ветви, грудной лимфатиче ский
проток, левая и правая плечеголовные вены В переднем средостении между
перикардом и грудиной распо1агается дистальный отдел вилочковой железы, жировая
ткань, лимфатические узлы Среднее средостение содержит перикард, сердце,
внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные
бронхи, легочные артерии и вены, бифуркационные лимфатические узлы В заднем
средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади
нижнегрудным отделом позвоночника, расположен пищевод, нисходящий отдел грудной
аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасим патические
(блуждающие) нервы, лимфатические узлы.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ
Выделяют открытые и закрытые повреждения средостения. Кли­ника и диагности­ка:
клинические про­явления травмы зави­сят от того, какой ор­ган средостения
по­врежден, интенсивности внутреннего или на­ружного кровотечения При закрытом
повреж­дении средостения прак­тически всегда бывают внутренние кровоизли яния с
формированием гематомы, которая мо­жет приводить к сдав-лению жизненно важ ных
органов (прежде всего тонкостенных вен средостения) При сдавлении возвратного
нерва возникает сухой кашель, осиплость голоса; при сдавлении пограничного
симпати­ческого ствола--синдром Горнера (птоз, миоз, эндофтальм). Клиника,
диагностика и лечение разрывов пищевода, трахеи и главных бронхов описаны в
соответствующих разделах.
Диагноз основывается на данных анамнеза (выяснение характера травмы), динамике
симптомов болезни (развитие под­кожной эмфиземы, расстройств дыхания и др.). При
рентгеноло­гическом исследовании видно смещение средостения в ту или дру­гую
сторону, его расширение, обусловленное кровоизлиянием. Значительное просветление
тени средостения -- симптом медиастинальной эмфиземы.
Лечение направлено на нормализацию функций жизненно важных органов (сердца,
легких). Проводят противошоковую терапию; при нарушении каркасной функции
грудной клетки (вследствие невозможности активных дыхательных движений)
при­меняют ИВЛ. Показания к хирургическому лечению: сдавление жизненно важных
органов с резким нарушением их функции, разрывы пищевода, трахеи, главных
бронхов, крупных кровенос­ных сосудов с продолжающимся кровотечением.
Открытые повреждения обычно сочетаются с повреждением органов средостения, что
сопровождается соответствующей симпто­матикой, а также кровотечением, развитием
медиастинальной эм­физемы. При открытых повреждениях средостения показано
хирур­гическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения,
степени инфицирования раны, общего состояния больного.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Острый медиастинит -- острое гнойное воспаление клетчатки средостения,
протекающее в большинстве случаев в виде флег­моны и гораздо реже в виде
ограниченного гнойника -- абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает в
результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным
телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при
несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких
флегмон шеи на клетчатку средостения.
Клиника и диагностика: острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к
тяжелому состоянию больных. Ха­рактерны ознобы, высокая температура тела,
тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди и шее. Локали­зация
болей зависит от локализации воспалительного процесса. Боли усиливаются при
разгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем
медиастините), надавли­вании на задние отделы ребер (при заднем медиастините).
Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном
головы вперед), что уменьшает болевые ощущения. При перфорации пищевода, трахеи
или бронхов возникает медиастинальная, а затем и подкожная эмфизема. В общем
анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увели­чение
СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения,
при перфорации полых органов -- газ на фоне тени средостения.
Лечение: хирургическое, направлено прежде всего на устра­нение причины,
вызвавшей острый медиастинит. При открытых по­вреждениях с наличием инородного
тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов,
несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операций с
целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения.
Оперативное вмешательство завершают дренирова­нием средостения. Некоторые
хирурги рекомендуют проводить ле­чение острых медиастинитов с помощью активной
аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в
средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят
раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин) в сочетании с
антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты. Через более
широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной
полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной,
подавить рост микробной флоры. В зависимости от локали­зации гнойника
дренирование может быть осуществлено через шей­ный, трансторакальный,
трансстернальный или лапаротомный до-ступ. Важная роль в лечении больных
медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии,
дезинтоксикационной, инфу-зионной терапии, парентеральному и энтеральному
("зондовому") питанию. "Зондовое" питание -- капельное введение жидких
пита­тельных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, про­веденному в
двенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа.
Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острого
медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также
неясной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит,
характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения.
Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый.
