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и
перфора­цией стенки кишки. Это грозит развитием разлитого перитонита, острой
кишечной непроходимости, парапроктита. Лечение данного осложнения заключается в
осторожном вправлении под наркозом выпавшего участка кишки. При некрозе кишки
выполняют опера­цию наложения противоестественного заднего прохода или
брюшно-промежностную резекцию прямой кишки с наложением сигмостомы (см.
"Лечение" рака прямой кишки).
Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективного его
исследования. При натуживании больного, осо­бенно в положении на корточках,
выпадает слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При
пальцевом исследо­вании прямой кишки оценивают тонус сфинктера. Кроме того,
вы­полняют ирригоскопию и ректороманоскопию.
Лечение. У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно бывает достаточно
применения консервативных мероприя­тий, направленных на борьбу с запорами,
поносами, кашлем. Ана­логичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания
дает значительно худшие результаты, приходится прибегать к хирургиче­скому
лечению.
Наиболее эффективна операция ректопексии по Кюммелю-- Зеренину. Суть этой
операции заключается в фиксации стенки пря­мой кишки к передней продольной
связке позвоночника в области крестцовых позвонков. При сочетании выпадения
прямой кишки с недостаточностью анального сфинктера эту операцию дополняют тем
или иным вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна
(сфинктеролеваторопластика). При небольшом выпа­дении прямой кишки, а также у
лиц с повышенным риском выпол­нения операции ректопексии внутрибрюшным способом
выполняют операцию Тирша   подкожную имплантацию под кожей вокруг заднего
прохода серебряной проволоки. Иногда вместо проволоки используют лоскут широкой
фасции бедра, шелковую нить, узкий деэпителизированный кожный лоскут.
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
В структуре всех онкологических заболеваний рак прямой кишки в СССР находится на
8-м месте, составляя 2,5--3,5% от всех злока­чественных опухолей, а в некоторых
странах (США, Англия, Фран­ция) он занимает 2 3-е место. Рак прямой кишки в
среднем встре­чается у 10 на^ 100 000 населения. Преимущественно поражаются люди
в. возрасте 50--60 лет, одинаково часто мужчины и женщины. В последние
десятилетия отмечено достоверное увеличение заболе­ваемости раком прямой кишки,
причем эта тенденция сохраняется и в настоящее время.
В возникновении рака прямой кишки большая роль принадле­жит предраковым
заболеваниям, к которым относят полипы, неспе­цифический язвенный колит, болезнь
Крона, хронический парапрок-тит. Некоторое значение в возникновении рака прямой
кишки при­дают характеру принимаемой пищи (легко усвояемая пища, содер­жащая
мало шлаков и большое количество химических веществ, используемых для
консервации продуктов).
Классификация рака  прямой кишки
I. По локализации, в анальном отделе кишки, в нижнеампулярном, среднеамт лярном,
верхнеампулярном, ректосигмоидном отделе
II. По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный
III. По гистологическому строению аденокарцинома, слизистый, солидный,
плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак
IV. По стадии процесса (от I до IV) или распространенности заболевания (TNMP)
Рак прямой кишки может локализоваться в анальном канале (у 10%), ампулярном
отделе (у 60%), ректосигмоидном отделе (у 30%). По типу роста рак прямой кишки
бывает экзофитным (у 20%), эндофитным (у 30%) и смешанным (у 50%).
Экзофитные опухоли имеют четкие контуры, растут в просвет прямой кишки. К ним
относят: полиповидный рак (опухоль нахо­дится на широком или узком основании,
выступая в просвет киш­ки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с
плоской по­верхностью, незначительно выступает в просвет кишки),
ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения).
Эндофитный рак характеризуется внутристеночным ростом опу­холи, которая поражает
стенку прямой кишки на большем или меньшем протяжении, в разной степени проникая
в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и суживая просвет кишки. Границы
опухоли четко не определяются. На отдельных участках могут воз­никать
изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки ста­новится ригидной.
