ния от наиболее измененных отделов брюшины. Симптом
Щеткина - Блюмберга. можно определить и при воспале­нии задней париетальной
брюшины. В этом случае методика его определения аналогична таковой при
определении тонуса мышц задней брюшной стенки. При аускультации живота
определяют ослабленные перистальтические шумы; на поздних стадиях пери­тонита
кишечные шумы не выслушиваются.
При перитоните, как и при любом остром хирургическом забо­левании органов
брюшной полости, необходимо выполнить рек­тальное, а у женщин и вагинальное
исследование. Эти методы довольно часто оказываются весьма информативными в
отношении определения характера изменений в брюшной полости и зоны
распространения воспалительных изменений на область малого таза.
В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз (число лейкоцитов до 16--18*109/л, или
до 16000--18000 в 1 мм3), нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево,
увеличение СОЭ. Обязательно рентгенологическое исследование. При обзорной
рентгенографии живота можно определить скопление газа под правым--или левым
куполом диафрагмы (при перфорации полого органа), ограничение подвижности
диафрагмы (при локализации патологического про­цесса в верхнем этаже брюшной
полости) и высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, сочувственный
плеврит в виде большего или меньшего количества жидкости в костодиа-фрагмальном
синусе, дисковидные ателектазы в легком. Можно определить паретичную, раздутую
газом кишку, прилежащую к очагу воспаления, а в поздних стадиях перитонита --
уровни жид­кости с газом в петлях кишечника (чаши Клойбера), характерные для
паралитической кишечной непроходимости.
Лапароскопия показана при отсутствии уверенности в диагнозе, когда неинвазивные
способы исследования оказываются неинфор­мативными. При лапароскопии можно
осмотреть почти все органы брюшной полости, оценить состояние париетальной и
висцеральной брюшины, выявить наличие или отсутствие экссудата. Более про­стым
способом исследования является лапароцентез -- прокол брюшной стенки с введением
в брюшную полость тонкого катетера, через который аспирируют перитонеальный
экссудат. По характеру полученной жидкости (кровь, гной и др.) можно сделать
заключе­ние в природе изменений в брюшной полости. Ультразвуковая эхолокация
позволяет определить скопление экссудата в том или ином отделе брюшной полости.
В токсической стадии перитонита происходит некоторое умень­шение интенсивности
болевых ощущений в животе, наблюдается срыгивание и рвота жидкостью бурого
цвета, задержка стула и газов. На этой стадии развития перитонита максимально
выражены общие симптомы, характерные для резкой интоксикации организма. Пульс
учащается (более 120 в минуту), развивается гипотония. Сохраняется высокая
гипертермия (более 38°С), нарастает тахип-ноэ, черты лица заострены, язык сухой
(как "щетка"). Необходимо отметить, что при перитоните отмечается не только
сухость языка, но и внутренней поверхности слизистой оболочки щеки -вследствие
выраженной дегидратации, в то время как при тахипноэ, не свя­занном перитонитом,
отмечают только лишь сухость языка за счет испарения с языка слюны при дыхании.
Живот резко вздут за счет пареза кишечника, защитное напряжение мышц несколько
ослабе-ваег за счет истощения висцеромоторных рефлексов, кишечные шумы не
выслушиваются ("гробовая тишина"). Симптом Щетки-на -- Блюмберга становится
несколько менее выраженным. При специальном исследовании можно определить
снижение объема циркулирующей крови, белка, дизэлектролитемию, нарушения
кис­лотно-щелочного состояния, гипокалиемию и алкалоз, а при сниже­нии диуреза
гиперкалиемию и ацидоз.
