. Полость ложной кисты обычно заполнена
жид­костью и некротическими тканями Характер жидкого содержимого бывает
различным. "Обычно это серозный или гнойный экссудат, содержащий большую примесь
измененной крови и сгустков, излив­шегося панкреатического сока. Ложная киста
может локализо­ваться в головке, теле и в хвосте поджелудочной железы и
дости­гать больших размеров. Количество содержимого при ложной кисте нередко
составляет 1 2 л и более. Ложная киста больших разме­ров может распространяться
в различных направлениях: вперед и кверху в сторону малого сальника, оттесняя
печень кверху, а желу­док книзу; в сторону желудочно-ободочной связки -- оттесняя
же­лудок кверху, а поперечную ободочную кишку книзу; между листка­ми брыжейки
поперечной ободочной кишки, смещая последнюю кпереди и, наконец, в нижний этаж
брюшной полости, смещая по­перечную ободочную кишку кверху, а тонкий кишечник
кзади и вниз.
Клиника и диагностика: кисты небольших размеров могут протекать бессимптомно.
Симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и
вызывает сдав-ление и смещение соседних органов.
Наиболее частые симптомы больших ложных кист: боли в верхней половине живота,
диспепсические явления, нарушения общего состояния, проявляющиеся слабостью,
похуданием, периодами по­вышения температуры тела, наличие пальпируемого
опухолевидного образования в животе.
Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразны­ми. Иногда отмечаются
опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены принимать
согнутое или коленно-лок-тевое положение. Особенно сильными боли бывают в том
случае, если киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетения. Однако
даже при гигантских кистах боли нередко бывают выраже­ны незначительно и тогда
больные жалуются лишь на чувство дав­ления в эпигастральной области. Из
диспепсических явлений наи­более часто бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.
При объективном исследовании основным признаком кисты яв­ляется наличие
опухолевидного образования. При больших разме­рах оно может быть обнаружено уже
при первичном осмотре. Наружные его границы четкие, форма округлая или овальная,
поверхность гладкая. В зависимости от локализации кисты паль­пируемое
опухолевидное образование определяют в подложечной, околопупочной областях, в
правом или левом подреберье.
Наблюдают как постепенное, медленно прогрессирующее тече­ние, так и более
острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывает
тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов и сопровождается
осложнениями.
К наиболее частым осложнениям кист поджелудочной железы относят кровоизлияния в
полость кисты, нагноение, разрывы с раз­витием перитонита, наружные и внутренние
свищи, расстройства, причиняемые сдавлением соседних органов.
Диагностика: помимо учета клинических симптомов, диаг­ноз кисты поджелудочной
железы основывается на данных спе­циальных методов исследования. Кроме
небольшого повышения количества ферментов поджелудочной железы в крови и моче,
иног­да отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При
рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, поперечной
ободочной кишки кпереди и кверху или книзу от обычного положения. Компьютерная
томография и ультразву­ковое сканирование помогают обнаружить заполненное
жидкостью образование, связанное с поджелудочной железой.
При дифференциальной диагностике кист поджелудочной желе­зы необходимо исключить
опухоли поджелудочной железы, анев­ризму аорты, опухоли забрюшинных
лимфатических узлов, опухоли и кисты печени, гидронефроз и опухоли почек, кисты
брыжейки ободочной кишки.
Лечение: должно быть только хирургическим. При больших кистах поджелудочной
железы выбор метода операции опреде­ляется видом кисты, ее локализацией и
размерами. Радикальная операция -- резекдия пораженного участка поджелудочной
железы или экстирпация кисты возможна лишь при небольших истинных кистах железы,
локализующихся в основном в дистальных отделах железы. При ложных кистах, стенки
которых образованы сосед­ними органами, подобные операции не выполнимы.
Наиболее часто при псевдокистах применяют различные дре нирующие операции. При
кистах поджелудочной железы, расположенных в хвостовой части железы, показана
чрезжедудочная цистогастростомия, которая заключается в создании соустья между
кистой и желудком. При небольших кистах, локализованных в головке поджелудочной
железы, показана трансдуоденальная цистодуоденостомия -- создание анастомоза
между кистой и двенадцатиперстной кишкой. При гигантских кистах, исходящих из
тела и головки железы, показано наложение анастомоза между кистой и выключенной
по Ру петлей тощей кишки. При разрывах кисты, осложненных перитонитом,
септическом состоянии, обуслов­ленном нагноением кисты, показана операция
марсупиализации -- наружное дренирование кисты путем подшивания ее стенок к
париетальной брюшине и коже. В настоящее время этот тип операций применяют
редко. После оперативного лечения благоприятные ре зультаты получены в 90--95%
случаев.
