а с вод­ной взвесью сульфата
бария (при подозрении на перфорацию с водорастворимым контрастом) проводят при
различных поворотах больного вокруг вертикальной оси, в вертикальном,
горизонтальном положении или в положении с приподнятым тазом. Обращают вни­мание
на характер контуров, эластичность, смещаемость, пери­стальтику, сократительную
способность стенок пищевода, изучают рельеф слизистой оболочки, осматривают
области физиологических сужений. Результаты исследования документируют с помощью
рентгенограмм, видеозаписи, рентгенотелевидения. Для уточнения
распространенности опухолей пищевода и дифференциальной диаг­ностики их от
внепищеводных образований применяют пневмомедиастинографию (рентгенологическое
исследование органов средостения, контрастированных с помощью введенного в
клетчатку средо­стения газа). Для оценки состояния стенок пищевода применяют
париетографию (рентгенологическое исследование при одновремен­ном
контрастировании пищевода воздухом в условиях пневмомедиастинума). При
необходимости прибегают к томографии, фиброэзофагоскопия позволяет осмотреть
слизистую оболочку пищевода на всем протяжении, прицельно произвести с помощью
специальных щипцов биопсию из подозрительных участков, сделать мазки для
цитологического исследования. Удаленные кусочки ткани подвергают
гистологическому исследованию. Эзофагоскопию жест­ким эзофагоскопом применяют с
лечебной целью для извлечения инородных тел и для форсированного бужирования
стриктур пище­вода.
Важным дополнительным методом диагностики функциональных и некоторых
органических заболеваний пищевода (ахалазия кардии, эзофагоспазм, грыжи
пищеводного отверстия диафраг­мы и др.) является эзофаготонокимография
(графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров).
При дифференциальной диагностике органических и функцио­нальных сужений пищевода
применяют фармакодиагностические пробы с нитроглицерином, ацетилхолином,
карбохолином. Эзофаготонокимографическое исследование у больных с
функциональ­ными нарушениями моторики пищевода при проведении этих проб
регистрирует нормализацию сократительной функции пищевода.
Для определения интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса применяют рН-метрию
с помощью специального зонда или радиокапсулы, которые устанавливают на 5 см
выше кардии. В желудок вводят 300 мл 0,1 н. соляной кислоты. При
пищеводно-желудочном рефлюксе происходит резкое снижение рН и усиление болевого
синдрома.
ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА
К врожденным порокам развития пищевода относят: полное отсутствие пищевода
(аплазия или полная атрезия), полную непро­ходимость участка пищевода (атрезия),
стенозы, трахеопищеводные свищи, удвоение пищевода, врожденный короткий пищевод,
врожденную халазию  (недостаточность)  кардии. Частота -- 1:1000 новорожденных.
Атрезия -- полное отсутствие просвета пищевода на каком-либо участке его или на
всем протяжении. В 40% случаев атрезия сочетается с другими пороками развития. В
первые часы и дни после рождения у новорожденных отмечают постоянное выделение
слюны и слизи изо рта и носа, могут возникать сильный кашель, одышка и цианоз в
результате аспирации содержимого пищевода в дыхательные пути. С началом
кормления молоко срыгивается и поступает в рот нествороженным.
Стеноз пищвода может быть в результате гипертрофии мышеч­ной оболочки, наличия в
стенке пищевода фиброзного или хря­щевого кольца, образования слизистой
оболочкой тонких мембран. Небольшие стенозы длительное время протекают
бессимптомно и проявляются дисфагией лишь при приеме грубой пищи. При
выра­женном стенозе отмечается дисфагия, срыгивание во время и после еды.
Постепенно происходит развити-е супрастенотического расши­рения пищевода,
пищевые массы задерживаются в нем и подвер­гаются гниению, появляется гнилостный
запах изо рта.
Врожденные бронхо-, трахеоэзофагеальные свищи (см. раздел "Воспалительные
заболевания трахеи").
