дия вследствие передозировки сердечных гликозидов.
   Техника. Наиболее предпочтительная не препятствующая при необходимос-
ти  непрямому  массажу  сердца  стимуляция  биополярным  эндокардиальным
электродом, который вводят в правый желудочек сердца  чаще  всего  путем
пункции любой подключичной вены либо венесекции  локтевой  или  яремной.
Пункционную иглу удаляют после продвижения катетера по ходу подключичной
вены на 10-15 см. Один конец (полюс) электрода  присоединяют  к  проводу
грудного отведения электрокардиографа. В настоящее время используют сле-
дующие электрокардиостимуляторы:  ЭКСН-01;  ЭКСН-04;  ЭКСК-02;  ЭКСК-04.
Последний может работать в режиме "по требованию", т.е.  если  спонтанно
либо в результате лечения восстанавливается ритм сокращений  желудочков,
превышающий по частоте артифициальный, то электрокардиостимулятор  авто-
матически отключается.
   С помощью стерильных марлевых салфеток осторожно продвигают  эндокар-
диальный электрод на глубину 25-40 см, непрерывно регистрируя  внутрипо-
лостную ЭКГ. Форма последней в верхней полой вене идентична кривой в от-
ведении aVR. Внутриполостную ЭКГ правого предсердия отличает  высокоамп-
литудный зубец Р (отрицательный в верхнем, двухфазный в среднем и  поло-
жительный в нижнем отделе предсердия), сменяющийся низкоамплитудным зуб-
цом в полости правого желудочка. В этом случае выявляется уже высокоамп-
литудный желудочковый комплекс (в форме RS или rS) с глубоким зубцом S и
отрицательным глубоким зубцом Т. В момент контакта электрода с  эндокар-
дом правого желудочка сегмент ST резко смещается кверху.  Эндокринальный
электрод фиксируют на коже полоской липкого пластыря или шелковой  нитью
и соединяют с электрокардиостимулятором"
   Электрическую стимуляцию сердца при асистолии начинают током 10 мА  с
частотой импульсов 60-70 в минуту. Частота искусственного ритма при  ат-
риовентрикулярной блокаде или передозировке препаратов наперстянки долж-
на превышать число спонтанных сокращений желудочков  сердца  на  10-15%.
При неэффективности стимуляции в течение 15-20 с силу  тока  увеличивают
последовательно на 10 мА (но не превышая 40  мА),  возобновляя  непрямой
массаж сердца после каждой безуспешной  попытки  навязать  искусственный
ритм. Иногда целесообразно осторожно изменить положение эндокардиального
элетрода (под постоянным ЭКГ-контролем). Эффективность стимуляции оцени-
вают по пульсу на  магистральных  и  периферических  артериях,  а  также
электрокардиографически (появление желудочковых комплексов, соответствие
числа сердечных сокращений частоте заданного ритма).  После  навязывания
искусственного ритма силу тока постепенно уменьшают до минимальной вели-
чины, вызывающей возбуждение сердечной мышцы.
   При терминальных состояниях возможна кратковременная трансторакальная
стимуляция сердца. После пункции правого желудочка сердца (в 4-м или 5-м
межреберье по левой парастернальной линии) и введения в полость  необхо-
димых лекарственных средств через пункционную иглу вводят тонкий  биопо-
лярный электрод, полюсы которого соединяют "входом" (+-) электрокардиос-
тимулятора.
   Кроме того, если в  распоряжении  врача  имеется  только  униполярный
электрод, то в обоих вышеуказанных случаях для навязывания ритма его со-
единяют с катодом (-) электрокаридиостимулятора, а анод  (+)  последнего
соединяют с иглой для внутримышечных инъекций, которую вводят подкожно в
области верхушки сердца или грудины.
   Если существует возможность рентгенологического контроля, то  следует
обязательно оценить не только место "стояния" электрода, но и надежность
его контакта со стенкой желудочка. Для профилактики дислокации  в  пред-
сердие либо в полную вену лучше всего придать зонду - электроду  изогну-
тое положение у устья легочной артерии или верхушки желудочка. Рентгено-
логический контроль дает возможность также использовать для доступа  от-
делы сердца бедренные вены, которые пунктируют по  Сельдингеру  и  через
проводник вводят электрод.
