ьтате повреждения диафрагмального
нерва).
Релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную
клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), и частично(ограниченной) при
истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа).
При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и
смещение средостения противоположную сторону, может возникнуть поперечный и
продольный заворот же­лудка (кардиальный и антральный отделы располагаются на
одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки.
Клиника и диагностика: ограниченная правосторон­няя релаксация протекает
бессимптомно. При левосторонней ре­лаксации симптомы те же, что и при
диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление невозможно.
Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюшных органов в
соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов
средостения. Рентгенологическое исследование является основным методом,
подтверждающим диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над
переме­щенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы. Ограниченную
правостороннюю релаксацию дифференцируют с опу­холями и кистами легкого,
перикарда, печени.
Лечение: при наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое
лечение. Операция заключается в низведе­нии перемещенных брюшных органов в
нормальное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы или
пластичес­ком ее укреплении сеткой из поливинилалкоголя (айвалон), кож­ным,
мышечным или мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом (аутопластика).

ЖИВОТ
Границы  живота. Наружной верхней границей живота являются. спереди   мечевидный
отросток, края реберных дуг, сзади   края XII ребер, XII грудной позвонок.
Наружная нижняя граница живота проходит по линиям, проведенным от симфиза
лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним верхним остям
подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца. Полость живота   брюшная
полость--ограничена спереди, с боков и сзади брюш­ными стенками, вверху --
диафрагмой, внизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная полость
выстлана внутрибрюшнрй фасцией.
Брюшную полость подразделяют на брюшинную полость, ограниченную брюши­ной, и
забрюшинное пространство. В брюшной полости выделяют два этажа:
верхний и нижний. Границей между ними является брыжейка поперечной ободочной
кишки.
Стенки живота делят на два отдела: переднебоковой и задний, или поясничную
область Границами между ними являются правая и левая задние подмышечные линии.
При диагностике заболеваний органов брюшной полости врач для выявления
локализации патологического процесса должен мысленно представлять себе
прост­ранственные соотношения органов друг с другом и проекции их на брюшную
стенку.
В клинической практике используют деление переднебоковой стенки живота на
области, образованные в результате проведения условных двух горизонтальных и
двух вертикальных линий. Верхней горизонтальной линией соединяют наиболее низкие
точки Х ребер; нижнюю горизонтальную линию проводят через наивысшие точки
гребней подвздошных костеи. Таким образом выделяются три об­ласти:
верхняя--надчревная (regio epigastrium), средняя -- чревная (regio meso-gastnum) и
нижняя--подчревная (regio hypogastrium).
Линии, проведенные вдоль наружных краев прямых мышц живота, делят каж­дую из
этих областей еще на три области.
Проекции органов на переднебоковую   стенку   живота. В собственно надчревную
область проецируются- желудок, малый сальник, часть двенадцати­перстной кишки и
поджелудочной железы, левая доля печени и часть правой доли печени, желчный
пу­зырь, аорта, чревная артерия с отходящими от нее артериями, воротная вена,
нижняя полая вена.
На правою подреберную об­ласть проецируются: правая доля печени, желчный пузырь,
часть двенадцатиперстной кишки, пече­ночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел
правой почки.
На левую подреберную область проецируются: часть желудка, селезенка, хвост
поджелудочной железы, селезеночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел левой
поч­ки.
На пупочную область проеци­руются: петли тонкой кишки, боль той сальник,
поперечная ободочная кишка, аорта, верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями,
нижняя по­лая вена На верхний отдел этой области проецируются: поджелу дочная
железа и большая кривизна желудка (особенно при его напол нении)
На правую боковую область проецируются: восходящая ободоч­ная кишка, часть
петель тонкой кишки, правая почка с мочеточником.
На левую боковую область проецируются: нисходящая ободочная кишка, часть петель
тонкой кишки, левая почка с мочеточником.
В надлонную область проецируются, петли тонкой кишки, мочевой пузырь, матка.
Hа правую подвздошно-паховую область проецируются: слепая кишка с черве­образным
отростком, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник, пра­вые придатки
матки, правые подвздошные сосуды.
На левую подвздошно-паховую область проецируются: сигмовидная кишка, левый
мочеточник, левые придатки матки, левые подвздошные сосуды.
