юшной стенки У молодых худощавых людей прямые мышцы живота
хоро­шо контурируются в виде продольных валов, разделенных в по­перечном
направлении сухожильными перемычками. Постоянное тоническое напряжение мышц
брюшной стенки характеризуют образным выражением -- "живот как доска". Такого
напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не наблюдается ни при
каком другом остром заболевании органов брюшной полости. Резкое напряжение мышц
брюшной стенки наблюдается у 95--98% больных с прободением язвы.
Защитное напряжение мышц возникает в результате висцеромоторного рефлекса --
передачи раздражения с брюшины по иннервирующим ее чувствительным волокнам
межреберных нервов через спинной мозг на соответствующие межреберные
двигательные нервы.
У старых людей и у людей с дряблой брюшной стенкой напря­жение мышц брюшной
стенки может быть не выражено. Оно может отсутствовать у лиц, находящихся в
состоянии алкогольного опья­нения. У тучных людей напряжение мышц брюшной стенки
бывает замаскировано обильной подкожной жировой клетчаткой на брюшной стенке.
Пальпация живота резко болезненна. Симптом Блюмберга-Щеткина положительный.
Свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) -- характерный признак
перфорации органа, содержащего газ. Выходя через перфорационное отверстие в
язве, газ скапливается под печенью, под диафрагмой. Для выявления свободного
газа в правом поддиафрагмальном пространстве надо в положении больного на левом
боку произвести перкуссию по правой средней подмышечной линии. Вместо обычно
выявляемого притупления над областью печени перкуторный звук будет тимпаническим
-- положительный симптом Спижарного (выявляется у 65-- 70% больных).
Наличие газа в брюшной полости зависит от величины и локализации образовавшегося
отверстия в стенке органа, времени, про­шедшего с момента перфорации язвы При
перфорации язв двенадцатиперстной кишки исчезновение "печеночной тупости"
наблюда ется реже, чем при перфорации язв желудка. Сохранение притупле ния
перкуторного звука над областью печени не исключает наличия перфорации язвы.
Исчезновение "печеночной тупости" можно обна­ружить и при отсутствии перфорации,
когда вследствие вздутия кишечника поперечная ободочная кишка расположена перед
печенью.
Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при перкуссии
(притупление перкуторного звука в боковых отделах живота). Перистальтические
шумы выслушиваются, могут быть ослаблены. Пальцевое ректальное и вагинальное
исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания в
малый таз жидкости, излившейся в брюшную полость, и экссудата.
При рентгенологическом исследовании наблюдается ограниче ние подвижности
диафрагмы и свободный газ в брюшной полости (у 75--80% больных). При исследовании
больного в положении стоя свободный газ определяют под диафрагмой в виде
серповидной полоски просветления. При исследовании больного на латероскопе
положении на спине видно скопление газа в виде полосы под печенью или впереди от
печени, в положении больного на левом боку -- полоса просветления расположена
сбоку от печени.
Показатели красной и белой крови могут быть нормальными. Диагноз перфорации язвы
в типичных случаях в ранний период не представляет затруднений. Для этого
осложнения характерны внезапное возникновение очень острой постоянной боли в
эпигастральной области, "доскообразное напряжение" мышц брюшной стенки,
исчезновение притупления перкуторного звука над областью печени, у большинства
больных наличие язвенного анамнеза.
Однако перфорация язвы может иметь сходство с другими острыми заболеваниями (см.
"Дифференциальный диагноз")
Второй период --период "мнимого благополучия" (через 6 ч). В результате адаптации
к агрессии, разведения соляной кислоты в брюшной полости экссудатом, действия
эндорфинов резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного
улучшается, уменьшаются боли в животе
Коварство периода "мнимого благополучия" заключается в том, что улучшение
состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача.
Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков
развивающегося перитонита (учащение пульса, повышение температуры тела, парез
кишечника, лейкоцитоз).
Лицо больного приобретает нормальную окраску. Дыхание сво бодное, но учащено.
Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс умеренно учащен (70--80 в
минуту), артериальное давление нормальное. Больной эйфоричен. Тошнота, рвота,
сухость в полости рта, газы не отходят. Язык и слизистые оболочки полости рта
сухие. Живот вздут, напряжение мышц брюшной стенки ослабе вает, метеоризм,
перистальтика вялая. Пальпация живота болез­ненна, положительный симптом
Блюмберга-Щеткина. Частота выявления свободного газа в брюшной полости
возрастает. Определяется свободная жидкость в брюшной полости. При исследовании
через прямую кишку выявляется болезненность тазовой брюшины.