Свищи поджелудочной железы. Свищами поджелудочной же лезы называют
патологические сообщения протоков железы с внеш­ней средой или внутренними
органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и
внутренние, когда свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой
киш­кой). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части
протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных
свищах основная часть пан­креатического сока оттекает естественным путем в
двенадцати­перстную кишку и только часть его отделяется по свищу.
Этиология: наружные свищи поджелудочной железы наи­более часто возникают после
открытой травмы живота или после операции на железе, сочетающейся со вскрытием
ее протоков. Внутренние свищи обычно являются следствием деструктивных изменений
в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация
и прободение кисты поджелудоч­ной железы).
Патологическая анатомия: панкреатические свищи представляют собой канал
неравномерного диаметра, стенки кото­рого образованы фиброзной тканью. Своим
основанием свищ сооб­щается с одним из крупных протоков поджелудочной железы. По
ходу свища нередко имеются сужения или расширения просвета. В ткани
поджелудочной железы в месте устья свища обнаруживают различного характера
морфологические изменения, которые приве­ли к образованию свища (некроз,
воспаление, киста, опухоль).
Клиника и диагностика: для наружных свищей под­желудочной железы характерно
выделение панкреатического сока через наружное отверстие свища. Количество
отделяемого зависит от вида свища. При полном свище (встречается редко) за сутки
выделяется до 1 1,5 л сока, при неполных--нередко всего не­сколько капель. В
зависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений в железе и
в стенках свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо панкреатический
сок, со­держащий примесь крови и гноя.
При неполных свищах вследствие выделения наружу большого количества
панкреатического сока очень быстро развивается маце­рация кожи. Значительная
потеря панкреатического сока приводит к резкому ухудшению состояния больного,
выраженным наруше­ниям белкового, жирового и углеводного обмена, существенным
потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-щелочного состояния. Часто
эти потери ведут к обезвоживанию, истощению, адинамии, а в тяжелых случаях -- к
коматозному состоянию.
При внутренних свищах выделение пакреатического сока проис­ходит в просвет
желудка или кишечника. В связи с этим тяжелых патофизиологических изменений,
свойственных наружным свищам, не бывает.
Диагностика наружных свищей больших трудностей не пред­ставляет. Окончательный
диагноз подтверждается путем исследо­вания содержания в отделяемом свища
панкреатических фермен­тов. Для уточнения диагноза следует применять
фистулографию. Если при фистулографии контраст заполняет протоки поджелудоч­ной
железы, диагноз не вызывает сомнений.
Лечение: неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения,
которое включает мероприятия, на­правленные на улучшение общего состояния,
борьбу с истощением и обезвоживанием. Для снижения секреторной активности железы
назначают цитостатики, спазмолитики и специальную диету, огра­ничивающую
выделение панкреатического сока (богатую белками и бедную углеводами). Местное
лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждение ее
мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который осуществляют
аспирацию содержимого и промывают свищ слабым раствором молочной кис лоты для
инактивации протеолитических ферментов. Неполные сви­щи обычно закрываются под
влиянием консервативного лечения в течение нескольких месяцев.
При полных свищах показано хирургическое лечение. Наиболее распространенными
типами операций являются: иссечение свища, вшивание сформировавшегося свища в
желудок или тонкую кишку, иссечение свища с одномоментной резекцией пораженного
патоло­гическим процессом дистального отдела поджелудочной железы
ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Частота доброкачественных опухолей по патологоанатомическим данным составляет
0,001--0,003% от общего числа вскрытии. Раз­личают эпителиальные (аденомы,
цистаденомы), соединительнотканные (фибромы, липомы), мышечные (лейомиомы),
сосудистые опухоли (гемангиомы, лимфангиомы) и неврогенные (невриномы,
ганглионевромы) опухоли. Бывают также дизонтогенетические опу­холи, или
тератомы. Доброкачественные опухоли могут располагаться во всех отде­лах железы,
быть одиночными или множественными и достигать различных размеров.
Патогномоничных симптомов нет. Больные обычно жалуются на тупые, нередко
постоянные боли в животе, диспепсические расстройства, запоры или поносы. При
объектив ном исследовании, когда опухоль достигает больших размеров в
подложечной области, нередко пальпируется опухолевое образова­ние, не связанное
с другими органами. Наиболее информативны данные целиакографии и компьютерной
томографии, при которых выявляют наличие образования с ровными контурами в ткани
под желудочной железы. Окончательный диагноз возможен только пос­ле
гистологического исследования опухоли.
К доброкачественным опухолям поджелудочной железы относят также опухоли,
исходящие из клеток панкреатического островкового аппарата. Некоторые из них
гормонально активны, как например, бета-клеточные аденомы (инсуломы) и
ульцерогенные аденомы (гастриномы).