Проекции органов брюшной полости на стенки живота зависят от телосложения и
меняются с возрастом больного.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Одним из основных симптомов заболеваний органов брюшной полости является боль в
животе. Выявление вида и происхождения боли дает важные указания на определенные
заболевания. Необходимо выяснить: начало боли (внезапное, постепенное), развитие
боли во времени (начальную и более позднюю локализацию, иррадиацию, изменение
интенсивности и характера боли), сопровождающие боль симптомы (диспепсические,
дизурические явления, повышение температуры тела, изменения частоты пульса и
арте­риального давления)
По происхождению различают       боли висцеральные, соматические и
висцеросоматические. Болевое раз­дражение возникает при возбуждении
болевых рецепторов или при воздей­          ствии на чувствительные нервные
волокна на пути от рецепторов к  зрительному бугру. Причинами боли являются
патологические изменения  тканей (воспаление, ишемия, меха­ническая травма,
изменение кислот­но-щелочного состояния и осмолярности) В механизме боли
участвуют  гистамин, серотонин, плазмокинин.
            Висцеральная боль исходит из         органов брюшной полости,
иннервируемых ветвями вегетативной нерв­ной системы. Вызывают  висцеральную боль
  растяжение,  вздутие, спазм органов желудочнокишечного тракта, мочевой
системы, растяжение оболочек паренхиматоз­ных органов (печень, селезенка).
Болевое раздражение, достигая под­ корковых центров, воспринимается  больным в
виде боли диффузной, симметричной вокруг средней линии  живота. Боль,
локализующуюся в  надчревной области, вызывают болезни желудка,
двенадцатиперстной           кишки, желчного пузыря, печени  поджелудочной
железы. Боль в мезогастральной области   вызывают заболевания тонкой кишки
червеобразного отростка, слепой кишки, восходящей кишки и правой половины
поперечной ободочной кишки. Боль в подчревной области возникаетпри заболеваниях
левой половины поперечной ободочной кишки,           нисходящей и сигмовидной
кишки. Исключение составляет почечная колика, при которой больной локализует
боль с правой или левой стороны тела.
Выясняя характер висцеральной боли, можно судить о пораженных слоях стенки
органа.
Жжение наблюдается при воспалительных изменениях или де­фектах слизистой
оболочки, оно обусловлено реакцией окружаю­щих тканей на действие раздражителя.
Чувство давления, перепол­нения, вздутия, доходящее до тупой боли, возникает при
растяже­нии глубоких слоев стенки органа.
Висцеральная боль может иметь характер приступов, проявляющихся коликой
(кишечной, печеночной, почечной). Схваткообразная боль, колика, вызвана
усиленным сокращением гладкой мускулатуры полого органа, стре.мящимся преодолеть
препятствие для опорожнения его содержимого.
При острых приступах боли больной беспокоен, меняет положение, ищет позу, при
которой боль стала бы менее интенсивной. При пальпации болезненность неясно
локализована, выражена не­значительно. Во время приступа живот напряжен, между
приступа ми боли живот мягкий. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, бледностью,
потливостью.
Соматическая боль возникает при раздражении чувствитель­ных волокон межреберных
нервов (иннервирующих париетальную брюшину, брыжейки, малый сальник) и при
раздра жении диафрагмального нерва, иннервирующего диафрагмальную брюшину.
Соматическую боль вызывают- 1) воспалительная или опухолевая инфильтрация
брюшины, натяжение, перекручивание брюшины, трение измененных воспалительным
процессом поверх­ностей, 2) раздражение брюшины желудочным, кишечным,
панкре­атическим соком, желчью, кровью, мочой, бактериальными токси­нами, 3)
повреждения межреберных нервов вне брюшины (гемато­ма, инфильтрат, опухоль), 4)
воспаление нервных корешков
Локализация соматической боли соответствует месту раздраже­ния париетальной
брюшины Боль четко локализована в той части тела, которая иннервируется тем же
сегментом спинного мозга, которому принадлежит данный межреберный или
диафрагмальный нерв Четкая локализация соматической боли связана с тем, что
меж­реберные нервы имеют поля проекции в коре головного мозга. Соматическая боль
бывает режущей и жгучей, носит постоянный характер. Иррадиация боли возникает
тогда, когда раздражение захватывает окончания межреберных нервов в париетальной
брю шине или в брыжейках Знание типичных направлений иррадиа­ции боли, которая
ощущается иногда далеко от места раздраже­ния, облегчает распознавание
пораженного органа . Рефлекторное напряжение мышц наступает в результате
раздра­жения окончания межреберных нервов в париетальной брюшине и брыжейках
кишечника. Больной избегает движения, так как сме­на положения усиливает боль.
