а врача -- выявить предраковые состояния и активно наблюдать за группой лиц
с повышенным риском онкологического заболевания.
Среди больных раком желудка наиболее часто встречаются больные, у которых рак
развился на почве хронического гаст­рита (у 50%) и хронической язвы (у 46%),
реже предшествуют развитию рака полипы желудка (у 4%).
Хронический гастрит в развитии рака имеет ведущее значение. Наиболее
благоприятным для развития рака являются те стадии хронического гастрита, когда
нарушены регенераторные процессы и имеется гиперплазия эпителия (гастрит
"перестройки" и атрофи-чески-гиперпластический гастрит).
Хронический гастрит не имеет специфической клинической симп­томатики,
проявляется желудочной и кишечной диспепсией.
Желудочную диспепсию характеризует дискомфорт: ощущение тяжести, давления,
переполнения после еды, боль в эпигастраль-ной'области, возникающая
непосредственно после приема пищи, продолжающаяся около 1 ч; отрыжка пустая или
с запахом съеден­ной пищи, срыгивания; тошнота, эпизодическая рвота; аппетит
чаще понижен, иногда анорексия, отвращение к пище.
Кишечная диспепсия: метеоризм, урчание, запоры, понос. Заболевание
сопровождается астенизацией, похуданием, анемией. Секреторная способность
желудка у больных с атрофическим гастритом понижена.
Рак, развившийся на фоне гастрита, чаще локализуется в выходном отделе желудка.
Заболеваемость раком среди людей, перенесших резекцию желудка по поводу
неонкологических забо­леваний (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки),
наблю­дается через 5--15 лет после операции. Частота заболеваемости в 3 раза
больше, чем среди обычного населения. Рак культи желудка развивается после
резекции желудка по способу Бильрот-ІІ чаще, чем после резекции желудка,
завершенной анастомо­зом по способу Бильрот-І.
После резекции желудка в культе желудка развивается гастрит. Атрофия слизистой
оболочки культи желудка у 80% больных на­ступает уже через год после операции.
Наряду с этим происходит кишечная метаплазия. В развитии гастрита культи желудка
опреде­ленное значение имеет рефлюкс желчи.
Клиника рака культи желудка характерных признаков не имеет. Общая слабость,
утомляемость, снижение работоспособности, "желудочный дискомфорт" принимаются за
проявления постгастро-резекционных расстройств. Следует учитывать, что
постгастрорезек-ционные синдромы развиваются вскоре после резекции желудка, а
появление указанных симптомов в поздние сроки после операции (5-15 лет) может
быть обусловлено развитием рака в культе желудка.
Больные, перенесшие резекцию желудка по поводу неон­кологических заболеваний,
относятся к группе лиц повышенного онкологического риска.
К предраковым заболеваниям относится гигантский гипертро­фический гастрит
(болезнь Менетрие). При этом заболевании про­исходит гипертрофия желудочных
желез, эпителий которых состоит из большого количества слизесекретирующих
клеток, образующихся в результате метаплазии главных и париетальных клеток.
Патогномоничных признаков нет, наблюдается желудочная диспепсия. Боль в
эпигастральной области иногда может быть идентична боли, возникающей при
язвенной болезни. Наблюдаются похудание, отеки. Развивается железодефицитная
анемия и гипо-протеинемия. Последняя может быть обусловлена пропотеванием белка
в просвет желудка. Показатели желудочной секреции могут быть низкими,
нормальными, высокими. При гастроскопии видны покрытые слизью набухшие, отечные,
гипертрофированные складки слизистой оболочки. Ширина складок от 1 до 5 см, на
их поверх­ности могут быть бородавчатые или сосочковые разрастания, эро­зии.
Изменения слизистой оболочки имеют диффузный или очаго­вый характер.
Хроническая язва желудка перерождается в рак у 10--15% больных. Язва желудка
развивается на фоне предшествующего гастрита на границе измененной слизистой
оболочки с кислото-продуцирующей слизистой оболочкой, обычно на уровне угла
желудка. Рак может развиться в одном из краев язвы, в дне ее или из рубца
зажившей язвы. По мнению некоторых исследова­телей, предраком является не сама
язва, а периульцерозный атро-фический гастрит.
