чой калия, на которую дей ствие
альдостеронового механизма не распространяется. Потеря ионов калия со рвотными
массами и с мочой очень быстро приводит к дефициту калия в организме и развитию
гипокалиемии.
Калий -- основной клеточный катион, функциональное значение которого для
организма чрезвычайно велико. Калий участвует во всех
окислительно-восстановительных процессах, входит в состав всех ферментативных
систем, принимает участие в синтезе белков, гликогена, влияет на функциональное
состояние нервной и мышеч­ной системы. В условиях гипокалиемии развиваются
тяжелые патофизиологические нарушения. Важнейшие из них мышечная гипотония,
ослабление сухожильных рефлексов, резкая слабость, апатия, сердечно-сосудистые
расстройства (снижение артериально го давления, нарушения ритма), понижение
тонуса кишечной мус­кулатуры, парезы кишечника.
Для поддержания гомеостаза и восстановления нормальной кон­центрации калия в
плазме крови и во внеклеточной жидкости орга­низм начинает расходовать калий
клетки. При этом происходит перемещение калия из клетки во внеклеточную
жидкость, а ионов натрия и водорода из внеклеточной жидкости в клетку. В связи с
перемещением указанных ионов в организме изменяется кислотно-щелочное состояние,
которое заключается в развитии внеклеточного алкалоза и внутриклеточного
ацидоза.
При низкой (толстокишечной) непроходимости рвота в раннем периоде заболевания не
является характерной В связи с этим по­тери воды, электролитов и белка
происходят в меньшем объеме, чем при высокой непроходимости. Вот почему при этом
виде непро­ходимости в раннем периоде не наблюдается тяжелых сердечно­сосудистых
расстройств, нарушений электролитного баланса и изме­нений кислотно-щелочного
состояния.
В дальнейшем вследствие повышенных энергетических затрат и нарушения процесса
всасывания имеющиеся запасы гликогена в организме быстро исчезают. Вслед за
гликогеном для покрытия энергетических затрат начинают расходоваться жиры и
клеточные белки.
При сгорании белков и жиров в организме накапливаются кис­лые продукты обмена и
высвобождается эндогенная вода (при сго­рании 1 г жира высвобождается 1 мл
эндогенной воды). Меняется кислотно-щелочное состояние Внеклеточный алкалоз,
имевшийся в раннем периоде непроходимости, сменяется ацидозом. Последний в связи
с неизбежным снижением диуреза становится декомпенсированным.
Распад клеточных белков приводит также и к высвобождению большого количества
клеточного калия. При олигурии калий. Как и кислые метаболиты, задерживается в
организме, и в поздние сроки непроходимости гипокалиемия сменяется
гиперкалиемией. По­следняя для организма также весьма опасна. В условиях
гиперка-лиемии страдает сердечно-сосудистая деятельность и нарушается
функциональное состояние центральной и периферической нервной системы.
Появляются аритмия, сердечные блокады, фибрилляция предсердий, судороги и кома.
Различия в расстройствах метаболизма при высокой и низкой непроходимости
кишечника, которые наблюдались в раннем периоде, в более позднем периоде
стираются.
При острой странгуляционной непроходимости кишечника возни­кают такие же
метаболические расстройства, как и при острой обтурационной непроходимости.
Однако при странгуляции наступает более значительное умень­шение объема
циркулирующей крови. Вследствие сдавления и по вреждения брыжеечных сосудов (в
первую очередь тонкостенных вен) в просвете ущемленной кишки, в ее стенках и в
брюшной по­лости при тяжелых видах странгуляционной непроходимости (узел,
заворот или ущемление нескольких кишечных петель) может ско­питься более 38%
всей циркулирующей в сосудах крови.
В патогенезе общих расстройств при странгуляции имеют значе­ние ответные реакции
на болевое раздражение, обусловленное сдав-лением или перекрутом нервных
сплетений брыжейки кишки, а также некробиотические изменения в стенке кишки с
последующим перитонитом и интоксикацией.
Патологическая анатомия. Наиболее выраженные изменения происходят при
странгуляционной непроходимости ки­шечника. Они характеризуются нарушениями
кровообращения и лимфооттока, альтеративно-деструктивными процессами и
воспали­тельными реакциями. Степень изменений стенки кишечника зави­сит от
сроков странгуляции, однако четкого соответствия здесь нет. Это может быть
связано с различной степенью компрессии венозных сосудов в зоне странгуляции.
Наиболее выражены изменения в отделах кишки, подвергшейся странгуляции, на месте
локализации странгуляционных борозд и в приводящем отделе кишки. Кишечные петли
отводящего отдела подвергаются патологическим изменениям в меньшей степени.
