ий
катетер. Через этот катетер под контролем  рентгенотелевизионного экрана вводят
контрастное вещество (верографин, кардиотраст и др.) и производят серию
рентгеновских снимков. При этом можно получить заполнение как внепеченочных и
внутрипеченочных желчных путей, так и протока поджелудочной же­лезы (вирсунгова
протока) (рис. 157). Этот способ исследования является довольно информативным,
но может быть использован только в опреде­ленных условиях -- под контролем
рентгенотелевидения, при высокой квалификации эндоскописта.
При невозможности выполнения РПХГ может быть использована чрескожная
чреспеченочная холан-гиография. Этот метод исследования выполним при
механической желту­хе и значительном расширении желчевыводящих путей. Производят
чрескожную пункцию правой доли печени. Продвигая иглу по направ­лению к воротам
печени, пунктируют расширенный    внутрипеченочный желчный проток, эвакуируют
желчь и вводят 100--120 мл контрастного
вещества, после чего делают рентгеновский снимок. При данном методе исследования
можно получить довольно четкое изображение желчевыводящих путей, выявить причину
механической желтухи. Более надежно и точно пункция расширенных внутрипеченочных
желчных ходов осуществляется под визуальным контролем ульт­развукового или
компьютерно-томографического исследования. В этом случае игла точно попадает в
желчный ход. В случае необ­ходимости в иглу вводят проводник, по которому после
извлечения иглы в желчный ход продвигают катетер для рентгеноконтрастного
исследования или дренирования желчных путей. После удаления иглы из печени
возможно истечение желчи за счет желчной гипер-тензии, что может привести к
развитию желчного перитонита и потребовать экстренного хирургического
вмешательства. Исходя из этого чрескожную чреспеченочную холангиографию
применяют чаще непосредственно перед операцией.
Введение в желчевыводящие пути контрастного вещества путем пункции желчного
пузыря под контролем лапароскопа дает воз­можность не только получить
изображение желчных путей, но и оценить макроскопические изменения в печени,
желчном пузыре и др. Этот способ применяют при невозможности выполнения более
простых методов исследования -- холеграфии, УЗИ, РПХГ.
Лечение: хирургическое; оно является единственно) возможным способом излечения
больного с хроническим кальку лезным холециститом. Пока еще не существует
лекарственных пре­паратов, способных вызывать растворение камней в желчном
пузы­ре и желчных протоках. Хотя в последнее десятилетие и появились работы об
успешном растворении мелких холестериновых камней препаратами, синтезированными
на основе солей желчных кислот, кардинальных изменений в этом вопросе пока еще
нет. Показанием к хирургическому лечению является безуспешность и бесперспек
тивность медикаментозного лечения, реальная возможность разви­тия осложнений, в
том числе и рака желчного пузыря, который развивается почти у 3% больных,
страдающих калькулезным холе циститом.
Методом выбора хирургического лечения хронического неослож­ненного калькулезного
холецистита является холецистэктомия. Oперацию выполняют под общим
обезболиванием с применением мио релаксантов. Желчный пузырь выделяют чаще "от
шейки" с раз дельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. При
выраженных воспалительных и рубцовых процессах в области шеи ки желчного пузыря
и печеночно-двенадцатиперстной связки, когдч трудно дифференцировать ее
элементы, прибегают к удалениию.
желчного пузыря "от дна". Во всех случаях  надо стремиться к субсерозному
удалению желчного пузыря с последующей перитонизацией остатками его брюшинного
покрова ложа желчного пузыря. Эта мера необходима в качестве профилактики
кровотечения и желчеистечения из добавочных желчных ходов в области ложа
желчного пузыря.
Во время холецистэктомии должна быть проведена тщательная ревизия внепеченочных
желчных протоков в связи с возможностью наличия холедохолитиаза, стриктуры
большого дуоденального со­сочка и др. Исследование внепеченочных желчных путей
начинают с осмотра и измерения ширины общего желчного протока. Изве­стно, что
при его ширине до 8 мм патологические изменения (холе-дохолитиаз, стеноз
дуоденального сосочка) встречаются в 0,8% случаев, при его ширине до 11 мм--в
36%, до 15 мм--в 95% случаев. Иногда камни в просвете общего желчного протока,
осо­бенно в его супрадуоденальном отделе, можно обнаружить паль-паторно.
Простым способом диагностики холедохолитиаза является трансиллюминация. Для
этого под печеночно-двенадцатиперстную связ­ку помещают источник света и
определяют на общем красноватом фоне темные пятна камней. Трансиллюминация не
всегда инфор­мативна при мелких камнях, особенно при их локализации в
терми­нальном отделе общего желчного протока и дуоденального сосочка. Довольно
информативным способом интраоперационного исследо­вания является холангиография.
