отростка в результате расплавления участка его стенки
при флегмонозном аппендиците или ее омертвения при гангренозном сопровождается
усилением болей в правой подвздошной области и быстрым распространением их по
всему животу. Это усиление болей иногда бывает мало заметным на фоне и без того
интенсивных, порой "пульсирующих", "дергаю­щих" болей, отмечаемых при
флегмонозном аппендиците, но оно всегда отчетливо выражено на фоне уменьшившихся
болей при гангренозном аппендиците. С развитием разлитого перитонита брюшная
стенка перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Температура тела
высокая, нередко гектическая. Язык обложен, сухой. Отмечается высокий
лейкоцитоз, сдвиг лейкоци­тарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ.
Острый аппендицит при ретроцекальном располо­жении червеобразного отростка
отличается нерез­кой выраженностью симптомов заболевания, что приводит к
запоз­далой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно
локализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничной
области, иррадиируя в бедро. Отмечается тошнота, рвота, повышение температуры
тела.
Вследствие того что червеобразный отросток прилежит к задней стенке живота,
находясь позади слепой кишки, напряжение мышц в правой подвздошной области
невелико или совсем отсутствует, но оно может выявляться в области правой
боковой стенки живота или в поясничной области. Обычно слабо выражены симптомы
раздражения брюшины и болезненность незначительная даже при глубокой пальпации в
правой подвздошной области. Нередко опре­деляется болезненность при надавливании
в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптом
Образцова определяется с большим постоянством.
Образовавшийся вокруг червеобразного отростка гнойник обычно ограничивается
спайками и редко прорывается в свободную брюшную полость с последующим развитием
разлитого перитонита. Чаще происходит расплавление задней париетальной брюшины с
прорывом гнойника в забрюшинную клетчатку и развитием за-брюшинной флегмоны. При
ретроцекальном ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка (что
встречается редко) воспалительный процесс сразу переходит на забрюшинную
клет­чатку, что нередко сопровождается сгибательной контрактурой правого бедра,
дизурическими явлениями. При ретроцекальном аппендиците в моче часто
обнаруживают эритроциты в результате вовлечения в воспалительный процесс
мочеточника.
Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка в малом тазу
отличается стертостью и атипизмом клиниче­ских проявлений. Боли выражены
незначительно, локализуются внизу живота, над лобком. Нередко у больных
наблюдаются понос, тенезмы (если червеобразный отросток прилежит к передней
стенке прямой кишки) или дизурические явления (если он прилежит к мочевому
пузырю), защитное напряжение мышц брюшной стенки выражено незначительно. Большую
ценность в диагностике острого аппендицита при расположении червеобразного
отростка в малом тазу имеет ректальное и вагинальное исследование, позволяющее
выявить зону резкой болезненности, а иногда определить плотный болезненный
инфильтрат в прямокишечно-маточном (дугласовом) пространстве.
При левостороннем расположении червеоб­разного отростка (что бывает при обратном
расположе­нии внутренних органов) или при подвижной слепой кишке симпто­мы
острого аппендицита будут выявляться слева.
Острый аппендицит у детей. Особенностью острого аппендицита у детей является
быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое
развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшает
возможности отграничения процесса. В клинической картине нередко преобла­дают
такие симптомы, как боли схваткообразного характера, мно­гократная рвота, понос.
Температура тела, как правило, высокая, достигает 39--40° С, частота пульса
нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации.
Напря­жение мышц брюшной стенки может быть небольшим.
Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением,
напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это
затрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных форм
аппендицита.
Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста вследствие ареактивности
организма и выраженных сопутствую­щих заболеваний имеет стертое течение. Боли в
животе выражены незначительно, температура тела нормальная. Защитное напряже­ние
мышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивных
формах аппендицита отмечается небольшое повышение количества лейкоцитов в крови,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
У лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины заболевания,
невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитию
деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к
тому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки
(через несколько дней) от начала острого аппендицита, нередко с развившимися
осложнениями -- аппендикулярным ин­фильтратом.
