тастазов (метастаз Вихрова, асцит, метастаз в область пупка
увеличенная бугристая печень, метастаз Шницлера, метастаз Крукенберга у женщин)
В случае отсутствия явных признаков отдаленных метастазов для определения
перехода рака желудка на соседние органы, метастазов в печени, карциноматоза
брюшины может быть произведена лапароскопия с биопсией, ультразвуковое
сканирование печени, поджелудочной железы, компьютерное томографическое
исследование печени, поджелудочной железы
Лечение хирургическое: рак желудка -- абсолютное показание к операции.
Радикальным вмешательством является резекция желудка или гастрэктомия (удаление
всего желудка).
Радикальность операции предусматривает: 1) пересечение желудка,
двенадцатиперстной кишки и пищевода в пределах здоровых тканей, 2) удаление в
едином блоке с желудком тех групп лимфатических узлов (1 го и 2-го порядка),
которые могут быть поражены метастазами при данной локализации рака, 3)
абластическое оперирование, т е использование комплекса приемов, направленных на
уменьшение возможности так назы­ваемой манипуляционной диссеминации.
Противопоказания к операции могут быть онкологические и общего характера.
Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, в
надключичные лимфатические узлы, при наличии большого асцита, метастазов
Шниц­лера и Крукенберга, в случаях гистологически доказанного поражения
метастазами лимфатических узлов 3-го и 4 го порядка, т е лимфатических узлов, не
удалимых в едином блоке с же­лудком Противопоказаниями общего характера являются
резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания.
Уровень пересечения органов определяется локализацией опухоли, характером ее
роста и распространенностью. Линия резекции от краев опухоли должна отстоять при
инфильтративно-язвенных формах не менее чем на 8--10 см в обе стороны от
пальпируемой границы опухоли, при отграниченных, экзофитно растущих формах   не
менее чем на 6--8 см от пальпируемой границы опухоли.
Пересечение пищевода надо производить не менее чем на 3 см выше пальпируемой
верхней границы опухоли при экзофитной форме и на 5--6 см при инфильтративной
форме рака.
При раке пилорического отдела желудка (особенно при эндофитных формах)  возможно
распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам подслизистого и
мышечного слоев на начальную часть двенадцатиперстной кишки. В связи с этим
необходимо удалять 2 3 см двенадцатиперстной кишки.
Основные типы радикальных операций: 1) дистальчая субто тальная резекция желудка
(выполняемая чрезбрюшинно), 2) гастр­эктомия (выполняемая чрезбрюшинным и
чрезплевральным доступом), 3) проксимальная субтотальная резекция желудка
(вы­полняемая чрезбрюшинным и чресплевральным доступом).
Дистальная субтотальная резекция желудка выпол няется при экзофитно растущих
опухолях пилороантрального отдела, не распространяющихся в проксимальном
направлении выше угла желудка границы средней и нижней трети малой кри­визны)
Линия пересечения малой кривизны должна быть на уровне пищевода, а большой
кривизны   тотчас ниже коротких сосудов желудка на уровне нижнего полюса
селезенки Вместе с желудком единым блоком удаляют малый и большой сальник с
лимфати ческими узлами, расположенными вдоль сосудов по обеим кривиз нам
желудка, околопилорические лимфатические узлы и лимфати­ческие узлы по ходу
левой желудочной артерии. Все четыре основ ные артерии желудка (левую и правую
желудочную артерии, левую и правую желудочно-сальниковую артерии) пересекают
мак­симально низко, что может гарантировать удаление лимфатиче­ских узлов 1-го и
2-го порядка первого, второго, третьего бассейнов.
В виде исключения допустимо выполнение дистальной субто тальной резекции желудка
при небольших инфильтративных опухо­лях пилороантрального отдела желудка
Операцию завершают формированием желудочно-кишечного соустья Чаще используют
способ Бильрот-II.
При расположении экзофитной опухоли в теле желудка, тоталь­ном поражении и при
инфильтративной опухоли любой локализа­ции необходимо выполнять гастрэктомию.
