артерию, вены, нервы и
лимфатические сосуды По форме сегмент напоминает неправильной формы конус или
многогранную пирамиду с вершиной, направленной к корню, и основанием  к
периферии легкого. Бронхиолы пограничные и воздухоносные (терминальные и
респираторные) вет вятся внутри долек легкого. Деление заканчивается
альвеолярными ходами,
Таблица 1: Классификация сегментов легких
      Правое легкоеЛевое легкое
      доля
       сегментдолясегмент
      Верхняя

      Средняя

      Нижняя




       1. Верхний
      2. Задний
      3. Передний
      4. Латеральный
      5. Медиальный
      6. Верхний
      7. Медиобазальный
      (сердечный)
      8 Переднебазальный
      9 Латерально-базальный
      10 ЗаднебазальныйВерхняя


      Язычковый
      сегмент
      Нижняя




       1--2. Задневерхушечный

      3. Передний
      4. Верхний
      5, Нижний
      6. Верхний
      7 Отсутствует
      8. Переднебазальный
      9. Латеральнобазальный
      10. Заднебазальный


переходящими в альвеолярные мешки, стенки которых выпячиваются и образуют
альвеолы.
Стенки альвеол имеют три слоя. Изнутри альвеола выстлана однослойным
альвеолярным эпителием, расположенным на базальной мембране, основу стенки
составляет интерстициальная ткань из эластических коллагеновых волокон. На
ружным слоем является базальная мембрана капилляра и его эпителии Таким образом,
кровь, протекающая по сосудам, отделена от воздуха, находящегося в альвеолах,
очень тонкой перегородкой, через которую осуществляется газообмен.
Кровообращение в легких: венозная кровь из верхней и нижней полых вен попадает в
правый желудочек, а затем через легочную артерию и ее ветви -в легкие. Каждому
бронху соответствует веточка легочной артерии, которая   и ит вместе с бронхами
и в конце концов распадается на легочные капилляры, окутывающие альвеолы На этом
уровне происходит обмен газов, после чего обогащенная кисло­родом артериальная
кровь поступает из капилляров в вены легкого. Каждое легкое имеет две легочные
вены   верхнюю и нижнюю, которые вливаются в левое предсер­дие, откуда богатая
кислородом кровь поступает в левый желудочек и затем в большой круг
кровообращения. Стенки бронхов и интерстициальная ткань легкого снабжаются
артериальной кровью из бронхиальных артерий. Отток крови из сосудов крупных
бронхов происходит по бронхиальным венам, впадающим в непарную и полунепарную
вены, а из капилляров мелких бронхов непосредст­венно в ветви легочных вен Между
ветвями мелких легочных артерий и вен имеются артериовенозные шунты, которые в
норме не функционируют и открываются лишь при наличии ряда патологических
состояний. Как из легочных сосудов в брон­хиальные, так и наоборот, из
бронхиальных артерий в легочные сосуды, возможен сброс крови
Лимфатическая система легкого хорошо развита и состоит из: 1) начальных сетей
лимфатических капилляров, 2) внутриорганных сплетений, 3) отводящих сосудов,
которые вливаются в лимфатические протоки.
Выделяют четыре группы трахсобронхиальных лимфатических узлов: 1)
внутрилегочные, расположенные в паренхиме легких и в местах разделения брон­хов,
2) бронхопульмональные, лежащие в области ворот и корня легкого, в yглax
разделения главного и долевых бронхов, 3) трахеобронхиальные, расположенные в
месте бифуркации трахеи, 4) паратрахеальные, расположенные вдоль трахеи.
Ток лимфы идет от периферии к корню легкого и до впадения в лимфатичес­кий
проток проходит хотя бы через один из лимфа гических узлов. Большая часть лимфы
оттекает из легких в правый лимфатический проток, только от верхней части левого
легкого отток лимфы осуществляется по левой паратрахеальнои цепи лимфатических
узлов Из нижних долей обоих легких лимфа оттекает также по сосудам, идущим вниз
в листках легочных связок к узлу, расположенному в заднем средостении позади
пищевода и диафрагмы.
Легкие имеют парасимпатическую, симпатическую и чувствительную иннерва­цию.
Чувствительная иннервация легких происходит главным образом за счет гпинальных
нервов. Все перечисленные нервы образуют у корня легких мощные переднее и заднее
легочные сплетения.
Расширение легких при вдохе обеспечивается наличием отрицательного давления в
плевральной полости (2--5 мм рт ст.).
Во время уменьшения объема грудной клетки альвеолы спадаются, давление них
превышает атмосферное и происходит выдох В результате легочной вентиля­ции
обновляется альвеолярный воздух. Для нормального газообмена требуется, чтобы
давление кислорода в альвеолярном воздухе составляло 110 мм рт. ст., а
углекислоты 40 мм рт. ст.
Газообмен в альвеолах происходит по физическим законам диффузии. Газы проходят
через альвеолярную стенку под воздействием разницы давления газов в крови и
альвеолярном воздухе.
Диффузионная способность углекислого газа значительна, выше (в 25--30 раз), чем у
кислорода. В составе альвеолярного воздуха кислород содержится в коли­честве 15
об %, а углекислота -- 6 об. % Разница напряжения кислорода в аль­веолах и крови
также мала (6 9 мм рт. ст.). В связи с этим поглощение кисло рода нарушается
легче, чем отдача углекислоты