Клиника и диагностика: симптоматика обычно скуд­ная -- температура тела
нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее
состояние больных постепенно ухудшается. Следствием длительного хронического
ме­диастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разраста­ние
внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавле-нием жизненно важных
органов -- верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов. Диагноз
основывают на данных анам­неза, выявляемого при рентгенологическом исследовании,
расши­рении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез,
актиномикоз, сифилис. Используют также рентгеноло­гическое исследование с
контрастированием пищевода, верхней по­лой вены.
Лечение: у большинства больных медикаментозное, на­правленное на подавление
воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита
(противотуберкулезная тера­пия, лечение актиномикоза актинолизатами и
антибиотиками и др.). При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют
лу­чевую терапию, кортикостероиды. В случае сдавления жизненно важных
образований средостения приходится прибегать к хирур­гическому лечению --
удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений,
вызвавших компрессию органов.
ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ
Первичные опухоли и кисты средостения. По своему происхож­дению опухоли
средостения могут быть неврогенными (ганглионевромы, нейробластомы,
симпатикобластомы, феохромоцитомы, невриномы и неврогенные саркомы);
мезенхимального происхож­дения (фибромы, фибросаркомы, липомы, липосаркомы,
лимфангиомы, гемангиомы, ангиосаркомы и др.). Выделяют также опухоли,
развивающиеся из ретикулярной ткани лимфатических узлов сре­достения
(лимфосаркомы, ретикулосаркомы, лимфогранулематоз), вилочковой железы -- тимомы
(лимфоидные, эпителиальные, сме­шанные). Кроме того, опухоли средостения
возникают в резуль­тате нарушения эмбриогенеза (дермоидные кисты и тератомы,
медиастинальные семиномы, хорионэпителиомы, внутригрудной зоб). Кисты
средостения подразделяют на истинные (целомические кисты и дивертикулы
перикарда, бронхогенные и энтерогенные кисты), развивающиеся вследствие
нарушения эмбриоге­неза, паразитарные (эхинококковые).
Значительное разнообразие опухолей и кист средостения, сход­ная клиническая
картина болезни обусловливают сложность диагностики и дифференциальной
диагностики этих новообразова­ний. Для. упрощения диагностического поиска
необходимо учи­тывать наиболее частую локализацию различных опухолей и кист
средостения.
Наиболее частая локализация опухолей и кист средостения приведены в табл. 3.
      Верхнее средостение
      Переднее средостение
      Среднее средостение
      Заднее средостениеТимомы, загрудинный зоб, лимфомы
      Тимомы, дермоидные кисты, мезенхимальные опухоли
      Кисты перикарда, бронхогенные кисты, лимфомы
      Неврогенные опухоли, энтерогенные кисты


Клиника: на ранних стадиях развития опухоли и кисты средостения протекают
бессимптомно и могут быть выявлены толь­ко при профилактическом
рентгенологическом исследовании груд­ной клетки. До 40% опухолей средостения в
момент выявления не имеют симптоматики. У 60% больных отмечают боли в грудной
клетке, затруднение дыхания, инфекционные заболевания дыхатель­ных путей. При
сдавлении симпатического нервного ствола появ­ляется симптом Горнера'; сдавление
опухолью возвратного нерва вызывает осиплость голоса; сдавление сердца
проявляется болями в левой половине грудной клетки, нарушениями сердечного
ритма. Неврогенные опухоли, растущие по типу "песочных часов" (когда часть
опухоли располагается в просвете позвоночного канала), вызывают сдавление
спинного мозга, что проявляется нарушениями различных видов чувствительности,
парезами, параличами, наруше­нием функции тазовых органов.
При значительном сдавлении просвета верхней полой вены новообразованиями
средостения развивается характерный симпто-комплекс "синдром верхней полой
вены". В 93% случаев причиной синдрома являются злокачественные опухоли легких и
средосте­ния, в 7% -- доброкачественные. Клинически отмечают отек и цианоз лица,
шеи, рук, верхней половины туловища Вследствие повышения давления и разрыва
стенок истонченных соответствую­щих мелких вен нередко возникают носовые,
пищеводные, тра-хеобронхиальные кровотечения. Характерны также головные боли,
спутанность сознания, галлюцинации. Основной способ диагности­ки -- верхняя
кавография. Для выяснения этиологии синдрома верхней полой вены используют
полипозициоцную рентгенографию органов грудной клетки, бронхоскопию,
медиастиноскопию, компью­терную томографию.

