ется припухлость, смещаемая при
глотании. Тяжелым осложнением тиреоидита является развитие гнойного
медиастинита. Иногда развивается сепсис. Вот почему всем боль­ным показана
госпитализация с целью активного лечения.
Лечение: назначают антибиотики; при образовании абсцесса показано его вскрытие
во избежание распространения гнойного процесса на шею и средостение.
Негнойный тиреоидит (гранулематозный тиреоидит де Кервена--Крайла) обусловлен
вирусной инфекцией. Заболевание по клиническим проявлениям сходно с гнойным
тиреоидитом. Отли­чается тем, что кожа над железой не изменена и в период
обостре­ния имеются признаки гипертиреоза (повышен БСЙ).
Лечение: назначают гормоны коры надпочечников (20-- 30 мг преднизолона в день в
течение 4--6 нед). При повторных рецидивах показана рентгенотерапия на область
щитовидной железы.
Прогноз: обычно благоприятный. Заболевание быстро закан­чивается выздоровлением.
Хронический лимфоматозный тиреоидит Хашимото. Заболевание относят к аутоиммунным
органоспецифическим патологическим процессам, при которых антитела, образующиеся
в организме, спе­цифичны по отношению к компонентам одного органа. При
тиреоидите Хашимото под влиянием неизвестных причин щитовидная железа начинает
продуцировать измененные гормонально-неактив­ные йодпротеины, отличающиеся от
тиреоглобулина. Проникая в кровь, они становятся антигенами и образуют антитела
против ацинарных клеток щитовидной железы и тиреоглобулина. Послед­ние
инактивируют тиреоглобулин. Это приводит к нарушению син­теза нормальных
тиреоидных гормонов, что обусловливает повы­шение секреции ТТГ гипофиза и
гиперплазию щитовидной железы. В поздних стадиях заболевания тиреоидная функция
железы по­нижена, накопление в ней йода понижается.
Клиника и диагностика: тиреоидит Хашимото чаще возникает у женщин в возрасте
старше 50 лет. Заболевание разви­вается медленно (1--4 года). Единственным
симптомом на протя­жении длительного времени является увеличение щитовидной
железы. На ощупь она плотная, но не спаяна с окружающими тканями и подвижна при
пальпации В дальнейшем появляются дискомфорт, признаки гипотиреоза Регионарные
лимфатические узлы не уве­личены.
Большое значение в диагностике имеет обнаружение в сыво­ротке больного
антитиреоидных аутоантител Окончательный ответ получают при пункционной биопсии.
Лечение: консервативное, включает назначение тиреоидных и глюкокортикоидных
гормонов Дозу тиреоидных гормонов изби­рают индивидуально, средняя суточная доза
тиреоидина 0,1--0,3 г Суточная доза преднизолона 20--40 мг в течение 1 1/2 - 2 мес
с по­степенным уменьшением дозы.
При подозрении на злокачественное перерождение, при сдавлении органов шеи
большим зобом показана операция. Производят субтотальную резекцию щитовидной
железы. После операции необ­ходимо лечение тиреоидином вследствие неизбежно
развивающего­ся гипотиреоза.
Хронический фиброзный тиреоидит Риделя. Заболевание харак­теризуется
разрастанием в щитовидной железе соединительной ткани, замещающей ее паренхиму,
вовлечением в процесс окружаю­щих тканей. Этиология заболевания не установлена.
Клиника и диагностика. Щитовидная железа диффузно увеличена, каменистой
плотности, спаяна с окружающими тка­нями. Отмечаются умеренные признаки
гипотиреоза. Давление на пищевод, трахею, сосуды и нервы обусловливают
соответствующую симптоматику.
Лечение: до операции практически невозможно исключить злокачественную опухоль
щитовидной железы, поэтому при тиреоидите Риделя показано хирургическое
вмешательство. Производят максимально возможное иссечение фиброзирующей
тиреоидной ткани с последующей заместительной терапией.
ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Клинико-морфологическая классификация опухолей щитовидной железы
1. Доброкачественные опухоли
а) эпителиальные   эмбриональные, коллоидные, папиллярные,
б) неэпителиальные   фиброма, ангиома, лимфома, невринома, хемодектома
2. Злокачественные опухоли
а) эпителиачьные   папиллярная аденокарцинома фолликулярная аденокарии нома,
опухоль Лангханса, солидный рак, плоскоклеточный и недифференцированный рак,
б) неэпителиальные опухоли -- саркома, нейросаркома, лимфоретикулосаркома
Рак щитовидной железы составляет 0,4--1% всех злокачест­венных новообразований.
Развивается в узловом зобе с нормаль­ной или пониженной функцией и очень редко в
диффузном токси­ческом зобе У 15--20% больных при гистологическом исследова­нии
узлового зоба обнаруживают рак В 3--4 раза чаще рак на­блюдается у женщин, чем у
мужчин К факторам, способствующим развитию рака щитовидной железы, относят
травму, хронические воспалительные процессы, рентгеновское облучение области
щито­видной железы, длительное лечение I133 или тиреостатическими препаратами.
Доброкачественные опухоли щитовидной железы наблюдаются редко.
Существует Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM,
однако в практике чаще используют клас­сификацию по стадиям.
Клинические стадии   рака щитовидной железы
I стадия -- одиночная   опухоль в щитовидной железе без ее деформации,
прорастания в капсулу и ограничения смещаемости
IIA стадия   одиночная или множественные опухоли щитовидной железы, вызы вающие
ее деформацию, но без прорастания в капсулу железы и ограничения ее смещаемости
Регионарные и отдаленные метастазы отсутствуют
II Б стадия -- одиночная или множественные опухоли щитовидной железы без
прорастания в капсулу и без ограничения смещаемости, но при наличии смещае мых
метастазов в лимфатических узлах на пораженной стороне шеи
III стадия   опухоль, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы и
связанная с окружающими тканями или сдавливающая соседние органы. Смещаемость
опухоли ограничена, имеются метастазы в смещаемые лимфатиче ские узлы
IV стадия   опухоль прорастает в окружающие структуры и органы при полной
несмещаемости щитовидной железы, несмещаемые лимфатические узлы Метастазы в
лимфатические узлы шеи и средостения, отдаленные метастазы
Регионарное лимфогенное метастазирование происходит в глу­бокие шейные,
предгортанные, пре- и паратрахеальные лимфатиче­ские узлы. Гематогенное
метастазирование наблюдается в отдален­ные органы, чаще поражаются легкие и
кости.
Клиника и диагностика: ранние клинические симптомы -- быстрое увеличение размеров
зоба или нормальной щитовид­ной железы, увеличение ее плотности, изменение
контуров Железа становится бугристой, малоподвижной, пальпируются шейные
регионарные лимфатические узлы. Неподвижность и уплотнение опухоли создают
механическое препятствие для дыхания и глотания. При сдавлении возвратного нерва
происходит изменение голо са, развивается охриплость, связанная с парезом
голосовых связок В более поздние сроки отмечаются симптомы, обусловленные
метастазированием опухоли. Часто больные жалуются на боли в обла­сти уха и
затылка
Для дифференциального диагноза новообразований щитовидной железы основное
значение имеют данные цитологического и гисто­логического исследования пунктата
опухоли, которые дают возмож­ность не только установить диагноз заболевания, но
и определить морфологический тип опухоли Ложнонегативные результаты при пункции
злокачественной опухоли щитовидной железы получают примерно у 30% больных
Лечение: основной метод лечения рака щитовидной железы хирургический. При
папиллярных и фолликулярных формах рака щитовидной железы (I--II стадии) показаны
экстракапсулярная субтотальная тиреоидэктомия с ревизией лимфатических узлов и
удаление их при выявлении метастазов. При III стадии заболева­ния проводят
комбинированную терапию: предоперационную гамма-терапию, затем субтотальную или
тотальную тиреоидэктомию с фасциально-футлярным иссечением клетчатки с обеих
сторон. При раке III--IV стадий, если не проводилась предоперационная луче­вая
терапия, целесообразно провести послеоперационное облучение. Для воздействия на
отдаленные метастазы при дифференцирован­ных формах рака назначают I133.
Прогноз благоприятный при фолликулярной и папиллярной формах рака щитовидной
железы. При солидных и недифферен­цированных формах рака прогноз плохой даже при
относительно раннем хирургическом вмешательстве.
ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ И ИХ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Околощитовидные железы (glandulae parathyreoideae) -- железы внутренней секреции.
Расположены на задней поверхности щитовидной железы, вне ее капсулы, чаще всего
по две на каждой стороне. Их величина и количество значительно варь­ируют.
Продуктом внутрисекреторной деятельности желез является паратгормон, который с
тиреокальцитонином играет основную роль в регулировании кальциево-фосфорного
обмена.
Околощитовидные железы поддерживают постоянное содержание кальция в крови
посредством гормона, воздействующего на все три эффекториых органа
кальциево-фосфорного обмена: кости, почки, кишечник. Паратгррмон активизирует
осте­областы, которые переходят в остеокласты и вызывают усиленную резорбцию
костей и деминерализацию костей скелета. В результате в кровь поступает большое
коли­чество кальция, чем объясняется гиперкальциемия и гиперкальциурия. При
гиперкальциемии под действием паратгормона реабсорбция в почечных канальцах
по­давляется и избыток кальция выводится с мочой из организма. Паратгормон
угне­тает реабсорбцию фосфора в проксимальных отделах почечных канальцев и
усилива­ет его экскрецию в дистальных отделах. Он также усиливает резорбцию
кальция в кишечнике. Его действие противоположно эффекту витамина D, который
способ­ствует прохождению ионов кальция через стенку кишечника. Таким образом,
не­достаточность паратгормона приводит к гипокальциемии, гиперфосфатемии и
пони­жению уровня кальция и фосфора в моче. Гиперсекреция гормона вызывает
тяжелые нарушения минерального обмена, а затем поражение костей и почек.
Гиперпаратиреоидизм. Первичный гиперпаратиреоидизм (бо­лезнь Реклингхаузена или
генерализованная фиброзно-кистозная дистрофия) характеризуется генерализованным
остеопорозом, кис­тами, деформациями и патологическими переломами костей,
по­явлением камней и кальциноза в почках. Заболевание встречается обычно в
возрасте старше 30 лет, чаще болеют женщины. Морфо­логическим субстратом
гиперпаратиреоидизма является одиночная аденома железы или ее гиперплазия.
Клиника и диагностика: клиническая картина разно­образна. Чаще всего наблюдаются
симптомы со стороны почек, кос­тей и желудочно-кишечного тракта. Клинические
формы гиперпара­тиреоидизма: почечная, костная, смешанная, висцеропатическая и
острый гиперпаратиреоз.
При почечной форме симптоматика сходна с мочекаменной болезнью. Больного
беспокоят почечные колики, гематурия, полиурия. Присоединение инфекции и
дегенеративные изменения в парен­химе почек приводят к пиелонефриту, уросепсису,
азотемии и уремии.
Для костной формы характерны боли в суставах, костях и по­звоночнике, не
исчезающие даже в состоянии покоя. Ранним диаг­ностическим признаком являются
поднадкостничные разрушения коркового слоя кости на фалангах пальцев кисти,
расплавление дистальной части III фаланги, которое не обнаруживается ни при
каком другом заболевании костей. Наблюдается сильно выражен­ный остеопороз с
полным или частичным сплющиванием грудных и поясничных позвонков.
Часто гиперпаратиреоидизм сочетается с язвой желудка и две­надцатиперстной
кишки, (см. раздел "Пептическая язва").
Диагноз ставят на основании анамнеза, характерных симпто­мов, данных
рентгенологического исследования и лабораторных показателей гиперкальциемии,
гипофосфатемии и гиперкальциурии. Сцинтиграфия околощитовидных желез с помощью
57Со по­зволяет определить местонахождение железы и уточнить ее мор­фологические
изменения.
Лечение: единственный радикальный метод лечения гиперпаратиреоза -- удаление
паратиреоаденом.
Гипопаратиреоз. Заболевание, обусловленное  недостаточностью паратгормона.
Причины гипопаратиреоза: воспалительные заболе­вания околощитовидных желез,
кровоизлияния во время травмы, врожденная неполноценность, случайное удаление
при резекции щитовидной железы.
