ение хирургическое как основной метод. Операция при всех видах механической
непроходимости, за исключением тех немногих, которые могут быть устранены
консервативными меро­приятиями (см. выше).
Основной вид обезболивания при операциях по поводу острой непроходимости
кишечника -- комбинированный зндотрахеальный наркоз с применением мышечных
релаксантов. Этот вид обез­боливания обеспечивает достаточную глубину наркоза и
хорошую релаксацию мышц брюшной стенки.
Оперативный доступ при непроходимости кишечника зависит от характера и
локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют широкую среднюю
срединную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро
выполнить полноценную ревизию и произвести весь необходимый объем операции.
После лапаротомии с целью блокады рефлексогенных зон производят анестезию
брыжейки тонкой и толстой кишки, об­ласти солнечного сплетения 100--150 мл 0,25%
раствора ново­каина. Это мероприятие предотвращает развитие шока во время
операции и в ближайшие сроки после нее.
Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишеч­ных петель. Выше места
непроходимости кишечные петли раздуты, ниже находятся в спавшемся состоянии.
Нередко подробная реви­зия и определенные места непроходимости бывают затруднены
из-за резкого вздутия кишечника. Вот почему еще до проведения ревизии производят
декомпрессию раздутых кишечных петель. Опорожнение раздутых петель тонкой кишки
во время операции осуществляют либо через заранее введенный через рот тонкий
резиновый зонд (зонд Миллера--Эбботта), либо с помощью специального
двухпросветного зонда, введенного во время опера­ции.
Принципы оперативного лечения острой механической кишечной непроходимости:
1) Ликвидация механического препятствия или создание обход­ного пути для
кишечного содержимого. При тонкокишечной непро­ходимости следует стремиться к
полной ликвидации причины, вызвавшей ее, вплоть до резекции кишки с наложением
межки­шечного анастомоза (рассечение спаек, резекция кишки при опу­холи,
рассечение кишки с удалением желчного камня и др.). Это правило не относится к
толстокишечной непроходимости, при лечении которой одномоментное наложение
межкишечного анасто­моза приводит к недостаточности швов и развитию перитонита.
Только при правосторонней локализации опухоли, обтурирующей ободочную кишку, у
молодых больных при незапущенной кишечной непроходимости допустима
правосторонняя гемиколэктомия с нало­жением илеотрансверзоанастомоза. В
остальных случаях более це­лесообразны: а) двухэтапные и б) трехэтапные
операции.
Двухэтапная операция -- резекция кишки, несущей опухоль, с наложением
противоестественного заднего прохода на приводя­щую петлю, вторым этапом --
наложение анастомоза между при­водящей и отводящей петлей.
Трехэтапная операция -- разгрузочная цекостома или противо­естественный задний
проход проксимальнее места обтурации;
резекция участка ободочной кишки с опухолью с наложением межкишечного
анастомоза; закрытие цекостомы или противоестест­венного заднего прохода.
2. Удаление некротизированных или подозрительных на некроз участков кишечника.
Необходимость в резекции может возник­нуть как при странгуляционной, так и при
обтурационной не­проходимости (некроз приводящей петли кишки). Признаки
нежиз­неспособности петли кишки см. "Ущемленные грыжи".
3. Разгрузка дилатированного участка кишечника способствует восстановлению
микроциркуляции в стенке кишки, тонуса стенки кишки и перистальтики. Добиться
разгрузки дилатированного сег­мента можно трансназальным введением в тонкую
кишку во время операции перфорированных зондов или введением аналогичных зондов
через гастро- или цекостому.
Лечение больных оперативной ликвидацией непроходимости не заканчивается. В
послеоперационном периоде патогенетическое ле­чение проводят по тем же
принципам, что и в дооперационном периоде.
Основной задачей послеоперационного введения является ликви­дация тяжелых
патофизиологических нарушений, восстановление нормального водно-солевого,
белкового и углеводного обменов. Осо­бое значение приобретают мероприятия,
направленные на раннюю активизацию кишечной перистальтики, дезинтоксикацию,
профилакти­ку тромбоэмболических и воспалительных осложнений.
С целью восстановления моторной функции желудка и кишеч­ника в послеоперационном
периоде проводят постоянную (на протяжении 3--4 сут) аспирацию
желудочно.кишечного содержимо­го через назогастральный зонд, назначают
антихолинэстеразные препараты, сеансы электростимуляции кишечника.
