т определить проходимость
маги­стральных артерий конечностей, измерить давление в артерии, определить
линейную скорость кровотока.
Термография основана на регистрации собственного инфракрас­ного излучения того
или иного участка человеческого тела и транс­формации его в электронные
импульсы. На термограмме для участ­ков тела с высоким тепловым излучением
характерен светлый тон, а для зон с более низкой температурой -- темный или серый
тона.
Ангиография необходима для точной топической диагностики заболеваний сосудов.
Различают: 1) пункционную артериографию, при которой контрастное вещество вводят
непосредственно в одну из периферических артерий (бедренную, плечевую), 2)
аортоартериографию по Сельдингеру, при которой в тот или иной отдел аорты
ретроградно через периферическую артерию (бедренную, пле­чевую) проводят
специальный рентгеноконтрастный зонд, нагне­тают через него контрастное вещество
и получают серию снимков, позволяющих изучить изменения аорты и ее ветвей, 3)
транслюмбальную аортографию, при которой аорту пунктируют специаль­ной иглой на
уровне XII грудного -- I поясничного позвонков, вводят контрастное вещество и
выполняют рентгеновские снимки.
ТРАВМЫ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Повреждения артерий встречаются в условиях как военного, так и мирного времени.
В мирное время они возникают в ре­зультате ранений колющими и режущими
предметами, при уши­бах мягких тканей, огнестрельных ранениях, вследствие травм,
при дорожно-транспортных происшествиях и т. д. Чаще повреж­даются бедренные,
плечевые артерии и артерии предплечья.
Патологическая анатомия: повреждения артерий делят на открытые и закрытые При
открытых повреждениях ра­невое отверстие в стенке сосуда является
непосредственным про­должением раневого канала, начинающегося с кожных покровов
Различают колотые раны с минимальным повреждением стенки со­суда, резаные раны с
полным или частичным нарушением целост­ности артерии и рваные раны со
значительной зоной разрушения Для закрытых повреждений артерий характерно
отсутствие наруж­ной раны, а следовательно, и раневого канала. Они могут
прояв­ляться в повреждениях как интимы (контузия), так и всех трех слоев
сосудистой стенки (разрывы, размозжения) Ранения артерий нередко сочетаются с
обширными повреждениями мягких тканей, вен, костей, нервных стволов.
Клиника и диагностика- клиническая картина ране­ний артерий характеризуется
многообразием клинических проявле­ний и зависит от характера травмы, вида и
степени повреждения сосудов, их калибра.
Основным симптомом открытых повреждений артерий является кровотечение. При
достаточно широких размерах наружной раны кровотечение принимает угрожающий
характер, приводя к разви­тию геморрагического шока. Когда размеры кожной раны
неболь­шие, кровь изливается в окружающие ткани, способствуя образо­ванию
обширных гематом, сдавливающих коллатерали и ухудшаю­щих, следовательно,
кровообращение в конечности Вот почему и в том, и в другом случаях появляются
симптомы ишемии пора­женной конечности Больные начинают испытывать боли в
дистальных ее отделах, которые становятся бледными и холодными на ощупь Исчезает
или значительно снижается периферическая пуль­сация, нарушается чувствительность
(от гипостезии до полной ане­стезии) При тяжелой ишемии наступают параличи,
мышечная контрактура и развивается гангрена.
Закрытые повреждения артерий также сопровождаются симп­томами ишемии. У
пострадавших с контузиями артерий кровоснаб­жение конечности нарушается
вследствие тромбоза сосуда, воз­никающего в ответ на повреждение интимы. При
разрыве или размозжении артерий образуется пульсирующая гематома, запол­ненная
по периферии тромботическими массами, а в центре -- жидкой кровью, поступающей во
время систолы из поврежденного сосуда При осмотре становится заметной
пульсирующая припух­лость, над которой при аускультации выслушивается дующий
систологический шум. Гематома, прогрессивно увеличиваясь, нередко достигает
огромных размеров Сдавливая сосуды, она обусловли­вает резкое ухудшение
кровоснабжения конечности, что в конеч­ном итоге может привести к развитию
гангрены.