При обнаружении язвенного дефекта в желудке (во время рентгенологического или
эндоскопического исследования) врачу важно решить главный вопрос, является ли
язва злокачествен­ной или доброкачественной. Язвы, локализующиеся на большой
кривизне желудка, у 90% больных оказываются злокачественны­ми. Решающее значение
в дифференциальной диагностике добро­качественной язвы с малигнизированной язвой
или с первично-язвенной формой рака желудка принадлежит данным гастробиопсии --
цитологическому и гистологическому исследованию биоптатов. Однако данные
морфологического исследования могут быть ложно-отрицательными при неадекватной
биопсии. Однократный забор биопсии дает лишь 50% подтверждений рака. Забор
биопсийного материала из нескольких участков (до 8) позволяет морфоло­гически
подтвердить диагноз рака в 100% случаев.
Малигнизация хронической язвы может наступить в различные сроки язвенного
анамнеза, в любом возрасте больного, однако чаще у больных среднего и старшего
возраста с много летней давностью анамнеза язвенной болезни.
Клинические проявления малигнизации язвы желудка практически указывают на
запущенный рак, а не на раннюю стадию его развития. К признакам малигнизации
язвы желудка относят: изменение течения язвенной болезни желудка (исчезновение
периодичности, цикличности, сокращение периодов ремиссии); изменение характера
болей (менее резкие, но постоянные, не зави­сящие от приема пищи); ухудшение
аппетита; прогрессирующее похудание; немотивированную слабость; уменьшение
болезненности при пальпации живота; гипохромную анемию, снижение кислотнос­ти
желудочного сока, постоянное наличие в кале скрытой крови.
Следует иметь в виду, что состояние больного, страдающего раком, развившемся из
язвы, может улучшиться после диетиче ского и медикаментозного лечения.
Исчезновение ниши, отмечаемое при контрольном рентгенологическом исследовании,
может быть обусловлено ростом опухоли, а не заживлением язвы.
Язвы диаметром более 2,5 см, особенно расположенные в препи дорической части,
заставляют заподозрить ее малигнизацию Рентгенологические признаки малигнизации
язвы: большая ниша (более 2 см), глубокая с широкой инфильтрацией вокруг
(симп­том погруженной ниши), неправильность рельефа слизистой обо­лочки вокруг
ниши, ослабление сокращений мышечной стенки. В начальной стадии развития рака в
крае язвы рентгенодиагности ка малигнизации язвы представляет большие трудности.
Для выявления малигнизации язвы на ранней стадии развития рака необходимо
систематическое диспансерное исследование больных с хронической язвой желудка с
применением гастроскопии и гастробиопсии.
Малигнизация язвы является абсолютным показанием к опе­рации, которую производят
по всем принципам онкологического радикализма.
Каллезная язва желудка, длительно не заживающая, является показанием к
хирургическому лечению из-за опасности перерожде ния язвы в рак. При хронической
язве желудка производят дисталь-ную резекцию желудка с наложением
гастродуоденального анас­томоза .
Полипы и полипоз желудка. Термином "полип" называют вся­кую опухоль, независимо
от ее микроскопического строения, сви­сающую на ножке из стенки полого органа в
его просвет. Наиболее часто полипы локализуются в желудке, затем в прямой и
ободоч­ной кишках, реже в пищеводе, двенадцатиперстной и тонкой кишке. Полипы
обычно локализуются в одном органе, но могут одновре­менно быть в двух и более
органах. Вот почему при обнаруже­нии полипов в одном органе необходимо
исследовать другие отделы пищеварительного тракта для выявления или исключения
наличия в них полипов. Полип желудка--понятие-собирательное. Различают:
железистые, или аденоматозные, полипы (аденомы), гиперпластический или
гиперрегенераторный полип и воспалительный фиброз­ный полип (эозинофильный).
