же, как и острый панкреатит, неред­ко начинается с острой
боли в эпигастральной области. Однако локализация боли в эпигастральной области
при аппендиците бывает кратковременной, спустя 2--4 ч боль перемещается в пра­вую
подвздошную область, сочетается с напряжением брюшной стенки и другими
симптомами развивающегося местного перито­нита. Исследование диастазы крови и
мочи позволяет окончатель­но провести дифференциальный диагноз между этими двумя
заболе­ваниями. При сомнении в диагнозе показана лапароскопия.
Острый холецистит и приступы желчной колики имеют ряд об­щих с острым
панкреатитом симптомов (внезапное начало, острые боли, иррадиации болей,
ослабление перистальтики и др.). Одна­ко для острого холецистита более
характерна локализация болей в правом подреберье, симптом мышечной защиты,
выявление при пальпации увеличенного и болезненного желчного пузыря или
ин­фильтрата в правом подреберье, нормальные показатели диастазы крови и мочи.
Часто острый панкреатит развивается на фоне желчнокаменной болезни
(холецистопанкреатит).
Лечение: комплексная терапия острого панкреатита должна включать: борьбу с
болью, ферментной токсемией, адекватную кор­рекцию гидроионных расстройств и
кислотно-щелочного состояния. Для снятия или уменьшения болей необходимо
применять аналь-гетики и спазмолитики (но-шпа, платифиллин, папаверин). Хоро­ший
эффект дает перидуральная блокада (катетеризация перидурального пространства
спинного мозга с введением анестетиков).
Для борьбы с ферментной токсемией используют: 1) угнетение внешнесекреторной
функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промывания желудка
холодным содовым раствором (соляная кислота желудочного содержимого является
стимулято­ром панкреатической секреции), введения атропина (осторожно у больных
с хроническим алкоголизмом -- возможно развитие пси­хоза), гипотермии
поджелудочной железы, введения цитостатиков в течение 4--5 дней (5-фторурацил,
фторафур и др. угнетают экскреторную функцию железы почти на 90%); 2)
обеспечение нор­мальной эвакуации выработанных ферментов введением
спазмоли-тиков; 3) элиминирование попавших в кровеносное русло или брюшную
полость ферментов; дренирование грудного лимфатиче­ского протока с
лимфосорбцией, стимуляция диуреза; дренирование брюшной полости; 4) инактивацию
ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, цалол и др.). Однако ингибиторы
оказывают положительное действие только в первые часы заболевания при введении
больших (1--1,5 млн. ЕД) доз. В фазу жировых некрозов применение ингибиторов
теряет смысл.
С целью регуляции водно-электролитного баланса, нормализа­ции сердечной
деятельности и снижения токсикоза показано применение 5 и 10% растворов глюкозы,
полиионных растворов, плазмы, полиглюкина, гемодеза. По показаниям назначают
пре­параты калия, сердечные глюкозиды. Количество вводимых раство­ров,
необходимое для восстановления нормального объема внутри-сосудистого и
внеклеточного секторов, должно быть достаточно большим (от 3 до 5 л/сут).
Для улучшения реологических свойств крови и профилактики диссеминированного
внутрисосудистого свертывания применяется реополилюкин и гепарин (5000 ЕД)
каждые 4ч.
С целью профилактики и лечения возможных вторичных воспа­лительных изменений
назначают антибиотики широкого спектра действия.