В терминальной стадии перитонита развиваются симптомы поражения центральной
нервной системы -- адинамия, иногда сме­няющаяся эйфорией и психомоторным
возбуждением, спутанность сознания, бред. Появляется бледность кожного покрова с
акроцианозом, заостряются черты лица, западают глазные яблоки (facies
hyppocratica). Резкая тахикардия, гипотония. Дыхание становится очень частым,
поверхностным. Наблюдается рвота большим коли­чеством желудочного и кишечного
содержимого с каловым запахом, живот резко вздут, перистальтика отсутствует,
разлитая болезнен­ность по всему животу. В анализе крови отмечается высокий
лей­коцитоз, который затем снижается и может сменяться лейкопенией при истощении
защитных сил организма. Нарушения водно-элек­тролитного баланса,
кислотно-щелочное состояние достигают мак­симума. На электрокардиограмме
появляются признаки, характер­ные для токсического повреждения миокарда и
электролитных расстройств (гипокалиемии). При исследовании коагуло- и
гемостазиограммы выявляют признаки диссеминированного внутрисосудистого
свертывания, что нарушает микроциркуляцию, утяжеляет течение заболевания. Все
эти неблагоприятные факторы приводят к декомпенсации функций жизненно важных
органов и систем с развитием сердечно-сосудистой, легочной и печеночно-почечной
недостаточности.
Дифференциальный диагноз в токсической и тер­минальной стадии перитонита, как
правило, не представляет серь­езных затруднений, но именно на этих стадиях
лечение перитонита часто оказывается малоэффективным. Распознавание перитонита в
его начальной фазе намного труднее, так как его клинические проявления мало
отличаются от симптомов заболевания, которое стало источником перитонита (острый
аппендицит, острый холе­цистит и др.).
При остром панкреатите можно выявить ряд симптомов, харак­терных для перитонита.
Вместе с тем при панкреатите нет защит­ного напряжения мышц передней брюшной
стенки или оно нерезко выражено, отсутствуют симптомы раздражения брюшины,
температура в начале заболевания остается нормальной. При исследовании диастазы
крови и мочи обнаруживают повышение концентрации фермента.
Острая механическая кишечная непроходимость клинически отличается от перитонита
только на ранних стадиях, а впоследствии при отсутствии адекватного лечения и
перфорации кишки к кишеч­ной непроходимости присоединяется и разлитой перитонит.
В нача­ле кишечной непроходимости боли носят довольно интенсивный
схваткообразный характер, а при перитоните боли постоянные. Перистальтика при
кишечной непроходимости вначале резко уси­лена, иногда определяется видимая на
глаз перистальтика. Рент­генологически выявляют характерные для кишечной
непроходимо­сти признаки -- чаши Клойбера, симптом "органных труб" и др.
Для печеночной колики характерны приступообразные боли в правом подреберье с
иррадиацией в правую лопатку, правое надплечье, рвота небольшим количеством
желудочного содержимого с примесью желчи. Мышечное напряжение в правом
подреберье.
не выражено,  отсутствуют симптпмы раздражения брюшины.  Применение тепла и
спазмолитиков быстро купирует приступ печеноч­ной колики.
Значительно сложнее провести дифференциальный диагноз между острым холециститом
и перитонитом. При флегмонозном холецистите можно выявить наиболее характерные
для местного перитонита симптомы: постоянные боли, защитное напряжение. мышц,
симптомы раздражения брюшины, угнетение перистальтиче­ской активности кишечника,
гипертермию, лейкоцитоз. Тщательное почасовое наблюдение за больным с
неоднократным определе­нием объективных признаков воспалительного процесса -
температуры частоты пульса, величины артериального-давления, лейкоцитоза с
учетом изменений в жалобах больного и данных объективного исследования позволят
врачу правильно сориентироваться в стадии течения острого процесса в желчном
пузыре, эффектив­ности проводимого лечения и дальнейшей тактике лечения
больного.
При обострении язвенной болезни, особенно при крупных кал-лезных и пенетрирующих
язвах, когда в воспалительный процесс вовлекается брюшина, можно отметить
довольно интенсивные боли в животе постоянного характера, защитное напряжение
мышц, иногда слабо положительный симптом Щеткина -- Блюмберга. Вместе с тем в
отличие от перитонита можно выявить некоторое уменьшение болей после еды
(особенно после приема молока), отсутствие угнетения перистальтики. Температура
тела остается нормальной, отсутствует тахикардия, язык -- влажным, изменения  в
формуле крови, как правило, невелики.
