р.), контактный (переход с прилегающих к
печени органов) прорыв в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, пенетрация язвы
желудка, извне -- при открытых повреждениях печени.
Клиника: особенно на ранних стадиях развития бактериаль­ных абсцессов печени
может быть разнообразной, а иногда и до­вольно скудной. Основные симптомы
заболевания: интермиттирую-щая гипертермия с колебаниями температуры до 2,5--3,5
С° и проливными потами, постоянные тупые боли, в правом подреберье, которые в
начале болезни носят неопределенный нелокализованный характер, а затем больной
довольно четко может определить место наибольших болевых ощущений. Состояние
больного тяжелое, выраженная тахикардия, одышка При достаточно крупных и
множественных гнойниках отмечают гепатомегалию, при холангиогенных
(множественных) абсцессах быстро развивается желтуха.
Диагностика:   представляет существенные трудности. В постановке правильного
диагноза абсцессов печени (особенно единичных, некрупных) помогает анамнез
(наличие у больного в прошлом какого-либо септического заболевания --
остеомиелита, фурункулеза, эндокардита или воспалительных заболеваний орга­нов
брюшной полости), а также данные объективного обследования с учетом общих и
местных проявлений болезни.
При физикальном исследовании можно определить зону мак­симальной перкуторной или
пальпаторной болезненности, соответ­ственно проекции абсцесса. Нередко выявляют
гепатомегалию. В анализе крови признаки гнойной интоксикации, анемия. При
Рентгенологическом исследовании можно отметить ограничение подвижности правого
купола диафрагмы, выпот в правой плевральной полости (при локализации гнойников
на диафрагмальной поверхности).
Иногда можно выявить в проекции ткани печени уровень жидкости с газом над ним,
что является прямым признаком абсцесса. Радиоизотопное гепатосканирование дает
возможность определить дефект наполнения изотопа в зоне проекции гнойника.
Высокоинформативными способами исследования являются ультразвуковая эхолокация
печени и компьютерная томография. Эти способы позво­ляют наиболее точно
определить локализацию и размеры абсцесса и других патологических образовании в
печени. Под контролем ультразвукового или компьютерно-томографического
исследования легко произвести пункцию патологического образования с целью
уточнения диагноза или дренирования абсцесса. Из инвазивных способов
исследования применяют ангиографию (целиакографию спленопортографию,
трансумбиликальную гепатографию и трансюгулярную венографию с введением
контраста ретроградным путем в печеночные вены).
Одним из наиболее частых осложнении абсцесса печени явля­ется перфорация его в
свободную брюшную полость, реже -- в грудную полость, соседний орган брюшной
полости Перфорация гнойника существенно утяжеляет состояние больных и омрачает
прогноз заболевания. Нередко перфорацию гнойника сопровождает кровотечение из
аррозированных сосудов печени.
Лечение:  хирургическое  Основной способ операции -- вскрытие и дренирование
гнойника. Этот способ применяют при одиночных или нескольких крупных абсцессах.
Используют также повторные пункции с аспирацией содержимого гнойника и
введе­нием в его полость антибиотиков, если точно известна локализация абсцесса.
Перспективным является дренирование полости абсцесса двухпросветным дренажем,
который позволяет проводить длительное отмывание полости гнойника растворами
антисептиков и анти­биотиков. При холангиогенных абсцессах печени для борьбы с
холангитом необходима также санация желчных путей и их наруж ное дренирование.
При мелких множественных септических абсцес­сах печени хирургическое лечение
невозможно. Летальность до­стигает 90%, несмотря на применение мощной
антибиотикотерапии.
Паразитарные абсцессы печени. Наиболее частыми возбудите­лями является Entamoeba
hystolytica, Entamoeba disenteriae, несколько реже возникают описторхозные
абсцессы, обусловлен­ные Opistorchis fellineus, и еще реже--гельминтозные
абсцессы, обусловленные Ascaris lumbncoides В СССР эти заболевания
распространены в южных районах страны -- республиках Закав­казья, Средней Азии, а
также в Восточной и Западной Сибири Паразитарные абсцессы печени являются
смешанными, так как наряду с паразитами в ткань печени происходит внедрение и
бакте­рий Наиболее частая локализация паразитарных абсцессов -- верхние и задние
отделы правой доли печени Считают, что здесь имеет определенное значение
присасывающее действие диафрагмы.