Анамнестические и клинические данные позволяют поставить правильный диагноз у
большинства больных Однако при тупых травмах, сочетающихся с переломами костей,
повреждениями нер­вов, распознавание ранений сосудов нередко представляет
опре­деленные трудности. В этих случаях значительно облегчают диаг­ностику
реовазография, ультразвуковая флоуметрия, а также артериография.
Лечение- пострадавшие с ранениями сосудов подлежат сроч­ному хирургическому
леченмо, которое может быть выполнено лишь в условиях квалифицированного
лечебного учреждения. Время, которое протекает от момента ранения сосуда до
доставки по­страдавшего в стационар, имеет большое значение для жизни
по­страдавшего Чрезвычайно важным мероприятием является вре­менная остановка
кровотечения на месте происшествия. В одних случаях с успехом может быть
использована асептическая давящая повязка, в других применена тампонада раны, в
третьих проведено пальцевое прижатие кровоточащей артерии, в четвертых наложен
жгут. Следует помнить, что оставление жгута в течение длитель­ного времени
недопустимо, так как усугубляется тяжесть ишемии пораженной конечности. Кроме
того, сдавливая периферические нервы, жгут вызывает парезы и стойкие параличи В
лечебном учреждении при необходимости должны быть проведены мероприя­тия,
направленные на борьбу с кровопотерей (переливание крови и плазмозамещающих
растворов), по показаниям назначают сердечные и обезболивающие средства,
гормоны, ингаляции кисло­рода.
Операция при травматических повреждениях артерий преду­сматривает первичную
хирургическую обработку раны и восстанов­ление целостности сосуда При этом объем
оперативного вмеша­тельства зависит от вида и характера повреждения сосуда. Так,
при небольших колотых и резаных ранах артерий накладывают боковой сосудистый шов
с помощью атравматической иглы. Когда дефект в стенке сосуда достигает 1--3 см,
производят его мобили­зацию, иссечение поврежденного участка артерии и наложение
циркулярного сосудистого шва. Наличие значительного диастаза между концами
поврежденной артерии является показанием к пла­стическому замещению
образовавшегося дефекта аутовенозным трансплантатом из большой подкожной вены
или синтетическим протезом. Реконструкция артерии малого калибра (пальцев,
кисти, предплечья, голени) возможна лишь при использовании микрохи­рургической
техники, когда сосудистый шов выполняют под микро­скопом.
Результаты хирургического лечения ранений артерий во многом определяются
тяжестью ишемии. Так как необратимые изменения в мышечной ткани возникают
нередко уже после 6--8 час гипоксии, то на этот период времени и следует
ориентироваться при оказании своевременной хирургической помощи у большинства
пострадав­ших. Однако если жизнеспособность конечности сохранена, то
вос­становления кровотока по поврежденной артерии следует добивать­ся независимо
от срока, прошедшего с момента травмы. Наличие необратимой ишемии, о чем в
первую очередь свидетельствуют исчезновение глубокой чувствительности и
контрактура мышц ди-стальных отделов конечности, является показанием к ампутации
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СОСУДОВ
Врожденные ангиодисплазии (синдром Паркса Вебера--Рубашова) -- наиболее частый
порок развития периферических сосудов. Характеризуются наличием патологических
соустий (фистул) между артериями и венами.
Артериовенозные соустья часто бывают множественными, имеют разнообразный калибр
и форму. В зависимости от диаметра раз­личают макрофистулы, заметные
невооруженным глазом, и микро­фистулы, которые выявляются только при
гистологическом иссле­довании тканей конечности.
Патологические соустья чаще располагаются в зоне бедренной, ветвей подколенной
артерии, а также по ходу большеберцовых артерий. Интенсивный сброс артериальной
крови через артерио-венозные свищи ведет к повышению давления крови в венах
Из-за повышенной функциональной нагрузки изменяется гистологическая структура
венозной стенки. Происходит утолщение ее мышечной оболочки и формирование
внутренней эластической мембраны ("артериализация" вены).