Бета-клеточные аденомы (инсуломы) продуцируют большое ко­личество инсулина и
клинически проявляются синдромом гипогли­кемии. Наиболее частыми симптомами при
этом бывают: повышенное потоотделение, дрожь, приступы резкой слабости,
периодиче­ская потеря сознания.
Для гиперинсулинизма на почве инсуломы характерна триада признаков: 1)
возникновение тяжелых приступов гипогликемии вплоть до комы на фоне голодания
или физической нагрузки; 2) резкое снижение сахара крови (ниже 0,5 г/л, или 50
мг%); 3) ис­чезновение всех симптомов гипогликемии после внутривенного вве дения
раствора глюкозы.
Основным методом диагностики инсуломы является селективная целиакография. На
ангиограммах инсулома имеет вид четко отграниченного и, как правило, хорошо
васкуляризованного обра зования диаметром от 0,5 до 2--3 см. На ангиограммах
иногда обнаруживают множественные аденомы, локализованные преиму­щественно в
области хвоста и тела поджелудочной железы.
Лечение: только хирургическое, которое заключается в уда лении аденомы вместе с
ее капсулой. При множественных аденомах хвоста и тела поджелудочной железы, а
также аденомах с призна ками малигнизации (злокачественные аденомы при
гиперинсулинизме встречаются в 10% случаев от общего числа наблюдений)
производят резекцию поджелудочной железы.
Ульцерогенная аденома (гастринома) относится к группе опу­холей, исходящих из
непродуцирующих инсулин клеток панкреатического островкового аппарата.
Отличительная особенность этих опухолей заключается в том, что их клетки
продуцируют гастрин, который гормональным путем воздействует на железы слизистой
оболочки желудка. У 60% больных гастриномы бывают злокачест­венными и дают
метастазы в лимфатические узлы, печень, легкие, брюшину и кожу. У 50% больных
гастриномы сочетаются с аденоматозом других желез внутренней секреции
(множественной эндо­кринный аденоматоз) При этом опухолевые или
гиперпластические изменения наблюдаются также и в гипофизе, паращитовидных
железах, надпочечниках.
Клиническая картина ульцерогенного аденоматоза характеризуется синдромом
Золлингера -- Эллисона.
РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В общей структуре злокачественных новообразований рак под­желудочной железы
составляет 2--7%. Наиболее часто бывает в среднем и пожилом возрасте. Мужчины
заболевают раком поджелудочной железы в 2 раза чаще женщин.
Патологическая анатомия: рак поджелудочной же лезы может развиваться из эпителия
выводных протоков, железистой паренхимы и клеток островковой ткани.
Наиболее частой локализацией опухоли является головка под­желудочной железы
(70%). Гистологическое строение рака подже­лудочной железы различно. Часто
наблюдаются аденокарциномы, исходящие из эпителия протоков или ацинарной ткани.
Значительно реже опухоль имеет строение цилиндроклеточного, альвеолярного или
фиброзного рака
Распространение рака поджелудочной железы пpoиcxoдит главным образом путем
инфильтрирующего роста В результат этого опухоль инфильтрирует тот или иной
отдел железы и со вре менем прирастает в соседние ткани и органы. Часто
вовлеченны­ми в процесс оказываются общий желчный проток, двенадцати перстная
кишка, антральный отдел и тело желудка, крупные артерии и вены.
Лимфогенное метастазирование происходит в парапанкреатические лимфатические узлы
у верхнего края поджелудочной железы, а в дальнейшем в ретроперитонеальные,
парааортальные узлы и лим­фатические узлы ворот печени. Гематогенные метастазы
могут быть в печень, легкие, почки, надпочечники, кости.
Клиника и диагностика  в начальных стадиях рак поджелудочной железы протекает
бессимптомно или проявляется общими расстройствами -- слабостью, повышенной
утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Нередко бывает
понос, свидетельствующий о выраженных нарушениях внешнесекреторной функции
железы Позднее появляются боли в животе, похудание, желтуха. Боли носят
постоянный тупой характер и време­нами усиливаются независимо от приема пищи,
локализуются в эпигастральной области, правом или левом подреберье, что зависит
от местоположения опухоли в железе и ее распространения Нередко боли иррадиируют
в спину, поясницу, носят опоясывающий характер. Особенно сильные боли в спине
бывают при локализации опухоли в теле поджелудочной железы. Они усиливаются в
положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом
вперед положении.
При локализации опухоли в головке поджелудочной железы постепенно развивается
желтуха без типичной клиники печеночной колики и появляется постепенно
увеличивающийся в размерах рас тянутый и безболезненный желчный пузырь (синдром
Курвуазье). При раке, сочетающемся с желтухой, нарастает содержание били рубина
крови, отсутствует стеркобилин в испражнениях, уменьшается, а затем перестает
определяться уробилиноген в моче.
