неуверенности в точ­ности диагноза
предпочтение отдают параректальному разрезу, который при необходимости легко
может быть продолжен вверх или вниз. Нередко в этих случаях используют срединную
лапаротомию. Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану,
лигируют сосуды брыжейки отростка, отросток перевязывают у основания и отсекают,
а его культю погружают кисетным и Z-образными швами   Проверяют   тщательность
гемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость по направлению к малому
тазу Брюшную полость ушивают наглухо При деструктивном аппендиците в брюшной
полости целесооб­разно оставить микроирригатол для введения антибиотиков в после
операционном периоде.
При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когда
вывести его верхушку в рану не удается, целе­сообразно ретроградное удаление
отростка. Для этого отросток перевязывают у основания и пересекают. Культю его
погружают кисетным и Z образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируя
сосуды брыжейки.
Показания к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии: неполное
удаление червеобразного отростка, уда­ление его из инфильтрата, при вскрытии
периаппендикулярного абсцесса, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежности
погружения культи отростка.
При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана В
первые дни назначают постельный режим, диету в пределах стола No 4 по Певзнеру,
холод на правую под­вздошную область, антибиотики После нормализации температуры
тела и исчезновении болезненности в правой подвздошной области назначают
тепловые процедуры, УВЧ. После рассасыва ния аппендикулярного инфильтрата через
2 3 мес выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.
При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата необхо­димо вскрытие и
дренирование гнойника В этом случае предпочти­тельнее внебрюшинный доступ Такое
же вмешательство необходимо при возникновении абсцессов и в других отделах
брюшной полости.
Лечение разлитого гнойного перитонита аппендикулярной этиологии проводят по
общим правилам лечения перитонита -- устранение его источника, тщательный туалет
брюшной полости, дрениро­вание брюшной полости с последующим ее промыванием,
коррек­ция гидроионных нарушений.
Послеоперационные осложнения. Наиболее частыми осложнениями после аппендэктомии
являются инфильтрат и нагноение операционных ран, лигатурные свищи, кровотечение
из раны брюшной стенки. Реже встречается кровотечение в брюшную полость,
развитие инфильтратов и абсцессов в брюшной полости кишечная непроходимость,
несостоятельность швов культи червеобразного отростка, перитонит, развитие
кишечных свищей.
ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ
Выделяют резидуальный, первично-хронический и хронический рецидивирующий
аппендицит. Хронический резидуальный аппендицит является следствием
перенесенного приступа острого аппендицита. Все клинические признаки имевшиеся в
период острого приступа, стихают, однако остаются тянущие боли, неприятные
ощущения в правой подвздошной области, временами несколько усиливающиеся,
особенно при физической нагрузке. Больные отмечают диспепсические явления.
Температура тела нормальная. При глубокой паль­пации возникает болезненность в
правой подвздошной области. Анализы крови и мочи в пределах нормы.
При гистологическом исследовании удаленного в связи с резидуальным аппендицитом
червеобразного отростка обнаружива­ют признаки хронического воспаления, рубцы,
облитерацию про­света отростка. Диагноз хронического резидуального аппендицита
обычно не вызывает трудностей, если в анамнезе были четкие указания на
перенесенный приступ острого аппендицита. При хроническом резидуальном
аппендиците показано хирургическое лече­ние -- аппендэктомия.
Значительно сложнее диагностика первично-хронического ап­пендицита, который
развивается исподволь, не сопровождается какими-либо специфическими симптомами.
Жалобы больных сво­дятся к неприятным ощущениям в правой, подвздошной области
или в правой половине живота, незначительным тянущим болям здесь же,
диспепсическим явлениям. У врача всегда возникают сомнения в правильности
диагноза первично-хронического аппен­дицита. Хирургическое вмешательство
показано лишь после исклю­чения других заболеваний -- язвенной болезни,
хронического холецистита, заболеваний женских половых органов, почечнока­менной
болезни.
ОПУХОЛИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Опухоли червеобразного отростка наблюдаются редко. При гистологическом
исследовании удаленных червеобразных отростков их обнаруживают у 0,2 0,3%
больных К доброкачественным опухолям червеобразного отростка относят невромы,
миомы, ли­помы, ангиомы, фибромы и полипы (аденоматозные и ворсинча­тые), к
злокачественным -- рак, карциноид и ретикулобластому
Доброкачественные и злокачественные опухоли червеобразного отростка обнаруживают
лишь при гистологическом исследовании удаленного отростка, так как никаких
специфических проявлений они не дают, но могут способствовать развитию острого
или хро­нического аппендицита.
Рак червеобразного отростка имеет вид полиповидной опу­холи, иногда с
изъязвлением, гистологически выявляют аденокарциному. Метастазы опухоли (в
печень, большой сальник) на­блюдают редко в связи с тем, что при раке
червеобразного от­ростка довольно быстро наступает обтурация его просвета,
веду­щая к застою содержимого и развитию острого аппендицита, по поводу которого
больных оперируют. При обнаружении рака в удаленном по поводу острого
аппендицита червеобразном от­ростке необходима повторная операция --
правосторонняя гемиколэктомия. Прогноз при этом такой же, как при раке слепой
кишки.
Карциноид червеобразного отростка -- наиболее часто встре­чающаяся карциноидная
опухоль желудочно-кишечного тракта (55% случаев). Опухоль исходит из
энтерохромаффинных кле­ток, секретирующих серотонин. Опухоль имеет небольшие
размеры (1--2 см), расположена чаще всего в области верхушки черве­образного
отростка, на разрезе имеет желтовато-серый цвет. Ме­тастазы карциноида
наблюдаются редко (в 3% случаев).
С высоким уровнем серотонина в крови связаны основные проявления заболевания --
цианоз или покраснение лица, "при­ливы", понос, астматические
приступы'(карциноид-синдром). При карциноиде нередко имеется фиброз эндокарда с
поражением клапанов, что дает соответствующие клинические проявления. В ди
агностике большое значение имеет определение в крови уровня серотонина, а в моче
-- 5-оксииндолилуксусной кислоты (про­дукт метаболизма серотонина).
Радикальной операцией является аппендэктомия.
Кисты червеобразного отростка возникают в результате обтурации его просвета или
облитерации на ограниченном участке. Это приводит к скоплению в просвете
отростка секрета слизистой оболочки. В таком случае образуется замкнутая
полость, запол­ненная желеобразным содержимым (мукоцеле). Разрыв кисты с
из­лиянием ее содержимого в брюшную полость может вести к раз­витию
псевдомиксомы брюшины. Это заболевание проявляется скоплением в брюшной полости
большого количества желеобраз­ных или слизистых масс, образующихся в клетках
слизистой обо­лочки червеобразного отростка, имплантированных на поверхности
брюшины после разрыва мукоцеле. В брюшине выявляется хрони­ческий
гранулематозно-кистозный воспалительный процесс Заболе­вание протекает тяжело и
приводит к смертельному исходу, в связи с чем псевдомиксому относят к
злокачественным процес­сам.

ОБОДОЧНАЯ КИШКА
Ободочная кишка включает в себя слепую кишку, восходящую поперечную нисходящую и
сигмовидную. Длина ободочной кишки 1--2 м, диаметр 4--6 см. Продольные мышцы кишки
концентрируются в виде трех параллельных друг другу лент (свободной, брыжеечной
и сальниковой), ширина каждой из которых составляет около 1 см. Циркулярные
мышцы имеют неодинаковую толщину вслед ствие чего кишка имеет выпячивания,
чередующиеся с сужениями (гаустрация кишки). Вдоль свободной и сальниковой
мышечных лент располагаются жировые привески.
Восходящая кишка расположена мезоперитонеально, но иногда покрыта брюши ной со
всех сторон (интраперитонеальное расположение) имея в таком случае короткую
брыжейку Восходящая кишка в правом подреберье, образуя печеночный изгиб,
переходит в поперечную длиной 50--60 см, покрыта со всех сторон брюшиной, имеет
длинную брыжейку. Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником.