Клиника и диагностика: гипопаратиреоз характеризу­ется приступами тонических
судорог. Чаще всего судороги возни­кают в мышцах лица, верхних конечностей,
захватывая симметрич­ные группы мышц. Судороги сопровождаются болями в животе,
обусловленными спазмом мышц брюшной стенки и гладкой муску­латуры кишечника.
Может возникнуть ларингоспазм с асфиксией. Характерны симптомы Хвостека и
Труссо. Симптом Хвостека -- сокращение мышц в области крыла носа и угла рта при
поколачивании пальцем или перкуссионным молоточком в области проекции лицевого
нерва впереди козелка ушной раковины. Симптом Трус­со -- тоническая судорога
кисти в виде "руки акушера", возника­ющая в ответ на давление в области
нервно-сосудистого пучка на плече.
Дифференциальный диагноз: проводят с приступа­ми эпилепсии, отличительной чертой
которой является потеря со­знания.
Лечение: приступы купируют внутривенным введением рас­твора хлорида кальция. Для
предотвращения приступов больные постоянно принимают препараты кальция, витамин
D, паратиреоидин.

ГРУДНАЯ СТЕНКА. МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ГРУДНАЯ СТЕНКА
ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Фурункул и карбункул наиболее часто бывают на коже спины при ее загрязнении, в
местах трения одежды, у престарелых и истощенных людей, у больных сахарным
диабетом.
Клиника и диагностика: при фурункуле и особенно при карбункуле спины температура
тела значительно повышена, отмечаются озноб, боли в спине, затруднение дыхания,
лейкоци­тоз. В течение нескольких дней происходит созревание и размягче­ние
фурункула с некрозом волосяного фолликула и отторжением некротических тканей.
При карбункуле процесс отторжения некро­тических тканей происходит более
длительно. Воспалительный инфильтрат может распространяться на подкожную
клетчатку и фасцию, вести к образованию абсцесса или флегмоны. Состояние таких
больных становится более тяжелым: температура тела высо­кая, пульс частый,
коллапс. Местно -- инфильтрат, возвышающийся над поверхностью гиперемированной
кожи, резкая болезненность при пальпации.
Лечение: в период образования инфильтрата консервативное (антибиотикотерапия,
общеукрепляющая терапия). При прогрессировании процесса и абсцедировании
показана операция: вскрытие абсцесса или иссечение некротических тканей при
карбункуле, анти­биотики, общеукрепляющая терапия.
Субпекторальнын абсцесс и субпекторальные флегмоны. Гной­ный процесс,
развивающийся в соединительной ткани, располагаю­щийся под большой грудной
мышцей, нередко начинается с воспа­ления субпекторальных лимфатических узлов.
Возбудителем чаще является гемолитический стрептококк. Источником инфекции
слу­жат воспалительные процессы кожи кисти, плеча, предплечья, мо­лочной железы,
шеи или головы. Вследствие глубокого располо­жения воспаленных лимфатических
узлов нагноительный процесс распространяется по лимфатическим путям вглубь,
может перейти на плевру и средостение. Иногда, наоборот, субпекторальная
флег­мона является следствием воспалительного процесса в плевре.
Клиника: общее состояние тяжелое, высокая температура тела, озноб. Покраснения
кожи обычно не бывает; в подключич­ной области припухлость, болезненность при
пальпации.
Лечение: широкое вскрытие гнойника по краю большой грудной мышцы и дренирование
субпекторального пространства двухпросветным дренажем, антибиотики.
Острый гематогенный остеомиелит ребер наблюдается чаще у детей. Как правило,
возбудитель заболевания -- золотистый ста­филококк.
Заболевание начинается сильными болями на ограниченном участке грудной клетки,
повышением температуры тела. В дальней­шем появляется утолщение ребра, гиперемия
кожи над ним. При прорыве гнойника образуется длительно не заживающий свищ. При
остром остеомиелите рентгенологически почти никогда не вы­является
патологических изменений; при переходе в хронический процесс на рентгенограммах
видна деструкция ребра, секвестр. При наличии абсцесса и свища диагноз
подтверждают бактериологиче­ское и бактериоскопическое исследования гноя.