Почечная колика может сопровождаться болевыми ощущени­ями в животе, его
вздутием, задержкой отхождения стула и газов, что бывает и при перитоните.
Однако характерная локализация болей (преимущественно в поясничной области, их
приступообраз­ный характер и иррадиация в бедро, половые органы, отсутствие
связи болей с переменой положения тела больного, беспокойное поведение больного,
отсутствие гипертермии, симптомов раздражения брюшины, леикоцитоза, а также
характерные изменения в анализе мочи (гематурия, лейкоцитурия) позволяют
провести четкую дифференциально-диагностическую грань между этими двумя
заболеваниями.
Некоторые другие заболевания, не связанные с поражением органов брюшной полости
(базальный плеврит, пневмония, ин­фаркт миокарда, множественные переломы ребер),
могут сопро­вождаться симптомами, характерными для перитонита. В этих слу­чаях
помогает тщательное обследование органов грудной полости с использованием
инструментальных методов исследования и прежде всего рентгенологического. У
детей диагностика перитонита затруднена из-за отсутствия адекватного контакта с
больным и невозможностью собрать полноценный анамнез заболевания. Сле­дует
помнить, что у детей перитонит часто протекает по типу ги-перергической реакции
с выраженными болевыми ощущениями, резким напряжением брюшных мышц, высокой
гипертермией и лейкоцитозом.
Существенные трудности может представить диагностика пери­тонита у лиц
старческого возраста, когда также затруднительно собрать атгамнез заболевания, а
вследствие снижения реактивности организма болевые ощущения и объективные
признаки болезни (мышечная защита, гипертермия, лейкоцитоз) могут быть мало
выраженными.
Особые трудности в диагностике представляют послеопера­ционные перитониты, когда
это грозное заболевание осложняет течение послеоперационного периода. Основным
источником инфек­ции в данном случае является несостоятельность швов ранее
наложенных анастомозов между органами в брюшной полости, скопление крови,
экссудата с последующим их нагноением, так как микробы всегда во время операции
попадают в операционное поле. Трудность диагностики связана с тем, что в
послеоперацион­ном периоде, когда организм мобилизует защитные силы в ответ на
операционную травму, симптомы перитонита могут быть весьма скудными.
Антибиотикотерапия и использование наркотиков зату­шевывают клиническую картину
развивающегося осложнения.
Гипертермия, тахикардия большей или меньшей степени выражен­ности, напряжение
мышц живота, лейкоцитоз всегда отмечаются после операции на органах брюшной
полости. И все же стойкий парез желудочно-кишечного тракта, тахикардия,
гипертермия, уси­ление, а не ослабление с течением времени болевых ощущений в
том или ином отделе живота, увеличение мышечной защиты и нарастающий лейкоцитоз
дают основание заподозрить развитие катастрофы в брюшной полости. Принципы
диагностики после­операционного перитонита такие же, как и при перитоните,
вы­званном острым хирургическим заболеванием того или иного орга­на брюшной
полости.
Лечение: разлитой гнойный перитонит -- абсолютное пока­зание к экстренному
хирургическому вмешательству. Своевремен­ная диагностика ранних форм перитонита
и адекватное хирурги­ческое вмешательство являются залогом успеха в лечении
этого грозного заболевания.
Задачи операции по поводу разлитого перитонита: устранение источника
инфицирования брюшной полости; удаление экссудата и инфицированного материала
(фибринные пленки); механическое очищение (промывание) брюшной полости
растворами антисепти­ков; декомпрессия кишечника; дренирование брюшной полости;
надежное закрытие послеоперационной раны.
У подавляющего большинства больных в качестве операционно­го доступа используют
срединную лапаротомию -- доступ малотравматичный, дающий возможность провести
адекватную ревизию органов брюшной полости.