Клиника и диагностика. Объем амебных абсцессов печени широко варьирует от
нескольких миллилитров до нескольких литров, при этом наблюдается распад
большего или меньшего объема печеночной ткани. Больше чем в 50% случаев гной
бывает стерильным, реже находят тот или иной вид амеб, еще реже -- ассоциацию
амеб с бактериями. Чаще страдают мужчины.
Начало заболевания характеризуется высокой гипертермиеи сопровождающейся
потрясающими ознобами, тупыми неопреде пенными болями в области печени. Почти у
половины больных клинику амебного абсцесса печени маскируют типичные проявле ния
паразитарной дизентирии, в связи с чем постановка правиль ного диагноза довольно
затруднительна  Состояние больных особенно при крупных абсцессах, тяжелое, хотя
несколько лучше чем при бактериальном абсцессе. В более поздние сроки температу
ра тела несколько понижается, нарастает гепатомегалия, пальпация печени
болезненна.
В диагностике ведущее значение имеют серологические пробы указывающие на
амебиаз, специфические реакции агглютинации и преципитации, латекс-тест.
Локализацию абсцессов позволяет уточнить ультразвуковая эхолокация и
компьютерная томография. При невозможности выполнения указанных методик
применяют рентге нографию, радиоизотопное сканирование, ангиографию.
Лечение  хирургическое, так же, как и бактериальных абсцессов Необходимо
применение антипаразитарных препаратов (эметин, хингамин, хлорохин и др ), а при
сочетании паразитов с микробной флорой и антибиотикотерапия. Инфицирование
микро­бами наблюдается более чем у 20% больных. При наличии актив ной дизентерии
или подозрении на дремлющую инфекцию в про­свете кишечника показан пероральный
прием антипаразитарных препаратов. Наиболее частое осложнение паразитарных
абсцессов печени   перфорация в брюшную плевральную полость, реже -- в полость
перикарда. Принципы диагностики и лечения аналогичны таковым при бактериальном
абсцессе с перфорацией. При этом также добавляют специфическую антипаразитарную
химиотерапию.
Прогноз: летальность при лечении паразитарных абсцессов печени достигает 7%, при
наличии осложнений   свыше 40%.
ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ

Выделяют две формы эхинококкоза: кистозную (гидатидозную) и альвеолярную.
Гидатидозная форма эхинококкоза определяет собой заболева ние, обусловленное
кистозной или личиночной стадией развития эхинококкозного ленточного глиста
Echinococcus granulosus.
Основной хозяин глиста   собака, промежуточный -- человек, овцы, крупный рогатый
скот При попадании в организм человека с водой, овощами яиц глистов последние
внедряются в стенка желудка или тонкой кишки и далее по кровеносным и
лимфатическим путям достигают печени или легких (наиболее частых мест
поражения).
В начале развития паразита в организме человека он представ тяет собой
заполненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм, который со
временем увеличивается в размерах. Стенка, гидатиды состоит из внутренней
(герминативной) и наружно (хитиновой или кутикулярной) оболочек. Снаружи к такой
эхинококковой кисте предлежит плотная фиброзная оболочка, состояща" из
соединительной ткани и являющаяся результатом реакции ткани печени в ответ ня
присутствие паразита. Эта оболочка очень плотнг и практически неотделима от
здоровой паренхимы печени, но может быть отделена от хитиновой оболочки.