Смешанный тип роста прямой кишки характеризуется тем, что опухоль наряду с
ростом в просвет кишки инфильтрирует ее стенку на относительно большом
протяжении. Смешанным ростом облада­ет блюдцеобразный рак, представляющий собой
овальной или круг­лой формы изъязвление с плотными, бугристыми, валикообразно
приподнятыми краями.
Гистологическая структура рака прямой кишки бывает различ ной, однако у
подавляющего большинства больных опухоль явля ется аденокарциномой, реже --
слизистым (обычно растет эндофит но), солидным, плоскоклеточным,
недифференцированным (обладает инфильтрирующим ростом) или фиброзным (скирр)
раком. Особо высокой степенью злокачественности обладает слизистый солидный,
недифференцированный рак.
По принятой в СССР классификации принято выделять четыре стадии рака прямой
кишки:
I стадия -- небольшая подвижная опухоль (диаметром менее 2 см), не прорастающая
стенку кишки и распространяющаяся не глубже подслизистого слоя, метастазов нет.
IIа стадия -- опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает все
слои ее стенки (но прорастает в мышечный слой), метастазов нет.
IIб стадия -- опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеются
метастазы в регионарные лимфатические узлы
IIIa стадия -- опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает ее стенки,
может быть сращена с окружающими орга нами и тканями
IIIб стадия -- то же с наличием множественных метастазов в регионарные
лимфатические узлы
IV стадия -- обширная неподвижная опухоль, врастающая в та зовые органы и
окружающие ткани с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы
или подвижная опухоль при наличии отдаленных метастазов.
В соответствии с рекомендацией Международного противоракового союза
распространенность процесса можно оценивать по систе­ме TNMP, где Т (tumor) --
размер первичной опухоли, N (nodes)-- состояние регионарных лимфатических узлов,
М (metastasis) -- отдаленные метастазы, Р (penetration) -- глубина прорастания
ра­ковой опухоли в стенку кишки Окончательный диагноз при такой оценке ставят на
основании клинических данных и результатов ги­стологических исследований
удаленной опухоли
Т1   опухоль, занимающая 1/3 или менее длины окружности прямой кишки
не прорастающая мышечный слой
Т2   опухоль, занимающая более 1/3, но не более полуокружности кишки,
прорастающая в мышечный слой но не сопровождающаяся симптомами кишечной
непроходимости
ТЗ -- опухоль поражает до 3/4 окружности кишки, суживает просвет кишки, имеются
симптомы нарушения проходимости кишки, нет распространения на соседние органы и
ткани
Т4 -- опухоль поражает более 3/4 окружности кишки и сопровождается выра женными
симптомами нарушения кишечной проходимости, распространя ется на соседние органы
и ткани
Поражение регионарных лимфатических узлов может быть установлено лишь в
результате гистологического исследования удаленных тканей, поэтому до опера ции
их состояние обозначают символом NX (состояние лимфатических узлов не известно).
Если при гистологическом исследовании метастазы в регионарные лимфатические узлы
не обнаружены, то это обозначают символом NO, при обнаружении метастазов -- N +.
Обнаружение метастазов в отдаленные органы и ткани (печень, брюшина, под
вздошные, паховые, парааортальные лимфатические узлы) следует обозначать сим
волом М+, отсутствие отдаленных метастазов МО.
По результатам гистологического исследования устанавливают и символ Р (до
операции его следует обозначать РХ, те глубина  поражения неизвестна) р1-
опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку кишки, Р2   опухоль
инфильтрирует подслизистый слой, РЗ -- инфильтрирован мышечный слой, Р4   опу
холь прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределы.