В случае, если источником перитонита является орган, который может быть удален
(червеобразный отросток, желчный пузырь), и технические условия позволяют это
сделать, целесообразно убрать радикально очаг инфекции из брюшной полости. При
перфо­рации полого органа (при язве желудка, двенадцатиперстной кишки,
дивертикуле толстой кишки, раковой опухоли желудка или толстой кишки) чаще всего
выполняют ушивание перфоративного отверстия, тем более если с момента перфорации
прошло более 6 ч и можно ожидать массивное бактериальное загрязнение брюш­ной
полости. При разрыве дивертикула или раковой опухоли ушива­ние дефекта органа,
как правило, невыполнимо. Показана резекция пораженного органа (если это
технически выполнимо) или наложе­ние разгрузочной колостомы. При
послеоперационном перитоните, вызванном несостоятельностью швов ранее
наложенного анастомо­за, как правило, не удается ушить дефект в анастомозе
вследствие выраженных воспалительно-инфильтративных изменений в окру­жающих
тканях, поэтому чаще приходится ограничиваться подве­дением двухпросветной
дренажной трубки к отверстию для аспира­ции кишечного содержимого,
тампонированием данного участка для отграничения очага инфекции от остальных
отделов брюшной полости или выведением самого анастомоза (межкишечного) из
брюшной полости в подкожную клетчатку или на кожу передней брюшной стенки.
Брюшную  полость тщательно осушивают электроотсосом и мар­левыми   салфетками,
удаляют рыхлые нале­ты фибрина. Затем сле­дует промыть брюшную полость раствором
ан­тисептического вещест­ва: диоксидином, хлоргексидином, фурацилином или
синтетическим моющим средством.
Декомпрессию  ки­шечника осуществляют путем  проведения  в тонкую кишку через
рот длинного двухпросветного с множественны­ми отверстиями зонда или зонда через
пря­мую . кишку с после­дующей    аспирацией находящихся в просве­те кишечника
жидкости
и газа. В случае, если эти манипуляции оканчиваются неудачей, приходится
прибегать к энтеротомии и аспирации электроотсосом кишечного содержимого.
Выполнение энтеротомии при перитоните крайне нежелательно.
После завершения декомпрессии кишечника в корень брыжейки тонкой кишки вводят
100--120 мл 0,25% раствора новокаина для уменьшения в послеоперационном периоде
болевых ощущений и предотвращения пареза кишечника. После этого приступают к
дре­нированию брюшной полости.
При распространенном гнойном перитоните необходимо дрени­ровать брюшную полость
4--5 толстыми дренажами. Дренажи располагают следующим образом: в правом
подпеченочном про­странстве, левом поддиафрагмальном, правом Латеральном канале
и в полости малого таза. Все дренажи выводят через отдельные проколы передней
брюшной стенки. В брюшной полости оставляют 6--8 микроирригаторов для регионарной
антибиотикотерапии.
В связи с тем что хирургическое вмешательство при перитоните производится в
условиях инфицированных тканей, возникают усло­вия для нагноения
послеоперационной раны. Для предотвращения этого осложнения (особенно у тучных
больных) в подкожной клетчатке оставляют тонкий дренаж с множеством отверстий
для аспирации раневого содержимого и промывания подкожной клетчатки растворами -
антисептиков.При таком способе завершения операции частота нагноения
послеоперационной раны значительно снижается.
Если во время операции выявлен разлитой гнойный перитонит и источник инфекции
удален, необходимо проведение перитонеального лаважа. С помощью пепитонеального
лаважа достигается дальнейшее механическое очищение брюшной полости от
инфициро­ванных агентов (экссудат, фибринные пленки). Для проведения
перитонеального лаважа брюшную полость дренируют 4 дренажами по указанной схеме.