Значительная часть артериальной крови при наличии свищей поступает в венозное
русло, минуя капиллярную сеть, поэтому возникает тяжелая гипоксия в тканях и
нарушаются обменные процессы. Из-за венозной гипертензии усиливается нагрузка на
сердце, что постепенно приводит к расширению его границ и сер­дечной
декомпенсации.
Клиника и диагностика: клиническая симптоматика обусловлена нарушениями
регионарного кровообращения и цент­ральной гемодинамики.
Конечность удлинена на 3--8 см, мягкие ткани ее гипертрофированы. Удлинение
конечности обусловлено продуктивной пере­стройкой костной ткани из-за усиленной
васкуляризации эпифи-зарных линий.
Характерно наличие варикозно расширенных поверхностных вен на нижней или верхней
конечности. Их появление связано с вы­сокой венозной гипертензией вследствие
заброса крови из арте­рии. Стенки вен плотноэластической консистенции, с трудом
сжи­маемые. Расширенные вены не исчезают после придания конеч­ности возвышенного
положения. Иногда при осмотре над ними определяется пульсация.
Рука, приложенная к месту проекции артериовенозного соустья, ощущает вибрацию
(симптом "кошачьего мурлыкания"). При аускультации в этой области выслушивают
непрерывный систоло-диа-столический шум, усиливающийся в момент систолы.
Наиболее ранний и постоянный симптом заболевания -- повы­шение температуры кожи
конечности, особенно значительное над местом расположения артериовенозных
соустий. Разница в тем­пературе симметричных участков непораженной и пораженной
ко­нечности достигает 4--8°.
Нарушения микроциркуляции, связанные с регионарными гемодинамическими
расстройствами, в ряде случаев приводят к обра­зованию язв и некрозов дистальных
отделов конечностей. Из язв часто возникают повторные обильные кровотечения,
приводящие к тяжелой анемии. Нередко бывает гипертрихоз и гипергидроз.
Ряд клинических симптомов связан с изменениями централь­ной гемодинамики. При
значительной венозной гипертензии увели­чивается нагрузка на правые отделы
сердца, следствием ее яв­ляются гипертрофия сердечной мышцы, увеличение ударного
и ми­нутного объема сердца Однако по мере прогрессирования забо­левания
сократительная функция сердца начинает ослабевать, про­исходит миогенная
дилатация сердца с расширением его полостей Развивается сердечная
недостаточность, проявляющаяся одышкой, сердцебиениями, отеками, застойной
печенью, асцитом, анасаркой
Для врожденных артериовенозных свищей характерно урежение пульса, наступающее
после пережатия приводящей артерии. Реографическая кривая, записанная с сегмента
конечности, где распо­ложены артериовенозные соустья, характеризуется высокой
ампли­тудой, отсутствием дополнительных зубцов на катакроте, увеличением
реографического индекса. В дистальных сегментах конечности амплитуда кривой,
напротив, снижена. Артериализация венозной крови ведет к увеличению насыщения ее
кислородом, содержание которого в расширенных венах увеличивается на 20--30%.
Наиболее важным методом диагностики врожденных артерио­венозных свищей является
ангиография. Различают прямые и кос­венные ангиографические признаки
артериовенозных свищей Наличие на ангиограммах контрастированного соустья или
сосудис­той полости, сообщающейся с артерией и веной, относят к прямым
признакам. Косвенно о наличии свища свидетельствуют одновре­менное
контрастирование артерий и вен, расширение просвета приводящей артерии,
обеднение сосудистого рисунка дистальнее расположения артериовенозного свища.
Лечение: хирургическое, заключается в перевязке патологи­ческих соустий между
магистральными артериями и венами. Однако в ряде случаев даже перевязка
нескольких крупных соустий не гарантирует хороших результатов, так как в
пораженной конеч­ности остаются множественные микрофистулы, являющиеся причи­ной
рецидивов. Тем больным, у которых изменения конечности настолько велики, что
функция ее полностью утрачена и такая операция практически бесперспективна,
производят ампутацию конечности.