Поперечная кишка в левом подреберье образует селезеночный изгиб, переходя в
нисходящую кишку, которая обычно расположена мезоперито неально, но иногда --
интраперитонеально, имея в таком случае короткую брыжейку. Нисходящая кишка
переходит в сигмовидную кишку, располагающуюся интрапе ритонеально на брыжейке.
Кровоснабжение правой половины толстой кишки осуществляют сосуды отходящие от
верхней брыжеечной артерии подвздошно ободочная (a ileocolica), правая ободочная
артерия (a colica dextra) и средняя ободочная артерия (a colica media).
Левая половина толстой кишки (нисходящая и сигмовидная кишка) снабжается кровью
из нижней брыжеечной артерии. Левая ободочная артерия (а colica sinistra)
анастомозирует с ветвью средней ободочной артерии образуя при этом дугу Риолана.
2--3 сигмовидные артерии (аа sigmoideae) кровоснабжают сигмовидную кишку.
Отток крови осуществляется по одноименным с артериями венам в верхнюю и нижнюю
брыжеечные вены, которые участвуют в формировании воротной вены (v porta).
Отток лимфы от ободочной кишки осуществляется через лимфатические сосуды и узлы,
расположенные по ходу артерий, питающих кишку, в лимфатические узлы, лежащие по
ходу верхней и нижней брыжеечных артерий. Ободочную кишку иннервируют ветви
чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. В формировании указанных
нервных сплетений принимают участие симпатические и парасим патические нервы.
Функции ободочной кишки моторная, всасывательная, выделительная. В толстой кишке
происходит всасывание воды (до 95%), электролитов, некоторых газообразных
веществ Благодаря жизнедеятельности кишечной микрофлоры толстая кишка участвует
в обмене витаминов группы В и витамина К.
АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Аномалии положения ободочной кишки (дистопии) возникают в результате нарушений
эмбриогенеза, вследствие чего возможно расположение всей кишки в левой или
правой половине брюшной полости, возможно расположение слепой кишки под печенью.
Уве­личение длины кишки может захватывать все ее отделы (долихоколия) или
ограничиваться какими-то ее участками (долихосигма) В таком случае нарушается
моторно-эвакуаторная функция кишки и наступают запоры, метеоризм, боли. в
животе. Стенозы и атрезии могут быть одиночными и множественными. Они
проявляются симптомами кишечной непроходимости вскоре после рождения ребенка и
требуют выполнения хирургического вмешательства.
Очень редко встречается удвоение участка или   всей ободочной кишки.
БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА
Заболевание представляет собой резкое расширение ободочной кишки,
сопровождающееся нарушением ее эвакуаторной функции. Проявляется запором и
вздутием живота. Болезнь Гиршпрунга является врожденным заболеванием (отмечается
в соотношении 1-5000 родившихся детей). Чаще проявляется у детей и подростков,
реже -- у взрослых.
Заболевание связано с нарушением развития вегетативной нервной системы толстой
кишки, с недоразвитием (гипоганглиоз) или полным отсутствием (аганглиоз)
ганглионарных клеток меж­мышечного (ауэрбахова) и подслизистого (мейсснерова)
нервных сплетений. Аганглионарная зона чаще всего (80--90%) локализу­ется в
прямой кишке (у взрослых), на большем или меньшем по протяженности участке
сигмовидной кишки или на другом участке ободочной (у детей) Участок кишки,
лишенный ганглиев, постоян­но спастически сокращен, не перистальтирует В
результате за­труднения прохождения кишечного содержимого через этот участок
выше расположенные отделы кишки, имеющие нормальную иннер­вацию,
гипертрофируются и расширяются При гистологическом исследовании расширенных
отделов толстой кишки находят гипер­трофию мышечных волокон одновременно со
склерозом их и заме­щением соединительной тканью. Это приводит к резкому
утолщению стенки кишки.