В первые же часы после операции начинают введение в верхние дренажи специального
диализирующего раство­ра, являющегося изотоничным по отношению к крови и
содержа­щего ионы калия, натрия, хлора, кальция. Эффективность перито­неального
лаважа увеличивается при добавлении к диализирую-щему раствору антибиотиков
широкого спектра действия. Отток диализата из брюшной полости происходит через
нижние дренажи. Такой способ проведения перитонеального лаважа называют
проточным. Если количество оттекающей жидкости меньше ее вводимого количества,
то переходят на фракционный лаваж, при котором в тот или иной дренаж вводят
диализирующий раствор и на 30--50 мин перекрывают дренаж, а затем аспирируют
диализирующую жидкость и экссудат. Такой способ хотя и приме­няется, но по
эффективности уступает проточному лаважу. При проточном способе в брюшную
полость вводят 8--10 л/сут раство­ра, при фракционном 2--3 л/сут. Длительность
перитонеального лаважа составляет 2--3 дня. В течение этого срока, как правило,
удается хорошо отмыть брюшную полость от инфицированного материала. Кроме того,
в это время в брюшной полости образуют­ся рыхлые сращения, препятствующие
ирригации большой площади брюшины, и в дальнейшем  смысл проведении лаважа
пропадает.
Антибактериальная терапия включает введение, антибиотиков местно в брюшную
полость через микроирригаторы и парентераль­но (внутривенно и внутримышечно). В
начале заболевания назна­чают антибиотики широкого спектра действия
(цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды). Впоследствии
после получения анализа посева экссудата из брюшной полости (что всегда
необходимо сделать во время операции по поводу пери­тонита) проводят
направленную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры к
антибиотика. При резистентности микрофлоры к большинству антибиотиков прибегают
к внутри­венному введению растворов антисептиков -- диоксидина,
йодполи-винилпирролидона. Дозировка антибактериальных препаратов производится с
учетом функционального состояния печени и почек больного.
Борьбу с паралитической кишечной непроходимостью начинают уже на операционном
столе (декомпрессия кишечника, введение новокаина в корень брыжейки тонкой
кишки). После операции больному 2--3 раза в день откачивают желудочное
содержимое, а если его количество достаточно велико (более 1 л) через нос в
желудок вводят тонкий зонд для постоянной декомпрессии верхних отделов желудочно
- кишечного тракта. Кроме того, проиводят стимуляцию моторной. Деятельности
кишечника. Для этого наиболее часто используют прозерин (ингибитор
холинэстеразы), накожную электростимуляцию кишечной деятельности. Угнетающее
действие токсинов на моторику кишки устраняют соответствующей
дезинтоксикационной и трансфузионной терапией.
Во второй и третьей фазах течения перитонита на первое место выступают симптомы
нарушения гомеостаза с явлениями деком­пенсации водно-электролитного обмена,
кислотно-щелочного состоя­ния, белкового обмена с глубоким нарушением функций
жизненно важных органов. Вот почему своевременная и адекватная коррек­ция
нарушений гомеостаза является важнейшим компонентом лечения перитонита. В первые
сутки после операции больному проводят парентеральное питание. При этом
количество внутри­венно вводимой жидкости должно быть не менее 4--5 л и может
быть еще увеличено с учетом потерь воды и электролитов со рвотой, при аспирации
кишечного содержимого, с потом. В связи с диз-электролитемией показано введение
полиионных кристаллоидных растворов. Инфузионную терапию проводят под контролем
диуреза, определения концентрации электролитов крови, кислотно-щелочного
состояния, ОЦК. В более поздний период, когда восстанавливается деятельность
кишечника, приступают и к энтеральному питанию. Для борьбы с
диссеминированным.внутрисосудистым свертыванием применяют препараты, улучшающие
реологические свойства крови (низкомолекулярные декстраны, дезагреганты,
гепарин.
Как следует из сказанного выше, лечение перитонита -- не только хирургическая
проблема, но и проблема реаниматологическая, хотя, конечно, основной задачей в
лечении перитонита явля­ется оперативное удаление основного источника инфекции.
Прогноз при перитоните зависит от характера основного заболе­вания, вызвавшего
перитонит, своевременности хирургического вмешательства, ад