   Если брадикардия вызвана резким снижением автоматизма синусового узла
либо синсатриальной блокадой, при сохранной предсердно-желудочковой сти-
муляции сердца. Для этого тонкий биполярный  зондэлектрод  вводят  через
нос на расстояние 30-45 см (желательно предварительно его разметить  де-
лениями по 1 - 5 см); для подавления кашлевого, рвотного рефлексов  сле-
дует предварительно закапать в нос 2-3 кали дикаина (1-2% раствор). Сти-
муляцию производят с силой тока 20-40 мА, манипулируя электродом  (прод-
вигая вверх-вниз по 3-5 см и регистрируя ЭКГ).
   Электрическую стимуляцию сердца либо продолжают до устранения (в  том
числе и медикаментозного) нарушений проводимости или  автоматизма,  либо
решают вопрос об имплатации постоянной системы для кардиостимуляции.
   Осложнения. Повреждение (перелом) эндокриального электрода,  смещение
его контактного конца, развитие фибриляции,  тромбообразование  по  ходу
электрода, перфорация электродом стенки правого желудочка с образованием
тампонады сердца, сепсис.
   ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ (ЭИТ). Является одним из основных  реанима-
ционных мероприятий при внезапной смерти в любом возрасте.
   Показания. Следует различать абсолютные и относительные  показания  к
проведению электроимпульсной терапии. Абсолютные показания:  фибрилляция
либо трепетание желудочков; затяжные пароксизмы  желудочковой,  наджелу-
дочковой тахикардии, мерцательной аритмии, которые резистентны к медика-
ментозной терапии и сопровождаются симптомами быстро нарастающей  деком-
пенсации сердечной деятельности, особенно у больных острым инфарктом ми-
окарда; пароксизмы трепетания предсердий с кратностью проведения  1:1  и
частотою сокращений желудочков около 300 в 1 мин либо пароксизмы  мерца-
ния-трепетания предсердий у больных с синдромом преждевременного возбуж-
дения желудочков (WPW), когда "шквал" импульсов с предсердий, минуя  ат-
риовентрикулярное соединение по дополнительному пути, возбуждает  сокра-
щения желудочков с частотою около 300 в 1 мин и кровообращение становит-
ся несостоятельным. Относительные показания: желудочковая и  наджелудоч-
ковая тахикардия; постоянная форма мерцательной аритмии либо  трепетания
предсердий продолжительностью до 2 лет или длительным (не менее 1  года)
эффектом имевшей место ранее элестроимпульсной терапии.
   Противопоказания. Интоксикация сердечными гликозидами, синусовая  та-
хикардия (иногда до 180-200 сокращений  сердца  в  минуту)  при  тяжелых
травмых черепа или передозировке атропина и  адреналина.  Относительными
противопоказаниями  считают  нарушения  сердечного  ритма,  при  которых
электроимпульсная терапия не дает обычно положительного клинического эф-
фекта (постоянная форма мерцания предсердий продолжительностью  более  2
лет; аритмии, возникающие на фоне  активного  воспалительного  процессов
сердце или резкой дилатации желудочков с дистрофическими изменениями ми-
окарда и т.п.). Детский или преклонный возраст болыюго, а также  крайняя
тяжесть состояния не служат показанием к дефибрилляции.
   Техник фибриллятор (ИД-ВЭИ-1, ДИ-ОЗ или ДКИ-Н-02) тщательно  заземля-
ют; переключатель ставят в положение, соответствующее величине  напряже-
ния в сети (127 или 220 В). По возможности ЭИТ следует проводить при на-
личии второго (запасного) исправного и проверенного  инженерно-техничес-
ким работником прибора. Оптимальное число персонала - трое (врач,  анес-
тезиолог, медсестра, которая осуществляет регистрацию ЭКГ, своевременное
отключение электрокардиографа на время разряда и т.д.). Электроды проти-
рают смесью эфира и спирта и покрывают двумя-тремя слоями марли, смочен-
ной изотоническим раствором хлорида калия, мыльной водой или электродной
пастой, используемой для записи ЭКГ. Для предотвращения высыхания  прок-
ладки, смоченной электропроводящим раствором, поверх простыни, на  кото-
рой лежит больной, целесообразно постелить полиэтиленовую пленку.  После
предварительной проверки рабочего состояния дефибриллятора и регистрации
ЭКГ под левую лопатку больного подкладывают задний электрод,  желательно
на маленькой клеенчатой подушке для более плотного прилегания его к спи-
не. Передний электрод помещают либо в левой подключичной  области,  либо
под правой ключицей,  по  правой  парастернальной  линии  с  центрами  в
третьем межреберье и прижимают к грудной клетке с силой около 10 кг.