Хирургическое лечение при остром панкреатите показано:
1) при сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого
холецистита; 2) при безуспешном консервативном лече­нии в течение 36--48 ч; 3)
при панкреатогенном перитоните при невозможности выполнения лапароскопического
дренирования брюшной полости; 4) при осложнениях острого панкреатита: абс­цессе
сальниковой сумки, флегмоне забрюшинной клетчатки. В ди­агностике и лечении
деструктивных форм острого панкреатита большое значение имеет лапароскопия, при
которой можно уточ­нить диагноз, выявить гипертензию желчевыводящих путей
(напряженный желчный пузырь) и произвести чрескожную холецисчосто-мию под
контролем лапароскопа, но основное--дренировать брюшную полость для аспирации
содержимого (уменьшение фер­ментной токсемии), промывания брюшной полости
растворами ан­тибиотиков и ингибиторов протеаз. При хирургическом лечении
острого панкреатита применяют следующие типы операций: 1) дре­нирование
сальниковой сумки, 2) резекцию хвоста и тела поджелу­дочной железы, 3)
панкреатэктомию.
Наиболее распространенной является операция дренирования сальниковой сумки. Ее
применяют при деструктивных формах острого панкреатита, осложненных перитонитом.
Основной целью операции является освобождение организма от токсических ве­ществ
и активных элементов, находящихся в перитонеальном экссудате; обеспечение
условий для адекватного оттока активно­го панкреатического сока, экссудата,
отторжения некротических масс.
В качестве доступа наиболее часто применяют срединную лапаротомию и подход к
железе путем широкого рассечения желудочно-ободочной связки. После обнажения
железы инфильтрируют окружающую клетчатку раствором новокаина с антибиотиком
широкого спектра действия и ингибиторами протеаз. Секвестры и явно
некротизированные участки поджелудочной железы необхо­димо удалить. Оставление
их ведет впоследствии к аррозионным кровотечениям. После удаления
некротизированной ткани, промы­вания брюшной полости раствором антисептика
некоторые хирурги производят биологическую тампонаду сальниковой сумки большим
сальником. Наиболее эффективно дренирование сальниковой сум­ки путем проведения
дренажа кзади через контрапертуры в левой поясничной области. Используют
двухпросветные дренажные труб­ки, позволяющие осуществлять впоследствии
промывание образую щейся полости. При наличии сопутствующих заболеваний желчного
пузыря (камни, воспаление) и изменений в желчевыводящих путях (холедохолитиаз,
холангит, стриктуры) оперативное пособие по показаниям дополняется
холецистостомией или холецистэктоми-ей с последующим дренированием
гепатохоледоха Т-образным дре­нажем. Вопрос о целесообразности операции на
желчном пузыре и протоках не только в случае выраженных патологических
изме­нений (холецистит, холангит, камни в протоках, стриктуры), но и при
гипертензии в желчевыводящих путях вследствие их сдавления отечной головкой
поджелудочной железы или увеличенными лимфатическими узлами остается спорным.
Резекция дистальных отделов поджелудочной железы является более радикальной
опе­рацией. Однако при тяжелых деструктивных формах острого панк реатита она
технически сложна и плохо переносится больными, поэтому показания к ней следует
ставить очень осторожно.
Прогноз заболевания в значительной степени определяется характером
морфологических изменений в поджелудочной железе. Чем тяжелее деструктивные
изменения в ткани железы, тем хуже прогноз. Для прогнозирования исходов
заболевания в последние годы были предложены прогностические признаки,
разработанные при ретроспективном анализе клинического течения острого
панкре­атита у большой группы больных. К ним относятся: возраст больных старше
55 лет, лейкоцитоз (число лейкоцитов более 16*109/л), гипергликемия (содержание
глюкозы более 2г/л), снижение гематокрита более чем на 10%, снижение кальция
сыворотки ниже 4 мэкв/л, секвестрация жидкости более 6 л, дефицит оснований
более 4 мэкв/л, снижение артериального давления ни же 60 мм рт. ст. Летальность
в группе больных, имеющих менее трех названных выше признаков, составляет 1%,
при 3 и более признаках 33%, при 7 и более признаках 100%.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Заболевание является последствием перенесенного острого панкреатита или с самого
начала развивается постепенно, при­нимая хроническое течение.
Этиология: причинами хронического панкреатита являются заболевания желудка,
двенадцатиперстной кишки, печени, желчно­го пузыря и желчевыводящих путей, т. е.
