цирь.
Рак Педжета. Встречается в 3--5% наблюдений рака молочной железы. Опухоль
развивается из эпителия млечных протоков и по ним распространяется в сторону
соска, поражает кожу соска и ареолы. В дальнейшем инфильтрация идет и по млечным
протокам в глубь молочной железы, появляется раковый узел в молочной железе.
Клинические проявления: экземоподобное поражение кожи (зуд, гиперемия, мокнутие
соска, корочки, чешуйки, поверхностные кро­воточащие язвочки), деформация соска,
разрушение соска, опухоль в молочной железе. Метастазы в регионарных
лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждает
обнаружение крупных пузырьковых "клеток Педжета" при иссле­довании корочек,
чешуек, содержимого пузырьков.
Диагностика: трудности при поста­новке диагноза рака молочной железы воз­никают
только в на­чальных стадиях забо­левания. Опухоль мо­лочной железы диамет­ром
5--10 мм, особен­но если она расположе­на в глубоких отделах молочной железы
боль­шого размера, даже самый опытный врач не может выявить при пальпации.
Ранняя ди­агностика возможна при диспансерном обследо­вании женщин,
состав­ляющих группу повы­шенного риска (жен­щины старше 35 лет; женщины с
дисгормональными заболевания­ми молочной железы; оперированные в прош­лом на
молочной желе­зе; страдающие заболе­ваниями матки, при­датков,   дисменореей;
женщины, у которых во время массового про­филактического обсле­дования были
обнару­жены тени на флюорограмме; женщины с неблагоприятной нас­ледственностью).
Профилактическое диспансерное обследова­ние проводят с помощью крупнокадровой
флюорографии, при необходимости выполняют маммографию, дуктографию.
В раннем выявлении рака молочной железы важная роль при­надлежит
самообследованию, чему необходимо научить женщин.
Маммография необходима при пальпируемых уплотнениях в молочной железе. При-
несомненном диагнозе рака молочной желе­зы маммографию выполняют с целью
уточнения изменений в про­тивоположной молочной железе.
При пальпируемом раке на маммограммах тень ракового узла чаще одиночная, имеет
неправильную форму и неровные контуры, тяжистость, направленную к соску,
втяжение кожи над узлом. Иногда определяются мелкие отложения извести
(микрокальцинаты). При диффузных формах рака молочной желе­зы тень узла часто не
определяется, но выявляются скопления микрокальцинатов на ограниченном участке,
диффузное утолщение кожи, перестройка структуры молочной железы. При опухолях,
развивающихся из млечных протоков, на дуктограммах определя­ется дефект
наполнения в млечном протоке, его сужеяие или обтурация.
При непальпируемом раке молочной железы, когда диаметр опухоли не превышает 0,5
см, на маммограммах видна тень узла звездчатой формы с тяжистостью по периферии
или только скопле­ния микрокальцинатов на ограниченном участке.
Термографию применяют при пальпируемых образованиях молоч­ной железы с целью
дифференциальной диагностики. Метод по­зволяет определить повышение температуры
кожи над лимфатиче­скими узлами (подкрыльцовые, подключичные, надключичные,
парастернальные) при наличии в них метастазов. Температура кожи над раковым
узлом на 1,5--2°С выше, чем над доброкачественным образованием или здоровыми
участками молочных желез.
Особенности секторальной резекции при непальпируемых обра­зованиях молочной
железы состоят в том, что участок, подлежащий удалению, определяют на основании
анализа рентгенограмм мо­лочной железы, выполненных в двух проекциях и точно
указыва­ющих на локализацию патологического очага. В день операции производят
внутритканевую маркировку образования, подлежащего удалению, путем введения
0,5--1 мл 1% раствора метиленового синего в смеси с 0,5 мл контрастного вещества
(60% раствора урографина, верографина). Правильность маркировки контролиру­ют
повторно рентгенографией. Производят секторальную резекцию молочной железы.
Чтобы проверить правильность удаления наме­ченного участка, делают
рентгенограмму удаленного сектора. Резецированный сектор направляют для
гистологического исследо­вания, после которого решается вопрос о дальнейшей
тактике.