Единственно функционально активной является вяутренняя герминативная оболочка
гидатиды которая постоянно образует новые зародышевые сколексы. По мере их
созревания в жидкости эхинококковой кисты образуются таь называемые дочерние (а
позже внутри них и внучатые) пузыри Кроме того, герминативная оболочка в просвет
кисты секретирует гидатидозную жидкость и участвует в образовании наружной хити
новой оболочки паразита Более чем у 80% больных поражена правая доля печени, у
1/2 больных выявляют множественные кисты.
Клиника и диагностика: длительное время (иногда в течение многих лет), начиная с
момента заражения, нет никаки" клинических признаков заболевания, и человек
чувствует себя практически здоровым. Клиническая манифестация болезни начинается
лишь при достижении гидатиды довольно больших размеров. Возникают тупые, ноющие,
постоянные боли в правом подреберье эпигастральной области, нижних отделах
правой половины грудной клетки При осмотре в случае больших размеров кисты можно
обнаружить выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья.
Перкуторно отмечается расширение границ печени вверх. При пальпации печени можно
определить округлое, эла стической консистенции опухолевидное образование (при
локализа­ции больших эхинококковых кист в передненижних отделах печени) При
локализации кист глубоко в паренхиме печени наблюдается гепатомегалия. Ухудшение
состояния связано с аллергической реакцией организма на присутствие живого
паразита, что проявля­ется в виде крапивницы, диареи и др. Симптоматика
заболевания изменяется при сдавлении крупными кистами соседних органов.
Наиболее частые осложнения гидатидозной формы эхинококко за: желтуха, разрыв
гидатидозной кисты, нагноение гидатидозной кисты. Желтуха (механическая) связана
или со сдавлением кистой магистральных желчных путей, прорывом кисты в желчные
пути (у 5--10% больных).
Разрыв гидатидозной кисты может происходить с излиянием содержимого в
своеобразную брюшную полость, в просвет-желу-дочно-кишечного тракта, в желчные
протоки, в плевральную по­лость или в бронх. Наиболее серьезное осложнение --
перфорация кисты в свободную брюшную полость. Возникают симптомы анафи
лактического шока и распространенного перитонита. Перфорация кисты в свободную
брюшную полость существенно ухудшает прог ноз заболевания в связи с
диссеминацией процесса.
Нагноение эхинококковой кисты связано с образованием трещины в капсуле гидатиды,
особенно при наличии сообщения с желч­ными путями. Находящиеся в желчи бактерии
служат источником инфицирования. При нагноении эхинококковой кисты возникают
сильные боли в области печени, гепатомегалия, гипертермия и другие симптомы
тяжелой гнойной интоксикации.
В диагностике гидатидозной формы эхинококкоза помогает анамнез больного
(проживание в местности, являющейся эндемичной по данному заболеванию). Решающую
роль отводят дополни­тельным способам исследования В общем анализе крови часто
обнаруживают эозинофилию (до 20% и выше). Применяют внутри кожную реакцию Казони
со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря. Механизм этой пробы аналогичен
реакции на туберкулин при туберкулезе. Проба Казони положительная у 75 85%
больных Приблизительно через 1 год после гибели паразита реакция становится
отрицательной. Более точна и информативна реакция агглютинации с латексом
(синтетическая полистирольная смола) и реакция непрямой гемагглютинации.
При обзорной рентгенографии можно отметить высокое стояние купола диафрагмы или
его выпячивание, кальцинаты в проекции эхинококковой кисты. Более подробную
информацию можно полу­чить при рентгенографии в условиях пневмоперитонеума. О
локали­зации и размерах эхинококковой кисты можно судить по данным
радиоизотопного гепатосканирования (в месте проекции кисты будет виден дефект
накопления изотопа). Наиболее достоверна и проста ультразвуковая эхолокация и
компьютерная томография. Среди инвазивных способов исследования широкое
распространение получили лапароскопия и ангиография. При цели-акографии
обнаруживают дугообразное оттеснение сосудов печени, характерное для объемного
образования.