В норме поглощение кислорода в крови почти равно потреблению его в тканях.
Довольно значительные расстройства дыхания и кровообращения могут быть
компенсированными и не проявляться ничем при спокойном состоянии больного Однако
нагрузка, обусловленная оперативным вмешательством на легких, обост­рение
заболевания вызывают расстройства функции внешнего дыхания, приводят к нарушению
гемодинамики
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения, помимо
тщательного клинического обследования, у значи­тельной части больных с
заболеваниями органов дыхания необхо­димо выполнение ряда специальных методов
исследования.
Рентгенологическое исследование показано всем больным. Обя­зательно выполнение и
рентгеноскопии, и рентгенографии, причем минимум в двух плоскостях -- прямой и
боковой. Часто они дают возможность поставить окончательный диагноз
патологического процесса (наличие полости абсцесса, выпота в плевре и др.),
опре­делить локализацию поражения для проведения направленного исследования.
Томография -- послойное рентгенологическое исследование лег­ких    дает
возможность установить изменение просвета трахеи и бронхов (для этого, кроме
томографии в прямой проекции, необ­ходимо также исследование в боковой
проекции), наличие полостей в рентгенологически выявляемых участках затемнения
легкого, увидеть секвестр в полости, уточнить характер контуров тенеобразования.
  Диагностические возможности метода увеличивают­ся при применении так
называемой томографии с прямым увели­чением.
Трахеобронхоскопия -- исследование с помощью бронхоскопа -- наряду с томографией
является основным методом исследования при заболеваниях трахеи и бронхов.
Абсолютными показаниями к ее применению являются заболевания трахеи и бронхов,
подо­зрение на рак легкого, инородные тела в трахее и бронхах.
При трахеобронхоскопии с помощью специальных щипцов мож­но взять кусочек опухоли
или подозрительный на нее кусочек ткани для гистологического исследования, с
помощью специальной щеточ­ки получить соскоб слизистой оболочки бронха (так
называемая браш-биопсия) для гистологического и цитологического исследо­вания,
влажным тампоном взять мазок для цитологического иссле­дования. Специальные
бронхоскопы с фиброволоконной оптикой (фирмы "Olimpus" или аналогичных систем)
дают возможность исследовать бронхиальные ветви 4--5 порядков и получить из них
материал для цитологического исследования.
Цитологическое исследование. Цитологическому исследованию должны подвергаться
мокрота, плевральный экссудат, материал, получаемый браш-биопсией и с помощью
тампона при бронхоско­пии, медиастиноскопии.
Остальные методы исследования применяют по определенным показаниям для уточнения
диагноза, определения связи опухоли легкого с окружающими тканями, выявления
метастазов, получения биопсийного материала.
Компьютерная томография позволяет получить рентгеновское изображение поперечных
срезов грудной клетки и ее органов с очень большой четкостью изображения и
большой разрешающей способностью. На поперечных срезах в зависимости от
плотности ткани, т. е. от степени поглощения рентгеновского излучения, можно
четко различить опухоли (более плотные участки), кисты, абсцессы, скопление
жидкости в плевральной полости, наличие изменений в средостении при прорастании
в него опухоли легкого или метастазов в лимфатические узлы.
Бронхография -- рентгенологическое исследование после запол­нения бронхов
контрастным веществом -- имеет большое значение для диагностики и уточнения
локализации бронхоэктазов, остаточ­ных полостей после перенесенного абсцесса
легкого, бронхоплевральных свищей, Рубцовых стенозов бронхов. Одновременная
ви­деозапись или киносъемка (бронхокинематография) значительно расширяют
возможности метода. При необходимости детально изу­чить лишь определенный
участок бронхиального дерева применяют направленную бронхографию, которую
производят с помощью специального катетера Метра или "управляемого" катетера.
Для предупреждения так называемых йодолипольных пневмоний, кото­рые могут
развиться после исследования, целесообразно использо­вать йодолипол в смеси с
сульфаниламидным препаратом или водо­растворимые контрастные вещества.
Ангиопульмонография -- контрастное исследование сосудов лег­кого. Может быть
общей и селективной, когда катетеризируют определенный сосуд и после введений
небольшой дозы контраст­ного вещества (15--20 мл) делают рентгеновский снимок
лишь ограниченного участка легкого. Ангиопульмонографию применяют главным
образом для уточнения операбельности при раке легкого. Симптом ампутации крупной
ветви легочной артерии или дефект ее наполнения свидетельствует о том, что
легкое неудалимо. Метод используют также для диагностики тромбоэмболии легочной
ар­терии, аномалий развития сосудов легкого, артериовенозных анев­ризм.
Верхняя кавография -- контрастное исследование верхней полой вены. Применяется
при подозрении на прорастание в нее опу­холи легкого или средостения, наличии
метастазов рака легкого в средостение.
Артериография бронхиальных артерий -- рентгеновское исследо­вание, выполняемое