Кроме симптомов, обусловленных давлением опухоли или ее прорастанием в рядом
лежащие образования, могут быть симпто­мы, зависящие от структуры самого
новообразования. При опухо­лях вилочковой железы нередко на первое место
выступают симпто­мы миастении. Некоторые группы опухолей вызывают различные
гормональные нарушения. Так, для ганглионевром характерна артериальная
гипертония, при тимомах может развиться синдром Кушинга. Злокачественные опухоли
средостения имеют короткий бессимптомный период развития, быстро увеличиваются в
разме­рах, метастазируют, дают симптомы компрессии органов средосте­ния, нередко
появляется выпот в плевральных полостях, характер­но повышение температуры тела.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основным методом диагностики является комплексное рентге­нологическое
исследование  (рентгеноскопия, полипозиционная рентгенография, томография).
Иногда уже характерные локали­зация, форма, размеры опухоли с учетом пола,
возраста больного и особенностей анамнеза позволяют поставить правильный
диагноз.
Уточнить локализацию опухоли средостения, ее связь с окружающими органами
помогает в большинстве случаев компьютер­ная томография.Она дает возможность
получить изображение поперечного среза грудной клетки на любом заданном уровне.
При затруднении в оценке данных компьютерной томографии, отсутствии возможностей
для ее выполнения, необходимости полу чения биопсийного материала для уточнения
характера патоло­гического процесса показано применение специальных метопов
исследования Эти методы могут быть подразделены на две группы в зависимости от
целей, которые они преследуют.
Для уточнения локализации, размеров, контуров образования, его связи с соседними
органами средостения могут быть применены следующие методы
Пневмомедиастинография -- рентгенологическое исследование средостения после
введения в него газа В зависимости от рас­положения опухоли газ вводят через
прокол кожи над яремной вырезкой грудины, под мечевидным отростком или
парастернально с таким расчетом, чтобы конец иглы не попал в опухоль и не
нахо­дился вблизи нее Вначале газ распространяется по клетчатке переднего
средостения, через 45--60 мин проникает и в заднее На фоне введенного газа
опухоль хорошо контурируется, может быть выявлено ее спаяние с сосудами или их
деформация вслед­ствие прорастания опухоли
Искусственный пневмоторакс -- введение газа в плевральную полость -- накладывают
на стороне поражения После спадения легкого становится возможным по
рентгенограмме отличить опу­холь от опухолей и кист средостения.
Ангиография -- контрастное исследование сердца, крупных артериальных и венозных
стволов Ангиография дает возможность исключить аневризмы сердца и крупных
сосудов, выявить сдав юние верхней полой вены.
Для получения биопсийного материала и установления окон­чательного диагноза
могут быть использованы следующие методы исследования, выполняемые в условиях
операционной.
Чрезбронхиальная пункция применяется чаще всего для биоп­сии лимфатических
узлов, вызывающих компрессию бронха Под контролем фибробронхоскопа определяют
место сдавления бронха и производят пункцию патологического образования.
Торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость, взять биопсию из
лимфатических узлов средостения или опухоли, рас­полагающейся непосредственно
под медиастинальной плеврой.
Трансторакальная аспирационная биопсия применяется при опухолях средостения,
расположенных в непосредственной бли­зости от грудной стенки.
Медиастиноскопия -- через небольшой разрез кожи над рукоят­кой грудины обнажают
трахею, по ее ходу тупо пальцем делают канал в переднем средостении для введения
жесткой оптической системы Медиастиноскопия позволяет взять биопсию из лимфати
ческих узлов средостения Эффективность данного метода достига­ет 80%.
Парастернальная медиастинотомия   параллельно краю груди­ны делают разрез длиной
5--7 см, пересекают хрящ одного ребра, тупо выделяют опухоль или лимфатический
узел переднего средостения для морфологического исследования Парастернальная
ме­диастинотомия показана при наличии опухоли или поражения лимфатических узлов
переднего средостения.
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ОПУХОЛЕЙ И КИСТ СРЕДОСТЕНИЯ
Неврогенные опухоли находятся на первом месте (20% от всех опухолей средостения)
по частоте среди всех опухолей и кист средостения. Возникают они в любом
возрасте и чаще бывают доброкачественными. Излюбленная их локализация -- заднее
сре­достение Нейрофибромы развиваются из нервных волокон и их оболочки.
Нейролеммомы--из леммоцитом (шванновских клеток), ганглионевромы -- из
симпатического ствола и содержат как ган глиозные клетки, так и нервные волокна.
Эти опухоли чаще всего развиваются у детей. Параганглиомы и медиастинальные
феохромоцитомы происходят из элементов хеморецепторного аппарата нервов и по
строению аналогичны опухолям синокаротидной зоны, содержат хромаффинные клетки,
часто обладают гормональной активностью, проявляющейся гипертонией с частыми
кризами. У половины больных эти опухоли являются злокачественными.