Лечение: очень редко происходит самоизлечение от гидати­дозной формы эхинококка,
связанное с гибелью паразита и после­дующим обызвествлением его стенок Однако
при наличии большой полости реальна угроза нагноения или разрыва кисты. Нет ни
одно­го лекарственного препарата, оказывающего терапевтическое воз­действие на
кистозную форму эхинококкоза. Высокая частота раз­вития серьезных осложнений
гидатидозной формы эхинококкоза диктует необходимость хирургического лечения
независимо от раз­меров кисты.
Оптимальный способ лечения   эхинококкэктомия. Идеальную эхинококкэктомию, при
которой удаляют всю кисту с ее хитиновой и фиброзной оболочками без вскрытия
просвета, применяют ред­ко   при небольших размерах кисты, ее краевом
расположении. При крупных кистах, расположенных в толще ткани печени, такой
способ чреват повреждением крупных сосудов и желчных протоков. Чаще применяют
удаление кисты с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной
пункции полости кисты, с от­сасыванием ее содержимого. Этот прием позволяет
избежать при выделении кисты ее разрыва и диссеминации паразита. После удаления
кисты фиброзную оболочку изнутри обрабатывают 2% раствором формалина и ушивают
отдельными швами изнутри (капитонаж). При невозможности ушить полость прибегают
к там­понаде ее сальником. При нагноении содержимого кисты после завершения
основного этапа операции оставшуюся полость дрени­руют. При больших размерах
кисты, а также в случае обызвествле­ния ее стенок в качестве вынужденной меры
прибегают к марсу-пиализации (вшиванию стенок кисты в переднюю брюшную стенку).
Альвеолярную форму эхинококкоза вызывает ленточный глист В нашей стране это
заболевание встречается в Сибири, на Дальнем Востоке. Альвеококки паразитируют
чаще всего в организме лисиц и песцов, значительно реже -- у собак.
Макроскопически альвеококк имеет вид плотного опухолеобраз-ного узла, состоящего
из фиброзной соединительной ткани и мелких (диаметром до 5 мм) пузырьков,
содержащих бесцветную жид­кость. Строение стенки альвеококка аналогично таковому
при гида­тидозной форме эхинококка. Отличительной особенностью альвео­лярной
формы эхинококка является способность вновь образую­щихся пузырьков паразита к
инфильтрирующему росту в ткани печени, что сопровождается их внедрением в
желчные пути и кро­веносные сосуды. Последнее обстоятельство обусловливает
быстрое распространение паразита по другим -жизненно важным органам (легкие,
мозг)
Клиника и диагностика: заболевание в течение дли­тельного времени протекает без
клинической симптоматики. Впо­следствии появляются тупые ноющие боли в правом
подреберье, эпигастральной области, слабость, а также симптомы аллергизации
организма, как и при гидатидозной форме. При достижении пара­зитом больших
размеров в центре образования вследствие распада происходит формирование
полости. В дальнейшем может произойти прорыв содержимого полости чаще в брюшную
полость или в полые органы, а также в плевральную полость. Наиболее частым
осложнением альвеококкоза является механическая желтуха, обус­ловленная
сдавлением магистральных желчевыводящих путей.
Диагностика альвеококкоза представляет значительные трудно­сти. Помогает
эпидемиологический анамнез (проживание в мест­ности, где встречается
альвеококкоз). Применяют те же лаборатор­ные и инструментальные методы
исследования, что и при диагности­ке гидатидозной формы эхинококкоза.
Лечение: представляет значительные трудности в связи с инфильтрующим ростом
паразита и переходом на магистральные желчные протоки, сосуды
печеночно-двенадцатиперстной связки. Радикальная операция   резекция печени
(атипичная или анато­мическая с учетом долевого или сегментарного строения
органа). Паллиативные операции- удаление основной массы узла с остав лением его
фрагментов в области ворот печени, наружное или внутреннее дренирование желчных
путей при обтурационной желтухе, дренирование полости распада, введение в толщу
ткани узла противопаразитарных препаратов (флавакридин), криодеструк ция
паразита под воздействием низких температур (жидкий азот) Паллиативные операции
продлевают жизнь больного, улучшая его состояние.