Помимо желудка с прилежащими отделами пищевода и двенадцатиперстной кишки,
подлежит удалению весь связочный аппарат желудка с регионарными лимфатическими
коллекторами, по которым идет метастазирование. При наложении
эзофагоеюноанастомоза целесо
образнее использовать Y образный анастомоз по Ру, при котором меньше вероятность
развития рефлюкс эзофагита. Эзофагоеюноду оденопластика обеспечивает сохранение
прохождения пищи по две­надцатиперстной кишке, однако отрицательной стороной
этой операции является ее техническая сложность.
При экзофитно растущих опухолях в области кардиального отдела желудка (с
переходом на пищевод или без него), не рас­пространяющихся дистально за пределы
верхней трети малой кри визны, а также при экзофитных опухолях дна и верхней
трети большой кривизны осуществима субтотальная проксимальная резекция желудка с
резекцией дистальных отделов пищевода. Вместе с удаляемым желудком единым блоком
должны быть удалены почти весь большой сальник, весь малый сальник
желудочно-поджелудочная и желудочно-селезеночная связки, пара кардиальная и
параэзофагеальная клетчатка Пищевод дoлжeн быть пересечен на 3 см выше
пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитных формах и на 5--6 см при
инфильтративных формах опухоли. Операцию завершают наложением анастомоза между
пищеводом и желудком.
При врастании опухоли в соседние органы при отсутствии отдаленных метастазов
производят комбинированные операции субтотальную резекцию желудка или
гастроэктомию с удалением или резекцией части органа единым блоком
Паллиативные операции выполняют тогда, когда риск их не большой Паллиативные
резекции 2/3 или 3/4 желудка направлены на удаление стенозирующей опухоли
выходного отдела желудка распадающейся и кровоточащей опухоли как источника
кровоте чения, угрожающего жизни больного Если выполнение паллиа тивной резекции
невозможно, применяют другие операции при стенозирующем раке выходного отдела
желудка накладывают гастроеюноанастамоз или еюностому, при раке проксимальногс
отдела желудка и дисфагии накладывают гастростому или еюностому.
Паллиативные операции избавляют больных от тягостных симптомов. Эти операции у
некоторых больных могут быть дополнены впоследствии химиотерапией (5 фторурацил
и др. ). Лучевые методы лечения рака желудка находятся в стадии научной
разработки. При раке кардии у неоперабельных больных после облучения наступает
временное уменьшение опухоли и восстановление про ходимости.
Отдаленные результаты по данным Института экспериментальной и клинической
онкологии АМН СССР: из числа радикально оперированных больных 5-летняя
выживаемость составила 35,7%, при раке I и II стадий--51,5%, при раке III
стадии--только 15,6%.
Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения рака желудка могут быть
получены при лечении ранних форм рака. При поражении только слизистой оболочки
5-летняя выжива­емость достигает 96--100%, при поражении слизистой оболочки и
подслизистого слоя   75%.
Неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка состав­ляют около 1% опухолей
желудка. Лейомиомы, фибромы, нейрофибромы, невриномы, гемангиомы, лимфангиомы,
липомы растут внутристеночно, вдаваясь в просвет желудка (эндогастрально) или в
сторону брюшной полости (экзогастрально), четко отграничены, могут достигать
больших размеров.
Клиника и диагностика: бессимптомно протекающие доброкачественные
неэпителиальные опухоли желудка выявляют при профилактическом исследовании
пациентов, не предъявляющих никаких жалоб. Симптомы неэпителиальных
доброкачественных опухолей такие же, как и при других заболеваниях желудка.
Боль в эпигастральнои области различной интенсивности, от неопределенных
неприятных ощущений до чувства тяжести распи-рания и появления схваткообразных
болей при локализации опу­холи вблизи привратника, вызывающей нарушение
эвакуации из желудка. Дисфагия появляется при распространении опухоли на область
кардии. При изъязвлении слизистой оболочки над опухолью возникает кровотечение
различной выраженности. Иногда кровоте­чение является первым признаком
заболевания.