Международная классификация рака молоч­ной железы
При определении стадии заболевания учитывают степень распространения процесса
(Т--tumor), состояние регионарных лимфатических узлов (N--nodulus) и наличие
отдаленных метастазов (М--metastasis).
Т -- первичная опухоль.
Tis--преин.вазивная .карцинома (carcinoma in situ), неинфильтративная внутри-
протоковая карцинома или рак соска (рак Педжета), когда пальпаторно
опухоль в молочной железе не определяется.
ТО -- опухоль в молочной железе не определяется.
Т1 -- опухоль диаметром до 2 см.
Т2 -- опухоль диаметром от 2 до 5 см, рак Педжета, распространяющийся за
пределы соска.
ТЗ -- опухоль диаметром от 5 до 10 см.
Т4 -- опухоль диаметром более 10 см или поражение кожи, превосходящее размеры
опухоли.
N -- регионарные лимфатические узлы.
NO -- подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения не пальпируются.
N1 -- подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения пальпируются, плотные.
N2 _ подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения большие, связаны
между собой, ограниченно подвижные.
N3 -- лимфатические узлы пальпируются над или под ключицей или имеется отек
руки на стороне поражения.
М -- отдаленные метастазы.
M0 -признаков отдаленных метастазов нет.
M1-имеются отдаленные метастазы. поражение кожи за пределами молочной железы,
метастазы в противоположную молочную железу и регионарные лимфатические узлы.
В СССР принята клинико-анатомическая классификация рака молочной железы, в
которой выделяют четыре стадии распростра­нения опухолевого процесса.
I стадия -- опухоль диаметром менее 3 см, располагающаяся в толще ткани молочной
железы, не переходящая на окружающую клетчатку и кожные покровы;
Па стадия -- опухоль диаметром от 3 до 5 см, переходящая на окружаю­щую
клетчатку, с наличием кожных симптомов, без метастазов в регионарные
лимфатические узлы.
116 стадия -- опухоль того же размера и вида или меньших размеров, но с наличием
метастазов в подмышечные лимфатические узлы;
Ilia стадия -- опухоль диаметром от 5 до 10 см или любого размера, про­растающая
кожу, но без метастазов в регионарные лимфатические узлы;
1116 стадия -- опухоль любого размера с множественными метастазами в
подкрыльцовые, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы;
П1в стадия -- опухоль любого размера с метастазами в лимфатические узлы
надключичной области:
IV стадия -- распространенное поражение молочной железы с диссемина-цией по коже
или обширным изъязвлением; опухоль с отдаленными метастазами.
Приведенная классификация удобна в практической деятель­ности, так как
предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечебные мероприятия.
Четырем стадиям рака молочной железы соответствуют следую­щие сочетания TNM по
Международной классификации.
I стадия -- Т1 --2NOMO
II стадия -- Т1 -- 2NIMO
III стадия -- Т1 -- 2N2 - ЗМО
IV стадия--любое сочетание Т и N при значении Ml.
Примечание. Степени Т и N уточняются при гистологическом исследова­нии
удаленного препарата.
Лечение: выбор метода лечения рака молочной железы зависит от распространенности
процесса, морфологического строе­ния опухоли, возраста больной, состояния
менструальной и ова-риальной функций, общего состояния, сопутствующих
заболе­ваний. Методы лечения: хирургический, комбинированный (со­четание
операции с лучевой терапией или с лекарственной те­рапией) и комплексный
(сочетание операции с лучевой, лекарст­венной и гормональной терапией). Ведущим
в лечении рака молоч­ной железы является хирургический метод. В I и Па стадиях
показано хирургическое вмешательство. Наибольшее распростране­ние получила
радикальная мастэктомия, предложенная В. Холстедом и В. Мэйером, -- удаление
молочной железы единым блоком с малой и большой грудными мышцами и клетчаткой (с
лимфати­ческими узлами) подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной областей.
При непальпируемом раке молочной железы и при раке I, ІІа стадий, у пожилых
людей, при двустороннем раке операцией выбора может быть операция по Пейти --
удаление молочной железы еди­ным блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой (с
лимфати­ческими узлами) подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.