Для этого через культю пузырного протока в обшпи желчный проток вводят
специальную иглу или полиэтиленовый катетер, через которые и вводят контрастное
ве­щество (верографин, кардиотраст и др.). После введения в просвет желчных
путей контрастного вещества выполняют снимок с по­мощью передвижного
рентгеновского аппарата. В норме на снимке можно отметить, что общий желчный
проток не расширен (диаметр его не превышает 1 см), тень его однородна, без
дефектов наполнения, контрастное вещество свободно поступает в
двенад­цатиперстную кишку. При холедохолитиазе обнаруживают расши­рение просвета
общего желчного протока, округлые или полиго­нальные дефекты наполнения
контрастного вещества в его просвете. При вклинении камня в области ампулы
большого дуоденального сосочка или его рубцовой стриктуре контраст плохо
поступает в двенадцатиперстную кишку или не поступает совсем. В этих случаях
нельзя ограничиться только холецистэктомией, необ­ходимо вмешательство на
внепеченочных желчных путях. Однако не всегда интраоперационная холангиография
позволяет составить полное впечатление о характере изменений в желчевыводящих
про­токах. Вот почему при подозрении на нарушение пассажа желчи, симптомами
которого являются расширение просвета общего желч­ного протока, желтуха к
моменту операции, прибегают к другим интраоперационным способам исследования.
Большую информацию о состоянии внепеченочных желчных путей можно получить при
интраоперационной холангиоскопии, при которой прохождение контрастного вещества
по желчным путям контролируют на рентгенотелевизионном экране переносного
рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем. Этот метод
исследования позволяет изучить все фазы прохождения контрастного вещества и
четко определить даже мелкие камни которые могут быть не видны на фоне
наполненного контрастом общего желчного протока при обычной интраоперационной
холангиографии.
В настоящее время имеются приспособления для интраопера ционного ульразвукового
сканирования печени, желчных протоков, поджелудочной железы. Этот метод проще и
безопаснее, чем рентге­нологические методы, а по достоверности и полноте
информации он превосходит их, так как позволяет визуализировать не только
желчные ходы и камни, но и рядом расположенные сосуды, кисты, опухоли и др.
Показания к холедохотомии: 1) механическая желтуха в момент операции; 2)
определяемые пальпаторно или на интраоперационной холангиограмме камни в общем
желчном протоке; 3) диаметр об щего желчного протока более 1,5 см: Холедохотомию
производят в супрадуоденальной части холедоха рассечением передней его
стенки на протяжении 1 1,5 см. Иногда не определяемые пальпа­торно до
холедохотомии камни общего желчного протока хорошо ощущаются на зонде, введенном
в его просвет. С помощью спе­циального набора зондов Дольотти различного
диаметра можно установить проходимость терминального отдела общего желчного
протока и большого дуоденального сосочка. Свободное прохожде­ние зонда No 4, 5
(номер зонда соответствует диаметру его оливы в миллиметрах) подтверждает
отсутствие стриктуры терминаль­ного отдела холедоха.
Наибольшая степень достоверности выявления камней гепатикохоледоха может быть
достигнута фиброхоледохоскопией. Для этого через холедохотомическое отверстие
вводят специальный гибкий оптический прибор -- фиброхоледохоскоп (наружный
диаметр ра­бочей части аппарата 5 6 мм) и осматривают просвет желчевыводящих
путей на фоне введения в их просвет стерильного изото­нического раствора хлорида
натрия. С помощью этого прибора можно осмотреть правый и левый печеночные
протоки, весь гепатикохоледох, включая и большой дуоденальный сосочек. Кроме
кам­ней, стриктур общего желчного протока, можно выявить макроско­пические
признаки холангита: гиперемию, отечность, фибринозные налеты или изъязвления
слизистой оболочки протоков в зависи мости от характера воспалительных изменении
(катаральный, гной ный холангит). При наличии опухоли в просвете желчных путей
можно взять биопсию.
Камни внепеченочных желчных путей могут быть обнаружены с помощью специальных
металлических зондов, соединенных с фоноиндикатором. При соприкосновении такого
зонда с камнем раз дается звуковой сигнал.
Применение оптимальных методов исследования желчевыводя щих путей позволяет
составить правильное представление о ха рактере имеющихся в них изменений, что
определяет дальнейшую оперативную тактику При холедохолитиазе необходимо выполне
ние супрадуоденальной холедохотомии, удаление камней спе циальными щипцами,
окончагыми зажимами, зондом Фогарти Пос ле удаления камней необходимо убедиться
в адекватности прове
денной процедуры все ли имевшиеся камни удалены. Для этой цели наиболее
информативны холангиография, холангиоскопия и особен но холедохоскопия. Если
хирург уверен, что все камни удалены и сохранена проходимость желчных путей, а
также нет явлений хо лангита, хирургическое вмешательство может быть завершено
"глухим" швом общего желчного протока. Однако такая тактика воз можна далеко не
всегда, если будет иметь место подтекание желчи между швами. Предпосылкой к
жепчеистечению является желчная гипертензия, неизбежно возникающая после
манипуляций на общем желчном протоке. Вот почему более целесообразно операцию
закон чить временным наружным дренированием общего желчного про тока через
культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие.
