печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях,
почках.
Имплатационные метастазы возникают при контактном переносе опухолевых клеток, а
также при свободном их перемещении по брюшной полости. Раковые клетки оседают на
поверхности большого сальника, образуют на брюшине мелкобугристые высыпания
(карциноматоз брюшины), опускаясь в малый таз, образуют метастазы в
прямокишечно-пузырной (у мужчин) и в прямокишечно-влагалпщной (у женщин)
складках (метастазы Шницлера), в яичниках (метастаз  Крукенберга)
Комитетом международного противоракового союза предложена классифика­ция рака
желудка по системе TNM (в 1966 г.).
Эта классификация предусматривает разделение желудка на три отдела-проксимальныи
(верхняя треть), тело желудка (средняя часть), атгральный (дистальная треть).
Опухоль следует относить к тому отделу, в котором расположена большая ее часть.
Классификация TNM основана на данных клинического, рентгенологи ческого,
эндоскопического исследовании и патоморфологических исследований, удаленного во
время операции препарата.
Т  -- опухоль
TIS   внутриэпителиальный рак.
Т1    опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой
Т2 --опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного
анатомического отдела
ТЗ - опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одного
анатомического отдела, но не поражает соседние анатомические отделы
Т4 -- опухоль поражает более одного анатомического отдела и распространяется на
соседние органы
N   -- регионарные лимфатические узлы
NO -- метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.
NXa -- поражены только перигастральные лимфатические узлы.
NXb -- поражены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей
печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки, т е. те
узлы, которые могут быть удалены хирургически.
NXc -- поражены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных
артерий, которые невозможно удалить хирургически
М -- отдаленные метастазы
МО -- отдаленные метастазы не определяются
Ml -- имеются отдаленные метастазы.
Р   -- гистопатологические критерии (глубина инвазии)
p1 -- опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.
Р2 -- опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного
р3 -- опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки.
Р4    опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа
Клиническая классификация рака желудка по стадиям, принятая в СССР
I стадия -- четко отграниченная опухоль на слизистой оболочке. Опухоль не выходит
за пределы подслизистого слоя. Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.
II стадия -- опухоль больших размеров, прорастает мышечный слой, но не
про­растает серозного покрова и не спаяна с соседними органами. Желудок подвижен
В ближайших регионарных лимфатических узлах единич­ные подвижные метастазы.
III стадия -- опухоль значительных размеров, прорастает всю толщу стенки желуд
ка, врастает в соседние органы и резко ограничивает подвижность желудка Такая же
опухоль или опухоль меньших размеров с мно­жественными метастазами в регионарные
лимфатические узлы.
IV стадия -- опухоль любого размера при наличии метастазов в отдаленные органы.
Клиника и диагностика: клинических признаков, характерных для начальной формы
рака желудка, не существует. Он может протекать бессимптомно или проявляться
признаками заболевания, на фоне которого он развивается.
Ранняя диагностика рака возможна при массовом эндоскопи­ческом обследовании
населения. Гастроскопия позволяет обнару­жить изменения на слизистой оболочке
желудка диаметром менее 0,5 см и взять биопсию для верификации диагноза.
По данным японских авторов, при массовом эндоскопическом обследовании населения
частота выявления рака желудка состави­ла 2 случая на 1000 обследованных, причем
ранняя форма рака была лишь у 40% больных раком желудка.
По данным 4-го управления Минздрава СССР, введение ежегодного эндоскопического
обследования пациентов позволило увеличить диагностику рака I--II стадий с 25 до
74%.
Заболеваемость раком желудка более вероятна в группе людей повышенного
онкологического риска.
К факторам повышенного онкологического риска относятся предраковые заболевания
желудка (хронический гастрит, хрони­ческая язва желудка, полипы желудка);
хронический гастрит культи желудка у оперированных по поводу неонкологических
заболеваний желудка через 5 лет и более после резекции желуд­ка; наличие в
семейном анамнезе больных раком; группа крови А(II) у лиц с ахилическим
гастритом; действие профессиональных вредностей (химическое производство).
Люди, относящиеся к группе повышенного онкологического риска, должны
систематически подвергаться диспансерному обсле­дованию с применением
рентгенологического, эндоскопического и гистологического методов исследования.
Клинические проявления рака желудка многообразны. Они зависят от патологического
фона, на котором развивается опухоль, т. е. от предраковых заболеваний,
локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры, стадии
распространения и развития осложнений.
У ряда больных имеется многолетний анамнез хронического гастрита, хронической
язвы желудка, у других длительность анамнеза незначительно выраженных симптомов
заболевания составляет несколько месяцев.