Гистологические формы аденоматозных полипов: папиллярная (виллезная),
тубулярная, папиллярно-тубулярная.
Локализуются полипы преимущественно в антральном отделе, реже в теле и еще реже
в проксимальном отделе желудка. Диаметр полипов варьирует от нескольких
миллиметров до 5 см. По форме полипы могут быть шаровидными, овальными, реже
сосочкообразными, грибовидными, в виде цветной капусты. Опухоль свисает на ножке
в просвет желудка или расположена на широком основа­нии на стенке желудка.
Различают одиночный полип, множественные полипы и полипоз (аденоматоз) желудка.
О полипозе говорят в случаях, когда поли­пов так много, что их трудно сосчитать.
В механизме развития полипов решающее значение отводят неправильному течению
регенераторного процесса в слизистой оболочке. Иными словами, полип представляет
проявление дисреге-нераторной гиперплазии слизистой оболочки желудка.
Железистый, или аденоматозный, полип (аденома) относится к предраковому
заболеванию желудка. Гиперпластические полипы представляют начальную стадию
аденом, возникновение в них рака тоже возможно. Малигнизация полипа более
вероятна с увеличением его размеров и при множественных полипах. Несрав­ненно
чаще при полипах тела и кардиального отдела (у 62,4% больных), чем при полипах,
локализующихся в антральном отделе (у 35,5% больных).
Клиника и диагностика: полипы могут протекать бессимптомно или проявляются
признаками атрофического гастрита, на фоне которого они возникли. Начало
заболевания постепенное, длительность анамнеза от нескольких месяцев до
нескольких лет. Чувство тяжести и распирания в эпигастральной области в
основ­ном связано с приемом пищи, боль ноющего характера возникает в ранние
сроки после приема пищи или через 11/2--3 ч. Боль продол­жается иногда 2--3 ч, а
затем стихает. Аппетит понижен или от­сутствует. Наблюдается отрыжка, тошнота,
рвота, метеоризм, не­устойчивый стул. Слабость, головокружение могут быть
обуслов­лены анемией, развивающейся вследствие ахилии, хронической кровопотери
при изъязвлении полипа.
Скрытое кровотечение связано с легкой ранимостью слизис­той оболочки и
изъязвлением полипа. Кровавая рвота возникает при массивном кровотечении.
Повышение температуры тела воз­можно при инфицировании полипа в результате
некроза и изъязвле­ния полипа. Медленно нарастающие симптомы нарушения
эвакуа­ции из желудка могут наблюдаться при увеличении размеров полилов,
локализующихся вблизи привратника.
Пролабирование в двенадцатиперстную кишку полипа с ущемлением его вызывает
сильную боль режущего и схваткообразного характера, сопровождающуюся рвотой
желудочным содержимым без примеси желчи. При таком осложнении -- при острой
высокой непроходимости показана экстренная операция. Обтурация
двенад­цатиперстной кишки выпавшим из желудка полипом может иметь
интермиттирующий характер.
Данные физикального исследования чрезвычайно скудны. Мо­жет быть бледность
кожных покровов и слизистых оболочек, обус­ловленная анемией. При пальпации
живота может возникать бо­лезненность в эпигастральной области. В анализах крови
обнару­живают снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Исследо­вание
желудочного сока выявляет ахилию, однако иногда показате­ли кислотности
желудочного сока могут быть нормальными.
Рентгенологическое исследование выявляет "дефект наполне­ния" округлой или
овальной формы с четкими ровными контура­ми. Смещение "дефекта наполнения"
наблюдается в случаях, когда полип имеет ножку, которая определяется в виде нити
просветле­ния, направляющейся к округлому "дефекту наполнения". При вор­синчатом
(виллезном) полипе "дефект наполнения" имеет изъеден­ные расплывчатые контуры
вследствие проникновения контрастной массы между ворсинками полипа. При полипозе
желудка выявляют множественные "дефекты наполнения" различной величины округ­лой
или овальной формы с четкими контурами. Рентгенологические признаки малигнизации
полипов: неправильная форма "дефекта наполнения" с зазубренными и нечеткими
контурами; выпадение перистальтики на уровне полипа вследствие инфильтрации
подслизистого и мышечного слоев; увеличение размеров полипа при повторном
исследовании больного. Наличие этих рентгенологиче­ских признаков не является
достоверным доказательством малигни­зации полипов и, наоборот, отсутствие этих
признаков не исклю­чает перехода полипа в рак.