Выживаемость больных после операции по Пейти не уступает результатам операции
Холстеда. Лучшие функциональные и косметические результаты дают возможность шире
использовать операцию Пейти У пожилых больных с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями и повышенным риском операции выполняют простую мастэктомию с
удалением клетчатки подмышечной области.
В I и ІІа стадиях при локализации опухоли в центральных и медиальных отделах
молочной железы некоторые онкологи при­меняют расширенную
(подкрыльцово-грудинную) мастэктомию по Урбану. Молочную железу удаляют вместе с
малой и большой грудными мышцами, регионарными подкрыльцовыми, подлопаточ­ными,
подключичными и окологрудинными лимфатическими узлами, расположенными по ходу
внутренних грудных артерий и вен. Эта операция не получила широкого
распространения из-за травма тичности. Тот же эффект может быть получен при
учете возможного наличия метастазов в парастернальные лимфатические узлы,
прове­дением после радикальной мастэктомии по Холстеду или по Пейти лучевой
терапии. При раке молочной железы ІІб, ІІa, ІІІб стадий операцию сочетают с
лучевой или химиотерапией. При раке ІІІб стадии показано комплексное лечение:
лучевая терапия, радикаль­ная мастэктомия, химиотерапия, гормонотерапия.
Радикальная мастэктомия противопоказана у больных со стадиями заболевания T4N1--3
и ТЗ--4N1M1, при тотальном по­ражении молочной железы, фиксации ее к грудной
стенке, мета-стазах в подкрыльцовые лимфатические узлы и молочную железу
противоположной стороны, при наличии надключичных метастазов, при отечных формах
рака, отеке руки. У этих больных основным методом лечения следует считать
сочетание лучевой, химио- и гор­монотерапии.
Гормонотерапия при раке молочной железы у менструирующих женщин, а также при
менопаузе до 10 лет заключается в подавле­нии экстрогенной. активности путем
введения гормональных препа­ратов, а при быстро прогрессирующем заболевании --
двусторонней овариэктомии. Для исключения компенсаторного усиления функции
надпочечников и торможения экскреции гонадотропинов сразу пос­ле овариэктомии
больным назначают кортикостероиды или андрогены. Больным с угасающей функцией
яичников, находящимся в менопаузе 10 лет и более, овариэктомия не показана. В
этом случае показано лечение экстрогенами, являющимися ингибиторами
фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Гормонотерапию проводят в течение всей
жизни больной. У больных с генерализованным метастазированием сочетание
гормонотерапии с химиотерапией и облучением ведет к ремиссии более чем в
половине наблюдений.
Химиотерапия -- применяют как дополнительный метод в ком бинированном лечении
первично-операбельного рака молочной же­лезы, а также при лечении больных с
рецидивами рака. Противо­опухолевые препараты: винкристин, метотрексат,
5-фторурацил, тиофосфамид, циклофосфамид. Широко используют полихимиоте­рапию --
сочетание 3--4 препаратов с разным механизмом дейст­вия.
Лучевая терапия -- применяют в комплексном лечении рака мо­лочной железы,
используют иногда в пред- и послеоперационном периодах с целью профилактики
рецидивов метастазов, а также при их выявлении. Лучевую терапию проводят
источниками мега-вольтного излучения (гамма-установки, бетатроны, линейные
уско­рители). Суммарная очаговая доза на молочную железу 25 Гр' (2500 рад), на
крыльцовую область 21 Гр (2100 рад). Надключич­ную и парастернальную области
облучают только после операции, суммарная доза до 45 Гр (4500 рад).
При выявлении рака молочной железы у беременной следует рекомендовать срочное
прерывание беременности, а затем решать вопрос о характере операции и дальнейшем
лечении.
Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде после радикальной
мастэктомии является развитие отека руки на стороне операции, что связано с
нарушением лимфооттока. Этим больным рекомендуют возвышенное положение руки,
бинтование эластическим бинтом, по показаниям антикоагулянтную и
противо­воспалительную терапию. С развитием микрохирургической техники стали
находить применение операции создания лимфовенозного анастомоза.