Данные физикального исследования малоинформативны. Блед­ность кожных покровов и
слизистых оболочек бывает при анемии, развившейся в результате кровотечения из
изъязвившейся опухоли. Иногда удается обнаружить опухоль при пальпации живота в
различных положениях больного. Опухоль даже больших размеров может являться
единственным признаком заболевания. Лаборатор­ные исследования выявляют
гипохромную анемию, реакцию кала на скрытую кровь, если опухоль осложнилась
кровотечением.
Рентгенологическое исследование желудка является первым ме­тодом, используемым
для диагностики неэпителиальных опухолей. "Дефект наполнения" имеет четко
очерченные контуры, складки слизистой оболочки сохранены до "дефекта наполнения"
и над ним, что указывает на внутристеночное расположение опухоли.
Фиброгастроскопия позволяет установить подслизистое располо жение опухоли,
обнаружить изъязвления.слизистой оболочки над опухолью. Биопсия опухоли не
удается из-за подслизистого распо­ложения ее и поэтому не позволяет установить
морфологический тип опухоли.
Лечение: только хирургическое. Удаляют доброкачественную неэпителиальную опухоль
из стенки желудка без вскрытия его просвета или производят резекцию желудка в
пределах здоровых тканей. Удаленную опухоль срочно подвергают гистологическом\
исследованию для верификации морфологического диагноза добро­качественной
неэпителиальной опухоли и исключения малигнизации.
Прогноз: отдаленные результаты хирургического лечения больных с
доброкачественными неэпителиальными опухолями же­лудка хорошие. Перенесшие
операцию по поводудоброкачественных неэпителиальных опухолей желудка подлежат
систематическому диспансерному наблюдению.
Саркома желудка--редкое заболевание. Преобладают ретикуло-, мио-, фибро-,
нейросаркомы. В зависимости от анатомического типа роста различают экзо- и
эндогастральные, смешанные и интрамуральные, растущие в толще стенки желудка
(инфильтративный тип). Клинические проявления связаны с анатомическим типом
роста опухоли. Боли в эпигастральнои области имеют постоянный характер. При
эндогастральном росте могут появиться признаки, указывающие на уменьшение
емкости желудка: при приеме неболь­шого количества пищи быстрая насыщаемость,
тяжесть в эпига­стральнои области. При экзогастральном типе роста опухоли
появляются признаки сдавления или прорастания соседних органов (боль в спине при
поражении поджелудочной железы, симптомы кишечной непроходимости при сдавлении
кишечника и др.)
При физикальном исследовании больного обращает на себя внимание несоответствие
между хорошим общим состоянием, внеш­ним видом и прощупываемой больших размеров
опухолью в животе. Иногда причиной обращения больного к врачу является
обнаруже­ние больным у себя опухоли в животе. Основным методом диагно­стики
сарком желудка является рентгенологическое исследование, при гастроскопии
устанавливают сохранение слизистой оболочки над опухолью, поэтому получить
биопсипный материал трудно.
Лечение: хирургическое. Операцию производят, как при раке, по всем принципам
онкологического радикализма.
ОПУХОЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки. По ча­стоте на первом месте
находится аденоматозный полип, затем липома, миома, невринома, гемангиома и др
Клинические проявления: кровотечение, сопровож­дающееся кровавой рвотой, меленой
при изъязвлении полипа или отрыве его ножки, схваткообразные боли в
эпигастральнои области, рвота в результате нарушения прохождения химуса, когда
полип, увеличившись в размерах, обтурирует просвет двенадцатиперстной кишки. С
помощью контрастного рентгенологического исследования можно обнаружить опухоли в
двенадцатиперстной кишке. Более информативным методом для диагностики является
гастродуоденоскопия.
Лечение: доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки подлежат удалению,
так как возможно их злокачественное перерождение; кроме того, увеличиваясь в
размерах, они неизбеж­но нарушают проходимость кишки. Небольшие опухоли на
длинной ножке могут быть удалены при дуоденоскопии с помощью диатермокоагуляции.