Данные рентгенологического исследования такие же, как и в первом периоде
клинического течения осложнения, появляется пневмотоз кишечника. Умеренный
лейкоцитоз. Может быть сдвиг формулы белой крови влево.
Третий период-- период neритонита (наступает после 6 ч, длится 12 ч и более).
Состояние больного тяжелое. Самостоятельная боль в животе умеренная.
Многократная рвота. Температура тела понижена или высокая (38--40°С). Пульс
значительно учащен (110--120 в минуту), слабого наполнения. Артериальное давление
понижено, коллапс.
Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заострены, глаза теряют
блеск, становятся тусклыми. Дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы сухие.
Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза
кишечника, брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение),
болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Блюмберга-Щеткина резко
положительный. Перистальтика отсут­ствует. Имеется свободная жидкость в брюшной
полости.
Скопление в малом тазе большого количества экссудата можно обнаружить при
пальцевом исследовании прямой кишки (нависание и болезненность передней стенки
кишки), при исследовании через влагалище (уплощение и болезненность сводов
влагалища).
Снижается диурез вследствие обезвоживания, наступающего в результате рвоты,
депонирования жидкости в кишечнике и в брюшной полости.
Данные лабораторных исследований: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы белой
крови влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита (результат
обезвоживания), гиперкалиемия, метаболический ацидоз.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и
ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневмотоз тонкой и
толстой кишки.
В период прогрессирующего перитонита дифференциальный диагноз проводят между
перфорацией язвы и всеми острыми забо леваниями органов брюшной полости,
осложняющимися перитони­том (острым деструктивным холециститом, деструктивным
панкреа­титом, деструктивным аппендицитом, кишечной непроходимостью, тромбозом
мезентериальных сосудов)
Дифференциальный диагноз: перфорацию язвы в ранний период осложнения приходится
дифференцировать от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в
эпигастральной области.
Перфорация опухоли желудка. Возраст больных обычно старше 50 лет. В анамнезе
симптомы, характерные для опухоли желудка снижение аппетита, слабость,
похудание, предшествовавший ахили ческий гастрит. Клинические проявления
перфорации опухоли ана логичны симптомам прободения язвы. Предположение о
перфора­ции опухоли подтверждается, если у больного пальпируется опухоль в
эпигастральной области.
Острый холецистит. Чаще наблюдается у тучных женщин. Боль наступает после приема
жирной жареной пищи, локализуется в правом подреберье, иррадиирует под правую
лопатку, в правое надплечье. Боль постоянная, сопровождается многократной
рвотой, не приносящей облегчения. В анамнезе повторные приступы пече ночной
колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой.
Для приступа острого холецистита с само­го начала характерно учащение пульса,
высокая температура тела, лейкоцитоз.
При пальпации живота обнаруживают напряжение мышц в пра вом верхнем квадранте
живота, которое никогда не достигает такой выраженности, как при прободении
язвы. Можно прощупать увели ченный болезненный желчный пузырь, выявить
положительный симптом Ортнера-Грекова (болезненность при легком поколачивании
ребром ладони правой реберной дуги), положительный френикус-симптом
(болезненность при надавливании в правой надключичной области, между ножками
грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Печеночная колика. Чаще наблюдается у тучных больных, среди которых преобладают
женщины. Боль острая, схваткообразная в эпигастральной области или в правом
подреберье, быстро купиру-ется спазмолитическими препаратами. Не сопровождается
повы­шением температуры тела. При обследовании живота не выявляют признаков
острого воспаления.
Острый панкреатит начинается с резкой постоянной боли в эпигастральной области,
принимающей опоясывающий характер. Возникновению боли предшествует употребление
обильной жирной пищи, алкоголя. Характерна многократная рвота желудочным
содержимым, затем дуоденальным содержимым, не приносящая облегчения. Нет
"доскообразного" напряжения мышц брюшной стенки, имеется вздутие живота
вследствие пареза кишечника. Пальпация болезненна в зоне проекции поджелудочной
железы на брюшную стенку, при этом можно выявить ослабление пульсации брюшной
аорты вследствие отека поджелудочной железы (симптом Воскресенского). Болезненна
пальпация в области левого реберно позвоночного угла (симптом Мейо--Робсона).
Острый аппендицит. Дифференцировать перфорацию язвы от острого аппендицита
бывает трудно у тех больных, у которых в момент перфорации язвы боль в
эпигастральной области выражена нерезко, а гастродуоденальное содержимое,
затекая по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку, вызывает боль и
напряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота.