Гастррскопия с гастробиопсией дает наибольшую информацию для диагностики
полипов, выявления их малигнизации, дифферен­циации полипов с полипообразной
формой рака желудка.
При гастроскопии отчетливо видны полипы даже небольших размеров на растянутой
воздухом гладкой поверхности слизистой оболочки желудка. Подозрение на
злокачественный характер полипа вызывают крупные полипы на широком основании,
неровность, бугристость и изъязвление поверхности, инфильтрация ножки.
Для выявления малигнизации полипа, проведения дифферен­циального диагноза между
полипом и экзофитным раком необ­ходимо определение гистологической структуры
полипа. Оконча­тельный диагноз возможен только после электроэксцизии полипа,
проведения цитологического и гистологического исследования удаленного полипа.
Лечение: железистый полип (аденома) независимо от величины и локализации
подлежит удалению путем эндоскопи­ческой электроэксцизии. Если при
гистологическом исследовании удаленного полипа выявлена его малигнизация,
показана операция, как при раке желудка -- резекция желудка или гастроэктомия по
всем правилам онкологического радикализма.
Больные, перенесшие операцию по поводу полипов желудка, подлежат диспансерному
наблюдению в связи с возможностью появления полипов в желудке или в других
отделах пищевари­тельного тракта.
Патологическая анатомия рака желудка.  Локализация рака в желудке: антральный
отдел -- 60--70%, малая кривизна тела желудка 10-15%, кардиальный отдел--8 10%;
передняя и задняя стенки--2 5%, большая кривизна--1%, свод желудка- 1%; тотальное
поражение желуд­ка   3-5%.
Внутриорганное распространение рака желудка происходит по типу ин­фильтрации,
преимущественно по направлению к кардии, распространение за пределы привратника
на двенадцатиперстную кишку происходит реже по лимфа­тическим сосудам
подслизистого и мышечного слоев. Проникая через все слои стенки желудка, опухоль
прорастает соседние ткани и органы.
По макроскопической форме роста выделяют три основные группы: опухоли с
преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразный, блюдце-образный
рак, рак из язвы и др.), опухоли с преимущественно эндофитным ростом
(инфильтративно-язвенный, диффузный или фиброзный рак), смешанные опухоли,
имеющие черты экзо- и эндофитного роста. Последние две группы более
злокачественны и чаще дают метастазы.
Макро- и микроскопические границы опухоли не совпадают. Экзофитно растущие в
просвет желудка опухоли характеризуются очерченными границами, от видимого края
опухоли раковая инфильтрация распространяется на 2--3 см. Эндофитно
(инфильтративно) растущие в толще стенки желудка опухоли распространяются от
видимой границы опухоли на 5--7 см Наиболее часто встречаются опухоли с
эндофитной формой роста (у 70% больных), реже наблюдаются опухоли с экзофитной
формой роста (15% больных) и опухоли, имеющие смешанный характер роста (у 15%
больных).
Гистологическая классификация рака желудка (ВОЗ, No 18, 1977)
1 Аденокарцинома. а) папиллярная, б) тубулярная, в) муцинозная, г)
перстне­видно-клеточная
2 Недифференцированный рак
3. Аденоканкроид.
4 Плоскоклеточный рак
5 Неклассифицируемый рак.
По микроскопической картине все виды рака желудка разделяют на две основные
группы: дифференцированные и недиференцированные. Недифферен­цированные виды
рака характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные.
Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Возможно гема тогенное
метастазирование, а также путем имплантации раковых клеток по брюшине.