Рецидивы рака чаще наблюдаются в первые 3--5 лет после операции.
Лечение: лучевая, химио-, гормонотерапия.
Прогноз: отдаленные результаты лечения рака молочной железы зависят не столько
от метода лечения, сколько от стадии заболевания. Наилучшие результаты получены
при лечении непаль­пируемого рака молочной железы, опухоль диаметром не более 5
мм со строением долькового или протокового рака как неинвазивного (рак in situ),
так и рака с начальными признаками инва­зии.
Пятилетняя выживаемость после операции, выполненной при раке молочной железы I и
Па стадий, составляет соответственно 93 и 84%, в то время как при опухолях Пб
стадии 60--65%, а при опухолях III стадии всего 35--40%.
Рак молочной железы у мужчин возникает чаще в пожилом возрасте, часто
развивается на фоне гинекомастии, характеризу-
По Международной системе единиц (СИ) поглощенная доза излучения, пока­затель
поглощенной дозы выражается в грэях (Гр), 0,01 Гр = 1 рад
ется частотой первично-множественного опухолевого роста, высокой гормональной
зависимостью. Малые размеры молочной железы, отсутствие обильной клетчатки
создают условия для быст­рого распространения опухоли на окружающие ткани. Часты
метастазы в подкрыльцовые лимфатические узлы. Диагноз основывают на данных
клинического и цитологического исследований пунктатов. На ранних стадиях
заболевания показана радикальная мастэктомия по Холстеду. При наличии метастазов
показана комбинирован­ная и комплексная терапия. Наибольший эффект дает
орхидэктомия с последующей терапией кортикостероидами.
САРКОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Злокачественная опухоль; составляет около 1% всех злокачест­венных опухолей
молочной железы. Консистенция опухоли от мягкой до плотноэластической. Границы
опухоли длительное время остаются четкими. В поздние сроки появляется связь
опухоли с соском и кожей, метастазы в регионарные лимфатические узлы. Саркома
достигает большой величины. Состоит из одного или нескольких узлов, как бы
сливающихся вместе. Цитологическое исследование пунктата подтверждает диагноз.
Лечение: хирургическое, комбинированное с лучевой и хи­миотерапией при
соблюдении тех же принципов, что и при раке молочной железы.

ТРАХЕЯ, ЛЕГКИЕ, ПЛЕВРА
Правое и левое легкие занимают большую часть грудной клетки и по форме похожи на
рассеченный в сагиттальной плоскости конус. Каждое легкое заключено в
плевральный мешок. Наружный (париетальный) его листок выстилает грудную клетку
изнутри, а внутренний (висцеральный) плотно срастается со всех сторон с тканью
легкого В области корня легкого оба листка плевры переходят один в другой,
причем книзу от корня легкого образуется в виде дупликатуры плевры легочная
связка. Внизу свободным краем она почти доходит до диафрагмы.
В париетальной плевре различают реберную, диафрагмальную и средостенную
(медиастинальную) части. Реберная плевра покрывает изнутри ребра, межребер ные
мышцы и фасцию, с которой она связана слоем рыхлой клетчатки. Это облегча­ет
выделение легкого вместе с плеврой при сращениях.   В  нижних отделах грудной
полости имеются пространства, объем которых изменяется при дыхании. Эти
пространства образуются листками париетальной плевры К ним относят
реберно-диафрагмальный синус, расположенный в месте перехода диафрагмальной
плевры в реберную, реберно-срединный синус, лежащий у места перехода реберной
плевры в средостенную.
Между листками плевры в норме содержится 20-25 мл жидкости, обеспечи вающей
беспрепятственное движение легкого при акте дыхания. Комплекс обра­зований,
расположенных между плевральными мешками с боков, грудиной спереди,
позвоночником сзади и сухожильной частью диафрагмы снизу, называют
средо­стением.
Трахея и бронхи.  На уровне VI VII шейных позвонков гортань переходит в трахею.