   При использовании дефибриллятора, у которого оба  электрода  снабжены
ручками, центр одного располагают по  правой  парастернальной  линии  на
уровне Ш-IV ребра, а центр второго - на уровне 1-VI ребра по левой сред-
неподмышечной линии.
   ЭИТ проводят  под  поверхностным  внутривенным  наркозом  препаратами
кратковременного действия: гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомб-
ревин, эпонтол). Для премедикации можно ввести  внутривенно  1  мл  1-2%
раствора промедола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина и, кроме того, целесо-
образно использовать 5-10 мг (2-4 мл 0,5% раствора) седуксена, что  дает
возможность уменьшить дозу барбитуратов и вероятность связанных  с  ними
осложнений. При быстро развивающейся декомпенсации сердечной деятельнос-
ти ЭИТ осуществляют на  фоне  внутривенного  капельного  введения  соот-
ветствующих средств через катетер, установленный  в  подключичной  вене.
Если позволяет ситуация, можно перед ЭИТ назначить бальному за 15-30 мин
0,2-0,4 г хинидина либо 1 г новокаинамида; дефибрилляции желудочков, же-
лудочковой тахикардии лучше проводить на фоне введенного лидокаина  (150
мг).
   При сочетании тяжелой пароксизмальной тахикардии или  тахисистоличес-
кой формы мерцания предсердий с  выраженной  артериальной  гипотонией  у
больных инфарктом миокарда при потере сознания требуется немедленное на-
несение трансторакального разряда  без  предварительной  медикаментозной
подготовки. На фоне гипоксии и отека головного мозга (при фибрилляции  и
трепетании желудочков) ЭИТ применяют также без наркоза. Для  купирования
психомоторного возбуждения, возникающего иногда у больных вследствие ги-
поксии, необходимо внутривенное введение 5-10 мг (1-2 мл 0,5%  раствора)
галоперидола или 2,5-5 мг (1-2 мл 0,25% раствора) дроперидола.  Напряже-
ние первого разряда конденсатора составляет обычно 4-4,5  кВ.  В  момент
прохождения разряда изменяются показания вольметра и отмечается  своеоб-
разная реакция больного: вскидывание рук. напряжение мышц шеи и  грудной
клетки, вскрики, вызванный сокращением межреберных  мышц  и  напряжением
голосовых связок. При безуспешности первой попытки восстановления  сину-
сового ритма или повторном возникновении того же либо другого вида арит-
мии, при которой показана ЭИТ, напряжение увеличивают  на  0,5-1  кВ.  В
случае необходимости наносят повторные разряды, каждый раз повышая 1  кВ
(но не превышая 7 кВ). Контрольно-диагностическую аппаратуру во  избежа-
ние повреждения отключают за несколько секунд  до  нанесения  разряда  и
включают вновь непосредственно после него. В момент дефибрилляции  недо-
пустимо прикосновение медицинского персонала как к самому больному,  так
и к кровати, на которой он лежит.
   Непосредственно сразу после разряда врач должен определить  пульс  на
сонной артерии, выслушать сердце, измерить АД,  оценить  электрокардиог-
рамму.
   Обычно, если наркоз дан правильно и доза  не  чрезмерна,  пробуждение
больного происходит в течение первых пяти-семи  минут  (при  фибрилляции
желудочков и состояния клинической смерти на фоне относительно компенси-
рованного кровообращения больные могут прийти в сознание сразу же  после
восстановления синусового ритма).