В классификацию рака прямой кишки по системе TNMP целесообразно включе ние
показателя G, характеризующего степень дифференцировки раковых клеток
G1-аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки раковых клеток,
G2-аденокарцинома со средней степенью дифференцировки раковых клеток,
G3-анапластическая карцинома
Распространение рака прямой кишки. Рак прямой кишки возни кает в слизистой
оболочке. Разрастаясь, опухоль растет в просвет кишки и в толщу кишечной стенки
(поражая подслизистый и мы­шечный слои), выходя затем за ее пределы и врастая в
окружаю щие органы (влагалище, матка, мочевой пузырь, семенные пузырь­ки,
мочеточники) и ткани. Одновременно с ростом опухоли в толщу кишечной стенки идет
распространение опухоли по окружности прямой кишки. Инфильтрация раковыми
клетками стенки кишки, определяемая при гистологическом исследовании, не
превышает обычно 4--5 см от видимой на глаз границы опухоли. Метастазирование
рака прямой кишки может идти лимфогенным путем (в регио нарные и отдаленные
лимфатические узлы), гематогенным (чаще всего в печень) и имплантационным путями
(карциноматоз брю­шины, распространение раковых клеток по поверхности слизистой
оболочки).
Клиническая картина  рак прямой кишки развивается постепенно. Она довольно
демонстративна лишь при достиже­нии опухолью значительных размеров и сводится к
болевым ощуще­ниям, патологическим выделениям (кровь, гной, слизь) из прямой
кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии
заболевания, типа роста опухоли и ее локализации.
Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом рака прямой кишки. Они
возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале,
так как обусловле ны прорастанием опухоли зоны, богатой нервными окончаниями,
растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализациях
опухоли появление болей свидетельствует о распространении опухоли за пределы
кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения
схватко-образных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие
непроходимости, вызванной обтурацией просвета опухолью. Боли при раке прямой
кишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцово копчиковой области,
в области заднего прохода, могут быть в области поясницы.
Патологические выделения часто являются симптомом, застав­ляющим больного
обратиться к врачу. Это постоянный симптом заболевания. Кровотечение из прямой
кишки при раке вызвано изъ­язвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно
проявля­ется в виде примеси темного, реже -- алого цвета крови в кале. Нередко
при дефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесью
крови. Анемизация больных насту­пает постепенно, так как сильных кровотечений
обычно не бывает.
В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление,
проявляющееся выделением из прямой киш­ки зловонного гноя и слизи в начале
дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны о каловыми массами или находиться на
их поверх­ности. Выделение гноя и слизи является признаком далеко зашед­шего
процесса. Выделение крови, гноя и слизи отмечается раньше при экзофитных
опухолях, чем при эндофитных.
Нарушения функции кишечника проявляются поносами, запора­ми, тенезмами. Поносы и
смена поносов запорами возникают в ре­зультате проктосигмоидита, сопутствующего
раку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мере
инфильтра­ции стенки кишки опухолью или обтурации просвета кишки преоб­ладающим
симптомом становятся запоры. У некоторых больных возникают частые позывы на
дефекацию, которые, однако, не со­провождаются отхождением кала (тенезмы). При
этом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногда
первым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). У
некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения прямой кишки после
дефекации и ощущение наличия инородного тела в прямой кишке.
В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появляются симптомы
кишечной непроходимости   вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и
схваткообразные боли в животе, рвота. Опухоль анального канала, приводя к
разрушению сфинктера, может сопровождаться недержанием кала и газов. В
за­висимости от локализации рака преобладают те или иные перечи­сленные выше
симптомы.
При раке анального канала ведущим (и довольно ранним) симп­томом болезни
является боль тупого, постоянного характера в об­ласти заднего прохода, которая
усиливается при дефекации. В свя­зи с эндофитным ростом опухоли этой локализации
часто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в виде
патологи­ческих примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом за
счет присоединения воспалительного процесса боли усили­ваются. При
распространении воспалительного процесса на пара-ректальную клетчатку возникают
свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли
в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала.
Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого от­дела прямой кишки быстро
приводит к развитию кишечной непро­ходимости. При раке анального канала
метастазы распространя­ются в паховые лимфатические узлы, о чем нужно помнить
при объ­ективном исследовании больного.
При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым
симптомом болезни являются патологиче­ские примеси к калу. В это же время или
несколько позже воз­никают симптом