Большие опухоли удаляют хирургическим путем, операция заключается в обнажении
двенадцатиперстной кишки рассечении ее стенки и иссечении опухоли.
Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки. Перерож­дение язвы
двенадцатиперстной кишки в рак наблюдается в 0,3% случаев. Первичный рак --
заболевание редкое, составляет 0,04% всех опухолей кишечника. Преимущественно
локализуется в нисхо­дящей части, реже   в нижней горизонтальной и крайне редко
-- в области верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.
По клиническим проявлениям выделяют следую­щие формы рака двенадцатиперстной
кишки: скиррозно-стенозирующую, инфильтративно-язвенную и полипозную. Из-за
отсут­ствия ранних симптомов заболевания выявление первичной формы рака
двенадцатиперстной кишки затруднено. Тупая боль в эпигастральной области
напоминает боль при язвенной болезни. Тошно­та, рвота, желтуха -- поздние
симптомы, обусловлены нарастани­ем непроходимости двенадцатиперстной кишки и
желчных путей. Аналогичные признаки наблюдаются и при опухолях сосочка
двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. При пальпации живота
определить опухоль двенадцатиперстной кишки в ранней стадии не удается. При
рентгенологическом исследовании обычно выявляют сужение двенадцатиперстной
кишки, дефект наполнения, ригидность стенки двенадцатиперстной кишки. Наибо­лее
информативным методом диагностики является гастродуодено-скопия с биопсией и
гистологическим исследованием биоптата.
Лечение: при ранних формах рака верхней горизонтальной и нижней горизонтальной
ветви двенадцатиперстной кишки -- сегментарная резекция кишки с наложением
дуодено-дуодено-или дуоденоеюноанастомоза. Преимуществом сегментарных резек­ций
кишки перед панкреатодуоденальной резекцией является более низкая летальность:
около 5% при сегментарной резекции и oi 20 до 75% при панкреатодуоденальной
резекции.
Паллиативные операции: дуоденоеюностомия, гастроэнтеросто мия. При желтухе с
целью ликвидации застоя желчи производят наложение холецистоеюноанастомоза.
ТОНКАЯ КИШКА
Тонкая кишка начинается от привратника желудка и доходит до слепой кишки, имеет
длину 3--4 м и диаметр 2,5-4 см. В ней выделяют двенадцатиперстную, тощую и
подвздошную кишку. В данном разделе рассматриваются анатомо-физиологические
особенности и заболевания тощей и подвздошной кишки.
Тощая и подвздошная кишка располагается интраперитонеально, имеют длинную
брыжейку, фиксирующую их к задней стенке живота.
Слизистая оболочка тонкой кишки покрыта однослойным цилиндрическим чпителием,
имеет множество ворсин, увеличивающих ее поверхность. Слизистая оболочка собрана
в поперечные (керкринговы) складки, придающие ей характер ный вид. Тонкая кишка
имеет хорошо выраженный мышечный слой, обеспечиваю­щий ее моторно-эвакуаторную
функцию.
Артериальное кровоснабжение кишки осуществляют интестинальные ветви верх ней
брыжеечной артерии, широко анастомозирующие между собой и образующие аокады
первого, второго и третьего порядков. Отток крови происходит через вены,
сопровождающие одноименные артерии и впадающие в верхнюю брыжеечную вену,
участвующую в формировании воротной вены.
Отток лимфы происходит по лимфатическим сосудам в брыжеечные лимфати ческие
узлы, расположенные у стенки кишки, далее в лимфатические узлы корня брыжейки.