Острый аппендицит у беременных. Проявления острого аппен­дицита в первой
половине беременности ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второй
половине беременности смеще­ние слепой кишки и червеобразного отростка
увеличенной маткой приводит к изменению локализации болей при остром
аппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области,
но и в правом подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их за
счет проявлений беременности. Рвота, не­редко отмечаемая у беременных, также не
вызывает у них особого бес­покойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние
сроки бере­менности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие
сильного растяжения мышц живота выявить их защит­ное напряжение бывает довольно
трудно. Симптомы Воскресенского и Щеткина -- Блюмберга обычно хорошо выражены.
Если воспа­ленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то
симптомы раздражения брюшины могут не определяться Нередко острый аппендицит у
беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней
госпитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполнении
аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных,
заболевших острым аппендицитом, надо оперировать.
Дифференциальная диагностика острого ап­пендицита должна проводиться с пятью
группами заболе­ваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов
забрю-шинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с
инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого
аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в
эпигастральной области, "доско-образным" напряжением мышц передней брюшной
стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в
эпигаст­ральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной
полости, что может быть определено перкуторно (ис­чезновение печеночной тупости)
или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и
правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы
после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается
нормальной. Симптом Щеткина -- Блюм­берга при перфоративной язве хорошо
определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья.
При диф­ференциальной диагностике не следует придавать слишком большо­го
значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет
большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного
без "язвенного" анамне за (перфорация "немой" язвы). В то же время наличие у
больного язвенной болезни не исключает возможность развития у неге острого
аппендицита.
 Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали зацией болей в
правом подреберье с характерной иррадиациен в правое плечо, надплечье, лопатку,
многократной рвотой желчью не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего
после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напря жение мышц
и симптом Щеткина -- Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко
удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела
больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппенди ците. Довольно
трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого
аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В
сомнительных случаях помогает лапароскопия.
 Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При
остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются в
эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо
опре­деляется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота.
Температура тела остается нормальной. Для панк­реатита характерно некоторое
вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом
исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность
при надавли­вании в левом реберно-позвоночном углу   характерный симптом острого
панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет
уточнить диагноз, его повышение -- патогномо-ничный симптом острого панкреатита.
Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной
кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину,
сходную с острым аппендици­том, так что дифференциальный диагноз этих
заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в
черве­образном отростке не соответствуют выраженности клинической картины
заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м,
чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острую
кишечную непрохо­димость обычно необходимо дифференцировать с острым
аппен­дицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки
в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление
схваткообразных болей, однако нет напря­жения мышц живота, а симптомы
раздражения брюшины вы­ражены слабо. При пальпации живота определяют
малоболез­ненное подвижное образование -- инвагинат. К тому же имеются отчетливые
симптомы кишечной непроходимости -- вздутие живота, задержка отхождения стула и
газов, при перкуссии живота опре­деляют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке
выявляют слизь с кровью (цвета "малинового желе").
Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной
диагностике с острым аппендицитом. Для ост­рого аднексита характерны боли внизу
живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела.
При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспали­тельных
заболеваний женской половой сферы, нарушение менструа­ций. При пальпации
определяют болезненности внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть
и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц
брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите,
как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого
аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые
должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с
подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность
придатков матки, инфильтрацию тканей болезненность при надавливании на шейку
матки. Патологичес­кие выделения из половых органов свидетельствуют в пользу
острого аднексита.
Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков позволяющих отличить ее
от острого аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержку
менструации или изменение характера последней менструации (количество
излившей­ся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделе­ния из
влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота,
иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного
состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц
брюшной стенки отсутствует.
При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена
бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно
обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня
гемогло­бина и гематокрита.
Исследование через влагалище позволяет установить болез­ненность при
надавливании на шейку матки, иногда -- нависание сводов влагалища. При ректальном
исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате
скопле­ния крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную
с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища
получают малоизмененную кровь.
Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной коли­ки, которую часто
приходится дифференцировать с острым ап­пендицитом, особенно при ретроцекальном
расположении черве­образного отростка. Для почечной колики характерно появление
очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообраз­ных болей в
поясничной области, иррадиирующих в наружные по­ловые органы и передневнутреннюю
поверхность бедра, учащен­ного мочеиспускания. При осмотре больного можно
выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по
поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В
моче определяют неизмененные эрит­роциты.
Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин -- Эпштейна.
Хромоцистоскопия при почечной колике позво­ляет установить задержку выделения
окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром
аппендиците Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семен­ной канатик
(проба Лорин -- Эпштейна) приводит к быстрому купи­рованию приступа почечной
колики.
Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой
кишки) иногда дает клиническую картину, сход­ную с острым аппендицитом.
Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела,
указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В от­личие от
острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу
прикрепления брыжейки тонкой кишки.
Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок,
особенно у детей, так как иногда сопро­вождаются болями в животе и напряжением
мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального
обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.
При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают
хрипы, иногда шум трения плевры.
При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота.
Напряжение мышц брюшной стенки либо от­сутствует, либо очень невелико.
Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого ап­пендицита
схваткообразный характер болей в животе, многократ ная рвота пищей, понос.
Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота
не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напря­жения мышц
брюшной стенки и симптомов раздражения брю­шины. В анализе крови определяют
нормальное количество лейко­цитов.
При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна--Геноха) могут возникать
мелкие кровоизлияния под сероз­ными оболочками органов брюшной полости. Это
приводит к появ­лению болей в животе, которые не имеют четкой локализации.
Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и ко­нечностей.
Осложнения острого аппендицита: инфильтраты и гнойники в брюшной полости,
разлитой перитонит, пилефлебит.
Аппендикулярный инфильтрат -- это конгломерат, состоящий из воспалительно
измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой и
париетальной брюшной и отграничи­вающих от свободной брюшной полости воспаленный
червеобраз­ный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Он форми­руется с
3--5-го дня от начала заболевания. К этому времени острые боли стихают, они
становятся тупыми, тянущими. Тем­пература тела остается субфебрильной.
При пальпации живота не всегда удается установить напря­жение мышц, определяется
болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое
образование, почти неподвижное, д вольно плотное, с четкими  контурами. В крови
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ.
Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При рассасывании
аппендикулярного инфильтрата нормализуется температура тела, постепенно исчезают
боли, происходит умень шение размеров инфильтрата, исчезает болезненность в
правой подвздошной области, исчезают изменения в крови.
При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный
абсцесс. Состояние больного ухудшается Температура тела становится высокой,
гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются
боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное
патологическое образование, которое постепенно увеличивается размягчается,
контуры его становятся нечеткими Над зоной абсцесса определяется положительный
симптом Щеткина--Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со
сдвигом лейко­цитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.
Отграничения гноя могут происходить не только вокруг чер­веобразного отростка,
но и в других местах брюшной полости, и тогда формируются абсцессы --
межкишечный, тазовый, под-диафрагмальный (справа или слева), подпеченочный, в
левой подвздошной области. Клиническая картина при развитии таких гнойников в
основных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый гнойник
может быть определен при ректальном (и вагинальном) исследовании.
Грозным осложнением острого аппендицита является разлитой гнойный перитонит, он
может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса
вокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса в
свобод­ную брюшную полость Состояние больных резко ухудшается. Боли в животе
носят разлитой характер, появляется многократ­ная рвота. Имеется значительная
тахикардия, причем частота пульса не соответствует температуре тела
(патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом Живот в
акте дыхания не участвует, вздут Пальпаторно определяют бо­лезненность во всех
отделах живота, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом
раздражения брюшины (симптом Щеткина--Блюмберга). При аускультации живота
кишечные шумы не определяются В анализе крови высокий лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, резко увеличена СОЭ. Клини­ческие проявления
разлитого перитонита аппендикулярного проис­хождения не отличаются от проявлений
перитонита другого генеза.
Пилефлебит -- гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, ведущий к развитию
абсцессов печени, сепсису. Частота этого осложнения при перфоративном
аппендиците около 3%. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикация
Температура тела высокая, гектическая Появляется желтуха вследствие по­ражения
гепатоцитов. Печень увеличена Летальность высокая.
Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности
Лечение острого аппендицита и его осложнений. Лечение острого аппендицита
хирургическое. Оно заключается (при отсутствии осложнений заболевания) в
аппендэктомии, выполняемой в экстренном порядке.
Для выполнения аппендэктомии обычно используют местное обезболивание новокаином.
Наркоз показан у детей, у людей с очень лабильной психикой, при неуверенности в
диагнозе, когда во время операции может потребоваться расширение операцион­ного
доступа.
Доступ -- косопеременный в правой подвздошной области
(Мак-Бурнея--Волковича--Дьяконова). При