Симптомы, которые могут быть выявлены при расспросе больного, можно условно
разделить на местные и общие проявления заболевания. К местным проявлениям
относят симптомы "желу­дочного дискомфорта": отсутствие физиологического
удовлетворе­ния от насыщения, тупая давящего характера боль, чувство
переполнения и распирания в эпигастральной области, снижение или отсутствие
аппетита, отказ от некоторых видов пищи (мясо, рыба).
Боль в эпигастральной области -- частый, но поздний симптом заболевания.
Интенсивность боли различна. Иногда больной затрудняется охарактеризовать свои
ощущения из-за их неопре­деленности. Боль ноющего тупого характера более или
менее постоянная может усиливаться после приема грубой пищи. Она в определенной
мере обусловлена хроническим гастритом, сопут­ствующим раку желудка. Болевой
синдром при первично-язвенной форме рака может иметь сходство с таковым,
наблюдаемым при язвенной болезни.
При раке, возникшем из хронической язвы, исчезает суточный ритм боли, боль
становится постоянной и менее интенсивной, иногда на фоне постоянной боли
сохраняется суточный ритм усиления боли, связанный с приемом пищи. Постоянная
интен­сивная боль зависит от воспаления в результате присоединения инфекции,
сдавления нервных стволов метастазами в лимфати­ческие узлы. Иррадиация боли в
спину--признак прорастания опухоли в поджелудочную железу.
Диспепсические явления разнообразны:  потеря аппетита, извращение аппетита,
отрыжка, неприятный вкус в полости рта, саливация, тошнота, рвота. При развитии
гнилостных и бродильных процессов в желудке может быть неприятный запах изо рта.
Общие проявления рака желудка: слабость, похудание,
вялость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы, депрессия. Все это
связано с опухолевой интоксикацией. Часто наблюдается анемия. Иногда анемия
является первым признаком заболевания. Развитие железодефицитной анемии связано
с ахилией, ведущей к нарушению всасывания железа, и с хрони­ческими
кровопотерями из опухоли.
Повышение температуры тела от субфебрильной до высокой наблюдается при
запущенных формах рака. Причины лихорадки:
всасывание из опухоли белковых продуктов обмена, инфицирование опухоли, развитие
воспалительных очагов вне желудка в области метастазов.
На ранних стадиях заболевания внешний вид больного не изменяется. Бледность
кожных покровов и видимых слизистых оболочек появляется при развитии анемии.
Пастозность кожи, иногда отеки в сочетании с анемией наблюдаются при хронических
кровопотерях, свойственных полиповидному и блюдцеобразному формам рака. Сухость
кожи, складчатый ее рисунок, исчезновение подкожной жировой клетчатки
свидетельствует о серьезных нарушениях водного баланса, о значительном
похудании.
При осмотре живота могут быть обнаружены неравномерное вздутие в верхней его
половине, перистальтические сокращения желудка -- при стенозе выхода из желудка.
Увеличение размеров живота с распластанными боковыми отделами может быть
признаком скопления жидкости в отлогих отделах брюшной полости (асцит). Для
выявления асцита, кроме перкуссии живота в различных положениях больного (на
спине, на правом и левом боках и в положении стоя), пользуются методом
ундуляции.
При поверхностной пальпации живота наличие ригидности мышц брюшной стенки и
болезненности может свидетельствовать о распространении опухоли за пределы
желудка, о карцинома тозе брюшины. Чтобы выявить опухоль, пальпацию живота надо
проводить в различных положениях больного: на спине, на правом и левом боку, в
положении стоя с наклоном туловища вперед. Пальпация живота в положении больного
на правом боку облег чает выявление опухоли тела желудка, скрывающейся в левом
подреберье, а в положении больного на левом боку можно легче определить опухоли
пилорического отдела желудка. Проксималь ный отдел желудка становится более
доступным пальпации в положении больного стоя. При пальпации печени определякл
ее поверхность и край (бугристая поверхность, неровный край признаки метастазов
в печень).
Для выявления отдаленных метастазов надо проводить пальпацию в области пупка,
лимфатических узлов в надклю чичных областях и между ножками кивательных мышц,
иссле дование per rectum, а у женщин -- per vaginum.
Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от локализации опухоли.
Рак пилорического отдела желудка при стенозировании выхода из желудка
проявляется признаками нарушения эвакуации
Чувство тяжести, полноты, распирания в эпигастральной области после еды, отрыжка
пищей вначале непостоянны. Иногда возни­кает рвота недавно съеденной пищей По
мере роста опухоли, стенозирующей просвет выхода из желудка, усугубляются
симп­томы непроходимости. Стойкая задержка эвакуации пищи из желудка вызывает
постоянное чувство тяжести и распирающую боль в эпигастральной области.
Вследствие компенсаторного усиления перистальтики появляется схваткообразная
боль. Часто возникает рвота съеденной пищей, после которой наступает временное
облегчение. В дальнейшем накапливающиеся в желудке пищевые массы подвергаются
рожению, появляется дурно пахнущая отрыжка. Рвота непере­варенной пищей,
съеденной задолго до рвоты и даже накануне, возникает ежедневно несколько раз.