Удвоение пищевода -- редкая аномалия. Просвет удвоений мо­жет быть изолированным
или иметь сообщение с основным каналом пищевода. Просвет изолированных удвоений
заполнен секретом, выделяемым их слизистой, иногда они имеют вид кист, в других
случаях сообщаются с трахеей или бронхом. По мере роста кист развиваются
симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей, у больных развивается дисфагия,
появляется кашель, одышка.
Врожденная халазия (недостаточность) кардии -- следствие не­доразвития
нервно-мышечного аппарата физиологической кардии или выпрямления угла Гиса.
Клиническая картина аналогична проявлениям врожденного короткого пищевода.
Врожденный короткий пищевод. При этом пороке развития часть желудка оказывается
расположенной выше диафрагмы. Кли­ническая картина обусловлена недостаточностью
кардии, сопровож­дающейся желудочно-пищеводным рефлюксом. После кормления у
детей возникают срыгивания, рвота иногда с примесью крови в результате развития
эзофагита.
Осложнения пороков развития пищевода. Самым частым ослож­нением при врожденной
атрезии, стенозах, пищеводно-дыхательных свищах является аспирационная
пневмония. Атрезия пищевода может привести к голодной смерти ребенка, при
стенозах развива­ется застойный эзофагит. Сдавление бронхов увеличивающимся
удвоенным пищеводом вызывает повторные пневмонии, развитие бронхоэктазов,
возможно нагноение и прорыв кисты в дыхательные пути или плевральную полость.
Выстилка кист из эктопированной слизистой оболочки желудка может подвергаться
изъязвлению с развитием кровотечения и перфорации. При врожденном коротком
пищеводе и недостаточности кардии возникает рефлюкс-эзофагит, развивается
пептическая язва, а затем стриктура пищевода, час­тым осложнением является
аспирационная пневмония.
Диагноз врожденную аномалию развития пищевода уста­навливают с помощью
рентгенологического исследования, при котором в просвет пищевода по тонкому
катетеру вводят 1--2 мл йодолипола. Исследование позволяет обнаружить слепой
конец пи­щевода, уровень его расположения, протяженность и величину сужения,
супрастенотическое расширение пищевода, наличие сооб­щения просвета пищевода с
бронхами или трахеей. При удвоении пищевода отмечают дополнительную тень с
четкими контурами, примыкающую к тени средостения и оттесняющую пищевод. При
коротком пищеводе он не имеет изгибов, а часть желудка располо­жена выше
диафрагмы. Недостаточность кардии проявляется желудочно-пищеводным рефлюксом
контрастного вещества во время исследования. Большую роль в диагностике пороков
разви­тия пищевода играют эзофаго- и бронхоскопия.
Лечение: особенности хирургического лечения атрезии пи­щевода определяются ее
видом. Если диастаз между выделенными концами пищевода не превышает 1,5 см,
накладывают прямой анастомоз конец в конец. При значительном диастазе концов
пищевода проксимальную часть его выводят на шею в виде эзофагостомы, накладывают
гастростому для питания ребенка, впослед­ствии производят эзофагопластику.
Выбор вида операции при врожденном стенозе пищевода зави­сит от протяженности
сужения. При сужении до 1,5 см производят продольное рассечение стенки пищевода
с поперечным сшиванием краев раны над катетером. Если участок сужения не
превышает по протяженности 2,5 см, возможно выполнение резекции пищевода с
анастомозом конец в конец. При значительной протяженности сужения показана
эзофагопластика. При локализации сужения в области физиологической кардии
производят экстрамукозную мио-томию (операция Геллера) с фундопликацией или
пластикой лоскутом диафрагмы.
Лечение трахео- и бронхопищеводных свищей заключается в пересечении свищевого
хода и ушивании образовавшихся дефектов в обоих органах При удвоении пищевода
показано вылущивание или резекция дивертикулоподобного участка.
При врожденном коротком пищеводе и отсутствии осложнений проводят консервативное
лечение. В случаях тяжелого рефлюкс-эзофагита производят пилоропластику или
трансплевральную фундопликацию с оставлением желудка в грудной полости.