Острый аппендицит часто начинается с боли в эпигастральной области, которая
затем перемещается в правую подвздошную область Следует учесть, что при
перфорации язвы наибольшая выраженность болезненности и напряжения мышц брюшной
стенки будет в верхней половине живота, где воспалительный процесс начался
раньше, чем в правой подвздошной области. Исчезновение "печеночной тупости" и
выявляемый рентгенологически свободный газ в брюшной полости типичны для
перфорации язвы. При рентге­нологическом исследовании во время перфорации язвы
наблюдается также ограничение подвижности правого купола диафрагмы.
При остром аппендиците максимальная выраженность симпто­мов определяется в
правой подвздошной области и не бывает рез­кого напряжения мышц в эпигастральной
области. При рентгено­логическом исследовании выявляется пневмотоз слепой кишки
и терминального отдела подвздошной кишки.
Сходство динамики болевого синдрома при прободной язве с клиническим течением
острого аппендицита, недооценка обнару­женных симптомов, погрешности в
клиническом исследовании боль­ного приводят врачей к ошибочному диагнозу острого
аппендицита, поповоду которого предпринимается операция. Надо помнить, что
операция всегда является диагностическим этапом. Во время операции подозрение на
перфорацию язвы должно возникнуть, если червеобразный отросток не изменен или
немного гиперемиро ван, а имеется мутный выпот, поступающий из верхнего этажа
брюшной полости. В экссудате может быть примесь желчи, остатки пищи.
Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки   осложнение сердечно­сосудистых заболеваний.
Контингент больных -- преимущественно люди пожилого возраста. Характерно
внезапное возникновение жестокой боли в животе без определенной локализации.
Больной беспокоен, меняет положение. При обследовании выявляют порок сердца с
мерцательной аритмией. Пульс частый, быстро развивает­ся коллапс. Температура
тела понижена. Рвота наблюдается редко, чаще -- жидкий стул с примесью крови.
Живот вздут, мягкий. Прослушиваются единичные перистальтические шумы. При
ректаль­ном исследовании может быть обнаружена кровь в прямой кишке. Высокий
лейкоцитоз.
Расслаивающая аневризма аорты встречается у людей пожи­лого возраста. Внезапно
возникает жестокая боль в верхней половине живота. При обследовании выявляют в
животе неподвиж­ное болезненное пульсирующее образование, над которым можно
выслушать грубый систолический шум. Выражено напряжение мышц брюшной стенки.
Пульс частый, артериальное давление сни­жено. Пульсация подвздошных и бедренных
артерий ослаблена.
Почечная колика характеризуется внезапным возникновением острой боли в правой
или левой поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы,
сопровождается дизурическими явлениями. Больной беспокоен, мечется, кричит от
боли. Живот несколько вздут и напряжен, "печеночная тупость" сохранена, нет
свободной жидкости в брюшной полости, перистальтические шумы выслушиваются. В
анализах мочи обнаруживают неизмененные эритроциты. При обзорной рентгенографии
можно выявить тени камней в проекции почек и мочеточников. На урограмме видны
патологические изменения в чашечно-лоханочном сегменте, в моче­точниках. При
хромоцистоскопии диагноз мочекаменной болезни, почечной колики подтверждает
задержка выделения метиленового синего из устья мочеточника.
Инфаркт миокарда (гастралгическая форма) имеет сходство с клиническими
проявлениями перфорации язвы. Начало заболевания характеризуется возникновением
острой боли в эпигастральной области, иррадиирующей в область сердца, между
лопатками. Сос­тояние больного тяжелое, он старается сохранить неподвижное
положение, чаще -- полусидячее. Пульс частый, аритмичный, артериальное давление
снижено. Границы сердца расширены, тоны сердца глухие. На электрокардиограмме
обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения. Язык влажный
Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. "Печеноч­ная тупость"
сохранена. Перистальтические шумы выслушиваются.
Инфаркт миокарда чаще возникает у людей пожилого возраста, отмечавших в анамнезе
приступы стенокардии.
Базальная пневмония и плеврит. Боль в верхней половине жи­вота возникает остро,
усиливается при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное, при аускультации можно
выявить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Температура
тела по­вышена до 38--40°С. Пульс частый. Язык влажный. Живот может быть умеренно
напряжен в эпигастральной области. "Печеночная тупость" сохранена.
Перистальтические шумы выслушиваются. Высокий лейкоцитоз (число лейкоцитов 20 •
109/л, или 20000 и бо­лее) со двигом формулы белой крови влево. При
рентгенологиче­ском исследовании легких подтверждается диагноз пневмонии.
Спонтанный пневмоторакс -- осложнение буллезной эмфиземы легких. Характерно
внезапное возникновение острой боли в правой или левой половине грудной клетки с
иррадиацией в эпигастраль-ную область. Дыхание не выслушивается над
соответствующим легким. При рентгенологическом исследовании обнаруживают воз­дух
в плевралкной полости и коллабированное легкое.