Наступает обезвоживание, больные прогрессивно худеют В отличие от
пилородуоденального стеноза язвенного происхождения клинические проявления при
раковом стенозе быстро прогрессируют. При рентгенологическом исследовании
выявляется сужение выходного отдела желудка.  Выраженная гастрэктазия не
успевает развиться, этому препятствует инфильтрация опухолью стенок желудка.
При экзофитно растущей опухоли в пилорическом отделе желудка рентгенологически
выявляют большой дефект наполнения с депо бария в нем.
При диффузном раке пилорического отдела инфильтрация привратникового жома может
вызвать зияние привратника. У больных принятая пища как бы проваливается из
желудка в двенадцатиперстную кишку, а поэтому больные постоянно испытывают
чувство голода. Несмотря на повышенный аппетит, наблюдается прогрессирующее
похудание, нарастание слабости.
Рак кардиального отдела желудка. Первым симптомом является боль в эпигастральной
области под мечевидным от­ростком, нередко иррадиирующая в область сердца. По
мере распространения опухоли на кардиальное кольцо появляются признаки
затрудненного прохождения пищи -- дисфагия. В начале нерегулярно при глотании
грубой или мясной пищи появляется ощущение неловкости за грудиной.
При покашливании и питье воды это ощущение исчезает.
По мере увеличения сужения пищевода опухолью дисфагия становится стойкой,
затруднено прохождение не только твердой, но и жидкой пищи. Чувство давления за
грудиной, слюнотечение, срыгивания пищей -- признак расширения пищевода над
опухолью, застоя пищи в пищеводе. В связи с невозможностью принимать пищу из-за
непроходимости входа в желудок больные быстро истощаются. Это указывает на
позднюю стадию заболевания При рентгенологическом исследовании определяют дефект
напол нения в кардиальном отделе желудка.
Рак тела желудка, передней и задней стенок, большой кри визны, свода желудка
длительное время протекает бессимптомно. Среди первых проявлений рака этих
локализаций преобладают общие симптомы: нарастание слабости, быстрая
утомляемость, похудание, анемизация. Может быть снижение и потеря аппетита,
отрыжка, рвота. При распаде опухоли наблюдается повышение температуры тела, что
иногда ошибочно принимают за проявления гриппа. На рентгенограммах выявляют
большой дефект наполнения с депо бария. При локализации рака в области дна
желудка первыми проявлениями может быть боль типа стенокардии или межреберной
невралгии (прорастание опухоли в диафрагму и париетальную плевру).
Вздутие живота, урчание, задержка стула бывают обусловлены прорастанием опухоли
большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку и сужением ее просвета.
При тотальном поражении желудка размеры его уменьшаются, просвет суживается. В
результате уменьшения емкости желудка больные после приема небольшого объема
пищи испытывают чувство насыщения и тяжести в эпигастральной области. На
рентгенограммах выявляется сужение тела и антрального отдела желудка.
Итак, опухоли, растущие экзофитно, проявляются в основном общими симптомами
(слабость, утомляемость, анемизация, сниже­ние аппетита, повышение температуры
тела). Эндофитно растущие опухоли, локализующиеся чаще в пилорическом отделе
желудка, на малой кривизне, проявляются "желудочным дискомфортом",
болями в эпигастральной области, рвотой и дисфагией (при распространении опухоли
на пищеводно-желудочный переход). Протекают они наиболее злокачественно по
сравнению с экзофитно растущими формами рака желудка.
Осложнения: кровотечение, перфорация опухоли, инфицирование опухоли, прорастание
рака желудка в соседние ткани и органы.
Кровотечение. Развитие рака сопровождается большей или меньшей кровопотерей.
Чаще происходит систематическая потеря небольших количеств крови, выявляемых
только химическими пробами (исследование кала на скрытую кровь). Такая
хроническая кровопотеря является одной из причин развития анемии. Массивное
кровотечение с падением сердечной деятельности, коллапсом, рвотой кровью и
дегтеобразным стулом возникает при опухолях, расположенных на малой кривизне
желудка в области крупных сосудистых ветвей, при прорастании опухоли в
поджелудочную железу, ворота печени, селезенку, брыжейку поперечной ободочной
кишки.
При осложнении кровотечением в случае неэффективности консервативной
гемостатической терапии показана операция: ради­кальная или паллиативная
резекция желудка или перевязка сосудов на протяжении.
Перфорация опухоли в свободную брюшную полость сопро­вождается клиническими
признаками острого живота: внезапная резкая боль в животе, напряжение мышц
брюшной стенки, выраженная болезненность при пальпации, положительный симптом
Блюмберга--Щеткина и др. Показана экстренная операция (тампонада перфорационного
отверстия прядью большого саль­ника, при относительно благоприятных условиях --
отсутствие признаков гнойного разлитого перитонита, операбельность опухо­ли
возможно выполнение резекции желудка).