Врожденную недостаточность кардии лечат консервативно. Обычно с течением времени
наступает нормализация функции кардии.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА
Повреждения пищевода разделяют на внутренние (закрытые) со стороны слизистой
оболочки и наружные (открытые) при про­никающих ранениях шеи и грудной клетки.
Внутренние повреждения пищевода возможны во время прове­дения диагностических и
лечебных мероприятий: при эзофагоско­пии, бужировании пищевода, кардиодилатации.
Бывают ранения пищевода изнутри при попадании в него инородных тел (см.
"Инородные тела пищевода"). Пролежни стенки пищевода возникают при длительном
нахождении в нем зондов, от давления манжетки интубационной или
трахеостомической трубки.
Перфорация стенки пищевода может произойти при различных заболеваниях его:
опухолях, пептической язве, химических ожогах. При облучении злокачественных
опухолей повреждения пищевода возникают вследствие распада опухоли.
Тупые травмы шеи, грудной клетки и живота могут привести к нарушению питания и
некрозу стенки пищевода в результате сдавливания его между грудиной и телами
позвонков При этом часто отмечают повреждение соседних органов Прямая травме
пищевода может произойти во время операций на органах средостения и легких.
Наблюдают случаи спонтанного разрыва пищевода. Факторами предрасполагающими к
спонтанным разрывам пищевода, являются алкогольное опьянение, переедание, рвота
во время рвотных движений происходит одновременное раскрытие эзофагокардиального
сфинктера, напряжение мышц брюшного пресса, сокращение диафрагмы и мышечной
оболочки желудка, глоточно-пищеводный сфинктер остается закрытым. В результате
значительного повышения давления в пищеводе происходит продольный или поперечным
разрыв его стенки, чаще непосредственно над диафрагмой (заднелевой в 95%, правой
в 5% случаев) Разрыв пищевода возникает при попытке сдержать рвоту или при
нарушении координации в работе указанных выше сфинктеров в результате сильной
алкогольного опьянения, заболеваний центральной нервной системы.
Разрыв чаще имеет вид линейной раны, может распространяться на желудок.
Развивается острый медиастинит, при повреждении медиастинальной плевры -- ее
эмпиема.
При спонтанных разрывах пищевода боль возникает внезапно (чаще во время рвоты) в
области мечевидного отростка, может иррадиировать в эпигастральную область,
спину, левое плечо. Отмечается кровавая рвота, медиастинальная и подкожная
эмфизема, развивается шок, повышается температура тела. При повреждении
медиастинальной плевры возникают симптомы гидропневмоторакс).
Наружные (открыто) травмы пищевода в мирное время встречаются редко. Обычно они
сочетаются с множественными поврежде ниями соседних органов (щитовидной железы,
трахеи, сердца, легких, крупных сосудов и др.).
Клиника и диагностика, при ранении шейной части пищевода больные жалуются на
боль при глотании, возникае подкожная эмфизема на шее Через 12 20 ч развивается
эзофагит периэзофагит и медиастинит.
При повреждении грудного отдела пищевода больные отмечают резкую боль за
грудиной, усиливающуюся при вдохе, кашле, глотании, повышенное слюноотделение,
ощущение инородного тела и пищеводе. Характерно вынужденное положение больных --
туловище наклонено вперед Появляется рвота с примесью крови, пoдкoжнaя эмфизема
шеи, симптомы медиастинита, перикардита, плеврита.
Ранения брюшного отдела пищевода могут привести к развитию перитонита.
Медиастинит является частым осложнением повреждений пищевода. О развитии
воспалительного процесса в средостении свиде­тельствуют ухудшение общего
состояния больного, усиление боли, гектический характер температуры тела,
усиление одышки и тахи­кардии, увеличение лейкоцитов, увеличение СОЭ. При
отсутствии лечения больные с гнойным медиастинитом умирают в ближайшие дни.