Дезинтоксикация достигается восстановлением нормального диуреза, для чего
необходимо тщательное возмещение водных потерь. Хороший дезинтоксикационный
эффект достигают стимуля­цией форсированного диуреза введением лазикса (30--40
мг) при умеренной гемодилюции. Синтетические плазмозаменители (реополиглюкин,
гемодез) являются хорошими адсорбентами токсинов, способствуют их выведению
почками.
профилактику тромбоэмболических осложнении осуществляют комплексом мероприятии:
эластической компрессией вен нижних конечностей, активным режимом, назначением
дезагрегантов, анти­коагулянтов прямого и непрямого действия.
Для борьбы с инфекцией и профилактики ее назначают анти­биотики широкого спектра
действия: внутривенно, внутримышечно и местно в брюшную полость через введенные
в нее во время опера­ции микроирригаторы.
Прогноз: летальность после операций по поводу острой кишечной непроходимости
остается высокой и составляет в среднем 13--18%. Для снижения послеоперационной
летальности большое значение имеет организация оказания скорой медицинской
помощи. Ранняя госпитализация и раннее хирургическое вмешательство имеют
основное значение для благоприятного исхода лечения. По данным крупных
статистик, летальность среди больных с острой кишечной непроходимостью,
оперированных в первые 6 ч, состав­ляет 3,5%, а среди оперированных после 24 ч --
24,7% и более.
ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
Артериомезентериальная непроходимость обусловлена сдавлением нижней
горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верх­ней брыжеечной артерией,
отходящей у таких больных от аорты под острым углом. Иногда этот вариант
кишечной непроходимости возникает остро, после обильного приема пищи (желудочное
со­держимое, поступающее в кишечник, оттягивает его книзу, пере-давливая
натягивающейся при этом верхней брыжеечной артерией двенадцатиперстную кишку). В
клинической картине преобладают резкие боли в верхней половине живота и обильная
рвота с при­месью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается при
принятии горизонтального или коленно-локтевого положения. Рентгенологически в
остром периоде отмечается значительное расширение желудка и двенадцатиперстной
кишки, при контраст­ном исследовании отмечается задержка эвакуации контраста из
двенадцатиперстной кишки в вертикальном положении и улучшение эвакуации в
коленно-локтевом. Возможно хроническое течение за­болевания.
Лечение: консервативное -- частое дробное питание, после еды отдых в
горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности
консервативных мероприятий показано хи­рургическое вмешательство -- наложение
дуоденоеюноанастомоза.
Прогноз: благоприятный.
Обтурация желчными камнями составляет 0,5--2% от всех слу­чаев кишечной
непроходимости.
Этиология: при хронических холециститах вследствие дест­руктивных изменений в
желчном пузыре происходит спаяние его стенки с органами желудочно-кишечного
тракта и затем образуется пузырно-дуоденальный свищ, по которому камень,
находящийся в желчном пузыре, отходит в просвет кишечника Обтурацию вызывают
камни диаметром 3--4 см. Застреванию камня в просве­те кишки и развитию острой
кишечной непроходимости способ­ствует вторичный спазм кишечной стенки.
Наиболее часто обтурация желчными камнями происходит на уровне терминального
отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью просвета этого
отдела кишечника.
Клиника и диагностика: явления обтурационной не­проходимости при закупорке
желчными камнями возникают, как правило, остро и протекают со схваткообразными
болями, много­кратной рвотой. Явления непроходимости иногда носят
перемежаю­щийся характер.
При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раздутые газом петли тонкой
кишки с характерным "спиралевидным" рисун­ком складок слизистой оболочки.
Нередко имеется газ в проекции желчевыводящих протоков и в отдельных случаях на
фоне газа в кишечнике видна тень камня, обтурирующего просвет кишки.
Лечение: только хирургическое. Производят энтеротомию дистальнее камня, удаление
его и декомпрессию кишечника. В даль­нейшем выполняют по показаниям
холецистэктомию.
Закупорки, каловыми камнями бывает преимущественно в тол­стой кишке. Этот вид
непроходимости наблюдается у пожилых лю­дей, страдающих хроническим
энтероколитом, упорными запорами. Предрасполагающими факторами часто бывают
аномалии развития (мегаколон, мегасигма, врожденные мембраны слизистой обо­лочки
и др.).