При раке тела поджелудочной железы больных беспокоят интенсивные боли в
эпигастральной области и спине, особенно по но чам, обусловленные прорастанием
опухоли в забрюшинное прост ранство (область солнечного сплетения), увеличением
селезенки (сдавление селезеночной вены), иногда возникают тромбофле биты
нерасширенных вен конечностей за счет активации сверты вающей системы крови.
В результате нарушения внешнесекреторной функции железы значительно снижается
концентрация ее ферментов (диастазы, трипсина, липазы) в дуоденальном
содержимом. В кале появляется большое количество непереваренных мышечных волйкон
и капель нейтрального жира.
У 30--40% больных раком поджелудочной железы повышается активность диастазы крови
и наблюдаются нарушения уиюнодною обмена (гипергликемия, глюкозурия, изменения
сахарной кривой при двойной нагрузке сахаром).
Диагноз рака поджелудочной железы в поздних стадиях заболе вания больших
трудностей не представляет. Диагноз на ранних стадиях заболевания возможен при
применении специальных ин­струментальных методов исследования.
Обычное рентгенологическое исследование позволяет выявить только ряд косвенных
симптомов, рака поджелудочной железы, обусловленных давлением на соседние
органы- деформацию и смещение желудка кпереди, смещение и развертывание
"подковы" двенадцатиперстной кишки, сдавление нисходящей ветви двенадца
типерстной кишки с дефектом по внутреннему ее контуру.
При раке тела железы рентгенологически можно выявить сме­щение малой кривизны
желудка с утолщением и инфильтрацией складок слизистой оболочки в этой области,
смещение и сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Однако эти
рентгенологи ческие признаки являются поздними признаками рака. Относитель­но
ранняя диагностика рака поджелудочной железы возможна при применении специальных
инструментальных методов исследо вания. Наиболее информативными из них являются.
1) компьютер­ная томография, при которой выявляют наличие небольшой тени с
нечеткими наружными контурами на томографическом срезе 2) се лективная
ангиография, при которой обнаруживают изменения архитектоники сосудов, появление
зон гиперваскуляризации за счет вновь образованных сосудов, 3) ретроградная
панкреатография, выявляющая изменения нормального рисунка протоковой системы, их
смещение или "ампутацию", 4) ультразвуковое сканирование, позволяющее установить
изменение плотности ткани железы, увели чение ее размеров, иногда наличие
опухолевого узла. При ультразвуковом исследовании можно выявить и значительное
увеличение размеров желчного пузыря.
Дифференциальный диашоз следует проводить с заболеваниями желчевыводящих путей
(холедохолитиаз, стриктуры, опухоли), кистой поджелудочной железы, хроническим
панкреатитом, раком дуоденального сосочка, раком желудка.
Лечение хирургическое.
На ранних стадиях заболеваниях применяются радикальные операции, на поздних у
ряда больных необходимо выполнение паллиативных операций. Выбор метода операции
зависит от локализации рака.
При раке головки и тела поджелудочной железы показана тотальная
панкреатодуоденэктомия. Операция заключается в уда­лении всей поджелудочной
железы, двенадцатиперстной  кишки, антрального отдела желудка, дистальной части
общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Операцию
завершают наложением двух анастомозов, холедохоеюноанастомоза и
гастроеюноанастомоза.
При небольшом раке головки поджелудочной железы показана правосторонняя
гемипанкреатодуоденэктомия. Операция состоит в удалении правой половины
поджелудочной железы. Одновременно с частью поджелудочной железы удаляют
двенадцатиперстную кишку и производят дистальную резекцию половины желудка.
Селезенку не удаляют. В конце операции накладывают холедохоеюноанастомоз и
гастроэнтероанастомоз. Оставшуюся дисталь­ную часть поджелудочной железы
анастомозируют с просветом тощей кишки (панкреатоеюноанастомоз), либо ушивают
наглухо.
При раке хвоста поджелудочной железы выполняют левосто­роннюю
гемипанкреатэктомию. Операция состоит в резекции левой половины поджелудочной
железы с одновременной спленэктомией. Культю проксимальной половины железы
ушивают наглухо.
Радикальные операции относятся к числу технически сложных и труднопереносимых
для больных. Послеоперационная летальность составляет 10--30%.
Паллиативные операции при неоперабельных формах рака под­желудочной железы
применяют с целью устранения механической желтухи и ее последствий. Наиболее
распространенными паллиа­тивными билиодигестивными операциями являются операции
холе-цисто- и холедохоеюностомии.
В рез