   Осложнения. 1) Осложнения, связанные с  наркозом:  тошнота  и  рвота,
кратковременная остановка  дыхания,  бронхоспазм,  снижение  АД,  двига-
тельное возбуждение при использовании закиси азота,  глубокий  вторичный
сон при  наркозе  барбитуратами;  2)  осложнения,  обусловленные  непос-
редственным воздействием электрического тока: ожог кожных покровов, фиб-
риллярные подергивания мышц грудной клетки, повышения температуры  тела,
различные нарушения ритма и проводимости (предсердная  или  желудочковая
экстрасистолия, синусовая тахикардия,  мерцание  предсердий,  преходящая
блокада первой или левой ножки пучка Гиса, фибрилляция желудочков, кото-
рую практически всегда можно устранить повторным разрядом  дефибриллято-
ра, необратимая фибрилляция желудочков обусловлена, как правило, тяжелым
и несовместимым с жизнью поражением сердца, крайне  редко  интоксикацией
сердечными гликозидами, 3) тромбоэмболические осложнения по  большому  и
малому кругу кровообращения, чаще всего у больных с мерцательной аритми-
ей на фоне митрального порока сердца, 4) отек легких.
   РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ НЕКОТОРЫМИ  ЭК-
ЗОГЕННЫМИ ИНТОКСИКАЦИЯМИ
   При терминальных состояниях, вызванных интоксикациями, следует учиты-
вать, что каждое отравление является особым видом патологии с  присущими
ему особенностями патогенеза и клиники (см. Отравления). Однако  состоя-
ние клинической смерти требует от лица. оказывающего помощь,  применения
единого комплекса реанимационных мероприятий независимо от причины, выз-
вавшей терминальное состояние. В  первую  очередь  это  непрямой  массаж
сердца и экспираторное искусственное дыхание, а также дефибриляция серд-
ца, интракардиальные инъекции и внутриартериальное переливание  крови  и
полиглюкина. Если же у больного с отравлением сохранены спонтанное дыха-
ние и сердечная деятельность, терапия должна проводиться со строгим уче-
том этиологии, патогенеза и стадии данного терминального состояния. Кро-
ме того, врач при оказании экстренной помощи должен учитывать,  что  эф-
фективность лечения в стационаре нередко находится в прямой  зависимости
от мероприятий, проводимых на догоспитальном этапе.
   ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ. Барбитураты в  токсических  дозах  вызывают
коматозное состояние, угнетение дыхательного и сосудодвигательного цент-
ров. Смерть наступает обычно от центрального апноэ и коллапса, но  может
произойти и от аспирации рвотных масс. Даже после выхода из  коматозного
состояния больной может погибнуть от осложнений, в первую очередь  -  от
пневмонии.
   Неотложная помощь. Мероприятия на месте происшествия.  При  коме  по-
верхностной или средней глубины (больной реагирует на болевое  раздраже-
ние, чередующиеся миоз и мидриаз, умеренное олигопноэ, систолическое  АД
не ниже 90 мм рт. ст.) в первую очередь необходимо  обеслечить  проходи-
мость дыхательных путей: придать  голове  разогнутое  положение,  ввести
воздуховое. Следует произвести аспирацию секрета из ротоглотки и носовых
ходов, промыть желудок (лучше  4-5%  раствором  гидрокарбоната  натрия).
После промывания в желудок через зонд следует ввести 30 г сульфата  маг-
ния в 100 мл воды. Внутривенно вводят 4-5 мл кордиамина.  При  улучшении
состояния больного (углубление дыхания,  прояснения  сознания)  введение
кордиамина можно повторить через 30-40 мин. При отсутствии эффекта  вве-
дение не повторять, а перейти к реанимационным мероприятиям (см. ниже).
   При глубокой коме (арефлексия, стойкий мидриаз, олигопноэ или аритмия
дыхания, артериальная гипотония) показана немедленная интубация трахеи и
искусственная вентиляция легких с помощью мешка  Рубена  или  наркозного
аппарата. Введение дыхательных аналептиков  противопоказано.  Промывание
желудка следует производить как можно раньше, но только после  интубации
трахеи из-за опасности аспирации.
   При артериальной  гипотонии  следует  провести  внутривенную  инфузию
400-500 мл полиглюкина илижелатиноля с добавлением 10-15 мл 5%  раствора
аскорбиновой кислоты. При систолическом артериальном давлении ниже 60 мм
рт. ст. необходимо ввести внутривенно 30-60 мг преднизолона. От примене-
ния прессорных аминов желательно воздержаться.