Инфицирование опухоли, лимфатических путей и лимфати­ческих узлов желудка
проявляется лихорадочным состоянием вплоть до сепсиса с возникновением
метастатических гнойных очагов в забрюшинных лимфатических узлах, в печени и др.
Лихорадка--спутник полипообразной, фунгозной, блюдцеобразной форм рака.
Прорастание рака желудка в соседние органы утяжеляет течение заболевания.
Характеризуется постоянной резкой болью в эпигастральной области с
распространенной иррадиацией (в спину, правое и левое подреберье, в
межлопаточную область и др.), иногда сопровождается повышением температуры тела.
Желтуха появляется при сдавлении желчевыводящих путей в результате прорастания
опухоли в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку.
Прорастание рака в поперечную ободочную кишку ведет к образованию
желудочно-толстокишечного свища. Признаки: каловый запах изо рта, рвота с
примесью каловых масс (каловая рвота), наличие в каловых массах недавно принятой
пищи.
Лабораторные методы исследования. В анализах крови может быть снижение
гемоглобина и количества эритроцитов, увели­чение СОЭ. При исследовании
желудочной секреции чаще выявляется ахлоргидрия, однако возможно сохранение
кислото­образующей функции желудка, и показатели свободной соляной кислоты могут
быть сниженными или нормальными. Пробы на скрытую кровь в кале положительные.
Рентгенодиагностика в установлении рака желудка до настоящего времени занимает
ведущее место. Для выявления ранних форм рака желудка показано комплексное
рентгенологическое исследо­вание с изучением рельефа слизистой оболочки, тугим
заполнением и двойным контрастированием желудка.
Двойное контрастирование выявляет локализацию и размер опу­холи, отсутствие или
наличие эластичности стенок желудка.
Рентгеносемиотика ранней формы рака разработана в соот­ветствии с
классификацией, основанной на данных эндоскопи­ческого исследования  (табл.15).
Инфильтративные формы характеризуются ригидностью стенки, выступающие -- дефектом
наполнения, язвенные -- нишей.
Таблица 15. Рентгеносемиотика форм раннего рака желудка
      Типы раннего рака по данным эндоскопииРентгеносемиотика
      1 выбухающий  тип

      2а-поверхностно приподнятый
      2б-поверхностно-плоский
      2в-поверхностно-вдавленный
      III язвенныйДефект наполнения в контрастном веществе, похож на полип с
      поверхностью и контуром, характерным для малигнизации
      Незначительное выбухание на фоне плато слизистой оболочки

      Эрозия диаметром до 2--3 см или больше; иногда вид бляшки

      Небольшое углубление на фоне гипертрофии слизистом оболочки
      Рентгенологическая картина банальной язвы


Ниша при раннем раке может иметь особенности: ее ширина больше глубины.
Отмечается обрыв складок слизистой оболочки, конвергенция их к нише, отсутствие
перистальтики в области поражения. Основные рентгенологические признаки
развитого рака желудка: дефект наполнения, ниша в дефекте наполнения, деформация
контуров, сужение просвета органа, ригидность стенки и отсутствие перистальтики
в зоне поражения, разрушение рельефа слизистой оболочки.
Дефект наполнения характерен для экзофитной формы рака. Деформация и сужение
просвета желудка наблюдают при эндофитной форме роста опухоли, инфильтрирующей
стенку. Контуры пораженного участка желудка неровные, ригидные, не изменяют свою
форму при пальпации и дозированной компрессии. Пораженный участок не
перисталь-тирует.
Рельеф слизистой оболочки на месте поражения теряет складчатость, становится
бесформенным (так называемый злока­чественный рельеф), при разрушении складок
выявляется симптом обрыва. По рентгеновской картине выделяют следующие формы
изъязвленной карциномы: первично-язвенную, блюдцеобразную,
инфильтративно-язвенную и язву-рак.
По рентгенологическим данным не всегда возможно провести Дифференциальный
диагноз между доброкачественным и злока­чественным характером патологического
процесса. Небольшая поверхностная язва, дающая симптом ниши с конвергенцией
гладок к ней, как при доброкачественной язве, может быть первично-язвенным раком
желудка, а большая глубокая ниша с зоспалительным валом вокруг в виде дефекта
наполнения может оказаться доброкачественной язвой желудка.
Гастроскопия с направленной биопсией является наиболее очным методом диагностики
ранних форм рака и верификации орфологического диагноза при развитом раке.
При постановке диагноза рака желудка необходимо решить вопрос об операбельности
больного. При общеклиническом обследовании выявляют отсутствие или наличие
отдаленных ме