Злокачественные неврогенные опухоли представляют собой также нейробластомы
(симпатикогониомы, симпатобластомы, ганглионей-робластомы, нейрогенные саркомы).
Отличительной особенностью нейрогенных опухолей являются боли в спине, симптомы
сдавления спинного мозга при росте части опухоли в спинномозговой канал по типу
"песочных часов", с развитием парезов и параличей. Рентгенологически нейрогенные
опухоли характеризуются интенсивной округлой тенью в области позвоночно-реберной
борозды с четкими контурами, иногда видна узурация позвонка, ребра. При
злокачественных опухолях часто выявляют геморрагический выпот в плевральной
полости на сто­роне поражения. До операции получить клеточные элементы опу­холи,
как правило, не удается из-за трудности пункции опухоли заднего средостения.
Лечение: хирургическое--удаление опухоли через торакотомный доступ. При росте
опухоли по типу "песочных часов" дополнительно резецируют дужки нескольких
позвонков и удаляют фрагмент опухоли из позвоночного канала.
Внутригруднои зоб -- самый частый вид опухоли верхнего и переднего средостения.
На его долю приходится 10--15% всех опухолей средостения. В 15--20% случаев узел
расположен в заднем средостении. Внутригрудной зоб наблюдается преимущест­венно
у женщин (у 75%) в возрасте около 40 лет. Этот вид зоба относят к аберрантному
зобу, развивающемуся из дистопирован-ного зачатка щитовидной железы. У
подавляющего большинства больных зоб располагается в правых отделах средостения.
Клинически заболевание может проявиться сдавлением трахеи, крупных сосудов,
нервов. Иногда наблюдают симптомы тиреоток-сикоза. У некоторых больных верхний
полюс внутригрудного зоба доступен пальпации, особенно при натуживании больного
при гло­тании. При рентгенологическом исследовании определяют округлую тень с
четкими контурами, смещение трахеи, пищевода в проти­воположную сторону.
Наиболее информативно для диагностики -- сканирование с   I. В ткани щитовидной
железы, расположенной загрудинно, накапливается изотоп, что проявляется на
сканограмме. В связи с "компрессионным синдромом", возможностью малигнизации
показано оперативное лечение -- удаление зоба шей­ным или трансстернальным
доступом.
Тимомы встречаются у 10--12% больных с опухолями сре­достения, а среди всех
опухолей и кист переднего средостения они составляют 20%. Тимомы встречаются в
основном у людей зрелого возраста. Термин "тимома" является собирательным и
включает в себя несколько разных типов опухолей -- лимфоэпителиомы,
веретеноклеточные и гранулематозные тимомы, тимолипо-мы и др. По степени
дифференцировки клеток они могут быть доброкачественными (у 50--65% больных) и
злокачественными.
Однако гистологическое понятие "доброкачест­венная  тимома"   не всегда
соответствует характеру ее роста, так как отмечены случаи инфильтрирующего
ро­ста доброкачественных тимом с врастанием их в  соседние   органы. Мужчины и
женщины заболевают одинаково часто. У 1/3 больных тимомы протекают бессимптомно.
В клинике заболевания,  кроме I "компрессионного синд­рома", выявляют боли  в
грудной клетке, сухой кашель, одышку, арегенераторную   анемию,
агаммаглобулинемию, кушингоидный синдром. У 10--50% больных с тимомами   выявляют
симптомы  миастении:
резкую слабость ске­летной мускулатуры и преобладание наруше­ний жевания,
глотания, речи, дыхания, разви­тие мышечной гипотро­фии. Для миастении
характерно уменьшение слабости после введе­ния больному антихолинэстеразных
препа­ратов.
Наиболее информативным методом диагностики считают пневмо медиастинографию, при
которой выявляют опухолевый узел, ис­ходящий из вилочковой железы. У детей из
вилочковой железы могут развиваться кисты, которые длительное время про­текают
бессимптомно Возможна гиперплазия вилочковой железы, которая возникает в
основном в детском и молодом возрасте и часто сопровождается миастенией.
Этиология и патогенез этого заболевания полностью еще не раскрыты, но тем не
менее выявлена четкая взаимосвязь ги­перплазии вилочковой железы и миастении
Удаление вилочковой железы или вилочковой железы вместе с опухолью у 70--75%
больных приводит к выздоровлению или значительному улучшению состояния.
Кисты перикарда являются пороком развития (7% опухолей средостения) Наиболее
частая их локализация -- пра