Гемангиомы -- доброкачественные сосудистые опухоли. Их воз­никновение обусловлено
нарушением эмбриогенеза сосудистой системы. Известно, что формирование сосудов у
эмбриона происхо­дит на 5--10-й неделе его жизни, когда из ангиобластических
клеток образуется сеть капилляров, дифференцирующихся впослед­ствии в артерии и
вены. Если избыток первоначальной капиллярной сети со временем не редуцируется,
то под влиянием дизэмбриологических факторов он может приобрести связь с
концевыми артериальными или венозными сосудами, вследствие чего образуется
зачаток гемангиомы. Травмы, инфекции, гормональные нарушения способствуют
дальнейшему росту гемангиом.
Патологическая анатомия: Различают капиллярные, кавернозные, рацемозные и
смешанные формы гемангиом. Капил­лярные гемангиомы поражают только кожу
конечностей и состоят из расширенных, извитых, тесно расположенных капилляров,
выстланных хорошо дифференцированным эндотелием. Кавернозные гемангиомы состоят
из расширенных кровеносных сосудов и мно­жества разнообразных по размерам
полостей, покрытых однослой-ным эпителием, наполненных кровью и сообщающихся
друг с дру­гом анастомозами. Рацемозные гемангиомы представляют сплете­ния
утолщенных, расширенных и змеевидно извитых сосудов, среди которых часто
встречаются обширные кавернозные полости. Обе последние формы гемангиом
располагаются не только в коже и подкожной клетчатке, но и в глубжележащих
тканях, включая мышцы и кости.
Клиника и диагностика: окраска кожи в области ан­гиомы изменена. При капиллярных
гемангиомах она приобретает ярко-красный цвет, а при неглубоко расположенных
кавернозных и рацемозных ангиомах варьирует от синюшной до ярко-багровой.
Температура кожи в области расположения гемангиом повышена, что объясняется
усиленной васкуляризацией кожи. Поверхностно расположенные кавернозные и
рацемозные гемангиомы обычно мягкой консистенции, напоминающей губку, легко
сжимаемые.
Осложнением гемангиом, расположенных в толще кожи и под­кожной клетчатки,
являются кровотечения, наступающие чаще при травмах. Кровотечения бывают
значительными, если опухоль сообщается с крупными сосудами. Возможны
озлокачествления гемангиом.
Основными симптомами глубоких гемангиом, прорастающих мышцы и кости, являются
боли в пораженной конечности, обуслов­ленные сдавленном или вовлечением в
патологический процесс нервных стволов, а также наличие опухоли
мягкоэластической или плотноэластической консистенции без четких границ. При
арте­риальных рацемозных гемангиомах иногда удается заметить пуль­сацию
обнаруженной припухлости, определить симптом "кошачьего мурлыканья". Обширные
гемангиомы нередко сопровождаются гипертрофией мягких тканей, некоторым
удлинением конечности и ведут к нарушению функции опорно-двигательного аппарата.
Диагностика гемангиом основывается на данных клинической картины и результатах
дополнительных методов исследования, среди которых наиболее информативной
является артериография. Она позволяет выявить строение опухоли, ее протяженность
и связь с магистральными артериями. Для уточнения состояния глубоких вен
пораженной конечности, возможной связи их с гемангиомами применяют флебографию.
При рентгенологическом исследовании костей конечностей в случае давления
сосудистой опухоли на костную ткань на рентге­нограммах обнаруживают неровность
контуров кости, истончение коркового слоя, наличие костных дефектов, иногда
остеопороз костной ткани с мелкими очагами разрежения.
Лечение: применяют криотерапию, введение склерозирующих препаратов и
электрокоагуляцию. Хирургическое лечение состоит в иссечении гемангиомы.
Удаление глубоко расположенных и об­ширных гемангиом связано с риском массивного
кровотечения, поэтому в профилактических целях оправданы предварительная
перевязка артерий, питающих опухоль, прошивание и обшивание гемангиом. У ряда
больных проводят комбинированное лечение, которое начинают с введения в
сосудистую опухоль склерозирую­щих средств и криовоздействия.