органов, имеющих тесные анатомические и функциональные связи с поджелудочной
железой;
алиментарные нарушения и изменения жирового обмена (погреш-носги в диете,
алкоголизм); острые и хронические инфекции, инток­сикации, отравления; изменения
в протоковой системе поджелудоч­ной железы (первичные опухоли, стриктуры,
метаплазии эпителия выводных протоков); закрытые травмы поджелудочной железы.
Патогенез: много общего хронический панкреатит имеет с патогенезом острого
панкреатита. Рецидивы заболевания приводят к вовлечению в процесс все новых
отделов поджелудочной железы, что со временем вызывает замещение функционирующей
паренхимы рубцовой соединительной тканью, ведет к склеротическим измене­ниям в
протоковой системе железы и в паравазальной клетчатке.
Патологическая анатомия: в ткани поджелудочной железы происходит разрастание
соединительной ткани, в резуль­тате чего развивается фиброз и склероз. Последний
может быть как пери-, так и интралобулярным, сочетается с одновременной атрофией
железистой ткани. В результате усиленного развития сое­динительной ткани железа
уплотняется и нередко изменяется в объеме. Микроскопически одновременно с
фиброзом ткани наблю­даются ее воспалительная инфильтрация, липоматоз,
воспалитель­ные изменения в стенках протоков. Иногда обнаруживают множест­венные
мелкие кисты, образовавшиеся вследствие облитерации просвета протоков, отложения
солей кальция в ткани железы (кальцифицирующий панкреатит).
Выделяют следующие клинико-анатомические формы хрониче­ского панкреатита: 1)
хронический индуративный панкреатит, 2) дсевдотуморозный панкреатит, 3)
псевдокистозный панкреатит (хронический панкреатит с исходом в кисту), 4)
хронический калькулезный панкреатит (вирунголитиаз, кальцифицирующий
пан­креатит) .
Клиника и диагностика: основные симптомы боли, диспепсические расстройства,
желтуха, похудание, болезненность в эпигастральной области и нередко увеличение
поджелудочной же­лезы, выявляемое при пальпации.
Боли могут быть острыми или тупыми и локализуются в эпи­гастральной области,
правом и левом подреберьях; нередко носят опоясывающий характер, иррадиируют в
спину, в межлопаточную область, правое подреберье. Боли могут быть постоянными
или приступообразными. Приступы болей длятся от нескольких часов до 4--6 сут.
Наиболее часто провоцируют погрешности в диете.
Диспепсические расстройства -- тошнота, рвота, слюнотечение, неустойчивый стул
(чередование запоров с поносами) -- бывают либо постоянно, либо только в период
обострения.
Желтуха, иктеричность кожи и склер отмечаются у половины больных. Они могут
носить как ремиттирующий, так и постоянный характер. Выраженная желтуха у
большинства больных сочетается с ахолией, является результатом отека головки
поджелудочной железы, сдавления желчевыводящих протоков вследствие индуративного
процесса в железе, рубцовых и воспалительных изменений в протоках и в сфинктере
Одди, камней в ампуле большого дуоденального сосочка.
Похудание иногда достигает резких степеней. Причинами ис­тощения являются:
недостаточная выработка и поступление панкре­атических ферментов в
двенадцатиперстную кишку, трудности в подборе диеты, боязнь больных принимать
пищу из-за болей. У многих больных приступы болей возникают даже после приема
небольшого количества жидкой пищи, не обладающей сокогонны-ми свойствами.
При объективном исследовании в периоды обострении нередко обнаруживают симптомы,
характерные для острого панкреатита. В межприступный период обычно отмечают
умеренную болезнен­ность по ходу поджелудочной железы. У худых больных иногда
можно пропальпировать увеличенную в объеме и плотную поджелу­дочную железу.