Иннервация тощей и подвздошной кишки осуществляется из верхнего брыже ечного
сплетения, в формировании которого принимают участие симпатические и
парасимпатические нервы Функции тонкой кишки -- секреторная, эндокринная,
моторная, всасывательная и выделительная Слизистая оболочка тонкой кишки
секретирует в сутки около 2 л сока, содержащего различные ферменты --
энтерокиназу, щелочную фосфатазу, нуклеазы, катепсины, сахарозы, липазу,
участвующие в расщеплении пищевою химуса до моносахаридов, жирных кислот и
аминокислот Эти конечные продукты расщепления и переваривания пищи всасываются
слизистой оболочкой кишечной стенки. Кроме того, в тонкой кишке происходит
всасывание воды и электролитов. Тонкая кишка продуцирует целый ряд кишечных
гормонов: секретин, холецистокинин-панкреозимин, вазоинтестинальный полипептид,
мотилин, гастроингибирующий полипептид, бомбезин и др., участвующих в регуляции
многочисленных функций органов пищеварительной системы. Продвижение пищевого
химуса по кишке осуществляется благодаря сокращению мышц кишечной стенки. Через
стенку кишки в ее просвет могут выделяться соли и некоторые органические
вещества.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
Аномалии развития тонкой кишки являются следствием нару­шений эмбриогенеза и
проявляются в виде врожденных стенозов или атрезий, аномалиями вращения кишки в
эмбриональном периоде. Аномалии развития тонкой кишки наблюдаются у 1 на
2500-3000 родившихся.
При стенозе просвет кишки может быть сужен весьма значи­тельно, но всегда в
большей или меньшей степени сохранен, в то время как при атрезий он отсутствует
на большем или меньшем протяжении, где кишка имеет вид фиброзного тяжа. На
протяжении кишки может быть несколько таких участков. Наиболее частая
локализация подобного типа аномалий -- двенадцатиперстная и тощая кишка.
Выраженный стеноз кишки или атрезия проявляется симптома­ми кишечной
непроходимости у ребенка в первые же дни после рождения и требует выполнения
хирургического вмешательства, направленного на восстановление нормального
пассажа химуса ло кишке.
Аномалии вращения (нарушение поворота кишки, незавершенный поворот, мальротация
кишки) возникают при нарушении роцесса нормального поворота кишки в
эмбриональном периоде, когда поворот кишки не заканчивается, протекает
неправильно или в обратном направлении, при фиксации различных отделов
кишеч­ника (чаще слепой и двенадцатиперстной кишки) эмбриональными тяжами
(спайками) в аномальном положении.
Незавершенный поворот кишки характеризуется высоким распо­ложением слепой кишки
в эпигастральной области или под печенью. Кишка фиксирована в этом положении
спайками. Данная аномалия может сопровождаться симптомами нарушения кишечного
пассажа. Иногда наблюдают тромбоз сосудов брыжейки сдавленной кишки. Аномалии
поворота двенадцатиперстной кишки проявляются симп­томами хронической
дуоденальной непроходимости (дуоденостаза). Нередко наблюдается так называемая
подвижная слепая кишка (caecum mobile) при наличии длинной брыжейки слепой и
восходя­щей ободочной кишки. Клинически нарушения вращения кишки характеризуются
симптомами острой или чаще хронической кишеч­ной непроходимости. Решающим
методом диагностики является рентгенологический.
Лечение: хирургическое. Операция заключается в устране­нии механического
препятствия кишечному пассажу, при необхо­димости -- резекции нежизнеспособного
участка кишки, фиксации того или иного отдела кишки при его аномальной
подвижности, иногда в наложении обходного межкишечного анастомоза.
Незаращение желточного протока. В период внутриутробного развития желточный
проток соединяет кишечную трубку с желточным пузырем. К 3-му месяцу
внутриутробного развития желточный проток, постепенно облитерируясь, исчезает и
кишка полностью теряет связь с пупком. В результате нарушений эмбриогенеза
проток может остаться открытым на всем протяжении и тогда имеется свищ, через
который выделяется содержимое тонкой кишки наружу.
При незаращении участка протока у пупка с полной его облите­рацией у кишки из
пупка отмечается выделение слизи, вырабатыва­емой слизистой оболочкой,
выстилающей оставшуюся необлитерированной часть желточного протока.
Заращение протока у пупка и у кишки с сохранением его просвета на каком-то
участке между ними ведет к накоплению в образовавшейся здесь замкнутой полости
слизи с образованием истинной кисты (omphalocele). Когда незавершенной
оказывается лишь часть желточного протока, расположенная у стенки тонкой кишки,
при полн