Лимфатическая система желудка образована лимфатическими капиллярами слизистой
оболочки, сплетениями лимфатических сосудов (подслизистым, меж­мышечным,
серозно-подсерозным) В зависимости от направления тока лимфы поверхность желудка
разделена на территории, связанные с лимфатическими узлами, расположенными вдоль
сосудов желудка. Согласно схеме А В Мельни­кова выделяют четыре бассейна оттока
лимфы от желудка.
Первый бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка,
прилежащего к большой кривизне.
1-й этап метастазирования--лимфатические узлы, расположенные в толще
желудочно-ободочной связки по большой кривизне вблизи привратника,
2-й этап метастазирования   лимфатические узлы по нижнему краю головки
поджелудочной железы и за привратником;
3-й этап метастазирования   лимфатические узлы, расположенные в толще орыжеики
тонкой кишки;
4-и этап метастазирования -- забрюшинные парааортальные лимфатичесские
Во время радикальной операции возможо удаление лимфатических узлов1-го и 2-го
этапов метастазирования. Лимфатические узлы 3-го и 4-го этапов метастазирования
удалить невозможно, при их поражении метастазами ради кальная операция
невыполнима.
Второй бассейн лимфооттока собирает лимфу от части пилороантрального отдела,
прилежащей к малой кривизне, и от тела желудка.
1-й этап метастазирования   ретропилорические лимфатические узлы;
2-й этап метастазирования   лимфатические узлы в малом сальнике в дистальной
части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки, сразу же
за привратником;
3-й этап метастазирования -- лимфатические узлы, расположенные в толще
печеночно-двенадцатиперстной связки. Эти лимфатические узлы удалить во время
операции трудно, а чаще невозможно;
4-й этап метастазирования -- лимфатические узлы в воротах печени. Третий бассейн
-- самый большой и основной бассейн лимфатического оттока, имеет наиболее крупные
лимфатические сосуды и лимфатические узлы Мощный отводящий лимфатический сосуд
расположен на малой кривизне желудка, в толще желудочно-поджелудочной связки, по
ходу левых желудочных сосудов--артерии и вены. Собирает лимфу от тела желудка и
малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной
части свода и абдоминального отдела пищевода.
1-й этап метастазирования-лимфатмческие узлы, расположенные в виде цепочки по
ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника. Верхние узлы этой цепочки
называют паракардиальными, они поражаются метастазами в первую очередь при раке
кардии.
2-й этап метастазирования -- лимфатические узлы по ходу левых желудоч­ных
сосудов, в толще желудочно-поджелудочной связки;
3-й этап метастазирования -  лимфатические узлы по верхнему краю под­желудочной
железы и в области ее хвоста,
4-й этап метастазирования - лимфатические узлы в парааортальной клет­чатке выше
и ниже диафрагмы
Четвертый бассейн собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка,
прилегающих к ней передней и задней стенок, значительной части свода желудка.
1-й этап метастазирования--лимфатические узлы, расположенные в верхне­левом
отделе жслулочно-ободочной свяжи;
2-й этап метастазрования -- лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка,
3-й этап метастазирования -- лимфатические узлы в воротах селезенки;
4-м этапом метастазирования А. В. Мельников считал поражение селезенки. Однако
при поражении селезенки происходит поражение ее паренхимы, а не лимфатических
узлов.
Изложенная схема путей лимфотока не исключает метастазирования в самые
разнообразные лимфатические узлы.
При радикальной операции по поводу рака желудка обязательно надо удалять не
только ближайшие лимфатические узлы ближайшего лимфатического бассейна, но и
рсгионарные лимфатические узлы третьего бассейна, содержащего наиболее мощные
лимфатические узлы и магистральные лимфатические сосуды.
При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает
ретроградный ток лимфы и метастазы появляются в области пупка.
Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (при прорастании
опухоли в сосуды системы воротной вены) или лимфогематогенным путем  через
груднои проток, впадающий в венозное русло. Гематогенные метастазы чаще
определяются в