Лечение: при остром гематогенном остеомиелите ребра в начале заболевания --
антибиотикотерапия, при сформировании гнойника -- вскрытие его, антибиотики. При
хроническом остеомие­лите со свищом и наличием секвестра -- резекция ребра.
Инфекционные хондриты развиваются после брюшного, сыпного или возвратного тифа,
паратифа.
Воспалительный очаг возникает в центре хрящевой части ре­бер, вызывает картину
перихондрита или периостита. В дальнейшем наступает ограниченная оссификация
хряща, образуются абсцесс и свищ. Иногда воспалительный процесс переходит с
одного хряща на другой, возникает множество свищей.
Клиника: субфебрильная температура, умеренная болезнен­ность и припухлость в
области реберного хряща, наличие свища с гнойным отделяемым.
Лечение: консервативная терапия не дает результатов. Ра­дикальная операция
состоит в тотальном удалении пораженного хряща с частью ребра.
ХРОНИЧЕСКИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Туберкулез ребер, грудины и ключицы развивается чаще вто­рично при туберкулезном
поражении других органов.
Заболевание начинается с периплеврального ограниченного абсцесса. Воспалительный
процесс переходит на ребро, хрящ, гру­дину или ключицу. Поражаются чаще нижние
ребра, хрящи III--V ребер. Обращенная к плевре поверхность ребра, хряща, ключицы
или грудины узурируется, подвергается гнойному расплавлению. Затем образуется
свищ с гнойным отделяемым, содержащим микобактерии туберкулеза.
Клиника и диагностика: в анамнезе -- перенесенный ранее сухой или экссудативный
плеврит; температура тела субфеб­рильная, на ограниченном участке ребер или
хряща, ключицы или грудины определяется утолщение, локальная болезненность. Кожа
не изменяется длительное время.
Лечение:  противотуберкулезная терапия (стрептомицин, парааминосалицилат и др.),
общеукрепляющее лечение, пункция гнойника и отсасывание гноя. При неуспехе
терапии -- удаление пораженного ребра и иссечение свищевого хода.
Актиномикоз грудной стенки развивается вторично при распространении процесса из
легкого на плевру, мышцы и кости груд­ной стенки.
Клиника и диагностика: в грудной стенке определя­ется плотный инфильтрат, с
которым спаяна кожа багрово-синюшного цвета. Часто образуются мелкие абсцессы,
свищи со скудным отделяемым. В гное при микроскопии находят мицелий и друзы
грибка.
Лечение: по общим принципам лечения актиномикоза (антибиотикотерапия,
актинолизаты и др.).
ОПУХОЛИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Доброкачественные мягкотканные опухоли (липомы, фибромы, лимфангиомы)
развиваются медленно, не вызывая болезненных сим­птомов. Гистологическое
исследование удаленных опухолей обяза­тельно.
Лечение: хирургическое, главным образом по косметиче­ским соображениям.
Остеома, остеохондрома развиваются из костной и хрящевой ткани ребер и грудины.
Как правило, доброкачественные опухоли медленно увеличиваются в размерах, однако
иногда перерожда­ются в саркому, начинают быстро расти и дают метастазы. Опухоли
переднего отдела грудной клетки могут достигать значительных размеров, не
вызывая боли и заметных расстройств общего состоя­ния. Иногда хондрома
превращается в хондромиксосаркому, про­растающую внутрь грудной клетки, что
вызывает боль в груди, одышку.
Костные опухоли, располагающиеся по задней поверхности грудной клетки, чаще
всего исходят из тела лопатки или акромиального отростка, имеют плотную
консистенцию, при движениях смещаются вместе с плечевым поясом.
Лечение: хирургическое. При хондросаркоме лопатки пока­зано полное удаление
лопатки с окружающими тканями.
Злокачественные опухоли (саркомы мягких тканей, костей и хрящей грудной стенки)
характеризуются быстрым ростом, дос­тигают больших размеров, подвергаются
распаду в центре, изъ­язвлениям. Рост опухоли сопровождается общей
интоксикацией, повышением температуры тела. При саркоме костей на
рентгено­граммах видно разрежение или разрушение костной ткани.
Лечение: комбинированное--сочетание радикального хи­рургического вмешательства с
лучевой и химиотерапией.
МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Молочная железа -- парный орган. Мо