Нарушение пассажа кишечного содержимого лежит в основе клинических проявлений
болезни Гиршпрунга, основными симптома­ми которой являются запоры, вздутие
живота, боли в животе. Запоры носят упорный характер и появляются с момента
рождения ребенка или в раннем детском возрасте. Длительность запоров от
нескольких дней до нескольких месяцев. Для предупреждения запоров больные
прибегают к слабительным препаратам и клизмам. Наряду с запором постоянным
симптомом болезни Гиршпрунга является вздутие живота, достигающее иногда такой
степени, что оно затрудняет дыхание больного. Характерно, что вздутие остается
даже после очищения кишечника с помощью клизмы. Вследствие запора и вздутия
живота появляются боли по всему животу, исчезающие после опорожнения кишечника.
В результате длительной задержки стула у больных появляется слабость, тошнота,
рвота, ухудшается аппетит. Иногда запор сменяется поносом (парадоксальный
понос), длящимся несколько дней и приводящим к изнурению больного, а иногда и к
коллаптоидному состоянию
Диагностика, наряду с анамнестическими данными (стой­кие запоры с детства) и
жалобами больных важное значение имеет осмотр, при котором выявляется увеличение
живота вследствиe постоянного метеоризма. В раздутых газами петлях кишок
пальпаторно определяются плотные каловые массы. При ректаль­ном исследовании
определяют повышение тонуса сфинктера, ампула пуста. При ректороманоскопии
выявляют спазм прямой кишки продвижение ректоскопа происходит с трудом, после
чего он как бы проваливается в расширенную часть кишки. Эта часть кишки всегда
заполнена каловыми массами. Ирригография позволяет выявить зоны сужении,
локализацию и протяженность расширен­ных зон толстой кишки, диаметр которых
обычно составляет 10 - 15 см. При изучении пассажа бариевой взвеси по
желудочно-кишечному тракту наблюдается длительный (в течение нескольких суток)
застой ее в расширенных отделах толстой кишки.
Трансанальная биопсия прямой кишки нередко позволяет вери­фицировать диагноз.
Применяют ее у взрослых больных. При гисто­логическом исследовании биоптата --
аганглиоз, повышение анти-холинэстеразной активности парасимпатических ганглиев.
Биопсия особенно ценна при определении уровня резекции пораженного отдела кишки.
При медленном развитии процесса больные довольно долго могут компенсировать его,
добиваясь опорожнения кишечника с помощью очистительных клизм, и лишь при
декомпенсации, возни­кающей уже в зрелом возрасте, возникают показания к
хирурги­ческому лечению. Осложнения: кишечная непроходимость, перфора­ция
кишечника, кровотечение, энтероколит.
Лечение: хирургическое, заключается в удалении аганглионарной зоны и
декомпенсированных расширенных отделов толстой кишки с последующим
восстановлением проходимости кишечника. Консервативное лечение рассматривают
лишь как подготовитель­ный этап к операции, оно заключается в мерах,
направленных на опорожнение кишечника. Развитие кишечной непроходимости,
ко­торую не удается разрешить путем проведения консервативных мероприятий,
служит показанием к наложению колостомы на проксимальные отделы толстой кишки.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Это заболевание представляет собой хронический воспалитель­ный процесс с
развитием язвенно-некротических изменений в сли­зистой оболочке прямой и
ободочной кишки. Встречается относи­тельно часто (1,2 на 100000 населения).