   Мероприятия во время транспортировки больного. Если больной не  инту-
бирован, во избежании аспирации рвотных масс транспортировку его следует
проводить в положении на боку или на животе с поворотом головы в  сторо-
ну. Начатое искусственное дыхание во время транспортировки  должно  быть
продолжено. Транспортировку больного, особенно находящегося  в  глубокой
коме, следует проводить или непрерывном капельном внутривенном  вливании
полиглюкина. Зонд, введенный в желудок, перед  транспортировкой  удалять
не следует. Необходимо постоянно  следить  за  сердечной  деятельностью.
НЕпрямой массаж сердца показан не только при остановке сердца, но и  при
резком ослаблении сердечной деятельности.
   Мероприятия в стационаре. При глубокой  коме  показана  искусственная
вентиляция легких через оротрахеальную или назотрахеальную интубационную
трубку в режиме умеренной гипервентиляции. Особое внимание следует обра-
тить на тщательную аспирацию секрета из дыхательных путей. Дезинтоксика-
ционную терапию начинают с внутривенного введения 40-80 мг  лазикса  или
капельной инфузии 20% раствора маннитола из расчета 0,5 г сухого вещест-
ва на 1 кг массы тела. Затем  начинают  внутривенное  введение  раствора
следующего состава: хлорид - 1,7 г, хлорид калия - 1,7 г,  гидрокарбонат
натрия - 1,7 г, глюкоза - 9 г, дистиллированная вода - 500 мл.  Скорость
введения и количество раствора должны строго соответствовать  количеству
выделяемой мочи, измеряемому каждые 30 мин. Для этой цели в мочевой  пу-
зырь вводят катетер, соединенный с мерным сосудом. В организме не должно
создаваться дефицита жидкости или гипергидратации.
   Введение лазикса или маннитола в той же или  несколько  меньшей  дозе
следует повторять, если темп мочеотделения снижается. Необходим контроль
за кислотно-щелочным состоянием, уровнем мочевины и электролитов в  кро-
ви. По показаниям к вводимой жидкости  добавляют  растворы  электролитов
(под контролем ионограммы), плазму, глюкозу, витамины.
   Для получения хорошего результата необходимо, чтобы больной в течение
первых суток выделил не менее 6-8 л мочи, т.е. чтобы  в  час  выделялось
250-350 мл. Если в ответ на первое введение лазикса  или  маннитола  при
нормальной гемодинамике диурез не увеличивается, от данного метода  сле-
дует отказаться и применить гемодиализ или перитонеальный диализ при от-
равлении барбитуратами длительного действия. При отравлении барбитурата-
ми короткого действия используют гемосорбцию.
   Необходимо сразу же после поступления больного в  стационар  начинать
профилактику легочных осложнений: назначить большие  дозы  антибиотиков,
банки, поворачивать больного и т.д.
   ОТРАВЛЕНИЕ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ. Действие  уксусной  кислоты  (эссенции)
приводит к плазморрагии и гемоконцентрации, а также к развитию метаболи-
ческого ацидоза и гемолизы, гемоглобинурии и острой почечной недостаточ-
ности. Могут также наблюдаться нарушения свертываемости крови,  желудоч-
но-кишечные кровотечения, ранняя пневмония, печеночная недостаточность.
   Неотложная помощь. Мероприятия на месте происшествия. Если у больного
развивается отек гортани в результате ее ожога,  производят  немедленную
трахеостомию или коникотомию. Для снятия боли - внутривенное введение 2%
раствора промедола либо 1% раствора пантопона или морфина по 1 - 2 мл  в
сочетании с антигистаминными препаратами (1% раствор димедрола, 2% раст-
вор супрастина по 1 мл) или введение 2-3 мл  0,005%  раствора  фентанила
(можно с 2-3 мл 0,25% раствора дроперидола).
   Для борьбы с ожоговой плазморрагией  немедленно  начинают  трансфузию
400-1000 мл поликлюкина, желатиноля или 5% раствора глюкозы. Внутривенно
вводят 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина, 30-40 мг преднизолона.
   Промывание желудка на догоспитальном этапе надо проводить крайне  ос-
торожно (ожог пищевода!). Если введение зонда встречает препятствие,  от
промывания желудка лучше воздержаться.
   Мероприятия во время транспортировки. Необходимо  продолжать  внутри-
венные инфузии. При сильных оолях, не снимаемых введением  наркотиков  и
антигистаминных препаратов или при невозможности их применения  (артери-