Исследовать больного следует в положении лежа с подложенным под спину валиком в
положении на правом боку с наклоном туловища кпереди на 45°, стоя с наклоном
туловища вперед -- влево. При псевдотуморозных формах, протекающих с желтухой,
иногда обнаруживают синдром Курвуазье, характери­зующийся триадой признаков:
механической желтухой, увеличен­ным и безболезненным желчным, пузырем, ахолией.
Диагностика хронического панкреатита проводится на ос­новании субъективных и
объективных клинических симптомов за­болевания, данных лабораторных анализов и
результатов специаль­ных методов исследования. При обострениях процесса в
поджелу­дочной железе и затруднении оттока панкреатического сока в крови и моче
нередко повышается содержание панкреатическнх фермен­тов -- диастазы, трипсина,
липазы. В межприступный период оно бывает нормальным. Концентрация всех основных
ферментов же лезы в дуоденальном содержимом, наоборот, бывает сниженной,
отдельных больных они полностью отсутствуют.
Копрологическое исследование показывает наличие большого количества
непереваренных мышечных волокон (креаторея) и ка пель нейтрального жира
(стеаторея).
В связи с вовлечением в процесс островкового аппарата железы наблюдаются
гипергликемия и изменения нормальной са харной кривой под влиянием двойной
нагрузки сахаром.
При обзорной рентгеноскопии брюшной полости иногда оп ределяются кальцинаты по
ходу поджелудочной железы. При рент­генологическом исследовании
двенадцатиперстной кишки в усло­виях ее гипотонии ("паралитическая"
дуоденография) можно вы­явить косвенные симптомы хронического панкреатита:
развернутую петлю ("подкову") двенадцатиперстной кишки, вдавление или дефект
наполнения по внутреннему контуру ее нисходящей части, изменения рельефа складок
слизистой оболочки в области располо­жения дуоденального сосочка и деформацию
последнего.
Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют при хроническом
панкреатите обнаружить увеличение всей железы или только ее головки
(псевдотуморозный панкре­атит), кистозные изменения в толще железы. В ря­де
случаев выявляют плотные эхоструктуры, расположенные спра­ва и слева от
позвоночника на уровне II--III поясничных позвон­ков, зависящие от наличия в
просвете протока камней или кальци-натов в толще паренхимы железы.
При радиоизотопном сканировании выявляют: обеднение сцинтиграфического рисунка
вследствие диффузного склеротического процесса, дефекты накопления изотопа, что
свидетельствует о кистозных их изменениях или об обызвествлении паренхимы
подже­лудочной железы.
Ретроградная панкреатография позволяет обнаружить харак­терные признаки
хронического панкреатита: деформацию главного или добавочного протоков, сужение
их просветов, дефекты на­полнения по ходу протока вследствие наличия камней.
Ангиографическое исследование (целиако- и мезентерикография) на ранних стадиях
хронического панкреатита показывает зоны гиперваскуляризации, а в поздних
стадиях вследствие распространенного фиброза диффузное обеднение сосудистого
ри­сунка, изменения его архитектоники, смещение или оттеснение со­судов при
формирующихся кистах железы.
Лечение: в межприступном периоде состоит из специальной диеты, исключающей
жареную, острую, соленую, жирную пищу, сокогонные блюда. Вместе с тем диета
должна быть высококало­рийной и содержать достаточное количество легкоусвояемых
бел­ков. Суточный рацион должен составлять 150 г белка, 30--40 г жи­ра, 350--400 г
углеводов.
Целесообразно при нарушении питания дополнять энтеральное питание
парентеральным, используя для этой цели растворы аминокислот, концентрированные
растворы глюкозы. Для улучшения пи­щеварения рекомендуют больным прием
препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы (панкреатин, фестал,
панзинорм). Периодически проводить курс лечения спазмолитиками, ощелачивающими
минеральными водами типа боржом.