Этиология изучена недостаточно. Поиски специфического микроба или вируса,
ответственного за возникновение заболевания, успехом не увенчались. В связи с
этим инфекционная теория этио­логии неспецифического язвенного колита не
подтверждается Аллергия играет важную роль в развитии процесса. Исключение из
питания пищевых аллергенов (молоко, яйца) приводит к улучше­нию в клиническом
течении заболевания. Определенное значение имеют также нарушения иммунных
процессов, развитие аутоиммуноагрессии. В сыворотке крови больных
неспецифическим язвенным колитом можно обнаружить специфические антитела к
слизистой оболочке толстой кишки. Имеются доказательства семейной
предрас­положенности к неспецифическому язвенному колиту
Патогенез: на основании данных об этиологии процесса можно предполагать, что
заболевание связано с сенсибилизацией организма (пищевые аллергены,
интеркуррентные инфекции, ки­шечная микрофлора), с развитием аутоиммунной
реакции. Сли­зистая оболочка толстой кишки продуцирует антиген, образуются
антитела. Начинается реакция антиген -- антитело, приводящая к развитию колита,
изъязвлений. Далее присоединяется вторичная инфекция (кишечная микрофлора),
поражение нервного аппарата кишки, алиментарная недостаточность.
Патологическая анатомия: при неспецифическом язвенном колите стенка кишки
отечна, гиперемирована, легко рвется На слизистой оболочке имеется множество
эрозий и язв неправиль­ной формы. На дне язв иногда видны аррозированные сосуды,
являющиеся источником кровотечения. Проникая на большую глу­бину, язвы могут
вызвать перфорацию кишки Поверхность сли­зистой оболочки покрыта гнойным
налетом. Иногда процесс проте­кает настолько тяжело, что отторгается вся
слизистая оболочка.
При гистологическом исследовании обнаруживают атрофию слизистой оболочки,
лейкоцитарную инфильтрацию подслизистого слоя с образованием микроабсцессов в
криптах, при их слиянии возникает изъязвление слизистой оболочки с последующим
разви­тием рубцового фиброза и псевдополипоза.
Неспецифический язвенный колит может распространяться на всю ободочную и прямую
кишку (тотальное поражение), но может захватывать изолированно отдельные участки
кишки (сегментарное поражение).
Клиника зависит от формы неспецифического язвенного колита и наличия или
отсутствия осложнений.
При острой (молниеносной) форме (у 10% больных) неспеци­фического язвенного
колита отмечаются понос (до 40 раз в сутки) с выделением крови и слизи, иногда --
гноя, сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела
Состояние больного тяжелое. Снижается артериальное давление, нарастает
тахикардия Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. В крови
выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение уровня
гемоглобина, гематокрита, коли­чества эритроцитов В результате поноса,
сопровождающегося потерей больших количеств жидкости, быстро наступают
значи­тельная потеря массы тела, нарушения водно электролитного обме­на и
кислотно-щелочного состояния, авитаминоз.
При ректороманоскопии видна отечность и кровоточивость слизистой оболочки
толстой кишки, в просвете кишки -- слизь, гной, кровь.
Острая форма неспецифического язвенного колита нередко сопровождается развитием
тяжелых осложнений -- массивного кро­вотечения, перфорации толстой кишки,
токсической дилатации кишки. Смерть больного может наступить в первые дни
заболева­ния (молниеносная форма) или в ближайшие месяцы. Острая форма
заболевания встречается нечасто, но летальность при ней достигает 20%.
У подавляющего большинства больных имеется хроническая рецидивирующая форма
неспецифического язвенного колита (у 50%), характеризующаяся сменой периодов
обострении и ремиссий, причем периоды ремиссий могут достигать нескольких лет.
Обострение заболевания провоцирует эмоциональный стресс, переутомление,
погрешность в диете, применение антибиотиков слабительных и др. В периоды
обострения заболевания клиническая картина напоминает таковую при острой форме
процесса. Затем все проявления болезни стихают, исчезает понос, уменьшает­ся
количество крови, гноя и слизи в испражнениях, постепенно патологические
выделения прекращаются. Наступает ремиссия за­болевания, во время которой
никаких жалоб больные, как правило, не предъявляют, но стул обычно остается
неоформленным.
Иногда неспецифический язвенный колит, начавшись остро или исподволь, без
ремиссий, медленно, постепенно, но неуклонно прогрессирует. Это -- хроническая
непрерывная форма