Клиника и диагностика: судьба копролитов различна. Нередко они, находясь в
просвете кишки годами, не вызывают бо­лезненных симптомов. Копролиты могут
самостоятельно отходить со стулом. В ряде случаев копролиты приводят к развитию
пролеж­ней стенки кишки и каловому перитониту. Они могут вызывать острую
непроходимость толстой кишки, симптомы и клиническое ,течение которой имеет все
характерные особенности низкой непроходимости кишечника: схваткообразные боли,
полная задерж­ка стула и газов, усиленная, длительно сохраняющаяся
перистальтика, резкое вздутие сигмовидной и ободочной кишки, принимающих форму
раздутой автомобильной шины, пустая, баллонообразно раздутая ампула прямой
кишки.
Лечение: при обтурации каловыми камнями операция пока­зана в редких случаях,
если консервативные методы лечения (си­фонные и масляные клизмы, попытка
пальцевого удаления камней через прямую кишку даже под наркозом) не дают
эффекта.
Хирургическое лечение заключается в колотомии, удалении кам­ней и наложении
колостомы или противоестественного заднего прохода.
Обтурация кишечника опухолью составляет 9--10% от всех форм острой кишечной
непроходимости. Обтурацию чаще вызыва­ют злокачественные опухоли, локализующиеся
в тонкой или тол­стой кишке (чаще в сигмовидной кишке).
Клиника и диагностика симптомы кишечной непро­ходимости при обтурации опухолями
развиваются постепенно, подостро. Обычно они сочетаются с симптомами
злокачественной опухоли, которая вызывает истощение, кровотечение и
интоксика­цию больного. Нередко непроходимость является первым симптомом опухоли
ободочной кишки.
Непроходимость на почве опухоли в зависимости от локализа­ции может протекать по
типу как высокой, так и низкой непрохо­димости. Резкое вздутие ободочной кишки
при опухоли, обтурирующей сигмовидную кишку, приводит к резким нарушениям
микро­циркуляции в стенке кишечника и перфорациям, которые чаще ло­кализуются в
слепой кишке, чем в непосредственной близости от опухоли.
Лечение: только хирургическое. При тонкокишечной обтурации производят резекцию с
первичным межкишечным анастомозом. При раке слепой и восходящей
кишки--гемиколэктомию (см.выше). В случае наличия неоперабельной опухоли
накладывают об­ходной анастомоз. При непроходимости на уровне левых отделов
ободочной кишки производят двух- и трехэтапные операции. При неоперабельной
опухоли толстой кишки накладывают постоян­ную колостому или противоестественный
задний проход. Послеопе­рационная летальность составляет 20--30%.
СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Частота странгуляционных видов непроходимости составляет 40--50% от всех
наблюдений острой непроходимости.
Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг
продольной оси и составляют 4--5% всех видов кишечной непроходимости.
Различают завороты тонкой; сигмовидной и слепой кишки.
Этиология: среди причин заворотов кишки выделяют пред­располагающие и
производящие.
К предрасполагающим причинам относят: а) врожденную или приобретенную чрезмерно
длинную брыжейку кишки, мальротацию, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между
петлями кишеч­ника как врожденного, так и приобретенного характера, в) резкое
похудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки.
К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления,
приводящее к резкому перемещению кишечных петель, б) алиментарные факторы:
нерегулярное пита­ние, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки
большим количеством грубой пищи.
В нормальных условиях петли кишечника совершают значитель­ные по объему движения
и нередко делают повороты до 180°С, не вызывая каких-либо патологических
нарушений. При перекручива­нии кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее
просвета и сдавление сосудов брыжейки. Возникают кровоизлияния и некроз стенки
кишки. Впоследствии развивается перитонит.
Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда кишка имеет собственную
брыжейку или общую с брыжейкой тонкой кишки. Наиболее часто бывает заворот
сигмовидной киш­ки. Помимо значительной длины бры­жейки завороту способствует
рубцовое сморщивание корня брыжейки сигмо­видной кишки при мезосигмоидите.
Следствием этого является сближение петель кишки, которые располагаются почти
параллельно (по типу "дву­стволки"). При усилении перистальти­ческих сокращений
или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается
вокруг своей оси, что приводит к непроходи­мости.
Клиника и диагностика: за­вороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание
протекает с тяжелыми об­щими и местными клиническими симптомами, характерными
для острой высокой странгуляционной непроходимости кишечника.
Ведущим симптомом являются резкие боли. Характерна посто­янная острая боль в
глубине живота и в превертебральной области. В первые часы заболевания на фоне
постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность
которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых.