Изменения в странгулированной петле кишки см. раздел "Ущемленные грыжи".
В кишечных петлях приводящего отдела в первые часы заболе­вания отмечается
усиленная перистальтика и расширение просвета кишечных петель. В стенках кишки
возникает полнокровие вен, переходящее в стаз крови. Развивается отек всех слоев
стенки кишки. На слизистой оболочке появляются некрозы. В слизистом и
подслизистом слоях возникают кровоизлияния, которые имеют различную форму и
размеры. В поздние сроки непроходимости на приводящей петле кишечника появляются
перфорации. Некротиче­ские изменения более резко выражены в слизистой оболочке,
они распространяются проксимальнее видимой при внешнем осмотре зоны некроза на
40--60 см.
Изменения во внутренних органах при острой непроходимости кишечника неспецифичны
и отражают явления гиповолемического шока, метаболических расстройств и
перитонита.
Клиника и диагностика. Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости:
схваткообразныее боли (боли появляют­ся в момент перистальтической волны,
определяемой при аускультации брюшной полости, рвота, гиперперистадьтика,
задержка стула и газов.
Указанные симптомы наблюдаются при всех формах непроходи­мости кишечника, но
степень их выраженности бывает различной и зависит от вида и характера
непроходимости, уровня и сроков, прошедших с начала заболевания.
Боли наиболее ранний и постоянный симптом острой непрохо­димости кишечника. Они
начинаются внезапно, часто без видимых причин.
При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер. Между
периодами схваток боли утихают и на корот­кое время (на 2--3 мин) могут полностью
исчезать. При странгуляционной непроходимости, когда странгуляции подвергается
киш­ка вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами, боли бывают
чрезвычайно интенсивными. Вне периода схваток боли полностью не исчезают и носят
постоянный острый характер.
Рвота бывает у большинства больных (у 70%),с острой непро­ходимостью кишечника.
При высокой непроходимости рвота много­кратная и не приносит облегчения. При
низкой непроходимости рвота редкая и в раннем периоде иногда может
отсутствовать. При далекозашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы
имеют "фекалоидный" характер вследствие гнилостного разложения содержимого
приводящего отдела кишечника.
Задержка стула и газов важный, но не абсолютно достоверный симптом заболевания.
В первые часы заболевания стул может быть самостоятельным, могут частично
отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо
опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препят­
ствия. Освобождение кишечника от содержимого у этих больных не облегчает
страданий и не приносит чувства полного опорожне­ния. При низких формах
толстокишечной непроходимости (сигмо-видная кишка) стула обычно не бывает.
Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных бывает
тяжелым. Больные принимают вынужденное поло­жение, беспокойны. Температура тела
в начале заболевания нор­мальная или субнормальная (35,5--35,8°С). При осложнении
не­проходимости перитонитом температура тела повышается до 38-- 40°С. Пульс и
артериальное давление могут колебаться. Выражен­ная тахикардия и низкие
показатели артериального давления ука­зывают на гиповолемическй или септический
шок.
Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт жел­тым налетом. В
терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты,
что указывает на тяжелую ин­токсикацию, обезвоживание и наличие перитонита.
Вздутие живота -- один из характерных признаков острой не­проходимости кишечника.
Степень выраженности этого симптома бывает различной. Лишь при высокой
тонкокишечной непроходимо­сти вздутие живота может отсутствовать, при
непроходимости в нижних отделах тонкой кишки отмечается симметричное вздутие
живота. Асимметрия живота выражена при толстокишечной непро­ходимости. В
зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина
ободочной кишки или вся ободоч­ная кишка. В поздние сроки при возникновении
недостаточности илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) живот становится
симметрично вздутым. При заворотах сигмовидной кишки отмеча­ется вздутие верхних
отделов правой или левой половины живота и тогда живот принимает характерный
"перекошенный" вид.
При динамической паралитической непроходимости вздутие жи­вота равномерное. При
его осмотре иногда видна перистальтика ки­шечника. Особенно выраженным симптом
"видимой перистальтики" бывает при подострых и хронических формах обтурационной
не­проходимости, при которой успевает развиться гипертрофия мышеч­ного слоя
приводящего отдела кишечника. При этом перистальти­ческую волну у худых больных
с атоничной брюшной стенкой мож­но проследить до уровня обтурации.
Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, безболезненная. При
глубокой пальпации иногда можно обнару­жить наибольшую болезненность в месте
расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается
про­щупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя),
при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком
(положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном
растяжении ки­шечника определяется характерная ригидность брюшной стенки
(положительный симптом Мондора), которая при пальпации напо­минает консистенцию
надутого мяча.
Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на
расстоянии. При аускультации можно опреде­лить усиленную перистальтику (урчание,
переливание, булькание, шум падающей капли). Бурная перистальтика более
характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов
наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и
перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом "гробовой
тишины"), при аускультации жи­вота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы
(положи­тельный симптом Лотейссена).
При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий
тимпанит. Одновременно с этим над растяну­тыми кишечными петлями слышен "шум
плеска", что свидетель­ствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.
При пальцевом исследовании прямой кишки иногда можно опре­делить причину
непроходимости: опухоль, каловый камень, инород­ное тело, а в случае инвагинации
кровь или кровянистое содержи­мое. При заворотах сигмовидной кишки нередко
наблюдается бал-лонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние
задне­проходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера пря­мой кишки
(положительный симптом Обуховской больницы).
При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемокон-центрацией обнаруживают
увеличение количества эритроцитов (до 5-6*109/л, или 5--6 млн. в 1 мм3),
повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних
стадиях при развитии воспалительных изменений лейкоцитоз-- 10--20*109/л
(10000--20000 в 1 мм3) и увеличение СОЭ.
В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами уже в ран­ние сроки заболевания
при лабораторных исследованиях наблюда­ются уменьшение объема циркулирующей
плазмы, различные сте­пени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов
крови, гипопротеинемия, азотемия и изменения кислотно-щелочного состо­яния в
сторону как алкалоза, так и ацидоза. По мере увеличения сроков заболевания
указанные изменения нарастают.
В течении острой непроходимости кишечника принято выделять три периода: первый
период (начальный)   определяется при странгуляционной непроходимости.
Преобладают болевой синдром и общие расстройства рефлекторного характера. Второй
период -- промежуточный. Преобладают расстройства кровообращения в ки­шечнике,
нарушение его моторики, расстройства водно-солевого и белкового обменов и
начальные нарушения функционального со­стояния жизненно важных органов. Третий
период (терминаль­ный) -- период перитонита и тяжелого токсикоза. Наблюдаются
тяжелые нарушения всех жизненно важных функций организма. Часто необратимые
расстройства гомеостаза.
Диагноз: основывается на анализе данных анамнеза и кли­нического исследования.
Особое значение при острой кишечной не­проходимости имеет рентгенологическое
исследование, которое должно быть проведено после того, как только возникнет
подозре­ние на это заболевание.
Рентгенологическое исследование при ост­рой кишечной непрохо­димости заключается
в обзорной рентгеноско пии и рентгенографии брюшной полости и в диагностически
слож­ных ситуациях в конт­растном исследовании тонкого и толстого ки­шечника
путем интести-носкопии и ирригескопии.
Обзорное рентгено­логическое исследова­ние живота с целью получения большей
ин­формативности выпол­няют в вертикальном и горизонтальном (в латеропозиции)
положе­нии исследуемого. Об­наруживают отдельные петли икшечника, наполненные
жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободоч­ной кишке. Появление газа в
тонкой кишке указывает на непрохо димость. Скопления га за над горизонтальны ми
уровнями жидкости имеют характерный вид перевернутых чаш (ча­ши Клойбера),
которые являются одним из ран них рентгенологических признаков острой ки­шечной
непроходимо-
сти Они появляются при странгуляциях через 1--2 ч после начала заболевания, при
обтурации -- через 3--5 ч По размерам чащ Клойбера, их форме и локализации можно
судить об уровне непро ходимости.
При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера небольших размеров, ширина
горизонтального уровня жидкости больше, чем высота столба газа над ним.
Горизонтальные уровни жидкости ровные. На фоне газа хорошо видны складки
слизистой оболочки (складки Керкринга), принимающие форму растя нутой спирали
При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в
левом подреберье и эпигастраль-ной области При непроходимости в терминальном
отделе под­вздошной кишки уровни жидкости расположены в области мезогастрия.
При тонкокишечной непроходимости, кроме чаш Клойбера, на рентгенограммах видны
растянутые газом кишечные петли, при­нимающие форму  "аркад" или "органных
труб".
При толстокишечной_непроходимости горизонтальные уровни жидкости расположены по
периферии брюшной полости, в боковых отделах живота Количество их меньше, чем
при тонкокишечной непроходимости. Высота чаш Клойбера преобладает над шириной На
фоне газа видны полулунные складки слизистой оболочки ("гаустры"). Уровни
жидкости не имеют ровной поверхности ("зер­кала"), что обусловлено наличием в
толстой кишке плотных кусоч­ков кала, плавающих на поверхности жидкого кишечного
содер­жимого.