Профузные кровотечения возникают при обширных разрывах слизистой оболочки
пищевода Частым осложнением при повреж­дении медиастинальной плевры является
эмпиема плевры. При распространении воспалительного процесса на позвоночник,
обо­лочки спинного и головного мозга появляется боль при движении рук, при
надавливании на остистые отростки позвонков, головная боль В отдаленные сроки
могут развиться стриктуры и рубцовые деформации пищевода, проявляющиеся
дисфагией.
Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики
повреждений пищевода Его начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии,
при которых можно обнаружить эмфизему средостения, расширение его тени,
гидропневмоторакс, эмфизему клетчатки шеи При отсутствии воздуха в средостении
исследуют пищевод с контрастным веществом в положении боль­ного лежа на спине,
на правом и левом боку, на животе. При подо­зрении на наличие дефекта в его
стенке вследствие разрыва или перфорации следует применять водорастворимые
контрастные вещества, так как взвесь бария, выходя через дефект в стенке
пищевода в клетчатку средостения, имбибирует ее и делает мало­информативными
последующие исследования. Кроме того, она как инородное тело способствует
развитию инфекции Йодсодержащие водорастворимые соединения (верографин,
кардиотраст и др.). лег­ко проникают через небольшие дефекты в стенке пищевода,
не вызываюг воспалительной реакции окружающей клетчатки, быстро всасываются
Часто эгого исследования бывает достаточно для оп ределения локализации и
размеров перфорационного отверстия В сомнительных случаях используют
эзофагоскопию под наркозом с помощью жесткого эзофагоскопа.
Лечение, консервативное (исключение питания через рот, назначение антибиотиков,
парентеральное питание больных и др.), проводят- 1) до установления
окончательного диагноза и при задержке доставки больного в хирургический
стационар, 2) при поверхносгных повреждениях шейного отдела пищевода; 3) как
дополнение к хирургическому лечению.
Хирургическое лечение (радикальное и паллиативное) показано при обширных
повреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением,
трахеобронхиальным деревом, плевральной полостью.
Радикальное оперативное лечение заключается в ушивании дефекта при давности
повреждения пищевода до 1 суток. Ушивание дефекта в стенке пищевода производят
двумя рядами швов в продольном направлении. Герметичность швов и изоляцию их от
инфицированного средостения и плевральной полости обеспечивают одшиванием вокруг
них в зависимости от уровня расположения дефекта мышц шеи, участка париетальной
плевры, перикарда, диафрагмы, стенки дна желудка. Средостение и плевральную
полость дренируют для аспирации экссудата, введения антибиоти­ков, антисептиков,
протеолитических ферментов.
Причиной неблагоприятных исходов радикальных операций яв­ляется частое развитие
недостаточности швов.
Паллиативные операции (эзофагостомия, гастростомия, еюностомия, медиастинотомия,
дренирование клетчаточных пространств шеи, плевральной полости) показаны при
сквозных ранениях пище­вода, когда упущено время для радикальной операции, и при
тяжелых сопутствующих заболеваниях.
В последнее время при перфорации пищевода получил рас­пространение метод
активного и герметичного дренирования сре­достения. При этом выполняют
медиастинотомию с учетом места повреждения пищевода, чаще из разреза на шее, и
подводят к месту перфорации двухпросветную дренажную трубку, которую выводят в
стороне от операционной раны. Операционную рану послойно ушивают. В основу
метода положен принцип одновремен­ного вливания в зону разрушенной и воспаленной
околопищеводной клетчатки средостения антисептического раствора и аспирации
этого раствора вместе с содержимым, скапливающимся в зоне посттравматического
гнойного воспаления.
Существуют различные методы дренирования средостения при повреждениях пищевода.