при заполнении бронхиальных артерий конт­растным веществом. Показана главным
образом для уточнения локализации источника кровотечения и как метод
исследования, предшествующий эмболизации артерии при легочном кровотече­нии.
Пневмомедиастинография -- рентгенологическое исследование грудной клетки после
введения в клетчатку средостения газа (обыч­но 150--200 мл кислорода) через
прокол над грудиной или во втором межреберье слева. Метод позволяет
диагностировать прорастание опухоли легкого в средостение, определить
увеличенные лимфати­ческие узлы в области корня легкого и средостения, метастазы
в средостение.
Плеврография -- рентгенологическое исследование плевральной полости после
введения в нее контрастного вещества. Использу­ются только водорастворимые
контрастные вещества. Для опреде­ления размеров полости необходимо исследование
минимум в трех позициях: в вертикальном положении, на спине и на боку (на
стороне поражения).
По определенным показаниям, главным образом с целью полу­чения материала для
цитологического или гистологического иссле­дования, применяют торакоскопию и
медиастиноскопию.
Торакоскопию производят специальным инструментом -- торакоскопом. Она дает
возможность получить для исследования плев­ральное содержимое, увидеть
париетальную и висцеральную плев­ры, опухоль, прорастающую до поверхности
легкого, взять для гистологического исследования кусочек патологического
образова­ния. Вводят торакоскоп обычно по среднеаксиллярной линии в четвертом --
пятом межреберьях.
Медиастиноскопия -- осмотр передней поверхности трахеи (до бифуркации) с помощью
специального инструмента. Применяется медиастиноскопия с целью получения для
гистологического исследо­вания пунктатов из лимфатических узлов, располагающихся
по ходу трахеи, при подозрении на наличие в них метастазов рака легкого,
диагностики системных заболеваний (лимфогранулематоз и др.).
Радиоизотопное сканирование с ксеноном служит для определе­ния кровотока и
участия различных отделов легкого в дыхании. Исследование производят с помощью
мультидетектора "VAIMET" или аналогичного прибора, имеющего 16 датчиков, каждый
из которых дает информацию с участка поля легкого, составляющего 1/8 его часть.
При вдыхании 133Хе последний распределяется в легких по бронхам, что дает
возможность определить долю участия каждого легочного поля в дыхании. По времени
полувыведения препарата судят о состоянии бронхиальной проходимости. Увеличе­ние
времени полувыведения изотопа свидетельствует об обструктивном процессе в
бронхе.
При внутривенном введении препарата регистрируют его рас­пределение (перфузию) в
легких и время выведения, что говорит о состоянии капилляроальвеолярного
барьера. Метод уточняет истинный объем пораженной легочной ткани.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Электрокардиография, определение показателей внешнего ды­хания раздельно для
каждого легкого, пневмотахометрия, опреде­ление минутного и ударного объемов и
другие исследования необ­ходимы для решения вопроса о физиологической
дозволенности операции, оптимальных методах подготовки к операции, возможных
послеоперационных осложнениях и методах их профилактики.
У большинства больных, поступивших в хирургическую клинику с заболеваниями
легких, имеются нарушения дыхания. Основным признаком дыхательной
недостаточности является состояние орга­низма, при котором нормальная функция
аппарата внешнего дыха­ния недостаточна для того, чтобы обеспечить организм
необходи­мым количеством кислорода и вывести углекислоту.
Состояние внешнего дыхания характеризуют ряд его показа­телей: воздух, вдыхаемый
и выдыхаемый при нормальном спокой­ном дыхании, называют дыхательным; он
составляет примерно 500 мл. При максимальном вдохе в легкие может войти еще 1500
мл воздуха, который называется дополнительным. Воздух, который выходит при
максимальном форсированном выдохе (до 1500 мл), называется резервным.
Воздух, получаемый после максимального вдоха и последую­щего выдоха, составляет
жизненную емкость легких (ЖЕЛ).
Количество воздуха, выдыхаемого в минуту при спокойном дыхании, составляет
минутный объем дыхания (МОД).
Для суждения о максимальной вентиляционной способности легких определяют
максимальную вентиляцию легких (МВЛ).
Последние три показателя определяют в процентах к должным показателям по
таблицам Гарриса и Бенедикта.
Важным показателем является также коэффициент использова­ния кислорода, так как
он указывает на диффузионные возможнос­ти альвеолярно-капиллярных мембран. В
норме он равен 40.
На основании указанных показателей (табл. 2), а также иссле­дования с 133Хе (см.
выше) может быть определена степень дыха­тельной недостаточности, что имеет
большое значение при реше­нии вопроса о возможности операции на легких.
Исследование иммунологической реактивности. Любая тяжелая инфекция,
хирургическая травма, послеоперационное осложнение обусловливают дефицит
иммунной системы. При этом угнетаются
Таблица 2 Клиническая и лабораторная характеристика степеней дыхательной
недостаточности
      Симптомы и функ циоиальные показатели
       Степень   дыхательной недостаточности