Трахея -- отрезок дыхательной трубки от гортани до главных бронхов Гортань, кроме
фонации, обеспечивает предупреждение аспирации в тра­хею инородных частиц,
играет большую роль в механизме кашля. Трахея -  фибро-мускулярная трубка длиной
в среднем 10--12 см и шириной 13--22 мм Просвет ее сохраняется благодаря наличию в
стенке 15--20 трахеальных хрящей, занимающих 2/3,4/5 ее окружности и образующих
передние и боковые отделы Задний отдел называется перепончатой частью. Между
хрящами расположены кольцевидные связки Снаружи трахея покрыта
соединительнотканным футляром, изнутри -- ели зистой оболочкой, располагающейся
на рыхлом подслизистом слое В последнем находятся лимфоидные фолликулы и
альвеолярно трубчатые железы, продуцирую шие белково-слизистый секрет.
Подслизистый слой без резкой границы переходит в плотную надхрящницу трахеальных
хрящей.
Эпителий слизистой оболочки -- многорядный цилиндрический с поверхност ным
мерцательным слоем Постоянные колебательные движения его ресничек спо­собствуют
продвижению мелких пылевых частиц и образующейся слизи в направлении гортани.
Кровоснабжение трахеи осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий и ветвями
бронхиальных артерий, берущих начало от нисходящей аорты или верхних межреберных
артерий
Венозная кровь оттекает главным образом в венозные сплетения, располо женные
вокруг трахеи и пищевода, откуда поступает в нижние венозные сплетения
щитовидной железы, непарную и полунепарную вены.
Отток лимфы из трахеи идет в центростремительном вентродорсальном направлении.
Пути оттока лимфы из трахеи тесно связаны с лимфатическими путями пищевода,
гортани, щитовидной железы.
Иннервация трахеи осуществляется ветвями возвратных и верхнегортанных нервов
Кроме того, трахея имеет симпатическую и парасимпатическую иннерва цию Часть
нервных волокон   спинномозговые (от С, до Dg)
Различают шейный и грудной отделы трахеи. Последний делят на верхне грудную и
надбифуркационную части Расположение трахеи на шее и в грудной полости
обусловливает ее взаимосвязи с органами шеи и грудной клетки На шее спереди ее
прикрывают перешеек щитовидной железы, передние щитовидные вены, сбоку -- доли
щитовидной железы и сонные артерии (аа carotis), сзади пищевод с возвратными
нервами, лежащими в борозде между пищеводом и трахеей В грудном отделе спереди
трахеи расположено начало безымянной артерии (а апопута) и левой сонной артерии,
сзади    пищевод, слева    дуга аорты, левая общая сонная артерия, левый
возвратный нерв, справа -- безымянная артерия, правый блуждающий нерв.
У пожилых людей в трахее откладываются соли кальция. Она при рентгенологическом
исследовании дает более плотную тень. Расширенная аорта, анев ризмы, опухоли
могут сместить ее в сторону.
Правый главный бронх отходит от трахеи под более острым углом, чем левый, и
является как бы ее продолжением Это ведет к более частому попаданию в ветви
правого главного бронха инородных тел, затеканию рвотных масс Лим­фатические
узлы, расположенные под бифуркацией трахеи, при наличии в них метастазов делают
угол деления бронхов более тупым, закругляют его вершину Над левым бронхом
находится дуга аорты, над правым, перекидываясь через него, непарная вена (v.
azygos), которая вливается в верхнюю полую вену.
Главные бронхи делятся на долевые, правый -- на три, левый - на две ветви
Продолжая делиться на сегментарные и субсегментарные, они уменьшаются в
диаметре, переходят в мелкие бронхи, а затем в бронхиолы.
Легкие глубокой бороздой легкие делятся на две неравные доли - верхнюю и нижнюю.
Кроме того, в правом легком верхняя доля делится дополнительно на верхнюю и
среднюю. В левом легком нет средней доли, но соответственно ей имеется не
отделенный четкой междолевой бороздой язычковый сегмент верхней доли Легочный
сегмент    основная морфологическая единица легочной ткани В ее состав входит
анатомический комплекс, имеющий отдельный бронх,