При динамической паралитической непроходимости в отличие от механической
горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в
ободочной кишке.
В диагностически сложных случаях применяют контрастное ис­следование тонкой и
ободочной кишки. При непроходимости тонкой кишки интестиноскопия дает
возможность выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж
контрастного вещества по кишке (свыше 4 ч). Целесообразно использовать
водо­растворимые контрастные вещества. При непроходимости толстой кишки
ирригоскопия помогает установить уровень и причину непро ходимости На
рентгенограммах можно обнаружить сужения и де­фекты наполнения, обусловленные
наличием опухоли в кишке, су­жение дистального отдела сигмовидной кишки в виде
"клюва" при ее заворотах дефекты наполнения в виде "полулуния", "двузубца",
"тризубца" при илеоцекальной инвагинации.
У отдельных больных с целью ранней диагностики непроходи мости ободочной кишки и
выяснения ее причины следует применять ректо- и колоноскопию.
Практически важное значение имеет проведение дифференциаль­ного диагноза между
механической и динамической непроходимо­стью кишечника. Точный дооперационный
диагноз очень важен, так как тактика, методы предоперационной подготовки и
лечение этих двух видов непроходимости различны.
В отличие от механической непроходимости кишечника при динамической
паралитической непроходимости боли в животе но­сят, как правило, постоянный
характер, схваткообразное их уси­ление не выражено Имеются симптомы основного
заболевания, вызвавшего динамический илеус. При паралитической непроходи­мости
живот вздут равномерно, мягкий, перистальтика с самого начала ослаблена или
отсутствует (очень важно). При спастичес­кой непроходимости боли
схваткообразного характера, живот не вздут, а иногда бывает втянутым. Ошибки в
диагностике кишеч­ной непроходимости часто связаны с отсутствием динамического
наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболе­вания. Это
динамическое наблюдение должно включать пальпацию, перкуссию, аускультацию
живота, а также повторные обзорные рентгеноскопии органов брюшной полости.
Лечение: должно быть патогенетическим и проводиться с учетом как местных
изменений в кишечнике и брюшной полости, так и общих патофизиологических
нарушений в организме. Перед началом лечения необходимо четко представлять, с
каким видом непроходимости приходится иметь дело. При странгуляционной
непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция,
ибо задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и
разлитому перитониту. Допусти­ма лишь кратковременная предоперационная
подготовка, чтобы привести больного в операбельное состояние.
При обтурационной кишечной непроходимости можно попытать­ся использовать
консервативное лечение с целью ликвидации ки­шечной непроходимости с последующим
устранением вызвавшей ее причины Для этого используют: постоянную аспирацию
желудочного и кишечного содержимого. Она позволяет у ряда больных восстановить
моторную функцию желудка и кишечника при их атонии.
При эвакуации содержимого желудка, двенадцатиперстной киш­ки и тонкого кишечника
хорошие результаты нередко дает тонкий двухпросветный зонд с вмонтированным на
его конце раздувным резиновым баллончиком (зонд Миллера -- Эбботта) : сифонную
клизму, которая позволяет при обтурационной опухолевой кишеч­ной непроходимости
вывести за суженный участок газы и кишечное содержимое; внутривенное введение
полиионных и плазмо-замещающих растворов, позволяет восстановить объем
цирку­лирующей крови и ликвидировать гидроионные нарушения Вве­дение только
полиионных растворов и 5--10% растворов глюкозы приводит к усилению секвестрации
жидкости в "третьем" прост­ранстве (за счет высокого осмотического давления в
просвете киш­ки), поэтому их необходимо использовать в сочетании с плазмой и
плазмозамещающими растворами.
Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуо­денального и кишечного
содержимого, сифонные клизмы, спазмоли тики или антихолинэстеразные средства) в
случае отсутствия вы­раженного эффекта должно проводиться не более 2 ч.
Продолжение консервативного лечения свыше указанного срока опасно из-за
возможности развития необратимых изменении в кишечнике в брюшной полости и в
жизненно важных органах. Определить эффективность консервативного лечения
позволяет контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости;
сохра­нение тонкокишечных уровней обычно указывает на отсутствие результата от
консервативной терапии.
Абсолютными противопоказаниями к консервативному методу лечения как к основному
в лечении кишечной непроходимости являются признаки нарастающей интоксикации и
перитонита.
Леч