      ОдышкаIIIIII
      Во время и после движений, кратковременная
       После легкого физического напряженияПостоянная в покое

      Число дыхании в минутуВ покое 16-24, при физической нагрузке учащение на
      10--12 в минуту, быстро прихо­ дит к норме (не позже чем через 7 мин)Длится
      дольше 24-28 при физической на грузке, учащение на 12--16 в минуту,
      вос­становление медленное30 и больше в минуту Нагрузка невоз­ можна
      УтомляемостьНаступает быстроВыраженаВыражена резко
      Глубина дыханияВ покое нормальная. При физической нагрузке отмечается как
      углубленное дыхание, так и более поверх ностное. После на­грузки быстро
      прихо­дит к норме (не позже чем через 7 мин)Поверхностное дыхание Медленно
      приходит к нормеПостоянно по верхностное ды­хание Нагрузка не- возможна
      ЦианозОтсутствует. Появляется после движенийУ большинства имеется в покое,
      усилива­ется после движенийРезко выражен
      Участие вспомо­ гательных мышц в дыханииНетВ небольшой степениОтчетливое
      ПульсНе учащенИногда учащенЗначительно учащен, (иногда замедлен)
      МВЛ, % к должной50--9040--80Менее 40
      ЖЕЛ, % к должной60--9040--80Менее 50
      МОД, % к должному110- 150Более 150Более 170
      КИОг (коэффи­циент использо­вания кислорода)Менее 34 с возвра щением к
      норме при дыхании ОдМенее 30Менее 30
      Резервный воздух, мл800-300Менее 300Менее 300
      НЬО; артериаль­ной крови, %94-9694-96Менее 94