При пальпации определяется зона болезненности, напряжение мышц брюшной стенки,
иннервируемых соответствующими межреберными нервами. Сотрясение брюшной стенки
вызывает болезненность.
Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным признаком,
указывающим на переход воспалительного процесса с одного из внутренних органов
на париетальную брюшину.
Примером перехода висцеральной боли в соматическую явля­ется течение острого
аппендицита. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается самим
червеобразным отростком, боль­ной чувствует разлитую тупую боль вокруг пупка, в
это время нет напряжения мышц брюшной стенки. При переходе воспаления на
брыжейку червеобразного отростка и париетальную брюшину боль локализуется в
правой подвздошной области, становится острой, появляются напряжение мышц и
болезненность при пальпации в правой подвздошной области.
При расспросе больного о боли в животе рекомендуется ставить вопросы и получать
на них ответы в такой последовательности: что? где? когда? почему?
Вопросом "что беспокоит?" выясняют характер боли, по которо­му можно судить о
пораженных слоях стенки органа. Вопросом "где локализуется боль?" врач
определяет, какая боль у больного:
при нечеткой локализации -- боль висцеральная, точная локализа­ция возможна
только при соматической боли. Когда возникает боль? Этот вопрос уточняет,
является ли боль периодической, эпи­зодической, постоянной. Вопросом "почему
возникает боль?" выяв­ляют факторы, провоцирующие боль. Такими факторами могут
быть, например, эмоциональное напряжение (при язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки), определенная пища (при хроническом холецистите),
горизонтальное или согнутое кпереди положение те­ла (при грыже пищеводного
отверстия диафрагмы).
Физикальное исследование начинают с общего осмотра, при этом по страдальческому
выражению лица больного можно пред­положить, что больной испытывает боль.
Бледное лицо с заострен­ными чертами, впалыми щеками и глазами вызывает
подозрение на заболевание с вовлечением в воспалительный процесс брюшины
(лицо Гиппократа). При осмотре глаз можно выявить желтуху, анемию. Сухость
кожных покровов бывает выражена при заболе­ваниях, сопровождающихся нарушениями
водно-электролитного баланса.
Осмотр живота. В вертикальном положении больного нормаль­ную конфигурацию живота
характеризует умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание
нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень
передней стенки живота находится ниже уровня груди. Равномер­ное выпячивание
живота наблюдают при ожирении, парезе кишеч­ника, скоплении жидкости в брюшной
полости (асцит). Неравно­мерное выпячивание брюшной стенки может быть при грыжах
жи­вота, при непроходимости кишечника, при инфильтратах, абсцес­сах брюшной
стенки и локализующихся в брюшной полости, при опухолях, исходящих из брюшной
стенки и органов брюшной по­лости. Изменение конфигурации брюшной стенки
наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. Втяну­тым
живот бывает у истощенных больных, при резком напряжении мышц брюшной стенки
(симптом мышечной защиты -- висцеромоторный рефлекс при раздражении брюшины). При
наличии после­операционных рубцов должны быть отмечены их локализация, размеры,
дефекты в брюшной стенке в области рубцов (послеопе­рационные грыжи).
В пупочной области лучистое расположение расширенных извитых подкожных вен
("голова медузы") наблюдают при затруд­нении оттока крови по воротной вене. В
нижнебоковых отделах живота появление расширенных венозных анастомозов между
бед­ренной и нижней надчревной веной свидетельствует о затруднении оттока крови
по системе нижней полой вены.
Наблюдают смещение брюшной стенки во время акта дыхания. Отсутствие смещения
какой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания бывает при
напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие
раздражения брюшины. Проверяют активное надувание живота (симптом Роза­нова).
Больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его. При острых воспалительных
процессах в брюшной полости боль­ные не могут надуть живот из-за резкого
усиления болей. При вос­палительных процессах, локализующихся внебрюшинно
(плевро­пневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в
области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота
возможно. Симптом Розанова при­обретает значение для отличия острых
воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов.
Диагностическое значение имеет возникновение при кашле боли и ее локализация.
Перкуссию живота производят для определения границ печени, селезенки, размеров
патологических образований в животе (ин­фильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкий
перкуторный звук дают:
скопления газа в кишечнике (метеоризм), скопления газа в брюшной полости
(пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной
тупости). Для выявления скопления свободной жидкости в брюшной полости (асцит,
экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин живота
в направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левом
боку. Изменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличии
свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положении
больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней линии и
среднеключичным линиям.
Зона притупления перкуторного звука над лоном с горизонталь­ной вогнутой верхней
границей -- признак свободной жидкости в брюшной полости. Зона притупления с
горизонтальной верхней границей и тимпанитом над ней -- признак скопления
жидкости и газа. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над
лоном образует выпуклую кверху линию -- это признак, ука­зывающий на переполнение
содержимым мочевого пузыря, на уве­личение матки, наличие кисты яичника.
Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну
сторону живота врач кладет ладонь, на проти­воположной стороне согнутыми
пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости
определяется "слушающей" ладонью. Во избежание ошибочного заключения надо
исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или
медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. При таком
приеме отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости.
В локализации патологического процесса позволяет ориентиро­ваться зона
перкуторной болезненности (признак местного раздра­жения брюшины). Постукивание
полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать
болезнен­ность в правом подреберье (симптом Ортнера-Грекова) при вос­палении
желчного пузыря, желчных протоков, печени.
Пальпацию живота производят в различных положениях боль­ного. При исследовании
больного в горизонтальном положении необходимо для расслабления мышц брюшной
стенки попросить больного согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их
в стороны. Исследование производят так, чтобы болезненное место было исследовано
в последнюю очередь. Ориентировочную поверхностную пальпацию производят для
того, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности.
Исследование выполняют, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О
напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает
пальпирующая рука при прикос­новении к животу. Следует сравнивать тонус
одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне,
проводя исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности
напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение,
доскообразное напряже­ние. Напряжение мышц бывает выражено на ограниченном
не­большом участке или имеет разлитой характер. Напряжение мышц -- проявление
висцеромоторного рефлекса в результате раз­дражения, исходящего из париетальной
брюшины, брыжеек орга­нов брюшной полости. Это важнейший симптом воспаления
брю­шины. Однако его можно наблюдать и при заболевании органов, расположенных
внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропневмония, инфаркт
миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом,
гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки.
Поверхностная пальпация при наличии раздражения брюшины выявляет наряду с
защитным напряжением мышц брюшной стенки наибольшую болезненность в зоне,
соответствующей локализации раздражения брюшины.
Перитонеальный генез болезненности можно доказать определением с-ма
Щеткина--Блюмберга. Этот симптом заключается в том, что при надавливании на
брюшную стенку возникающая болезненность вследствии  растяжения брюшины в момент
внезапного отдергивания пальпирующей руки от  брюшной стенки. Брюшина легче
может быть доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки
пахового канала, при ректальном исследовании. После поверхностной пальпации
выполняют глубокую пальпацию по методу Образцова--Стражеско. Пальпацию внутренних
органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями.
Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишечных шумов, наличие
артериального сосудистого шума. В норме кишечные шумы возникают через неравные
промежутки времени и вызывают приглушенный булькающий звук. Неприрывность
кишечных шумов, приобретающих звонкий тон , характерна для механической кишечной
непроходимости при усилении перистальтики. Отсутствие кишечных шумов
свидетельствует о парезе кишечника. Выявление шума плеска жидкости в желудке
достигается нанесением коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогнутых
пальцев.  Шум плеска жидкости, определяемый натощак, свидетельствует о нарушении
эвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атония желудка). Шум плеска
жидкости в кишечнике можно обнаружить при кишечной непроходимости. При стенозе
абдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу ниже
пупка и на 2 см слева от средней линии. Пальцевое исследование прямой кишки.
Определяют тонус сфинктера, содержимое кишк