Каждое обострение хронического панкреатита следует рассмат­ривать как приступ
острого панкреатита. Лечение в период обостре­нии следует проводить по тем же
принципам, что и лечение острого панкреатита.
Хронический панкреатит возникает чаще на фоне заболеваний соседних органов
(хронический калькулезный холецистит, язвенная болезнь желудка или
двенадцатиперстной кишки), поэтому хирур­гическое лечение этих заболеваний
улучшает течение хронического панкреатита. При отсутствии патологии со стороны
желчевыводя-щих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки может возник­нуть
вопрос о вмешательстве непосредственно на поджелудочной железе. Показаниями к
операции в таком случае станут: наличие камней в протоках железы, рубцовые
стриктуры протоков, тяжелые формы болевого панкреатита. Основная цель
хирургического ле­чения -- создание условий для оптимального оттока
панкреатиче­ского сока в желудочно-кишечный тракт.
Во время операции необходима тщательная интраоперационная ревизия протоков
поджелудочной железы, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки. С этой
целью выполняют интраопе-рационную холеграфию, исследование желчного пузыря. Во
время операции применяют ретроградную панкреатографию путем канюлирования
протока через дуоденальный сосочек или пункционную -- путем пункции через ткани
железы расширенных протоков дистальной ее части.
При небольших по протяжению стриктурах конечной части панкреатического протока
показана трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с транспапиллярньш
дренированием протока поджелудочной железы или вирсунгопластикой. В случае
наличия протяженных стриктур панкреатического протока такая операция
невыполнима, наиболее целесообразно наложение анастомоза меж­ду рассеченным в
длину через толщу железы панкреатическим протоком и выключенной по Ру петлей
тощей кишки.
При сужении значительной части протока в области головки и тела железы
целесообразно произвести резекцию дистальной части железы и вшить ее в тощую
кишку, отключенную по Ру. Цель такой операции -- создать условия для оттока
панкреати­ческого сока в ретроградном направлении.
В тех случаях, когда функционирующая паренхима большей части железы в результате
патологического процесса безвозвратно погибла, в протоковой системе имеются
диффузные склеротические изменения, а основные симптомы хронического панкреатита
резко выражены и не поддаются консервативным методам лечения, про­изводят
резекцию поджелудочной железы (хвоста и тела, субто­тальную панкреатэктомию).
КИСТЫ И СВИЩИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Кисты поджелудочной железы представляют собой ограничен­ные капсулой скопления
жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих
ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах, одинаково
часто у мужчин и у женщин.
Кисты поджелудочной железы -- собирательное понятие. Разли­чают следующие виды
кист.
I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков
развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы.
II. Приобретенные кисты поджелудочной железы: 1) ретенцион ные кисты.
Развиваются в результате стриктуры выводных прото­ков железы, стойкой закупорки
их просвета камнями, опухолями;
2) дегенерационные кисты. Образуются вследствие повреждения ткани железы при
панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опу­холевом процессе; 3)
пролиферационные кисты -- полостные ново­образования, к которым относятся
цистаденомы, цистаденокарциномы;
4) паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк.
Патологическая анатомия: в зависимости от причи­ны и механизмов образования
кист, особенностей строения ее сте­нок следует также различать истинные и ложные
кисты поджелу­дочной железы.
К истинным кистам относят: врожденные дизонтогенетические кисты железы,
приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы.
Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной
выстилки на внутренней ее поверхности   Истинные кисты составляют 20% кист
железы. В отличие от ложных кист истинные кисты обычно больших раз­меров не
достигают и нередко являются случайными находками во время операции.
Ложная киста (псевдокиста, цистоид) наблюдается более часто (80% всех кист). Она
образуется после острого деструктив ного панкреатита или травмы поджелудочной
железы, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок
протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы.
Стенки ложной кисты представляют собой уплот­ненную брюшину и фиброзную ткань в
отличие от истинной кисты изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а
представлены грану­ляционной тканью