факторы как гуморального, так и клеточного иммунитета. Вот почему, начиная
лечение больного с заболеванием легкого или плевры, часто сопровождающимися
большой потерей белка и тяжелой интоксикацией, целесообразно провести
исследование этих факторов иммунитета для своевременной коррекции и
контроли­ровать их динамику в процессе лечения.
Для изучения гуморального иммунитета определяют комплемент и концентрацию
сывороточных  иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA) Для оценки клеточного иммунитета
обязателен подсчет абсолютного и относительного количества лимфоцитов, циркули
рующих в крови Т-клеточныи иммунитет оценивают по реакции розеткообразования с
эритроцитами барана. Необходим при этом расчет абсолютного количества
розеткообразующих лимфоцитов в 1 мкл крови. Распространенным методом является
также реак ция бласттрансформации лимфоцитов in vitro под влиянием фито
гемагглютинина или в миксткультуре.
Довольно точное представление о состоянии иммунологическои реактивности больных
дает исследование показателей фагоцитоза с тест культурой стафилококка.
Определяют следующие показатели: 1) фагоцитарную актив­ность лейкоцитов (ФАЛ)
периферической крови (в процентах ак­тивных лейкоцитов на 100 подсчитанных), 2)
показатель завершен­ности фагоцитоза (ПЗФ)   процентное отношение числа
дезинтегрированных микробов к общему числу фагоцитированных (на 100 фагоцитов),
3) фагоцитарное число (ФЧ) -- среднее число микро­бов, захваченных фагоцитом
Снижение этих показателей при динамическом исследовании свидетельствует о
снижении иммуноло гической защиты организма и указывает на необходимость ее
стимуляции.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ТРАХЕИ
Атрезия трахеи заключается в частичном или полном отсутствии трахеи. Ребенок с
этим пороком развития погибает сразу после рождения.
Врожденный стеноз трахеи может быть первичным вследствие сужения просвета трахеи
или вторичным при ее сдавлении извне увеличенной вилочковой железой, врожденными
кистами средосте­ния, аномальными сосудами и т. д.
При первичных стенозах полностью или частично отсутствует перепончатая часть,
трахея плотная, с деформированными хряще выми кольцами Различают три вида
стеноза, ограниченный циркулярный, воронкообразный и распространенный
Основные клинические проявления возникают в разные сроки и заключаются в
затруднении дыхания, которое резко нарастает при простудных заболеваниях, что
обусловливает отек слизистой оболочки трахеи Отмечают также цианоз, осиплость
голоса, ка­шель. Нередко присоединяются вторичные бронхолегочные процессы.
Диагноз ставят при томографическом исследовании, проведен­ном обязательно в
прямой и боковой проекциях, и трахеоскопии.
Лечение при первичном локальном стенозе в случае врож­денной внутритрахеальной
перепонки возможно ее удаление через бронхоскоп, при циркулярном сужении иногда
успех дает бужирование с помощью специальных бужей. Радикальным методом лечения
является резекция суженного участка трахеи При вто­ричных стенозах лечение может
заключаться в удалении кисты или опухоли средостения; при компрессии двойной
дугой аорты -- в перевязке и рассечении одной из дуг.
Прогноз: неблагоприятн