Прогноз: при альвеолярной форме эхинококкоза гораздо хуже, чем при гидатидозной
форме.
НЕПАРАЗИТАРНЫЕ (РЕТЕНЦИОННЫЕ) КИСТЫ ПЕЧЕНИ
Встречаются очень редко. Выделяют солитарные кисты и так называемый поликистоз
печени, который сочетается с кистозными изменениями в почках, поджелудочной
железе, яичниках, легких и др. Одиночные и множественные кисты изнутри покрыты
слоем кубического или цилиндрического эпителия в отличие от ложных кист,
образующихся в результате травмы печени и не имеющих внутренней эпителиальной
выстилки.
Этиология и патогенез: не известны. Считают, что непаразитарные кисты печени
носят врожденный характер. Отме­чены также и семейные формы заболевания Болезнь
проявляется в возрасте 40--60 лет. Женщины болеют в 4 раза чаще мужчин.
Клиника и диагностика: течение непаразитарных кист бессимптомное. По достижении
больших размеров кисты могут быть доступны пальпации, давать умеренные болевые
ощущения.
Клинические симптомы поражения печени проявляются в основном при развитии
осложнений. К наиболее частым осложнениям относят разрыв кисты, нагноение,
кровоизлияние в просвет кисты, малигнизацию, перекрут кисты, располагающейся на
ножке. Реже возника­ют асцит и механическая желтуха вследствие сдавления кистой
элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. В поздних стади­ях развития
поликистоза печени при замещении большей части паренхимы органа кистами
нарастают симптомы печеночной недо­статочности, а при наличии сопутствующего
поликистоза -- почек (что наблюдается почти у половины больных) и почечной
недоста­точности. В этом случае прогноз заболевания неблагоприятный.
Диагноз: ставят на основании комплекса инструментальных методов исследования.
Применяют те же способы, что и при других очаговых поражениях печени.
Лечение: при солитарных кистах печени в связи с их даль­нейшим ростом и
возможностью развития тяжелых осложнений показано хирургическое лечение
(энуклеация кисты, резекция пе­чени). При технической невозможности удаления
кисты производят внутреннее дренирование -- цистоэнтеростомию. При поликистозе
печени хирургическое лечение невозможно, показано симптомати­ческое лечение. При
посттравматических кистах достаточно бывает дренирования кисты.
ХРОНИЧЕСКИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Туберкулез печени. Почти у половины больных, умерших от туберкулеза, во время
вскрытия обнаруживают милиарные очаги в печени. Узловая форма поражения печени
не имеет характерной симптоматики и чаще является случайной находкой во время
опе­рации или вскрытия При общем хорошем состоянии больного целесообразно
удаление узла в пределах здоровых тканей (после гистологической верификации
диагноза). Если технически удалить туберкулему сложно и состояние больного не
позволяет выполнить операцию, необходимо назначение специфического
противотуберку­лезного лечения.
Сифилис печени в настоящее время наблюдается редко. Гуммоз­ное поражение печени
может быть одиночным и множественным При больших размерах гуммы может возникать
некроз и нагноение Правильный диагноз позволяет поставить тщательный расспрос
больного и проведение реакции Вассермана. Показано специфиче­ское лечение.
Хирургического вмешательства не требуется.
Актиномикоз печени. Поражение печени возникает вторично при заносе возбудителя
по системе воротной вены при локализации первичного очага в органах брюшной
полости (червеобразный отросток, толстая кишка) или по артериальной системе из
отдален­ного очага (чаще при челюстно лицевой локализации). Реже на­блюдается
контактный путь: с правого легкого, при пенетрации язвы желудка в печень.
Характерно образование наружных или внутренних свищей, довольно резистентных к
проводимому лечению. Постепенно все большая часть печени поражается
множественными специфическими абсцессами. Правильный диагноз позволяют
поста­вить гистологическое исследование, серологическая проба с актинолизатом.
Лечение: медикаментозное (иммунотерапия, симптоматиче