Чреспищеводное дренирование средосте­ния двухпросветным дренажем во время
поднаркозной эзофагоско­пии возможно при сохранении целостности медиастинальной
плев­ры. При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищево­да используют
чресшейную медиастинотомию с герметическим дренированием средостения
двухпросветным дренажем. При ране­ниях грудного отдела пищевода с повреждением
медиастиналь-ной плевры показан чресплевральный доступ с одновременным
дренированием средостения и плевральной полости. Внеплевральное (чрезбрюшинное)
активное дренирование возможно при поврежде­ниях нижнегрудного и абдоминального
отделов пищевода. Приме-ние активного герметичного дренирования при перфорациях
пище­вода позволяет заменить операцию гастростомии проведением в желудок
трансназально тонкостенного силиконового зонда для кормления больного.
Резекция поврежденного пищевода показана только при опу­холях или при резком
рубцовом изменении его в первые часы после перфорации у людей молодого и
среднего возраста.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА
Причинами попадания инородных тел в пищевод могут быть: привычка держать
различные предметы во рту (у маленьких детей, у работников некоторых профессий),
Небрежность в приготовлении пищи и поспешная еда, преднамеренное проглатывание
разнооб­разных предметов психически больными. Более чем в 50% случаев инородное
тело свободно проходит по пищеводу и через другие отделы желудочно-кишечного
тракта и выходит естественным пу­тем. Острые инородные тела (иглы, гвозди, рыбьи
и мясные кости и др.) застревают в начальном отделе пищевода, крупные предметы
задерживаются в местах физиологических сужений пищевода (на уровне бифуркации
трахеи, над кардией). Задержке инородного тела в пищеводе способствуют его
патологические изменения (опухоль, доброкачественная стриктура, дивертикул и
др.), а также спазм пищеводной мускулатуры в ответ на раздражение слизистой
оболочки инородным телом.
Клиника и диагностика: симптомы зависят от харак­тера инородного тела, уровня
его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки пищевода. У больных
возникает чувство страха, ощущение стеснения, давления или боли в горле, в
области яремной ямки или за грудиной. Эти ощущения усиливаются при проглатывании
слюны, жидкости. Частым симптомом является дисфагия, которая обусловлена не
только инородным телом, но и развитием спазма мускулатуры пищевода и
воспалительным отеком его слизистой оболочки. В результате возникает полная
непроходи­мость пищевода и регургитация при приеме жидкости или пищи. Отмечается
повышенное слюноотделение.
При попадании крупного инородного тела в область входа в пищевод возможна
мгновенная смерть от асфиксии. При прободе­нии пищевода может развиться
подкожная эмфизема, появляются симптомы гнойного медиастинита -- высокая
температура тела, озноб, ухудшение общего состояния. Перфорация пищеводной
стен­ки острыми инородными телами может привести к профузному кровотечению из
поврежденных прилежащих крупных сосудов -- общей сонной артерии, яремной вены,
аорты и др. При перфорации стенки пищевода возможно повреждение плевры, легких и
развитие пищеводно-дыхательных свищей. Длительное пребывание инородно­го тела в
пищеводе вызывает травматический эзофагит с после­дующей перфорацией вследствие
изъязвления стенки пищевода.
Всем больным с инородным телом пищевода необходимо прове­дение экстренного
рентгенологического исследования. Металличес­кие инородные тела выявляют при
обычной рентгеноскопии. При менее контрастных инородных телах показана
рентгенография, томография, исследование пищевода с водорастворимым контрас­том.
При перфорации пищевода отмечают затекание контрастного вещества за его контуры,
наличие медиастинальной эмфиземы, при развитии свищей -- попадание контраста в
трахеобронхиальное дерево. Большое диагностическое значение имеет эзофагоскопия,
уточняющая характер инородного тела и его расположение.
Лечение: при подозрении на инородное тело пищевода больного необходимо в любое
время суток направить в хирурги­ческий стационар. Удаление инородных тел
пищевода производят под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов с
помощью жесткого эзофагоскопа и набора специальных цапок.
При невозможности удалить инородное тело через эзофагоскоп показана операция,
которая заключается в эзофаготомии, удалении инородного тела, ушивании стенки