Коарктация аорты -- врожденное сегментарное сужение аорты, создающее препятствие
кровотоку в большом круге кровообраще­ния; составляет 6--7% врожденных пороков
сердца. Заболевание у мужчин встречается в 4 раза чаще, чем у женщин.
Этиология и патогенез: причина развития коарктации аорты -- неправильное слияние
аортальных дуг в эмбриональ­ном периоде. Сужение располагается у места перехода
дуги аорты в нисходящую аорту, что обусловливает появление в большом круге
кровообращения двух его режимов. Проксимальнее места препятствия  имеется
гипертензия, дистальнее -- артериальная гипотензия. Включается ряд компенсаторных
механизмов, направ­ленных на борьбу с гемодинамическими нарушениями. Одним из
них является гипертрофия миокарда левого желудочка, ведущая к увеличению
ударного и минутного объема сердца, другим -- рас­ширение сети коллатералей. При
хорошем развитии коллатераль­ных сосудов в нижнюю половину тела поступает
достаточное коли­чество крови. Это объясняет отсутствие у детей значительной
гипер-тензии. В период полового созревания на фоне быстрого роста организма
имеющиеся коллатерали не в состоянии обеспечить адекватный кровоток, и
артериальное давление Проксимальнее места коарктации резко повышается. В
патогенезе гипертензионно-го синдрома имеет значение и уменьшение пульсового
давления в почечных артериях, влияющего на юкстамедуллярный аппарат почек,
ответственный за включение вазопрессорного механизма.
Патологическая анатомия: сужение аорты рас­полагается, как правило, дистальнее
места отхождения левой под­ключичной артерии. Протяженность поражения обычно
составляет 1--2 см. Расширяются восходящая аорта и ветви дуги аорты. Значительно
увеличивается диаметр и истончаются стенки артерий, участвующих в коллатеральном
кровообращении, что предраспо­лагает к образованию аневризм. Последние нередко
возникают и в артериях головного мозга; чаще встречаются у больных старше 20
лет. От давления расширенных и извитых межреберных артерий на нижних краях ребер
образуются узуры. При гистологическом исследовании участка коарктации выявляют
уменьшение количе­ства эластических волокон, замещение их соединительной тканью.
Возможно сочетание коарктации с врожденными пороками сердца.
Клиника и диагностика. Часто до периода полового созревания заболевание
протекает скрыто. По мере роста ребенка организмом к кровообращению
предъявляются все большие тре­бования, по^гому в проксимальном отделе аорты
усиливается гипертензия, повышается нагрузка на миокард и клиническая картина
становится более четкой.
Вследствие гипертензии у больных появляются головные боли, плохой сон,
раздражительность, тяжесть и ощущение пульсации в голове, носовые кровотечения,
ухудшается память и зрение. Из-за перегрузки левого желудочка они испытывают
боли в области сердца, сердцебиения, перебо'и, иногда одышку. Недостаточное
кровоснабжение нижней половины тела становится причиной быст­рой утомляемости,
слабости, похолодания нижних конечностей, болей в икроножных мышцах при ходьбе.
При осмотре выявляют диспропорцию в развитии мышечной системы верхней и нижней
половины тела за счет гипертрофии мышц плечевого пояса, усиленную пульсацию
артерий верхних конечностей (подмышечной и плечевой), более заметную при
подня­тых руках, и грудной стенки (межреберных и подлопаточных). Всегда видна
усиленная пульсация сосудов шеи, в подключичной области и яремной ямке. При
пальпации отмечается хорошая пуль­сация на лучевых артериях и ее отсутствие или
ослабление на нижних конечностях.
Для коарктации аорты характерны высокие показатели си­столического артериального
давления на верхних конечностях, составляющие у больных в возрасте 16--30 лет в
среднем 180-- 190 мм рт. ст. при умеренном повышении диастолического давления (до
100 мм рт. ст.). Артериальное давление на нижних конечностях или не
определяется, или систолическое давлени