Если в просвет большого дуоденального сосочка вклинен камень, удаление его через
холедохотомическое отверстие, как правило, невозможно, поэтому прибегают к
дуоденотомии и рассечению.
дуоденального сосочка, что позволяет извлечь камень. Вклинение камня часто
сочетается со стриктурой большого дуоденального сосочка и терминального отдела
общего желчного протока. При небольших ограниченных стриктурах оптимальной
операцией яв ляется папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой. Для этого
большой дуоденальный сосочек рассекают по его верхнем\ контуру (во избежание
повреждения протока поджелудочной же лезы) на протяжении 0,8--1,5 см. Затем
отдельными швами сши вают слизистую оболочку передней стенки общего желчного про
тока со слизистой оболочкой задней стенки двенадцатиперстной кишки. При
протяженных тубулярных стриктурах терми­нального отдела общего желчного протока,
расширении его свыше 2 см в диаметре папиллосфинктеротомия не выполнима, поэтому
для обеспечения адекватного оттока желчи накладывают супрадуоденальный
холедоходуоденоанастомоз. Эта операция менее физиологична, чем
папиллосфинктеропластика, так как ниже анастомоза образуется "слепой мешок", в
котором застаиваются желчь, пища, слизь, что может привести к развитию камней и
холангита. Вследствие неустраненного препятствия оттоку панкреати ческого сока
сохраняются или появляются симптомы хронического панкреатита. В этих случаях
сочетание холедоходуоденостомии и папиллосфинктеропластики позволяет значительно
улучшить функ­циональные результаты операции.
Лечение: все больные с острым холециститом должны на­ходиться в стационаре под
постоянным наблюдением хирурга При наличии симптомов разлитого перитонита
показана экстренная операция. У остальных больных показана медикаментозная
тера­пия. Больным ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (так как
кислое желудочное содержимое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных
гормонов, усиливающих мотор­ную деятельность желчного пузыря и секреторную
активность под­желудочной железы). Для уменьшения болей применяют
ненарко­тические анальгетики. Наркотические анальгетики (промедол, мор фин,
фентанил) за счет выраженного аналгезирующего действия могут значительно
уменьшить болевые ощущения и объективные признаки воспалительного процесса
(мышечную защиту, перитонеальные симптомы), что может создать впечатление о
стихании воспалительного процесса и таким образом "смазать" клиническую картину
болезни, несмотря на продолжающиеся деструктивные изменения в желчном пузыре.
Наркотические анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию
желчной гипертен зии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне
неже­лательно при остром холецистите. Болевые ощущения могут быть уменьшены
путем применения холинолитиков и спазмолитиков (ат­ропин, платифиллин, но-шпа и
др.). Местно на область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Применение
грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивается
крове­наполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогресси рованию
воспалительного процесса с развитием деструктивных
изменений. Для подавления активности микробной флоры назна­чают антибиотики
широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда,
обладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации назначают
инфузионную терапию не менее 2--2,5 л растворов в сутки. На фоне лечения за
больным проводят постоянное наблюдение. Учитывают субъектив­ные ощущения,
объективные симптомы болезни. Целесообразно вести индивидуальную картину
наблюдения, в которой надо отме­чать через каждые 4--6 ч частоту пульса, величину
артериального давления, температуру тела, число лейкоцитов в крови. Это
суще­ственно облегчает наблюдение за больным, позволяет оценить эф­фективность
проводимого лечения, судить о течении воспалитель ного процесса.
При остром холецистопанкреатите комплекс медикаментозной терапии должен включать
также препараты, применяемые для ле­чения острого панкреатита.
У большинства больных возможно купирование приступа острого холецистита. По
завершении приступа необходимо обследование больного для выявления камней в
желчном пузыре. При обнару­жении камней в желчном пузыре или желчных протоках
больного необходимо оперировать в плановом порядке через 2--3 нед после стихания
острого приступа.
Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в те­чение 48--72 ч
состояние больного не улучшается, сохраняются или усиливаются боли в животе,
сохраняется или нарастает защит­ное напряжение мышц передней брюшной стенки,
учащается пульс, сохраняется на высоком уровне или повышается температура тела,
растет лейкоцитоз, показано срочное хирургическое вмешательство, которое при
бурном течении заболевания может быть предпринято и в более ранние сроки. В
последние годы появились сообщения об успешном применении экстренной
лапароскопии и лечении остро­го холецистита. Под контролем лапароскопа
производят пункцию желчного пузыря, эвакуируют его инфицированное содержимое
(желчь, гной), в просвет пузыря вводят растворы антибиотиков, стероидных
гормонов. Такая тактика позволяет на ранних стадиях остановить прогрессирование
воспалительного процесса с развитием деструктивных изменений в стенке желчного
пузыря, быстро достичь положительного клинического эффекта, избежать вынужденных
хирургических вмешательств на высоте острого холецистита, вы­играть время для
предоперационной подготовки больных с сопут­ствующими заболеваниями.
Ситуация значительно усложняется при развитии механической желтухи на фоне
острого холецистита. Это осложнение грозит боль­ному холангитом, повреждением
клеток печеночной паренхимы, дальнейшим усугублением интоксикации с развитием
печеночно-почечной недостаточности. Механическая желтуха развивается не­редко у
лиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма у
которых весьма ограничены. Раннее опе­ративное вмешательство на фоне острого
холецистита с механи-
ческой желтухой представляет у них довольно большой риск. В такой ситуации
довольно перспективным направлением является срочная эндоскопическая
папиллотомия. Через биопсийный канал дуоденоскопа вводят тонкую канюлю в большой
дуоденальный со­сочек, после чего с помощью специального папиллотома рассекают
его верхнюю стенку. Камни из протоков отходят либо самостоя­тельно, либо их
удаляют корзинкой Дормиа или зондом Фогарти. Такая манипуляция позволяет
ликвидировать желчную и панкреа­тическую гипертензию, уменьшить желтуху и
интоксикацию. Впослед­ствии выполняют операцию на желчном пузыре в плановом
по­рядке.
Холецистэктомия--основное хирургическое вмешательство, вы­полняемое при остром
холецистите. Удаление желчного пузыря может представлять значительные трудности
в связи с выраженными воспалительными изменениями в желчном пузыре и окружающих
тканях, в связи с чем прибегают к ряду специальных приемов-- удалению желчного
пузыря от дна, удалению желчного пузыря после предварительного вскрытия его
просвета. Холецистэктомия обязательно должна быть дополнена интраоперационньш
иссле­дованием внепеченочных желчных протоков (холангиографией). Дальнейшую
хирургическую тактику определяют в зависимости от характера обнаруженных
изменений, учитывая также возраст, общее состояние больного к моменту операции.
При общем тяже­лом состоянии больного, разлитом перитоните и серьезных
сопут­ствующих заболеваниях нецелесообразно стремиться к выполнению
хирургического вмешательства в полном объеме в соответствии с характером
изменений во внепеченочных желчных протоках. Не­обходимо лишь удалить
воспалительно измененный желчный пу­зырь, ликвидировать (если она выявлена во
время операции) желч­ную гипертензию. Для борьбы с холангитом оставляют дренаж в
общем желчном протоке.
Холецистостомия с удалением камней и инфицированного со­держимого желчного
пузыря показана в редких случаях в качестве вынужденной меры при общем тяжелом
состоянии больного и мас­сивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного
пузыря, осо­бенно у лиц пожилого и старческого возраста. Эта операция
паллиативная и позволяет лишь ликвидировать острые воспали­тельные изменения в
стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, вновь в
желчном пузыре возникает обострение воспалительного процесса и больных
приходится по­вторно оперировать.
Летальность после холецистэктомии, выполненной в плановом порядке по поводу
хронического калькулезного холецистита, не превышает 1%, а Холецистэктомия при
остром холецистите сопро­вождается летальностью в 6--8% случаев, достигая у людей
пожилого и старческого возраста 25%.
БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Выделяют острый и хронический бескаменный холецистит. Острый бескаменный
холецистит. В его этиологии определенное значение имеет фактор бактериальной
инфекции, повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку
желчного пузыря при рефлюксе его из протока поджелудочной железы в желчные
протоки и желчный пузырь, различные препятствия оттоку желчи из желчного пузыря
(длинный извитой пузырный проток, спазм сфинктера Люткенса и др.),
атеросклеротическая окклюзия пузырной артерии. Клинические проявления острого
бескаменного стенке желчного пузыря (катаральный, флегмонозный,
гангреноз-холецистита аналогичны таковым при остром калькулезном холе­цистите,
так же как и степень морфологических изменений в ный холецистит). В диагностике
и выборе способа лечения больного решающее значение принадлежит данным
объективного обследо­вания больного, динамике клинической картины болезни на
фоне проводимого лечения. При деструктивных формах холецистита при­бегают к
хирургическому лечению. Операция в