В период гнойного перитонита, развившегося вследствие перфо­рации язвы,
клиническое течение имеет сходство с клиническим проявлением перитонита любого
происхождения Показана срочная срединная лапаротомия с целью выявления источника
перитонита и лечения перитонита (см. "Перитониты").
Прикрытая перфорация язвы -- вариант клинического течения перфорации язвы в
свободную брюшную полость, при котором об­разовавшееся отверстие в
двенадцатиперстной кишке или в желуд­ке через некоторое время после перфорации
прикрывается пленками фибрина, соседним органом (печенью, большим сальником и
др.), иногда закрывается изнутри кусочком пищи или складкой слизи стой оболочки.
Чаще прикрытая перфорация наблюдается при локализации язвы на передней стенке
двенадцатиперстной кишки.
В начале осложнения появляются типичные признаки перфора­ции язвы в свободную
брюшную полость -- внезапно возникает острейшая боль в эпигастральной области,
"доскообразное" напря­жение мышц передней брюшной стенки живота. Затем острые
явления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса.
Диагноз: основывают на наличии незначительного напря­жения мышц в правом верхнем
квадранте живота, предшество­вавшего этому приступа острой боли в эпигастральной
области у людей с анамнезом язвенной болезни. Диагноз подтверждается при
рентгенологическом исследовании, при котором можно обнару­жить небольшое
количество газа под диафрагмой. Если с момента прободения прошло менее 2 сут,
больному для подтверждения диагноза дают глоток водорастворимого контрастного
вещества. если состояние больного удовлетворительное и с момента прободе­ния
прошло более 2 сут, от дачи контрастного вещества следует воздержаться.
Перфорация язвы задней стенки желудка. Содержимое желудка изливается в
сальниковую сумку. Острая боль, возникающая в пигастральной области, не такая
резкая, как при попадании со­держимого в свободную брюшную полость. При
объективном ис
следовании больного можно обнаружить в эпигастраль-нои области болезненность и
напряжение мышц брюш­ной стенки. Свободная жид­кость в брюшной полости не
выявляется. "Печеночная тупость" сохранена,   при рентгенологическом
исследо­вании свободный газ   в брюшной полости не опре­деляется.
В сальниковой   сумке формируется абсцесс. При своевременном выявлении и
вскрытии абсцесса наступа­ет выздоровление. Когда из сальниковой сумки
содержимое вытекает через сальниковое (Винслоу). отверстие в свободную брюшную
полость, развивается перитонит. Если больного с признаками перфорации язвы
опериру­ют и язву не находят, хирург должен вскрыть желудочно-ободочную связку,
осмотреть заднюю стенку желудка и сальниковую сумку.
Лечение: перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным
показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и произведена
операция, тем больше шансов на выздоровление больного.
В догоспитальный период врач, диагностировав перфорацию язвы, обязан
организовать быстрейшую транспортировку больного в хирургическое отделение.
Категорически противопоказано введе­ние наркотических препаратов. Они могут
затушевать клинические проявления опасного осложнения и тем самым
дезориентировать хирурга. Основная цель хирургического лечения перфоративной
язвы-- спасение жизни больного. Оперативное вмешательство должно быть
минимальным.
Ушивание язвы должно выполняться при распространенном пе­ритоните, высокой
степени операционного риска (тяжелые сопут­ствующие заболевания, преклонный
возраст больного); у молодых больных со "свежей" язвой без морфологических
признаков хрони­ческого процесса и язвенного анамнеза, при перфорации
стрессо­вых и лекарственных язв.
Ушивать прободное отверстие надо в поперечном направлении по отношению к
продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными
швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Линию швов прикрывают прядью большого
сальника, которую фиксируют несколькими швами.
Критериями для решения вопроса о возможности проведения операций, направленных
на излечение язвы, должны быть: длитель­ный язвенный анамнез, менее чем
6-часовая давность перфорации, состояние больного, позволяющее проводить более
продолжитель­ную операцию, чем ушивание язвы; достаточная
квалификация хирурга, наличие необходимого инструментария,           аппаратуры
и медицинского персонала.
Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при
локализации перфоративной язвы на передней стен­ке луковицы двенадцатиперстной
кишки или пилорического отдела желудка, не сопровождающихся большим
инфильтратом, резкой рубцовой деформацией выходного отдела желудка.
Из методов ваготомии в условиях экстренной операции пред­почтение следует
отдавать самому простому -- стволовой вагото­мии. Иссечение язвы производят
вместе с передней полуокружно­стью привратника. Применяют два основных м