Час­то больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденное
положение с приведенными к животу ногами. .   Рвота с самого начала многократная
и не приносит облегчения. |Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочным
содержимым "и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. Задержка стула и
газов бывает не всегда. Часто в начале заболевания бывает однократный стул за
счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.
Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарас-гают нарушения
водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и
гемодинамические расстройства, интоксикация, сокращается диурез. Живот умеренно
вздут. Иногда вздутие фоявляется лишь сглаженностью подреберных областей.
В первые часы заболевания нередко обнаруживают положи-гельный симптом Валя. В
более поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишки
определяют "шум плеска" (положительный симптом Склярова).
При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые
появляются через 1--2 ч от начала заболевания.
Прогноз: при заворотах тонкой кишки плохой. Летальность постигает 30%.
При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при завороте
тонкой кишки.
Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине
живота и в околопупочной области Рвота по­является в начале заболевания, но
редко бывает фекалоидной Задержка стула и газов имеется у большинства больных.
При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области
Одновременно нередко происходит западение правой подвздошной области
(положительный симптом Шимана--Данса). При пальпации живота часто обнаруживается
ригидность мышц брюшной стенки.
При выслушивании живота отмечают характерные звонкие с металлическим оттенком
перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита,
перистальтические шумы ослабевают.
На обзорной рентгенограмме живота видна шаровидно раздутая слепая кишка, которая
локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне
проекции кишки виден боль­шой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.
Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих
запорами.
Боли носят такой же характер, как и при других формах стран гуляционной
непроходимости. Они возникают внезапно, интенсив­ные, локализуются обычно в
нижних отделах живота и в области крестца. Рвота одно- и двукратная. Фекалоидной
рвоты, как пра­вило, не бывает. Она появляется лишь с развитием перитонита.
Ведущим симптомом является задержка стула и газов. Живот резко вздут. Асимметрия
проявляется выбуханием верхних отделов правой его половины. При этом живот
приобретает характерный "перекошенный" вид.
Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма
оттесняются кверху. В связи с этим у больных затрудненное дыхание и нарушается
сердечная деятельность.
При рентгеноскопии видна резко раздутая газами сигмовидная кишка, которая
занимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом "светлого живота",
на фоне которого видны 1--2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.
Лечение- при заворотах кишечника необходима экстренная операция, так как
консервативные методы лечения не эффективны.
Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки
(деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении
кишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым при
хирурги­ческом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С целью
профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки
необходима их фиксация к брюшной стенке
Узлообразование кишок (nodulus intestini). Протекает с тя­желыми нарушениями
кровообращения в сосудах брыжейки и ран­ним некрозом больших отрезков тонкой и
толстой кишки. Наблю­дается у 3 4% всех больных острой кишечной непроходимостью.
Этиология- в узлообразовании принимают уча­стие не менее двух кишечных петель.
Одна из кишечных петель, сложенная в виде двустволки вместе со своей брыжейкой,
образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее бры­жейкой
закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама
подвергается странгу­ляции. В резуль­тате образования узла про­свет кишечника
оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.
В узлообразовании обыч­но принимают участие тон­кая кишка и подвижные, имеющие
собственную бры­жейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных
узлов явля­ются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной или тонкой кишкой и
слепой, которая в этих случаях имеет собственную брыжейку. Уз­лообразование
между пет­лями тонкой кишки (тощей и подвздошной) наблюдается редко.
Кровоснабжение в сосудах брыжеек странгулируемой и странгулирующей кишки в
начальных  стадиях заболевания   нарушается в различной степени. В начале
заболевания обычно в большей степени страдает кровоснабжение в странгулируемой
петле. Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, и они
оказы­ваются в состоянии некроза.
Клиника и диагностика: предполагать узлообразование кишок надо в тех случаях,
когда клинические и рентгенологи­ческие признаки странгуляции тонкой кишки
сочетаются с призна­ками непроходимости толстой кишки, невозможно введение
высокой клизмы, имеются "баллонообразная" ампула прямой кишки и го­ризонтальные
уровни жидкости в левых отделах толстой кишки (наряду с уровнями жидкости в
тонкой кишке)
Лечение: хирургическое.
В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности
расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции
больших отделов толстой и тонкой кишки.
Прогноз:  часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%.
Инвагинация кишок (invaginacio intestini). Инвагинация -- вид непроходимости,
заключающийся во внедрении вышележащего от­резка кишки в нижележащий (нисходящая
инв